中国海洋大学
硕士学位论文
我国农村医疗保障制度深化改革研究
姓名：曹源
申请学位级别：硕士
专业：金融学
指导教师：杨林
20070601
我国农村医疗保障制度深化改革研究
摘要
社会医疗保障是在传统农业社会向近现代工业社会转变过程中最早出现的一种
社会保障，也是当今市场经济国家中，消耗资金最多、与劳动者个人关系最为密切、
结构和关系最为复杂的—类社会保障。与国外发达国家相比，我国社会医疗保障制度
的探索和实践起步晚、时间短。当前，我国正处于建设和谐社会的关键时期，作为社
会安全网重要—环的社会医疗保障体系，能否建立并满足社会各阶层居民需求，将直
接影响我国经济社会发展的进程。
目前，我国城乡医疗保障制度在实践中已经取得了一定的成就，然而，社会医疗
保障的理论研究方面却滞后于实践，特别是对农村医疗保障制度的研究，仍旧停留在
合作化时期的模式框架下，已不能i置应市场经济体制下农村经济社会发展的现实需求。
在此背景下中，如何构建适应社会主义新农村要求的农村医疗保障体系，已成为理论
界和实务界亟待解决的重要议题。
论文从研究医疗保障制度的产品属性及其产生和发展的理论基础入手，阐述了医
疗保障市场供给的缺陷以及政府在医疗保障制度中的作用和职责。
通过对我国现行农村医疗保障制度的发展历程的回顾(其中重点分析了当前新型
农村合作医疗制度的推行情况及其面临的主要障碍)，总结了我国现行农村医疗保障
制度取得的主要成就，并指出了政府在农村医疗保障中的缺位以及在制度体系、管理
体制、配套改革等方面存在的缺陷和不足，进而提出了深化我国农村医疗保障制度改
革的必要性。
他山之石，可以攻玉。部分发达国家、发展中国家农村医疗保障制度改革的通行
做法及其经验表明，政府财政支持是建立农村医疗保障制度的前提，支付制度的内在
激励机制是农村医疗保障制度可持续发展的关键，适时的制度变迁与制度创新是农村
医疗保障制度成功的保证。混合模式是完善我国农村医疗保障制度的现实选择。
最后，在综合考虑国际国内背景的前提下，论文从完善制度体系、优化管理系统、
加强配套改革等方面提出了深化我国农村医疗保障制度改革的具体对策。
关键词：医疗保障制度；农村医疗保障制度；新型农村合作医疗；医药流通体制
A study on deepen i ng the reform of
Chinese rural medicaI secur ity system
Abstract
Medical辩咖which first appeaI司iIl the删in which在adi的llal a鲥∞Inl陀
∞cieIy was mans60rmed into mod口B i11‘hls缸y∞ciey,is趾importam kind ofsocial s。cⅢ蚵
Nowadays，medical security cc幔；umes a删mnount of socisl fund,closcly 1℃]atcs to the
lab(僦and has a very complicated SmlCtm-e in mod锄market economics．Although the
meclical security印st|m塔m越have developed for a century in developed counties,the
exploration and pragtice in C肛mjus【starts．China is in the important peliod ofbuUding tbe
harraomous sode够nOW．Whcth日the Chinese m删辩c嘶掣鼬锄，as趾缸唧吐咖p砒
of S0cial secufity,锄螂the删of every soci啊level will directly influence the
ca珈∞ofeconomic and social development
The Chinese medical security system has got a certain accomplishment in practie．e
presently．However,the theory咖由of medical seeudty system c锄not meet 1be粤o、峨
practical need．It must be pointed om that the stMy ofrural medical seeurily system still stays
in the framework of妇cooperation age,and Call not s=iSfy the demand ofrural development
jn the market economic system．In such a baekgrour】d,how to corlsl／1．1ct a rural medical
security system,which adaptstothedevelopmentofnewmml areaofsoeiaasm,hasbecome
themainthemetobesolvedintheorymadpractice．
Based on the analysis oftbe prowny and develolxnent process of吐】e Chinese medical
security system,this paper systematically illustrates the defects ofdemand and supply m妇
medical security market and points out the function and赋弹啦i：bi】缸y of恤government in
this market．
This paper focuses On the rural medical security systent Firstly,it reviews the
developmen／al course of the current rural medical security system in China,and analyzes
mainly the implememation and obstacles of this security system．Seeondly,it concludes the
main achiewmaents which have been made titl now,mad points out the lack ofthe govemmea吐
limitations in institutional and managerial systems and the deficiency in the corresponding
nConn in the current rIⅡal medical∞cW时sysm：IL At Ia瓯the necessity of mq)e11iI唱the
a岫rural medical辩咖systemreform is discusse&
Asitissaid‘‘oEhcrpeople'sadviceisofhelp",WecanlearnalotfYomtheexpef：imcesof
8咖e developed or developing COllI妊e$'reforms．The financed supp甜ofthe government is
llle弘锄jse of building the rInal medical∞呻system,the inc蒯vc mechanism of the
payoffsystem is the key ofllhe sustainable devel删ofthis∞cIⅡ毋sysmn，and the timely
institutional change and innovation ensm慧the s眦ccss oftiffs se呻sysmn So，the mixed
modeisthel戗llisticchoicethatcanconammm把n】ca妇m国medical securi哆掣s吼
Finally,based Oil the母／iKhefic consid啪ation of both(蛔IBsstic backgrounds and
haernafiomd∞es，this paper provides some concrem c0忸髓m1朗sⅢ嚣协dc印∞the Chinese
mIal medical辩c删时symm rdorm in solne锄脚such雏c0璐啷曲枷I培the institutional
$stem,optiraifing the nmagedal sysmm and enhancing 01emmhing reforms．
Key Words：Ihlical S∞urity Systm；Rural I削ical Security System；Ne-
Cooperative Rural Hodical Se啦urity：medicine Distr ibution System
独创声明
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究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。
学位论文作者签名“雪雨、签字日期：如矿年多月乒日
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学位论文作者签名：1暂灞、
签字日期：五司年b月弘日
学位论文作者毕业后去向：
工作单位：上海浦东发展银行青岛分行
通讯地址：青岛市香港西路53号
导师签字： 拓拈-
签字日期：≥神年占月弘日
电话：83891375
邮编：266071
我国农村医疗保障制度深化改革研究
0前言
0．1问题的提出
环顾当今全球，医改几乎已成为世界所有国家的“难念之经”：法国“医保亏空一、
韩国“医保财政濒临破产”、美国“医保费用持续攀升”、日本“医改困难重重”等
等。自1985年启动公共卫生医疗体制改革以来，中国医改已步履蹒跚地走过了20多
个春秋：从1980年代的“政策转变”，到1990年代的“道路之争”，到2000年的“产
权改革”，再到2005年的“管理模式选择”——医改在重重困难中举步维艰，引起了
政府的高度重视和人民的广泛关注。近期，伴随着国务院发展研究中心一份医改报告
的出台，“夹生饭”—词成为对当前医改效果的形象概括，综合反映了社会多数阶层
对医改效果均“不满意”。
从微观角度来看，始于上世纪90年代的农村合作医疗制度的重建，向个人缴费多
方负担的社会保险性质靠拢，这在基本方向上是符合市场经济体制要求的，并取得了
一些显著成就。但是仍存在着—些其自身无法克服的缺陷，致使医疗保障覆盖面低、
公平性差的趋势很难得以改变；管理体制不完善，致使医疗成本费用屠高不下、效率
低、质量差：配套改革不到位，致使医疗服务的可及性差，不能满足群众方便就医的
需要。在已经初步解决温饱问题的今天，疾病风险已经成为农村居民面临的众多现实
威胁中最普遍的—种，而医疗保障机制的不足，使得这种风险很容易演化成为社会矛
盾，进而严重危害社会稳定，给我国经济的健康发展带来极大的隐患。因而，在我国
全面建设小康社会的过程中，急需建立与和谐社会相适应的农村医疗保障体系。
从宏观层面来看，在现行农村医疗保障体制下存在着大量显失社会公平的现象，
究其原因在于政府角色紊乱导致公平与效率的双重缺失。
由于基本医疗保障是具有福利性质的公共物品，政府作为公共权力的主要载体有
义务向社会公平地提供这个保障，但是“市场化”策略显示出政府并没有主动承担这
项公共责任的意向，它只是希望通过“市场”这种制度安排来调节医疗资源的分配，
而且由于国内政府对于市场制度某种意义上的迷信，不可避免地认为“市场化”可以
我国农村医疗保障制度深化改革研究
解决政府资源不足和提高资源使用效率两个方面的问题。可是，“市场化”的本意在
于通过降低监督的交易成本来提高医疗资源的使用效率，而不是“摄取”社会资源(普
通百姓口袋)以弥补医疗资源不足。遗憾的是，有关决策者并没有分清“政府是否公平
地提供(支付)医疗资源”与“政府如何有效地使用有限的医疗资源”这两个不同层面
的问题，导致“看病难、看病贵”成为普遍现象。基于此，政府如何改革我国农村医
疗保障制度也成为当务之急。
在此背景下，本论文将针对我国农村医疗保障制度存在的深层次问题进行相关研
究，并提出深化我国农村医疗保障制度改革的具体建议。
0．2国内外研究现状和发展动态
由于医疗保障的重要性及复杂性，自其诞生以来，就倍受关注。关注的焦点在于
医疗保障的特殊性在哪里?政府为什么介入医疗保障?医疗保障相关各方的角色定位
及其行为特征又如何?应选择何种医疗保障模式?对于这些问题的研究和争论往往是
仁者见仁，智者见智，多数问题并没有得到统一的结论。
1、国外研究现状、发展动态：
Arrow(1963)首先对美国的医疗保障市场的不完备性与有效性进行了研究，并发
现在医疗保障领域存在某种类型的市场失灵。他指出由于个体健康状况存在着因其自
身行为所产生的道德风险问题且难以确认，因此基于保护消费者个体健康状况因偶然
因素而遭受损失的社会医疗保健福利政策无法得到有效地发挥，并提出了国家最优社
会医疗保健政策原则。
Pauly·M·V(1968)进一步对医疗保障遭受个体道德风险的程度进行了分析，认
为最优的医疗保健政策应该建立一种由病人和国家共同付费(Co-payment或
CoJnstl=rance)以及设立保险免赔或保险起付标准(Deductible)的新机制，病人应该
根据其可能产生的道德风险程度而承担一定的费用，这是由需求方控制医疗费用，控
制道德风险思想的起源，并由此奠定了现代社会医疗保障制度支付原则的理论基础。
Evans·R·G(1974)研究了医疗保障中由于医生与病A2_问知识程度的差异，即
信息的不对称性而带来的需求偏向，认为医疗保障需求是一种由供给者诱导的需求
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
(Supplier-induced D印land)，因此政府应该制订强有力的干预政策和健全的管理体
制，来约束医生(供给方)的行为，保护病人(需求方)的利益。
总之，上述学者的开拓性研究工作揭示了医疗保障区别于其他形式的社会保险的
几个显著特点：(1)个体医疗保健需求的不确定性与差异性：由于个体疾病的发生存
在着较大的随机性和不确定性，在治疗方案的选择上又受到医生的知识程度、医学技
术进步等因素的影响，其疗效和费用上必然存在着很大差异。(2)由供给者诱导的消
费：在疾病的诊断与治疗过程中，由于供给者(医疗服务机构及医生)与消费者(病
人)之间存在着明显的信息不对称现象，供给方占有明显优势，消费者在很大程度上
处于被动接受供方所提供服务。因而，其交易过程必然受到供给者的诱导影响并偏向
于保护供给者的利益。(3)政府的广泛介入：由于医疗保障的重要性及复杂性，如果
完全由市场自发组建，可能会导致医疗保障的缺失，从而导致市场失灵，这为政府的
广泛介入提供了理论基础。同时政府出面组织医疗保障可以以国家意志的形式形成强
有力的管理机制和约束机制，各国政府都对此采取了广泛介入的态度。因此，医疗保
障的经济运行将在很大程度t受到政府政策性因素的影响。
八十年代以后，有关社会医疗保障的研究更加广泛而深入：
Parkin·D·M(1987)等^、通过对不同国家的医疗消费数据研究表明医疗消费对
收入的弹性大小并不显著的大于1．0，因此医疗消费品不应完全被认为是奢侈品。
Milne-R与M0lana·H(1991)通过对欧共体1980年至1985年的数据研究证实，
医疗消费对收入的弹性大大高于1．0，然而考虑到医疗消费品与其他消费品的相对价
格变化影响，收入的纯弹性效匣应该在1．0左右，过高的弹性效应主要是由于相对价
格的显著上升所产生。因此，不能简单地以医疗消费对收入的弹性大小来决定医疗消
费品是否应该被看作为奢侈品。
Saez·酣和Nrillo·C(1994)在对不同层次的医疗保健消费服务研究中发现：
在基本医疗保健服务中，收入越低医疗消费对收入的弹性越大；而在较高级的医疗保
健服务中，这种弹性关系很模糊，在不同的人群和不同的服务类型中相差悬殊。
Huttin·C(1997)研究了健康状况在医疗需求对收入的弹性中所起的作用，发现
随着健康状况的下降，其弹性迅速增大。
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
总之，这一时期的研究主要集中在医疗保健消费与收入水平的关系方面，并且目
前这—颁域的研究仍处于不断探索和完善之中。
在实践中，各国根据各自国情，通过不断的探索和改革形成了不同的农村医疗保
障模式。比较有代表性的主要有：德国农村的“农民健康保险”制度；日本农村的“国
民健康保险”制度；泰国农村的“30铢计划”和巴西农村的“家庭健康计划”等。
2、国内研究现状、发展动态；
我国对于医疗保障的理论研究刚起步不久，目前基本上集中于制度改革和管理方
式上的探索，对其内在经济运行规律的定量研究尚显薄弱，而且在医疗保障研究的许
多领域仍是空白。
翟东华、莫京梁(1998)分析了由于治疗病人健康状态和治疗水平的随机性而给
医疗保障带来的财务风险问题，建立了用于风险评估的基本理论模型。
高军、谢双保等人(1998)分析了我国贫困县居民的医疗服务需求状况，表明年
龄、教育水平和收入是影响该类地区医疗服务需求及其利用水平的主要因素。
饶克勤、李青(1999)通过对国家卫生服务家庭健康询问调查所获得的问卷资料
进行了研究，结果表明，影响城市患者选择就诊单位的最主要因素是医疗保障制度和
居民的身体健康状况，而农村则主要是经济收入和疾病的严重程度。
陈晓明，朱健倩，陈正祥和荆辉等人(1999)对我国医疗保障中按病种确定费用
支付标准的方法进行了探索，并提供了具体的操作方案。
李良军、杨一先(1999)等人对我国医疗保障与商业医疗保险的衔接问题进行了
研究。
以上研究工作为我国医疗保障经济规律的深入探索和医疗保障制度的改革积累了
宝贵的理论基础。
在实践中，我国医疗保障一直采用城镇和农村有别的形式。在城镇，_kN_fg 50年
代初，国家在城镇建立起了职工医疗保险制度，即公费医疗和劳保医疗制度。这—制
度直到1994年改革前，在这长达40多年的时间里，都具有极浓的福利色彩。在80年
代末、90年代初对城镇职工医疗保险制度进行了一系列改革试点，经过试点改革和推
广，终于形成了中国城镇职工新型的医疗保险制度框架。其标志是1998年国务院颁布
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。目前我匡l城镇职工医疗保险制度是
对传统的医疗保障制度的创新，经过试点，取得了一定的成效：一是它建立了一种新
的医疗保险金的筹措机制，扩大了保险的覆盖面，在一定程度E解决了医疗保险基金
的稳定来源问题，提高了社会保障的功能，切实保障职工基本医疗；二是打破了公费
医疗和劳保医疗之间的界限，在一定程度上促进了社会公平，解决了职工医疗保障苦
乐不均的问题，发挥了互助互济的作用：三是医疗支出的医患双方制约机制开始形成，
医疗费用过快增长的势头有所遏制，同时也推动了医疗机构的改革和卫生事业的发展；
四是促进了医疗保障的社会化，为深化企业改革，建立现代企业制度g'Nt了条件。
在农村，从上世纪50年代合作化高潮时建立到1980年改革之前，全国农村约有
90％的行政村实行合作医疗制度，并且在文化大革命后，作为农村健康保健制度的主
要形式，合作医疗制度还曾—度载入我国的《宪法》。虽然这一时期广大农村居民的物
质生活很匮乏，生产力水平低下，但却得到了最基本的医疗和预防保健服务，农民的
常见病、多发病也得到了初步的诊治。农村居民医疗服务供需矛盾突出问题，在上世
纪80年代岳期引起了党和政府的重视。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市
场经济体制若干问题的决定》中提出：“发展和完善合作医疗制度，要在政府的组织和
领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则，筹资以个人投入为主，集体扶持，。政府适
当支持。”即对农村合作医疗制度选择了恢复和重建的道路。1994年开始试点，并推
广实施，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，对传统的合作医
疗制度进行了改进，从而呈现出不同的模式，在资金的来源上开始逐渐向多渠道方向
发展；在管理方式上也逐渐向社会化方向转变，有的地方为加强管理，实行村办乡管，
乡办县管等方式。近年来还出现了通过医疗卫生保健合同，将合作医疗基金承包给由
乡村医生组成的联合f采健站或乡卫生院经营的模式。
尽管我国新型农村合作医疗的改革试点取得了一定的经验，但到目前为止，各地
的新型合作医疗仍然停留在试验阶段，覆盖面还很低(农民参加比率为15％左右)，存
在的主要问题是组织制度不健全，缺乏可持续性。具体而言，由于缺乏综合研究，各
地区新型合作医疗的指导思想、经济和社会目标、实施方式和途径等还不够明确，试
办保障项目的保障水平、费率确定等缺乏科学依据，相关决策部门缺乏宏观协调；医
5
塞璺查塑垦芝堡壁型壅堡些堕兰竺塞
疗费用补偿程度低，特别是抗大病风险能力弱，农民参保热隋不高，逆选择现象严重；
所需医保资金难以筹集，地方政府感到财政补贴负担沉重，积极性不足。同时，农村
卫生资源配置不合理，农村卫生体制没有进行配套改革，医疗保险的风险管理机制没
有建立、医疗费用的上涨难以控制等。
总之，前述学者的理论研究多数往往只是集中于医疗保健或疾病费用分析的某个
方面，从国内外现有的医疗保障模式的实践来看，目前世界上也还没有一种完美的社
会医疗保障模式，针对这种情况，联系我国国情，本论文将在理论分析的基础上，针
对我国农村医疗保障现状，设计一个较为系统的医疗保障制度体系，确保广大农村居
民都能纳入到这—制度体系之中，保障水平能满足广大农村居民不同层次的医疗需求，
以使医疗保障最大限度地实现个人利益与社会利益的平衡，从而能够公平有效地利用
社会有限的医疗资源，达到人人享有医疗保障的目标。
0．3论文主要内容和研究方法
(一)主要内容
社会医疗保障是在传统农业社会向近现代工业社会转变过程中最早出现的一种社
会保障，也是当今市场经济国家中，消耗资金最多、与劳动者个人关系最为密切、结
构和关系最为复杂的一类社会保障。与发达国家相比，我国社会医疗保障制度的探索
和实践起步晚、时间短。当就我国正处于建设和谐社会的关键时期，作为社会安全网
重要—环的社会医疗保障体系，能否建立并满足社会各阶层居民的需求，将直接影响
我国经济社会发展的进程。
论文从研究医疗保障制度的产品属性及其产生和发展的理论基础入手，阐述了医
疗保障市场供给的缺陷以及政府在医疗保障制度中的作用和职责。
通过对我国现行农村医疗保障制度的发展历程的回顾(其中重点分析了当前新型
农村合作医疗制度的推行隋况及其面临的主要障碍)，总结了我国现行农村医疗保障制
度取得的主要成就，并指出了政府在农村医疗保障中的缺位以及在制度体系、管理体
制、配套改革等方面存在的缺陷和不足，进而提出了深化我国农村医疗保障制度改革
的必要性。
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墨里奎盟堕芝堡堕型堕堡些垦兰!窒
他山之石，可以攻玉。部分发达国家、发展中国家农村医疗保障制度改革的通行
做法及其经验表明，政府财政支持是建立农村医疗保障制度的前提，支付制度的内在
激励机制是农村医疗保障制度可持续发展的关键，适时的制度变迁与制度创新是农村
医疗保障制度成功的保证。混合模式是完善我国农村医疗保障制度的现实选择。
最后，在综合考虑国际国内背景的前提下，论文从完善制度体系、优化管理系统、
加强配套改革等方面提出了深化我国农村医疗保障制度改革的具体对策：充分发挥政
府在农村医疗保障制度建设中的职能，以统—城乡制度为重点，以进—步完善制度体
系建设为核心，以健全管理体制建设为保证，以加快卫生体制改革相配套，构建—个
体系严密、秩序井然、支撑有力的医疗保障制度体系，确保2l世纪人人享有健康目标
的实现。
(二)研究方法
1、规范研究与实证研究相结合法：运用制度经济学、保险经济学及相关社会学理
论，对国内外不同医疗保障模式的理论基础和制度演变进行分析。
2、定性分析与定量分析相结合法：通过大量的数据资料对国内外医疗保障制度的
效果进行定性分析、评价，从而提出深化我国农村医疗保障制度改革的具体对策。
o．4创新之处
本论文针对我国农村医疗保障制度成本高、质量差等弊端，从医疗保障制度体系
建设等方面提出了深化我国农村医疗保障制度改革的具体对策，主要创新点有以下几
方面：
第一，提出健全农村医疗保障制度体系的建议。这一体系主要包括：健全农村预
防保健制度；建立强制性大病社会统筹制度；建立农村老年人社会医疗保障制度以及
弱势群体的社会医疗救助制度。确保绝大多数农村居民都能纳入到这—制度体系之中，
保障方式适应不同的人群，保障水平能满足广大农村居民不同层次的医疗需求。
第二，提出建立科学高效的医疗保障管理系统的建议。主要提出了政府和市场在
农村医疗保障体系中应发挥的作用，并针对目前我国农村医疗保障成本高的弊端提出
了供需双方的费用控制手段。
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
1 医疗保障制度及其供给的理论分析
1．1医疗保障的产品属性
一、从性质上看，医疗保障为准公共物品，其中农村医疗保障还具有纯公共物品
的属性。
公共物品是与私人物品相对应的概念，它并不是专指有形物品，在更多情况下是
指劳务，即无形产品。它的基本特征表现在两方面：第一，公共物品的消费具有非竞
争性，即每个人对这种产品的消费都不会减少其他人对它的消费；第二，公共物品的
消费具有非排他性，即在技术上无法将没有购买者排除在消费的范围之外，或虽然在
技术上可行，但由于排除成本高于排除带来的收益而造成经济上的不可行。
公共物品按其使用价值特点可分为纯公共物品和准公共物品两类。所谓纯公共物
品，是指同时具有非排他性和非竞争性特征的商品，例如国防、航海中的灯塔等。最
初，经济学家所关注的公共物品仅限于纯公共物品，直到1965年，美国经济学家布坎
南发表了“俱乐部经济论”一文，提出俱乐部模型并用以分析拥挤性公共物品问题，
人们才开始意识到，在公共物品和私人物品之间还大量存在着这样一些拥挤性公共物
品。在对准公共物品本质特征的认识上，美国经济学家劳埃德·雷诺兹认为，准公共
物品是具有外部性的私人物品，即它所提供的利益的—部分由其所有者享有，是可分
的，从而具有私人物品的特征，但其利益的另—部分可由所有者以外的人享有，是不
可分的，因此又具有公共物品的特征，这种现象被称为利益的外溢性现象，具有这种
特征的产品则被称为准公共物品。纯粹的私人物品除具有消费的竞争性和排他性外，
还具有消费上的独立性，即没有外部的或者溢出的影响，而“当物品满足前二个条件
但不满足第三个条件时，这种物品就是准公共物品”，“这种外部性是指个人或厂家在
经济中的活动，可能对不属于该系统的另一些人产生的外部影响。”对于准公共物品，
～般来说排他是可行的，但却是不合理的或是低效率的。
医疗卫生服务具有极强的正外部性，例如普及免疫接种、基本的母婴保健、全民
健康教育、公共卫生体系和传染性疾病控制制度等，从这一角度看它毫无异议的属于
准公共物品。医疗保障制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康、
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墨里查塑垦生堡堕型壁堡些整苎塑壅
稳定社会和促进国民收入再分配的任务。目前，在许多经济学家和卫生经济学家的
理论研究中健康被看作是人力资本的一个组成部分，是经济发展的一个推动因
素。而实证研究也发现人口预期寿命等健康指标与GDP增长有明显的相关关系，
如果一个国家卫生部门的绩效非常差，那么一个国家的经济增长也将逐渐减弱。
由于外部性和“市场失灵”的存在，仅靠市场力量是无法有力地提供此类产品的，必
须要有政府强有力的干预和引导。
二、从需求弹性上看，社会卫生保障和医疗保险是缺乏需求价格弹性的必需品。
需求弹性是经济学中一个使用极广泛的概念，它能解释现实中的许多现象，并指
导我们做出理性决策。
在分析消费行为时，一般根据商品的需求价格弹性和需求收入弹性来对产品进行
分类。商品的收入弹性指的是在一定时期内收入的变动程度所引起的需求量变动的程
度，通常用收入弹性系数已来表示。商品的价格弹性，指的是一定时期内价格一定程
度的变动所引起的需求量变动的程度，我们通常用价格弹性系数＆来表示。当E-(O时，
表示随着消费者收入的增加，对该商品的需求减少，该商品为劣等品；当F_．51时，表
明商品需求量随着收入的增加而增加，且增加幅度大于收入的增加幅度，则该商品为
奢侈品；当O<啄l表明商品需求量的增加幅度低于收入增加幅度，该商品为必需品，
必需品需求量增减的幅度越来越小于收入的增减幅度。另一方面，根据B和l的大小
关系又可以把商品分为三类：富有价格弹性的商品、缺乏价格弹性的商品和单位需求
价格弹性的商品。因此，我们可以通过需求的价格弹性和收入弹性来研究居民医疗消
费行为对价格和收入的敏感程度。如果收入弹性和价格弹性显著的高，表明该商品为
奢侈品而且富有需求弹性，则优先考虑通过市场提供；如果收入弹性小于1而且价格
弹性显著的低，表明该商品为必需品而且缺乏需求弹性，则优先考虑直接财政支持或
财政强干预下的市场提供’。
由此，我们可以考察一下医疗产品。显然人们对医疗的需求往往产生于疾病，有
了疾病则必须治疗属于必需品，而且对治疗的需求还比较紧迫，同时医疗产品还基本
不存在替代品，由此人们对医疗产品的需求价格弹性也很小。
王欣、伺建华等， ‘中国农村医疗保啦现状和I]行性分析》，j虹就瑚大学，z0069
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塞里查堑垦芝堡堕型堕堡些塾兰堕塞
国内外的学者们对医疗产品的需求弹性也进行了一系列的实证分析。Feldstein
(1971)通过对美国1958年到1967年的数据研究发现，美国医疗产品的需求收入弹性
为0．5；McLaughlin(1987)通过对美国1972年到1982年的数据研究得到，美国医疗
产品的收入弹性为0．7；DiMatteo(1998)用加拿大1965年到1991年的数据研究得到，
加拿大医疗产品的收入弹性为0．8。Rosett and Huang(1973)研究得出美国医疗产品
的价格弹性约为0．3，Phelps and Newhouse(1974)得出的需求价格弹性为0．12，
Newhouse et al(1993)通过对美国1974年到1982年的数据研究得出医疗产品的价
格弹性为0．17。H．Naci Mocan，Erdal Tekin and Jeffrey S．Zax(2000)对中国71
个城市的6407户居民研究发现，中国医疗产品的需求收入弹性在0．28-_o．32之间，
表明在中国，医疗产品是必需品的特征非常明显，而且这种医疗产品是缺乏价格弹性
的，同时对于低收入者来说需求的价格弹性要大于高收入者，当医疗费用提高时，低
收入者的需求量刚氐幅度较大。何建华、王欣(2005)对我国农村情况进行了研究(见
表卜1)，得出农村居民对医疗服务的价格弹性和收入弹性都较高，对医疗用品(药
品等)的需求价格弹性较高，医疗服务(手术体检等)的需求价格弹性较低，表明我
国农村居民的医疗支出对价格和收入更加敏感，医疗的支出更加受制于高昂的价格和
微薄的收入，说明了我国农村居民更加缺医少药和无力承担高昂的大型手术费用的现
状。
表1-1 全国农村居民对医疗卫生的需求弹性(5每习
项目弹性
对医疗用品(药品等)的需求价格弹性0．1659
对医疗服务的需求价格酗陛n 8126
个人卫生支出对收入的价格弹性0．4280
个入卫生支出对人均GDP的价格弹性0．4925
资料来源：王欣、何建华等， 《中国农村医疗保险现状和可行性分析》，北京交通大学，2005年
至此，我们可以得出结论：医疗产品是缺乏需求价格弹性的必需品。在经济人假
设条件下，它的供给者(医院和医师)必然会倾向于抬高价格，以获得更高的利润，
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墨曼查塑堕生堡壁!!堕堡些垦兰婴塑
而这种产品作为一种必需品，又为所有的人所需要，因此，医疗保障只能由代表全体
民众的政府来提供。
1．2医疗保障的市场供给及其缺陷
市场及其调节机制被认为是人类有史以来所建立的最有效的经济运行机制，单纯
从经济效率的角度来看，建立医疗保险市场，实现医疗保险价格市场化和保险市场的
多元化，是提高保险效率，控制医疗费用，扩大保险规模的重要手段。如果保险公司
之间的价格差别大于保险商品之间的差异，保险需求者就会根据保险商品与价格之间
的对比，在不同的保险公司之间做出选择，导致保险公司之间竞争加剧，进而市场将
发挥其提高效率的作用，使保险商品更接近于消费者的偏好，价格也会更接近于纯保
费(医药补偿费)，同时促进保险公司努力降低成本，控制费用支出，实现保险市场效
率的提高。
但从社会效率的角度来看，由于医疗保险直接关系着保险方、被保险方以及医疗
服务提供方三方之间的利益，三方作为理性经济人，都会从自身利益和条件出发，做
出有利于自己的选择。因此，在三方相互之间信息不对称的情况下，逆向选择和道德
风险等问题就会发生，从而导致医疗保险市场失灵，明显降低了医疗保险的社会效益。
其失灵的原因主要有以下几方面：
1、承保方的风险选择
由于保险市场经营的业务具有明显的风险性，如果风险事故发生的概率高、损失
幄度大，保险公司必然要处于亏损状态。为了避免亏损，实现利润的最大化，承保方
在提供医疗保险时，必然要对承保对象进行谨慎选择，把年轻、收入高、疾病风险发
生概率低的人吸纳投保，而把年龄大、有遗传病和慢性病等疾病发生概率高的人排除
在外。
2、被保险人的逆选择
由于投保人对自身目前的健康状况和对将来健康状况的预期比保险人更清楚，拥
有更多的信息，所以当保险方与被保险人签订保险合同时，保险方无法准确判断投保
者属于哪一类风险的人群。在收取保费时，保险方只能按照—个地区疾病发生的平均
ll
墨里垒塑墨堑堡壁型壅堡些整兰笙壅
概率和平均预期损失来进行测量，以此确定的医疗保险费必然高于低风险人群愿意缴
纳的保费。结果就会发生医疗保险总是被高风险人群所购买，低风险人群反而不愿意
购买的逆选择。
3、信息不对称引发的道德风险
其一，在医疗保险市场上，由于承保方无法准确地知道投保人的健康状况，签订
保险合同以后，投保人是否注意保养自己的身体、是否有不良生活习惯，承保方也无
从获得，保险方和被保险方二者之问的信息是不对称的。而作为被保险人的患者，一
般在保险前和保险后的消费行为是有很大差异的。在投保前，医疗费用完全由其自付
的情况下，患者往往有较强的费用意识，只有认为必须时，才会进行医疗消费，并且
这时患者的需求在一般情况下是缺乏弹性的，不管医疗服务的定价如何，总要进行一
定的医疗消费。但在投保后，患者往往不必支付全部的医疗费用，而是部分支付甚至
免费，医疗服务相当于降价甚至变为零付费。因此，有了医疗保险存在，患者就会进
行更多的医疗保险范围内的医疗消费，有些甚至是完全没有必要的。
其二，在医疗服务市场上，医生与病人之间的信息不对称，会出现诱导需求的现
象。由于病人大都对医学知识了解甚微，甚至有的根本就不了解，对于用哪一种方式
治愈最佳，用哪—种药才能以最低的成本获得最好的疗效，患者通常自己不能理性地
做出决定，因此，很容易产生医生不能从病人的角度着想，而是从自身利益出发，诱
导病人进行过度消费的道德风险。特别是在第三方付费的情况下，甚至出现医息同谋
骗取保险金的现象。
4、疾病风险的连带性
一些传染性疾病、瘟疫的发生，使得投保X2_间不再是相互独立的，丽是具有了
一定的相关性，一人得病，可能会殃及池鱼。因此，保险公司分数风险的法宝也将会
失灵，因为它虽然可以应付个人风险，但不能应付普遍的全体危机。
医疗保险市场失灵在很多情况下都是难以克服的，市场机制很难对其进行有效配
置，这也是许多商业性保险公司不愿意涉足这—领域的主要原因。因此，单靠市场提
供医疗保险产品不能满足人们的正常需求，这就要求政府干预和支持医疗保险的供给
问题，克服市场供给的缺陷，于是政府组织的社会医疗保险制度应运而生。
12
我国农村医疗保障制度深化改革研究
1．3政府供给医疗保障的理论依据
一、公共物品理论
1954年，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》中首次提出了公共物品的概念。他认
为，具有收益的非排他性和消费的非竞争性的物品和服务就是公共物品。从前述医疗
保障的产品属性可以看出，医疗保障为准公共物品，其中农村医疗保障还具有纯公共
物品的性质，医疗保障的这种属性决定了它必然要由政府来供给。由于公共物品具有
非排他性和非竞争性的特征，它的需要或消费是公共的或集合的，如果由市场提供，
每个消费者都不会自愿掏钱去购买，而是等着他人去购买自己顺便享用它所带来的利
益，即发生“免费搭乘”现象。如果每个人都想成为免费搭乘者，那么公共物品也就
无力被有效提供。从而该理论认为，公共物品应由政府提供，政府主要是通过无偿征
税来提供公共物品。
二、福利经济学
福利经济学产生于20世纪20年代，以庇古(1877一1959)在1920年出版的《福
利经济学》为标志。在此之前，阿奎那的公平价格论和边沁的功利主义思想以及马歇
尔、帕累托等人均为福利经济学的产生做了理论准备和铺垫。另外，英国的异端经济
学者霍布森(1858--1940)在—些著作中也论述过福利问题，认为资本主义社会的“不
平等”是突出的，应该以“社会福利”作为经济研究的中心问题，并主张通过税收政
策或国有化使剩余价值转化为政府所有并被政府用于社会福利方面。
庇古的福利经济学主要是建立在边际效用价值学说的基础上，认为社会的经济福
利是组成社会的元素，而个人福利又是个人满足的总和。他提出福利的要素是一些意
识形态或者说是意识形态之间的关系，福利可以置于较大或较小的范畴之下这样两个
命题。这两个命题界定了福利属于价值判断的规范研究领域。他从资源配置最优的角
度提出了最优收入分配的学说，即低收入阶层与高收入阶层的货币边际效用是不同的，
可以通过累进所得税的税收进行收入再分配的调节，使货币边际效用趋于平等将有助
于“收入均等化”的实现。同时，他还研究了在涉及国民收入量增加、国民收入分配、
国民收入变动这些关系到全社会福利变动的问题时如何实现收入的转移。以提高经济
墨里奎堑垦生堡壁!!鏖堡些塾兰堕塞
效率和消除贫富不均。他认为影响经济福利的因素是国民收入的大小和国民收入在社
会成员中的分配情况，主张通过国民收入的增加和国民收入再分配两种方式来增加社
会福利。而国民收入的增加所带来的普遍福利主要取决于生产要素的合理配置尤其是
劳动力要素的合理配置，因此必须为劳动者提供适当的劳动条件，并在劳动者患病、
伤残、失业、生育、年老等暂时中断或永久丧失劳动收入时能够得到适当的物质帮助
并使其尽快恢复劳动能力。由于高收入阶层的货币边际效用递减，低收入阶层的货币
边际效用高于高收入阶层，国家可以通过向高收入阶层征收累进所得税和遗产税以及
为低收入阶层提供各种补助和救济来实现国民收入的再分配，使低收入阶层和高收入
阶层的货币边际效用趋于平等。这样，一方面可以实现全社会的收入均等化，另一方
面将有助于提高整个社会的福利。福利经济学的这些观点对西方发达资本主义的社会
保险制度产生了极为重要的影响。
三、公共财政理论
公共财政(Public Finance)是国家或政府为市场提供公共服务的分配活动或经
济活动，是在市场机制的基础上由政府配置资源的一种方式。
公共财政是适应市场经济的财政类型或运行模式。同时，它又是保证市场经济得
以存在和顺利运行的根本条件。它建立在市场失灵的基础上，其职能是为了弥补市场
失灵的缺陷。
穆斯格雷夫在其经典之作《公共财政理论》中提出：政府职能通过资源配置、收
入分配和经济稳定三个方面来贯彻。财政的存在，首先是由于存在着公共产品，其次
是由于社会分配不公平，再次是由于经济的不稳定。斯蒂格利茨在他的《经济学》以
及与A·阿特金森合著的《公共经济学》中指出，财政具有收入分配、稳定经济和资
源配置的功能。但政府干预的程度和范围，以及使用的手段是值得认真思考的。总之，
公共财政的三大职能可以概括为：资源配置、收^分配和稳定经济。其中社会保障制
度是实现上述职能的重要经济杠杆。医疗保障是社会保障的一个重要方面，所以，政
府提供医疗保障是公共财政理论的内在要求。
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
1．4医疗保障制度
1．4-1医疗保障的体系构成
从表l一2中可以看出。医疗保障体系主要由四部_分缎晚医疗社会救助、基本医
疗保险、护理社会保险和补充医疗保险。它们覆盖了预防疾病、治疗疾病和疾病康复。
医疗社会救助、基本医疗保险、护理社会保险程补充医疗保险在实施对象和保障水平
等方面有所不同。但这里要强调的是，补充医疗保险在性质上不同于其他三者。医疗
社会救助、基本医疗保险和护理社会保险是由国家制定和颁布法律来强制实行的社会
保险制嚏，不管个人和单位是否愿意，必须强制地被纳入进来，并缴纳相应的保险费。
而补充医疗保险虽然也与前三者一样，国家给予一定的优惠政策，但它基本上是一种
单位行为或者个人行为，国民可以自愿参加，有选择缴纳多少保险费的自由，它更接
近于商业保险。
因此，从严格意义上来说，医疗社会保障体系仅仅包括医疗社会救助、基本医疗
保险和护理社会保险，而不应该包括补充医疗保险。
表l_2医疗保障的体系构成
补充医疗保险
基本医疗保险护理社会保险
医疗社会救助
1、基本医疗保险
基本医疗保险是通过立法形式强制推行的，是法定的医疗保险制度。它保障了国
民的基本医疗服务水平，解决了大多数人普遍现存的疾病问题。基本医疗保险遵循保
障基本医疗服务水平原则、社会化原则和公平与效率对等原则等。在管理上，一般实
行基本医疗保险的行政管理与业务管理相分离的办法，行政管理部门主要负责基本医
疗保险政策和法律的制定和监管，即宏观上的管理，业务经办部门主要负责具体的事
务工作，如基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等，即微观￡的管理。
2、医疗社会救助
医疗社会救助影鼓主立法形式强卷豺隹行的。是法定的医疗保障制度。医疗社会救
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墨曼查翌墨芝堡堕型塞堡些垦兰里壅
助的实施对象是贫困人员，这些贫困人员由于收入水平低等没有经济能力而无力承担
所发生的医疗费用，他们只能通过医疗社会救助来解决看病问题，从而来保障他们的
身体健康。但是，医疗社会救助的保障水平与基本医疗保险和补充医疗保险相比是最
低的，即医疗社会救助带《度所追求的是维持贫困人员的最f氐医疗服务需求，医疗社会
救助是多层次医疗社会保障制度中的—个很重要的层次，对基本医疗保险制度起补充
作用，在整个医疗社会保障带Ij度中起了—个托底作用，只有解决好贫困人群的最基本
的医疗保障问题，才能保证他们的生活基本需要。
3、护理社会保险
护理社会保险是通过国家立法为生活上不能自理的社会成员提供帮助的一种社会
保险制度。护理社会保险与基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生
育保险_起共同构成了现代社会保险体系，也是在现代社会保险体系中最晚产生的，
大约产生于20世纪90年代中期。
护理社会保险为生活不能自理的社会成员提供两种护理服务：一是生活护理；二
是医疗护理。前者主要是为需要这种护理服务的社会成员提供生活上的护理；如帮助
洗衣服、吃饭等，这种生活护理是由经过专业培训的护理人员担任的，这些护理人员
往往是_般社会成员；而后者则是指为身体不健康或者残疾的社会成员提供医疗服务
方面的护理，这种护理服务则是由专业的医生和护士承担的。医疗护理服务虽然不同
于_殷的疾病治疗，但与医疗卫生服务紧密相关。因此，有些国家把护理社会保险费
与基本医疗保险费放在—起征收，可以说它更属于医疗社会保障体系。
护理社会保险的实旌对象具体可以分为两类社会成员：一是不能自理的老年人；
二是比较年轻的残疾人。其中前者人数众多，成为护理社会保险的主要实施对象。而
且，随着人口老龄化的发展，这部分人数将越来越多。
4、补充医疗保险
—般来说，对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群不同层次的医疗需要，则
要通过补充医疗{幂淦来实现。与医疗社会救助一样，补充医疗保险也是对基本医疗保
险制度起—个补充作用。由于基本医疗保险仅仅保障国民的基本医疗服务水平，一部
分国民不能满足于这种服务水平，而需要更高水平的医疗服务。因此，补充医疗保险
16
我国农村隈疗保障制度深化改革研究
在整个医疗保障体系中的保障水平是最高的，也是必不可少的—种医疗保障体制。
正因为补充医疗保险基本上是一种单位行为或者个人行为，因此在实施形式上也
是多种多样，具体有以下几种：
第一种形式是补贴制。这种形式重点帮助基本医疗保险中的个人自负医疗费，尤
其是对大病医疗服务中所发生的高额医疗费负担给予补贴。
第二种形式是病种制。这种形式则根据重症和大病的疾病种类，分别给予不同标
准的定额补助。
第三种形式是借贷制。这种形式从急救出发，以借贷方式向病人提供帮助，以便
解决他们在医疗费用上支付困难这个问题。
1．4．2医疗保障制度的产生与发展
医疗保障制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代，就有了专为贫民和军人治
病的国家公职人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则
自发成立了“行会”组织，会员定期缴纳会费，行会筹集的资金用来帮助生病的会员
渡过难关。到了17世纪，随着欧洲产业革命和工业化的发展，人们生活的社会经济状
况发生了重大的变化。一方面，家庭作坊逐渐地被大工业所取代，大量的农民和手工
业者都成了产业雇佣工人，f电们在恶劣的环境中工作，很容易流行和传染疾病，工伤
事故也不断发生，工人需要更多的医疗照顾。另一方面，工人的收入又非常微薄，家
庭自给自足能力也在逐渐减弱，越来越多的家庭用品和服务都要依靠家庭成员的收入
来维系，一旦挣钱养家的人遭遇了疾病的不幸，整个家庭就会陷入无法生存的境地。
同时，工业化的发展又带来了城市化和劳动力流动性的增强，家庭成员往往分布在越
来越广的地理空间上，生活节奏在加快，相互之间的联系也日渐减少，感情变得淡漠。
因此，再依靠家庭积累来对付疾病风险，由家庭成员来照顾生病的人已变得越来越力
不从心。在这种背景之下，工人开始自发组织私人保险和互助制度，以图解决生活中
的困难以及意外事故给舀身及家庭带来的不幸。例如17、18世纪，英国就出现了由工
人自己举办的“友谊社”和“工会俱乐部”等自助机构。这种简单形式的医疗保障从
一开始就具有一种人们之间团结协作、互助互济的社会自助特征，从而区鄹于一般的
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鍪旦奎盟堕堑堡堕型鏖堡些整苎堕塞
商业性保险。
这种早期自愿性互助团体对医疗保障的产生起了重要作用。1883年，德国俾斯麦
政府颁布了《疾病保险法》，这表明了社会、政府开始介入健康与医疗等问题。它同以
前的互助性及商业性医疗保险方式迥然不同，它是通过法律规定强制实施的，凡在法
律规定范围内应投保的国民，必须—律参加；保险费除了被保险人自己缴纳外，雇主
也要为其雇员缴纳，政府还要给予补助：在保险范围上也做出了硬性规定，从而避免
了市场供给逆向选择、道德风险等问题，弥补了市场供给的不足，解决了雇佣劳动者
的疾病后顾之忧。这是世界上第一部社会保障性质的强制性医疗保险法规。从此，医
疗保险思想广泛传播，被许多国家采用。继德国之后，奥地利、挪威、英国、法国等
也相继通过立法实施医疗保险。二十世纪E半叶，医疗保险在欧洲逐渐以各种形式推
广，覆盖人群从低收入人群逐步发展到较高收入人群。保险范围也随着医疗技术的发
展和医疗服务的科学化、组织化而不断扩大。
1922年，医疗保险由欧洲发展到其他国家。日本在亚洲首先通过了《健康保险法
案》。1924年，医疗保险又进一步扩大到了发展中国家，如南美的智利、秘鲁等国。
1944年，国际劳工组织通过了《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、
普遍的健康保护”，并进一步明确了社会医疗保险的一些基本原则。第二次世界大战结
束后，社会医疗保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视，印度、南朝鲜、古巴
等许多发展中国家先后颁布立法，开始逐步建立社会医疗保险制度。随着社会经济的
发展，社会医疗保险的范围不断扩大，至上世纪70年代，医疗保险在西方国家居民中
的覆盖率就分别达到了：德国90％、日本95％、法国98％、意大利91％、荷兰76％、
奥地利92％、瑞士89％。1978年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出“2000年人
人享受卫生保健”的战略目标。1987年，第40届世界卫生大会上再次强调，建立强
制性的医疗社会保险制度是实现上述目标的最重要手段之一。目前，有些国家已经将
医疗保障制度扩大到全体国民。
由于医疗保障制度所依赖的社会经济条件不断发展，医疗保障制度本身也会随之
而发生变革。迄今为止，无论是发达国家，还是发展中国家，都没有找到—种十全十
美、一劳永逸的医疗保障制度。
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
2我国农村医疗保障制度的现状及其效应
2．1合作医疗曾是我国农村医疗保障制度的主要形式
农村合作医疗带岐是由农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互
济的—种有医疗保险性质的农村健康保障制度。从上世纪50年代合作化高潮时建立到
1980年改革之前，全国农村约有90％的行政村实行合作医疗制度，并且在文化大革命
后，作为农村健康保健制度的主要形式，合作医疗制度还曾—度载入了我国的《宪法》。
虽然这一时期广大农村居民的物质生活很匮乏，生产力水平低下，但却得到了最基本
的医疗和预防保健服务，农民的常见病、多发病也得到了初步的诊治。
但是，从上世纪80年代初，我国对农村进行市场经济体制改革，家庭又重新成为
农业生产经营的基本单位以后，以农业合作社为依托的合作医疗制度由于失去了支撑
的经济基础，开始出现了滑坡的局面。据1985年全国lO省45个县的调查，农村居民
中仍参加合作医疗的人口仅占9。6％，自费医疗的人口则占到81蟛。全国实行合作医
疗的行政村由过去的90％也猛降至5％。至1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占
全国的4。8熠。合作医疗卷4度的退化。使农民的医疗闫题又重新回到了家庭自我保障
阶段。然而，随着市场化的改革，医药价格猛涨，特别是医疗卫生事业同步市场化改
革，使卫生事业的公益性渐渐被决策者所淡忘。受利润的驱动，不少医生成了药厂的
掮客，给患者开一些不必要的高价药物，小病大治，无病用药，而一些行之有效但不
赚钱的治疗方法逐渐被弃置。可农民同于传统的低科技、低效率的耕作方式，其收入
增长非常缓慢，致使农民医疗费用的攀升幅度远远超过了农民实际收入的增长幅度。
据统计，从1990年到1999年，农民平均纯收入由686．31元增加到2210．34元，仅增
长2．2倍。而同期卫生部门统计表明，每人次平均门诊费用和住院费用，分别由1o．9
元和473．3元增加到79元和2891元，增长了6．2倍和5．1f乎。医疗费用的增长幅度
是农民收入增长幅度的2．5倍左右。在农村，患点小病往往无钱或舍不得花钱治，就
硬挺过去了。而一旦得了大病，则往往需要变卖牲畜和其他家产，甚至大量借债，许
2弓l自同绿林，李绍华：讴；疗保殓学》．人民，生出舨杜，2003．P251。
’引自顾涛，‘农村医疗保险锖帔相关问题分析及政策建议孔载《中国卫生经济》f 1998A。
4引臼王延中，‘’试沦国家在农村医疗卫生保障中的作用孔载‘战略与管理》，2001．3。
19
我国农村医疗保障制度深化改革研究
多家庭为此倾家荡产。
农村居民医疗服务供需矛盾突出的问题，在上世纪80年代后期引起了党和政府的
重视。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提
出：“发展和完善合作医疗制度，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加
的原则，筹资以个^、投入为主，集体扶持，政府适当支持。”即对农村合作医疗保险制
度，选择了恢复和重建的道路。1994年开始试点，并推广实施，一些地方在总结历史
经验的基础上。根据农村的发展变化，对传统的合作医疗制度进行了改进，从而呈现
出不同的模式(如下页表2--1所示)，在资金的来源上开始逐渐向多渠道方向发展：
在管理方式上也逐渐向社会化方向转变，有的地方为加强管理，实行村办乡管。乡办
县管等方式。近年来还出现了通过医疗卫生f录健合同，将合作医疗基金承包给由乡村
医生组成的联合保键站或乡卫生院经营的模式。1998年，卫生部提出到2010年全国
大多数县实现与小康生活相适应的初级卫生保健目标的基本构想。目前，我国农村合
作医疗事业作为农村社会保障事业的一个方面。已被列入国家卫生部门的发展计划，
正在逐步恢复和发展。到1998年末，我国已有712个县建立了合作医疗保险制度。
我国农村医疗保障制度深化改革研究
表2—1 我国农村健康保险模式
模式典型案例资金来源保险补偿管理方式
多方江苏省无锡市查桥个人以户为单位按每人村和厂卫生所就诊药费全免： 镇办镇管，
筹资镇。人口：21348人。每年10元筹资：村集体镇卫生院门诊药费每次报销4 村、两级核
保大、农民入均纯收入： 按每入每年8元筹资： 元，输涌嗨l销30％：镇、县住算镇坚持合
小病2300元。镇办企业按计税工资的院分段按比例报销药费，100 作医疗26
5％提取；镇政府每年补元以内报柏％．101—500元年。
贴3万元，平均每人1．4 报25％．50l—lO∞元报30
元。％，1001元以上报35％。
多方天津市北辰区宣兴个人以户为单位按每人住院医疗费用500--10000元镇办镇管，
筹资埠镇。人口：17500 每年4元筹资：村集体报销30％，10001--30000元恢复合作医
保大入。农民入均纯收按每人每年3元筹资． 报40％．3万元封顶。疗3年。
瘸入：2228元。从公益金中提取；镇政
府每年补贴2万元。
两方湖北省武昌县流芳个人以户为单位按每人村卫生所就诊免药费50％；镇村办村管，
筹资镇大邱村。人口： 每年lO元筹集合作基卫生院就诊，门诊药费报销20 坚持合作医
保小2510人。农民人均纯金。按1元筹集防保基％，住院报销40％：县、市医疗22年。
病收入；15如元。金；村委会每年补助2 院就诊，门诊药费报销lO％，
万元，平均每人8元。住院药费报销30％，危重病人
报销60％药费。
两方浙江省余杭市亭趾个人以户为单位按每人镇卫生院门诊、住院药费分段镇办镇管，
筹瓷镇。入IZh 15079入。每年lO元筹资；镇政府按比例报销，50一500报销坚持合作医
保丈农民人均纯收入： 每年补贴5万元，人均40％，501一l000元报销50％， 疗25年。
病1850元3元。100l一2500元报销60％，2500
元封顶，转县以上医院就诊，
报销比例降为10％。
两方山东省即墨市瓦戈村委会按每人每年10 村卫生所就诊药费全免，外转村办村管，
筹资庄镇二村。人口：476 元筹资：村民负担超出就诊一股不予报销，困难户和坚持合作医
保小人。农民入均纯收部分。特殊病经村委会研究报销40 疗36年。
病入：17D0元。一70％。
单方新疆吐鲁番特喀勒个人以户为单位按每人在村卫生所就诊和乡卫生院村办乡管两
筹资乡。人口：29948人。每年10元筹瓷。f修，住院药费全免。转县以级核算。坚
保大农民人均纯收入： 上医院就诊，药费400元以下持合作医疗
小瘸1020元。全报，401元以上报50％。28年。
单方湖南省常德市临澧个人以户为单位按每人镇卫生院住院免医疗费。外转村办镇管
筹资县衍嗣庵镇。人口： 每年3元筹集合作医疗不报销，免费计划免疫接种。坚持合作医
保大14836人。农民人均基金。高危孕产妇免费住院接生及疗28年．
病年收入：780元。手术。
单方广西桂族自治区平个入以户为单位按每入村卫生所就诊兔药费50％。转村办村管
筹资乐县同安镇平山镇每年1元筹集合作医疗镇、县医院就诊，100元以下坚持合作医
保小村。人口：3234人。基金。报20％，超过i00元报10％。疗28年。
病农民人均年收入： 村卫生所自采草药弥辜卜
653元， 基金不足。
资料来源：根据我国卫生经济学会1994年在全国范围内进行的农村健康保障制觑行模式个案调
我国农村医疗保障制度深化改革研究
然而，我国农村合作医疗制度经过几年的恢复和重建，效果并不理想。除了部分
试点地区之外。农村合作医疗制度并没有像希望的那样恢复和重建起来。就在恢复和
重建合作医疗制度高潮的1997年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％左右，
农村居民中参加合作医疗者仅为9．6％5。1998年，卫生部进行“第二次国家卫生服务
调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12．56％。其中
合作医疗的比重仅为6．5％6。虽然比80年代末的5％有一点提高，但与70年代90％
以上的合作医疗覆盖率相比有很大的差距。同时调查结果还显示，我国农村居民由于
经济困难无力支付医药费的37％的患病农民应就诊而未就诊，65％的患病农民应住院
而未住院，均比1993年第一次全国卫生服务调查时有所增坩。目前，我国至少还有5
亿多农村居民没有医疗保障，农村人口中因病致贫和有病得不至lJ及时治疗的不在少数，
再加上农村防疫工作的混乱，在广大的农村正呈现出无力保障居民健康的趋势。
2．2新型农村合作医疗是我国当前发展农村社会保障事业的新举措
2．2．1新型农村合作医疗制度的推行情况
一、新型农村合作医疗政策的出台及政策规定
在《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知
(2003)》中提出：“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参
加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003
年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县(市)先行试点，取得经验后逐步
推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，
减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平。”随后，各地纷纷行动起来，
开展新型农村合作医疗制度的试点，并取得了一定的经验。
二、新型农村合作医疗制度的推行情况
l、山东省青岛市崂山区
崂山区位于青岛市的东部，总面积390平方公里，辖4个街道、139个社区，2003
5参罡马她，‘试论有中国特色酌农村初级卫生僳越体系》，载‘牛国卫生经孝磅，飙5。
6参见王延中，f试论国家在农村医疗卫生保健中的黼j》，载b啦丛奎盘趔捌幽口l。
7参见周清印，王建民，陈钢，单纯刚．《叩阀九亿农民自咝康——吉陕豫农丰惬疗困境调查》，载t半月谈，’2001．40
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年总人口19．96万，农业人口14．1万，GDPl51．1亿元，财政收入9．97亿元，财政支
出13．8亿元，职工年平均工资16175元，农民年人均纯收入5394元。从2003年1月
1日起实行了农村大病统筹合作医疗，被确定为山东省首批新型农村合作医疗试点单
位。2004年在总结试点经验的基础上，改革创新，又推出新举措，建立和完善独具特
色的“以大病统筹为主，预防保健与大病救助兼顾”的新型农村合作医疗制度。2003
年全区参保人数15．36万人，人口覆盖率达到92％；2004年参保人数16．138万人，
人口覆盖率达到96．82％。低保户人口2152人应缴纳部分，在区民政局审核后由区财
政全部负担。合作医疗资金的筹集，坚持政府补助，村集体和个人共同筹集的原则。
人均筹资额由2003年的30元提高到50元。2003年筹集合作医疗资金461万元，2004
年合作医疗应筹资金806．9万元，结余资金全部结转下年使用。合作医疗资金中的个
人缴纳部分由社区居委会以户为单位按年度收取，使用区财政局发放的统一收据；社
区集体缴纳部分从自有资金中提取，连同个人缴纳资金及经街道合作医疗办公室核准
的注册登记表一同于每年的12月31日前上交街道财政所，街道财政所将资金筹齐后，
连同街道补助的资金一并上交区合作医疗财政专户。区财政补助的部分，在街道、村
集体及个人筹资部分到位后，按照实际参加人数，将补助金拨付到区合作医疗财政专
户。资金主要用于大病医药费补偿，2003年80％用于医药费补偿、15％用于大病救助、
5％为风险金；2004年75％用于医药费补偿、10％用于大病救助、10％用于预防保健、
5％为风险金。2003年统筹范围内住院医药费用补偿起付线，一级医院800元，二级
医院1500元，三级医院2000元；2004年各级医院的起付线比2003年各阿氐了500
元，家庭病床由1500元降到300元。提高了医药费的补偿比咧和封顶线，补偿比例增
加了5--10％。到2006年末，居民自愿参合率为99％，有5469人次获得住院医药费补
偿金1303万元，人均补偿金额达2383元；为参合老年人健康体检1．67万人，5万余
人免费进行了高血压、糖尿病检测，受益人次达13万余人次，占参合总数的80％以
上。2007年筹资标准将从上年度的人均80元提高到110元，具体筹资标准为个^缴
纳30元，社区集体补叻10元，市财政补助10元，其余部分由区、街道两级财政按比
例补助；可报销金额由原来的5万元提高到5．5万元。
2、上海市南汇区
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垫里查签墨芝堡堕型堕堡些垦兰竺塑
上海市南汇区农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个
人、集体和政府多方筹资，以镇为单位、区大病统筹和大病救助所组成的农民基本医
疗保障制度。
2004年，全区合作医疗参保人数为34．9万人，参保率为85．53％。到2005年，
参保人数为38．5万人，参保率为95．09％，参保^数占无任何医疗保障的农民比率为
99．2％，基本达到应保尽保的目标。合作医疗行政村覆盖率达到i00％，区大病统筹
率达到100％。
南汇区合作医疗资金的主要来源，一是市、区、镇三级政府按参保农民人数每年
按10元、12元、18元的标准扶持；二是非城镇企业合作医疗集体基金的筹集；三是
农民每人每年缴纳不低于100元。2004年，合作医疗筹资总额6789万元，其中农民
个人筹资3506万元，非城镇企业合作医疗基金筹集1926万元，市、区、镇三级政府
投入1357万元。全区享受合作医疗补偿人数达25万人次，补偿总金额为6700万元，
其中：区大病统筹补偿人数为6465人，补偿金额为1968万元。
南汇区合作医疗采用“双层运作模式”。一是由农民个人参保资金、村集体扶持资
金和镇财政扶持资金，以及非城镇企业征集资金的--d,部分，组成镇级合作医疗基金，
负责门急诊及住院在4000元以下的医疗费报销补偿。二是由非城镇企业资金的大部分
和市、区二级政府扶持资金，组成区大病统筹基金和特大病救助基金。其中区大病统
筹基金负责住院4000元以上及特种病的医疗费补偿；特大病救助基金用于贫困农民患
特大病后，在合作医疗和各种补偿基础上，自负医疗费用仍达到15000元以上的医疗
救助。
2．2．2推进新型农村合作医疗政策面临的主要障碍
尽管我国新型农村合作医疗制度在各地进行了试点，并取得了一定的经验，但在
政策执行中也遇到了诸多障碍，主要有以下几个方面：
一、政策主体——政府(国家、地方、乡、村一级)
I、政策主体意识较强
政府代替农民做出了政策选择，对政策运行缺少科学预测，采取的是“以收定支，
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
保障适度：先行试点，逐步推广”的方案，对保障的最高限额、比例、基金总量等关
键变量都没有进行精算。甚至在乡、村—级的运作上，政府直接将政策具体制定、实
施、评估的权利完全交由村级组织。
2、国家和地方权利的严重不对称
国家政策安排中“自愿参加，多方筹资”，即要求农民以家庭为单位自愿参加新型
合作医疗，并遵守有关规章制度，按时足额．elb纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体要给
予资金扶持；中央和地方各级财政每年安排一定的专项资金予以支持。可是在一些农
村，则完全由村集体财政“兜底”，县级、市级政府只进行政策E宏观的引导而没有提
供资金上的扶持和帮助。
3、供需双方—礅府与农户缺少利益契合点
政府和地方的意愿是用尽可能小的投入，引导各地建立一个相对大的“基金”，又
可以避免农村医疗对政府财政的过度依赖。但是现阶段较为普遍的乡、村两级政府租
组织的负债状况以及村级组织功能弱化现象使新型合作医疗在许多农村地区失去了建
立和发展的基础；再加上现今的农民都是独立承担着市场风险的经济理性人，他们的
支付意愿取决于预期收益与预期成本的比较，在新型合作医疗上只有确信自己用较少
的投入，能够获得较大的回报时才会缴费。由此供需双方在利益取向上逐渐偏离政策
目标。
4、基层组织与管理者x,j-新型合作医疗的积极性下降
乡村基层政权是新型合作医疗的组织者与管理者，但是由于相当数量的农民对该
政策不理解、不满意，导致筹集合作医疗资金的难度加大，基层干部的积极性开始下
降．特别是在一些农村，基层组织者在对大病风险大的老年人群的宣传上很不到位，
这种企图降低风险的不负责态度正是政策主体职能缺位的突出表现。
二、政策客体—一农民(农户)
1、政策受益群体处于被动地位
新型合作医疗被定义为农民医疗互助共济制度，理论上农民不仅是受益主体，还
是决策主体。但是从政策制定、实施、监督来看，农民不但没能真正参与方案的讨论，
也没有适当的渠道去表达和选择政策，而难以将好的意见反映上去以期实施。
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墨里查塑墨芝堡堕型鏖堡些塾兰里塞
2、农民参与新型合作医疗的实际意愿和对该政策的认识、信任度较低
取得农民信任是新型合作医疗筹资成功的关键，但农民对该政策却抱有不信任的
心态，究其原因主要是农民从以往经验出发，政府允诺资金到位却不到位、乱收费等
种种负面影响使农民以经验主义的眼光看待政府政策，对医保制度的公平丧失信心，
再加上政策的宣传不到位，很多农民对政策不理解，由此导致了农民参与的积极性不
高。
3、农民缺乏风险意识，并受其内在健康意识的制约影响
中国乡土社会既有的“小农意识”使得农民普遍缺乏风险意识和健康意识，又对
没有兑现的东西缺乏先见性和预见性。医疗保障需求是—种既有购买欲望又有货币支
付能力的有效需求。在农村，那些得病概率高、大病风险大的老年人不想没病先交钱，
而年轻人又不太在乎；尤其在贫困地区，许多农村居民带着“小病拖，大病扛”的想
法，患病后不及时就诊治疗，致使卫生服务的有效需求大大刚氐。
三、政策自身的因素
新型农村合作医疗政策具有它自身无法解决的局限性：第一，以乡镇为单位的大
病风险型医疗保障不符合医疗保险的“大数原理”，抵御风险的能力不强，容易出现偏
差；第二，受惠面小，毕竟患大病、重病的只是少数人，大多数人长期不受益，必然
影响继续参保的积极性；第三，合作医疗筹资难度普遍较大，如果不认真宣传发动，
农民到位资金很少，并且集体投入和财政资金有时又流于形式。
另外，新型合作医疗较之传统的合作医疗制度以大规模的干预政策替代了以往村
社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度，体制外在于农村社区的特点也导致了
农户对此缺乏信任，政府为重塑在该政策上的公信度，不得不加大了实施监督的成本，
造成了资源的浪费。
四、现行制度外的障碍
现行制度外的障碍，即中国农村传统的家庭风险分担机制对农村医保需求的影响
和排斥，与新型农村合作医疗对应，长期存在于农村的家庭风险分担机制则是非正式
的，在我国大部分农村，农民为了应付收入上的风险，会很自然地动用存款，出售粮
食等，甚至借贷。这些转移支付形式保证了家庭风险分担机制的灵活性和可行性，对
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壅旦堡堑堡互堡壁!!垦堡些苎兰竺壅
新型合作医疗造成了冲击。另外，亲友无息贷款以及健康风险的其他应对方法，如商
业医疗保险等，这些无疑都是新型合作医疗制度潜在的排斥力量。
2。3我国现行农村医疗保障制度的效应评析
2．3．1新型农村合作医疗制度运行机制初步建立并取得一定成就
新型农村合作医疗试点自2003年下半年开展以来，已在全国2l％的县(市、区)
顺利推进，有L 63亿农民参加，经过试点地区和有关部门的扎实工作，试点取得积极
成效，新型农村合作医疗制度运行机炜0初步建立，越来越多的农民得到了实实在在的
好处，受到广大农民的欢迎，为加快推行新型农村合作医疗制度奠定了较好的基础。
一、合作医疗制度框架和运行机制已基本形成
试点地区建立起了合作医疗的组织管理体系，各项管理制度不断完善，管理资源
的数量和质量不断提高：因地制宜形成了多样化的补偿模式；初步建立了较为有效盼
管理监督机制，特别是资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度，为加强基金管理
和群众监督发挥了较好的作用。
二、参合农民的卫生服务利用水平提高，抵御大病经济风险的能力得到增强
据评估组在27个试点县}6198户农民的调查，有57．6％的参合家庭获得医疗费
用补偿，其中14．1％的家庭获得了住院补偿，51％的家庭获得了门诊补偿；参合农民
住院次均补偿783．6元，占次均住院总费用的23．2％，参合农民的两周就诊率和住院
率均高于未参合农民和未开展合作医疗地区的农民，而应就诊未就诊率和应住院未住
院比例则低于未参合农民；由于与医疗救助制度结合，农村贫困户及低收入户利用医
疗服务的比例也有了一定的提高。
三、合作医疗制度运行比较平稳，受到广大农民群众的普遍欢迎
27个县农民参合率总体较高，达到82．7％。合作医疗得到大多数农民的支持，90％
的参合农民认为合作医疗对自己有益，要继续参加；在未参合的农民中51％的农民明
确表示下年度要参加合作医疗。
我国农村医疗保障制度深化改革研究
2．3．2新型农村合作医疗制度存在的主要问题
一、以大病为主的医疗保障政策值得再推敲
目前新型合作医疗立足于基于“大数概率”的大病保险，政策方向以大病为主，
即政府补助的人均40元和农民自缴的人均10元都“主要补助大额医疗费用或住院费
用”。这种政策导向存在着以下不可忽视的问题：
1、以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大
疾病和住院医疗发生的机率比较小，会刚氐参保者的预期收益。健康人常常低估参保
的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择
性退出”很可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。
2、现行筹资水平难以为农村居民提供有效的大病医疗保障。例如，2003年农村
人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平才人均30元，用每人每年30
元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足成
为合作医疗的软肋。
3、保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，
也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，宾正影响农村居民整体健康水
平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。
从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时
干预。此外，大病为主的保障方式还容易造成“小病大医”的道德风险。
二、筹资困难和运行管理费用过高
l、合作医疗筹资困难、筹资成本高。每年合作医疗都需要基层干部挨家挨户的筹
资，筹资成本相当高。同时，由于历史上存在诸多以“合作”为名目的乱收费等原因，
造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心理，加上一些乡镇干部本身素质不高，
政策宣传不当，导致筹资困难程度增加。
2、合作医疗管理成本高，相关费用开支难以有效落实。新型农村合作医疗制度缺
乏组织能力和管理成本上的考虑。以县为单位集中审核、报销费用，表面看来统筹层
次已经很低了，但实际情况却是绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，而且农村
一一墨堕查翌墨生堡壁型堕堡些塾兰堕窒
居民居住相当分散，经办机构面对千家万户，居民健康状况差异很大且记录有限，县
卫生部门在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。
三、逆向补助和累退性负担较明显
1、“人头税”的缴费形式显失公平，累退性负担较明显。出于管理简便的考虑，
目前新型农村合作医疗制度采取了人均负担lO元的基本缴费形式，但这实际上是一种
“人头税”的缴费形式，没有考虑到农村居民个人和家庭收入、支付能力的差异，这
显然会造成贫困家庭的缴费负担较重。
由于新型农村合作医疗实行政府补贴与自愿参加相结合，同时实行医疗费用报销
制，而且设立了较高的自付率，这就在客观上造成了一个门槛，使贫困家庭因无力垫
付大病的全额医疗费用而放弃求医(虽然医疗救助对部分特困家庭参加合作医疗予以
了补助，但目前受益范围较小，无法普遍照顾到—般贫困家庭)。这种状况不仅导致部
分人口无法受益，而且还会导致逆向转移支付。因为富人相对更有能力缴费，也就更
有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。另外，自愿参加的制度必然形成体
制内和体制外的群体区分，难以有效避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
2、存在地区性的逆向补助问题。新型合作医疗伟8度采取个人缴纳、集体扶持与政
府资助相结合的筹资原则，决定了参保者越多，国家财政补贴就越多，合作医疗基金
就越雄厚。较富裕的县市，地方政府和农村居民缴费能力较强，开展新型农村合作医
疗也就相对较容易。各省市在启动新型农村合作医疗试点的时候，为了产生示范带动
效应，基本上都是拿出当地经济发展好、财政实力较强的县作为试点地区，这就使得
相对富裕的地区先一步更多享受到上级政府的资助。
四、自愿参保机制难以避免逆向选择的难题
在改革开放以前的合作医疗制度中，虽然政策也规定农民自愿参加，但鉴于当时
强大的行政动员力量和以人民公社为基础的体制，事实上具有强制性，因此大多数农
民都得到了保障。80年代中后期以来，在恢复和重建合作医疗制度的努力中，仍坚持
自愿参加原则，但是自愿参加意向特别低，最终导致重建努力的失败。在当前行政强
制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，导致低风险人群参保积极性很低。如果
低风险保户(年轻和健康人群)首先退保，那么合作医疗计划就变成高风险者的互保，
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墨曼查塑墨生堡壁型堡堡些塾兰里塞
接下来就可能需要提高筹资标准。然而这又会进一步促侧氐风险保户退保，这样保险
计划开始逐步萎缩，最终瓦解，这就是所谓的逆向选择。国际经验表明，由于逆向选
择问题，自愿性保险制度几乎都难以持久。因此，工业化国家的基本医疗保险制度一
般都是强制性参保，采取社会保险的方式。
五、新型合作医疗对费用的合理控制仍是一个难题
对于新型农村合作医疗制度的一大挑战是对费用的合理控制，即基金的稳定与可
持续发展问题。从推行情况来看，新型农村合作医疗制度的设计缺乏农村医疗服务体
系改革和费用支付方式改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束，如规定了
起4,-J线、封顶线、较高的自付比例以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资
金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束，特别是过高的患者自付比例必然导致参
保积极性的下降。
目前的合作医疗缺乏对供方行为的有效制度约束。在许多地区，新型农村合作医
疗的运作模式都是被动地报销保户的医疗账单，这种运作模式容易引发医疗供方的道
德风险，最终很可能导致医疗支出急剧增长。有调查发现，一些定点医疗机构过度用
药、不合理治疗检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和
检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用T,E报销之列，增加了
农民的费用负担。有农村居民反映，合作医疗买的药贵，虽可报销一部分，但是自己
承担的部分并没有切实减少。在很多地区，合作医疗实行后，医疗费用呈现普遍上涨
的趋势，患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了，通过合作医疗来减轻农民医疗
负担的效果大打折扣。
六、医疗保障没有照顾到庞大的流动人口
当前我国每年都有1亿左右的农村流动人口，越来越多的农村人口流入城市，这
是促进经济增长的重要因素。但是，从农村来到城市的移民正处在一个医疗保障的真
空地带一由于没有正式户籍，他们没有资格参加城市医疗保障，而新型农村合作医
疗很可能会要求他们返回原住地去看病，或者如果他们在务工城市就医，那他们就得
承担合作医疗只予以报销部分医疗费用的风险。
我困农村医疗保障制度深化改革研究
3农村医疗保障制度的国际经验与借鉴
3．1 国外农村医疗保障制度的主要模式
3．1．1 发达国家的农村医疗保障制度
一、德国农村的“农民健康保险”制度
(一)德国“农民健康保险”的主要内容
德国的农民健康保险是—种强制性的社会健康保险，其,lk务-由分布在各州的20个
农民医疗和照料公司经营。这些保险机构的投保人主要是农民及其家属，保费缴纳的
多少与收入挂钩，但所有参保农民均可获得同等的保险给付。农民收入水平的计算基
础是上个世纪50年代德国联邦农业部根据每一块耕地的肥力和农作物单位面积平均
产量确定的计分体系。每个州的农场都依据其拥有的农地分值在州内的排序，由低到
?，
高划分为20个等级，农场主依据对应的等级缴纳保费。农场其他人员应缴纳数额参照
农场主的缴费级别按一定比例折算。30多年来，保费征收水平随农民医疗支出的增加
逐渐提高，由此产生的资金缺口依据德国社会保险法由联邦财政补贴。
(二)德国“农民健康保险”的特点
l、缴费的强制性。在德国，农民医疗和照料保险的加入都是强制性的，符合条件
的农民必须加入并按法定标准缴费。
2、实行与收入关联的缴费制度。农民在缴费时，首先根据一定标准测算出其真实
收入水平，再按高收入者多缴、低收入者少缴的原则进行收费，但在给付水平上却无
差别。这种制度设计体现了德国所推崇的“互助共济、风险分担”的社会团结理念。
3、保险基金运营市场化。德国的农民健康保险业务由20家农民医疗和照料保险
公司经营。参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家／J口A．。这种制度设计一
方面扩展了个人在福利领域的决策权，另一方面也强化了农民医疗保险市场的适度竞
争。
4、联邦财政的巨额财政补贴“兜底”。德国联邦政府为保护农业和农民的利益，
确立了对该项资金缺口进行政府补贴的政策。
我国农村医疗保障制度深化改革研究
二、日本农村的“国民健康保险”制度
(一)日本农村“国民健康保险”的主要内容
日本“国民健康保险”的主要来源为被保险人缴纳的保险费、国家和地方政府的
财政补贴及该项基金的投资收益。保险费收取标准是参保人的年II殳入的一定比例，且
每年核定一次。日本“国民健康保险”的给付水平较高，且主要是医疗费用，其给付
范围包括：诊疗费及特定诊疗费的70％，高额诊疗费、助产费等。参加该保险的户主
及家属，患者本人负担门诊费用的30％，住院治疗费的20％，伙食费依该国平均家庭
伙食费标准，患者每天自己负担500至700 EI元，不足部分由国民健康保险机构支付。
(二)日本农村“国民健康保险”的特点
1、健全的法制体系。日本的国民健康保险在整个经营与监管过程中的每个环节都
受相应的法律制约，从而保证了国民健康保险机构的平稳运行。
2、完备的业务运营体系。日本国民健康保险的管理机构权责划分明确，由指挥中
心、行政执行机构、业务执行机构、直辖机构等相关部门分别负责监督和专I骈亍，使复
杂的医疗保险体系运转有序。
3、完善的监督体系。审查机关是—种自上面下、具有正反馈机制的审查机构，能
及时纠正国民健康保险业务运行过程中的偏差。审查委员会由被保险人代表、雇主代
表及有相当资历的委员组成，各自代表一方，尽可能避免出现监督过程中的利益偏向。
4、相当数量的政府财政补贴。由于国民健康保险的参保者多数为收入相对较低的
农民，因此政府对该项保险基金的财政投入较大，约占医疗保险总费用的32％--35％。
3．1．2发展中国家的农村医疗保障制度
一、泰国农村的医疗保障制度一“30铢计划”
(一)泰国“30铢计划”的主要内容
泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的—项全民医疗服务计划，它由
中央财政按照一定标准将资金预拨到省，省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医
疗等几个部分分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，
无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费(对收入低于2800铢的农民可
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墨璺查塑堕芝堡堕型堡篓些塾苎塑壅
予免缴)，即可得到下列医疗服务：(1)预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及
艾滋病预防等：(2)门诊和住院服务，包括医学检查、治疗以及《国家基本用药目录》
规定的药品和医疗用品；(3)不多于两次的分娩；(4)正常住院食宿；(5)口腔疾病
治疗等。
开展“30铢计划”所需资金主要通过调整国家卫生支出结构来实现。国家将每年
用于卫生的财政拨款在事先作必要扣除后，全部用于该项计划。“30铢计划”规定对
定点医疗机构的偿付主要采用“按人头付费”和“按病种付费”制．但在具体操作时，
各省可相机选择使用何种偿付方式。
(二)泰国“30铢计划”的特点
1、决策的权威性。首先表现为在2001年试点成功的基础上，2002年泰国即颁布
《国民健康保险法》，赋予该项计划的权威性。其二，在计划的管理上，泰国政府成立
了以卫生部长为首的国家卫生委员会，具体负责相关政策的制定，同时，建立国家健
康保险办公室作为“基金持有者”，依据每个省卫生经费需求分配预算并负责监管其运
行。其三，在省成立地方“卫生委员会”，作为医疗服务购买方与医疗机构签订合同，
为该计划的参与人购买医疗服务。
2、在筹资机蒂IJ上以政府出资为主。政府每年按一定标准(一般人均不少于1202
铢)预拨到相应卫生机构，作为“30铢计划”的主要运行基金，计划参保人每次就诊
仅需支付30铢的挂号费即可享受到规定医疗服务。
3、医疗服务的偿付以“按人头付费”和“按病种付费”制为主。
二、巴西农村的医疗保障制度一“家庭健康计划”
(一)巴西“家庭鳇康计划”的主要内容
该计划由联邦政府于1994年建立，是—种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制
度。具体执行计划的是—个个家庭健康小组，小组至少由1名全科医生、1名护士、1
名助理护士和4-6名社区健康代理组成。家庭健康小组—般要为600-1000个家庭服务。
“家庭健康计划”所需资金来自联邦和各州的专项资金支持，对新成立的家庭健康小
组政府给予1000雷亚尔的启动资金。小组中的医生及护士的工资均是城市公立医院同
类人员工资的两倍左右。“家庭健康计划”实施后，巴西农民在医疗服务方面的可及性
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垄里查塑墨芝堡壁型堡堡些整兰塑塞
明显很高，几乎达到90％以上。
(二)巴西“家庭健康计划”的特点
1、政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。巴西
联邦政府非常重视农村医疗保障问题，除实行全民统一的医疗健康制度外，还针对农
村专门设立“家庭健康计划”，并由联邦和州政府统一实施与监管，保证了该计划的平
稳推进。
2、在制度设计上注重对医疗服务者的激励。巴西联邦为确保E述计划的顺利实施，
设立专项经费对其进行支持。在为从事农村卫生呆缝服务者提供启动资金及生活补助
的同时，还拽服务量进行奖励。联邦政府确保农村医务工作者可获得不低于城市同类
人员两倍的工资，这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性。
3．2国外农村医疗保障制度对我国农村园褓障制度改革的启示
无论发达国家中德国与日本的农村医疗保障制度还是发展中国家泰国和巴西的农
村医疗健康计划，都有各自的特点，并为解决各自国家农村人口的医疗服务需求问题
发挥了巨大作用，在一定程度E保证了农民分享到现代：YAk文明的成果。它们的一些
成功实践可为我国农村医疗保障制度的建立和发展提供某些借鉴。
一、政府财政支持是建立农村医疗保障制度的前提
农村人口萎缩及老龄化的发展态势，决定了政府应对农村医疗眼务承担更大的责
任。这是包括上述四国在内的世界各国农村医疗保障制度的共同点。如在巴西，开展
“家庭健康计划”所需资金几乎全部来自政府；泰国“30椽计划”的经费来源也是政
府的专项预算。同样，作为发达国家的德国和日本的农村医疗保险资金中有相当部分
也来自政府补贴，从而保证了这些国家农村医疗保障制度的平稳运行。可见，与城镇
职工医疗保障制度相比，政府财政的支持更多的偏向农村是国外构建农村医疗保障制
度的惯例。
与国外相比，我国曾在农村推行的农村医疗合作制度，长期以来实行“群众集资，
集体扶持”的筹资机制，资金几乎全部来自农民。由于农民收入较低，加之又无政府
财政“兜底”，原有合作医疗制度的解体在某种程度E成为必然。2003年以来，中央
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我固农村医疗保障制度深化改革研究
号召重建农村合作医疗制度，并承诺在我国的中西部地区，只要参保农民每年缴纳10
元左右的保费，中央及地方政府即分别给予同等数量的补贴。但这种筹资机蒂lJ_lz缺乏
内在的可持续性。为此，建议我国改变目前的这种筹资机制，借鉴国外特别是泰国和
巴西的经验，改变农民先出资的筹资机制，并加大对农村医疗经费的投入比例，建立
一种真正惠及广大百姓的农村医疗保障体系。
二、支付制度的内在激励机制是农村医疗保障制度可持续发展的关键
支付制度包括两个主要组成部分：消费者如何对医疗费用风险进行保险和医疗服
务提供者如何就服务进行收费。支付制度决定了医疗服务的消费者和供应者可能受到
的激励程度盼大小。相应地，农村医疗保障制度同样面临着支付制度的激励问题。如
何构建一种既能使农民获得合理的医疗服务而又能遏制医疗费用的过度上涨的支付机
制一直是一个难题。上述四国的农村医保制度都十分重视解决支4,-t巷O度的激励问题，
尤其是对医疗服务方的激励。具体包括两方面，一是强化对医疗服务方服务意识的激
励，如在巴西针对农民的保健计划中，为鼓励医疗服务者到农村工作，政府除给予专
项资金保证其正常开业外，还给予他们不低于城市同类人员两倍的工资。二是通过医
疗费用的偿付方式来影响医疗服务的数量和质量，即利用共付制、按人头付费制及按
病种付费制等方式来抑制医疗服务过程中的道德风险及“引致需求”，从而尽可能地发
挥医疗服务资源的效率。在这方面，德国和泰国的农村医疗保障制度都实行了按病种
付费制度，日本则通过共f寸制及限定封顶线等措施以确保医疗费用的合理性。
医疗服务领域中支付制度的改革并不是一个新话题，我国虽然经历多年讨论，却
始终没有进行实质性变革，实行的依旧是“按服务项目付费”。与此相对应，我国当前
正在推行的新型农村合作医疗制度的医疗服务的支付方式自然是“按服务项目付费”
审0下的共付制，实行这种支付制度的发展趋势可能是占农民阶层中大多数人的“穷人”
因为高昂的共付额即使加入了新型农村合作医疗，也承担不起巨额的共-4,-／部分医疗费
用。然而，在农民阶层中占极少数的“富人”却可能因为较强的医疗服务有效需求而
在医生的诱导下享受到过度的医疗服务。制度实施的结果可能是由于“收入的挤出效
应”造成“穷人”补贴“富人”，制度实施的目标发生了“位移”。或许正是基于以上
考虑，大多数农民参加农村合作医疗的积极性很高但真正付诸行动者甚少。鉴于此，
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塞曼查堑堕生堡堕型堡签些整苎!壅
新型农村合作医疗制度的费用偿付机制缺乏内在激励性，在一定程度上制约了其可持
续性发展。
三、适时的制度变迁与制度创新是农村医疗保障制度成功的保证
纵观上述四国的农村医保制度之所以顺利运行，无不得益于适时的制度变迁与升
级。例如，德国和日本在经过一段时期的摸索后，在农村医疗保障制度上审慎地选择
了与农民收入关联的强制性社会保险制度，并辅以政府财政的相当补助，这样做不仅
规避了逆向选择，并且降低了制度运行成本。同样，泰国和巴西在农村医疗制度的选
择上也经历了“痛苦”的变迁过程。泰国20世纪80年代在农村推行类似中国农村合
作医疗制度的健康卡制度，但直到2002年该国实施“30铢计划”前，健康卡的农村
人口覆盖率仍不足10％。巴西也是在实行全民统一医疗保健制度近40年后而设立旨
在解决农村医疗问题的健康计划。可见，无论是发达国家还是发展中国家，鉴于农村
医疗保健问题的特殊性及易变性，适时的制度变迁与制度创新有其内在的必然性。
反观中国推行农村医疗保障制度的历程，从20世纪50年代的旧农村医疗合作制
度到目前正在全国各地进行试点的新型农村合作医疗制度，从本质上看，新旧两种制
度比较起来，除新制度中增加一条“政府承诺补助20元”的条款外，几乎再也看不出
什么“创新”之处，用新制度经济学的观点看，自始至终是—种诱致眭制度变迁制度。
其典型做法是先试点后推行，变迁动机来自地方政府和微观主体对潜在利益的追求，
改革主体来自基层。尽管这种农村医疗保障制度变迁模式具有自动稳定和降低决策失
误率的功能，但其缺点也是致命的：改革难以彻底，核心制度难以突破，且改革主体
容易出现位移。这是我国农村医疗保障制度历经几起几落的主要原因。由此看来，摆
脱对旧有农村合作医疗制度的“路径依赖”，实行真正意义上的农村医疗保障制度创新
势在必行。
我国农村医疗保障制度深化改革研究
4深化我国农村医疗保障制度改革的策略
理论分析告诉我们，对于公民的医疗保障需求，政府应承担起它的供给责任，并
且由政府组织的医疗保障制度应以公平目标为其首要原则。纵观世界各国的医疗保障
制度，无不体现出政府的责任和对公平目标的追求，各国政府都在为制定符合本国国
情的制度体系而努力。我们应当根据我国的国情，在充分借鉴他国经验的基础上，深
化我国的社会医疗保障制度尤其是农村医疗保障制度改革。
4．1 我国农村医疗保障制度模式的现实选择
4．1．1建立和完善我国农村医疗保障制度的必要性
一、建立和完善农村医疗保障制度是促进农村经济和社会发展、保持社会稳定的
必要条件。
由于我国人口有80％以上是农民，农民生活的好坏直接决定了我国社会是不是安
定，经济能不能发展。而农村的发展和农民生活的改善，都离不开农民的身体健康。
改革开放以来，虽然广大农民的生活条件有了较大的改善，收入大幅增加，但医疗费
用的增幅却大大超出了农民收入的增幅。独自承担全部医疗费用使得农民害怕疾病，
特别是大病、重病，因为这会使农民走进病与贫的恶性循环中。据2003年卫生部组织
的第三次国家卫生服务调查结果显示，一些地区农村因病致贫、因病返贫的农民占贫
困人口的三分之二。这充分说明，不解决农民的健康保健问题，就不可能从根本上解
决“三农”问题，就不可能有农村的稳定和全面进步。疾病并不可怕，让农民害怕的
是昂贵的医疗费用，高昂的医疗费用会把农民推向贫困的深渊。而农村医疗保障制度
则通过收入的转移和资金的积累，对因疾病需要使用大量资金的农民提供必要的帮助，
减少了农民的财务风险，保障了农民正常的生产和生活活动，避免了因病致贫和因病
返贫现象的发生。
二、建立和完善农村医疗保障制度是体现医疗资源分配公平性的需要
长期以来，由于城乡二元经济社会结构的制约，我国城乡居民收入、卫生资源配
置及社会保障水平等方面的差距很大。与城镇职工享受的劳保医疗、公费医疗和目前
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墨璺查盟堕芝堡堕型鏖篓些塾兰竺塞
推行的基本医疗保险相比，农村还没有建立起规范的医疗保障制度，目前正在试点的
农村新型合作医疗也只覆盖了约20％的人口，约有80％的农村人口没有任何医疗保
障。所以，建立和完善农村的医疗保障制度，加大对农村医疗保障事业的支持，才能
扭转卫生资源的分配不合理。
三、建立和完善新型农村合作医疗制度也是乡村卫生组织发展的需要
农民无钱看病，不但农民健康状况恶化，而且影响农村医疗卫生事业的发展。目
前农村卫生资源不足与资源浪费并存，乡村卫生组织发展缓慢。1997年与1985年相
比，设置医疗点的村数占行政村的比重仅增加了2个百分点，乡村医生和卫生员的数
量仅仅增加2．4万人，均远远低于改革前乡村医疗卫生事业的发展速度。许多乡镇卫
生院的工作量不足，设备使用率不高，不能充分发挥其医疗服务能力。全国乡镇卫生
院的门诊量和病床使用率均大幅下降。建立和完善新型农村合作医疗制度，一方面可
为乡镇卫生院提供部分流动资金，有利于其业务发展；另一方面，也可制约病人流向，
为乡镇卫生院吸引病人。而且乡镇卫生院要想赢得当地农民的信任，就必须千方百计
地改善设旌、改进技术、不断提高服务质量，这将有力地推动乡镇卫生院的发展。
4．1．2混合模式是我国农村医疗保障制度的现实选择
我们可以发现，在不同的历史阶段，合作医疗在政治、经济和保障农民健康方面
都发挥了一定的作用。现阶段，由于农村经济的发展，农民生活水平的进一步提高，
对医疗保障需求的多元化，以及合作医疗制度在推行过程中遇到的问题，为切实保障
农村人口的健康，混合模式将是我国农村医疗保障制度的现实选择。在这样—个体系
里，首先需要解决以下问题：
1、覆盖范围
目前推行的新型农村合作医疗制度是以农民的自愿参加为主，筹集的资金分为个
人医疗账户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，
社会统筹部分主要用来保障一些患重病、大病的农民的医疗费用支付。但是由于农村
地区的经济发展水平是各不相同的，这样的—种安排势必会影响到农民的参保积极性。
因此，在经济条件比较好的地区，农民的自我保障能力相对也比较强，在这些地区可
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我图农村医疗保障制度深化改革研究
以更多地强调自愿参加的原则，保险费的缴纳水平也可以相应的提高，这样就可以既
保大，又保小，使广大农村居民能够享受到全面的医疗保障服务。而对于经济发展水
平比较差的地区，则可以实行政府补贴和自愿参加相结合的办法，保障的重点是—些
重病、大病的医疗费用，因为“因病致贫”、“因病返贫”仍然是造成农民贫困的一个
非常重要的原因。
2、保障对象
农村医疗保障制度的保障对象就是广大农村居民，但是近年来随着社会流动的加
快，越来越多的农民加入到了流动群体的行列，比如说农民工就是一个非常庞大的群
体。对于这部分人是否应该纳入到农村医疗保障体系的行列当中来呢?在现行的体制
下，这部分人也应该作为农村医疗保障制度的保障对象看待。因为城市的社会保障体
制基本上是把这部分人排除在外的，而f也f门在某种程度上又是最需要社会保障的群体，
在这样的—种制度安排下，农村流动人口的医疗保障问题应该回归到农村来解决。
3、保障模式
我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民的收入情况也不一样，因此只能根
据各地的具体睛况来选择相应的医疗保障方式。国家目前还没有能力充分顾及到9亿
农民的医疗保障问题，而合作医疗也不是解决农村医疗保障问题的唯一出路。无论是
从农村医疗保障铝啵的长远发展来看，还是从农村医疗保障纳入国家社会保障总体规
划看，医疗保险制度无疑是优于合作医疗制度的一种保障模式。任何—个保障制度的
建立，不可能仅仅是为了解决和处理短期的闯题，应该有长期的、战略性的考虑，具
有可持续发展的特征，而合作医疗在制度和管理上并不具有长远的规划，存在明显的
短期行为。此外，在城市化的必然发展趋势下，农村医疗保障也一定要和城市医疗保
障统_起来。所以，我们要逐步顺应经济与社会协调发展的规律，遵循社会保障与经
济发展相适应的原则，逐步将农村医疗保障纳入国家社会保障的总体计划当中。但是，
在中国农村目前的现实情况下各地经济发展和人们的认识观念等方面存在较大的差
异，在农村实施医疗保险也不是短期内就可以完成的。因此建立农村医疗保障制度不
能拘泥于一个模式，应该积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度。
我国东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异也会导致地区之间在医疗保障
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
的保障形式和保障水平方面存在不同的选择：
沿海地区、高收入的东部农村地区随着工业化水平不断提高和农民收入的增长，
对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，合作医疗的形式正在向医疗保险过渡，可
以依托强有力的集体经济和政府支持，实行多层次的医疗保障，最终与城镇医疗保险
制度统一。
中等收入的中部农村地区。这些地区集体经济实力较弱，加上农民收入水平的限
制，所以应该推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点是解决农民因患大
病而出现的贫困现象。具体的筹资方式和比例可以根据当地的经济发展水平和农民的
收入承受能力确定。
低收入的西部地区由于收入水平低，大多数农民难以享受到初级卫生保健服务，
处于发展农村医疗保障最为困难的境地。这些地区的农民参与合作医疗筹资的能力很
低，资金总量也较小，保障能力有限，所以可以通过实施贫困人口的医疗救助，建立
起在经济上可以负担而且具有可持续性卫生服务的提供方案。
4．2深化我国农村医疗保障制度改革的基本思路
一、健全农村预防保健制度
与人们过于依赖医疗相反，研究证明，卫生是对人的健康和寿命影响最大而花费
最小的，如果要排次序的话，就普遍地增进健康、延长寿命而言，应该是卫生、保健、
医疗。卫生可以有效地消除传染病、流行病、地方病等对广大人民群众的威胁，预防
为主被证明是效果最佳的方针。保健的特点是花钱少而收益大。中华民族有独特的健
身、养生之道，依靠它，可以几乎不费分文地排斥危害人们健康和寿命的艾滋病、性
病以及因抽烟、吸毒等不良行为带来的疾病，在这方面，保健远胜于医疗。医疗与卫
生和保健相比是花费巨大而效果有限的。走出医疗保障改革困境，最有效的办法，就
是跳出“医疗保险”之外，以预防保健为基础，走健康保险之路。对于我们这样—个
人口众多，老龄化趋势日益严重，各地经济发展水平不平衡的发展中国家来说，其意
义更是特别重大。它不仅能够促进国民身体素质不断提高，减少疾病的发生，而且能
从根本上制约医疗保障费用的高速增长，提高医疗保障的可持续发展能力，实现强身
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塞望垒翌垦茎堡堕!!塞篓堡垦羔竺塑
和节约资金的双赢。然而，在这一方面，出于思想上对疾病预防的忽视，特别是农村
经济文化租卫生发展状况的制约，使得我国农村医疗保障制度一直偏重于疾病治愈费
用的补偿，而忽视了疾病本身的预防。
鉴于这种情况，目前，我国深化农村医疗保障体系改革，首先应健全预防保健制
度，具体设想如下：
l、在资金的来源上，预防保健作为一项社会公共产品，政府应承担起它的供给责
任，将财政预算拨款作为它的主要资金来源。还可以把那些对烟、酒等危害人体健康
的消费行为征收的消费税作为它的专项资金。此外，政府应采取适当的税收或其他政
策，鼓励社会资源投入预防保健领域，弥补政府资金不足。同时，国家财政也要加大
对农村防疫体系的投入。
2、在支付方式E，应主要采取实物供给的形式。首先，应以农村村集体或中、小
学校为单位，在专业人员的指导下，做好日常的预防工作，包括儿童免疫、妇幼保健
及传染病和地方病的防治等。其次，要进一步扩大政府免费或低费提供疫苗的范围，
将乙肝、流脑等疫苗都逐步纳入免费供给的项目内，同时，国家还应加大对各种新的
传染病疫苗研制的投入。另外，政府应提高对从事预防、防疫工作的医务人员的待遇，
要保证f电f门的收入不低于同等级医疗服务人员的收入，并且切实改变当前卫生防疫人
员流失和以药补防的局面。
3、在组织管理上，一方面要完善预防保健管理体系，从上到下层层设置预防保健
的管理、服务、监督和检查等部门，并协调好各部门之间的工作，确保在重大传染病
发生时，能够立即转入有组织的群防群治阶段。另～方面，要加强医疗保健知识的宣
传工作，提高各级政府和人民群众重视预防保健工作的思想意识，定期组织人员，采
取多种形式深入农村基层，进行卫生保健知识宣传，帮助农民养成良好的卫生习惯。
二、建立强制性大病社会统筹制度
从保险的本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风险高，往往给病人及其
家庭带来灾难性的费用支付，像癌症、心脏疾病等大病，几十万元的治疗费用对大多
数的家庭来说都是—个天文数字。因此，它是所有医疗服务中最符合保险原理、最需
要保险的部分。但是，由于它巨额的费用支出，通常要求这种保单的保险金额比较大
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墨里查盟堕芝堡堕型鏖堡些塾兰!!塑
才能满足其分散风险的需要。如果把这种风险完全交由商业保险经营，利润驱动下的
商业保险通常选择的是疾病风险较低而且经济实力较高的群体，不但保费高昂，且有
严格的准入限制。从表4—1可见，一位35岁的男性投保人，要获得一万元的大病保
额，分20年缴费，每年要缴839元，他要以防发生像肾移植等十几万元费用的大病风
险，每年需要交8000多元的保费，才能保证大病一旦发生时有足够的支付能力。
表4一l重大疾病商业保险费率表(保额—万元)
太平洋保险公司万全终身重大疾病保险费率表新华人寿健乐增额终身重大疾病保险费率表
投保年龄男女男女
趸缴20年限缴趸缴20年限缴趸缴20年限缴趸缴20年限缴
0 5125 369 4663 335 3720 260 3320 230
5 5724 411 5219 374 3980 280 3570 250
15 7265 512 6634 477 4670 330 伽300
25 9067 658 8318 603 5560 390 5110 360
35 11272 839 10336 755 6590 480 6080 440
45 13837 1103 12660 979 7690 610 7170 550
55 16498 15163 船10 8290
60 17780 16460 9350 鹄70
65 19005 17743 9840 9450
资料来源：太平洋保险公司、新华人寿保险公司保险费率表
从我国目前农村居民家庭人均可支配收入来看，2002年，农村居民家庭人均纯收
入仅为3356元。。虽然比以前有了很大提高，但仍难以承受这种高额的医疗保费。况
且，商业保险对投保条件也有严格的准入限制，例如，65岁以上的老年人无论身体状
况如何都不允许其参保，而老年人往往又是大病、重病的高危人群，因此，依靠商业
保险来解决农村居民的大病、重病问题，几乎是不可能的。世界上也没有依靠商业保
险来解决大病风险的成功案例。
在我们这样—个农村人口众多的国家，建立强制性的大病社会统筹制度要比—些
‘数据来源：‘济南统计年鉴》，2003。
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农村人口少的小国更有优势，分散大病风险的能力也更强。如果我国政府承担起大病
保险的供给责任，强制参保，那么建立在众人参保的基础上，不但可以降低保费，承
担较大的保额，还可以缓解社会成员特别是弱势群体的心理压力。因此，我国政府应
承担起对大病、重病的组织和管理工作，通过法律、行政等手段强制性地建立起独立
的大病社会统筹制度，在具体运作上可以参照商业大病医疗保险模式，以充分体现出
它的社会保险性质。具体设想如下：
l、重新界定大病、重病和基本医疗保险的涵义，合理划分各自的承保范围，使两
种社会保险体系相互衔接，避免相互扯皮和制肘，实现二者协调运行。在划分的依据
上，一方面可以参照商业医疗保险体系对大病的定义范围，如恶性肿瘤、心肌梗塞、
尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风及冠状动脉搭桥手术等单项特殊重大疾病
纳入大病保险的范围；另一方面又要根据各地农村居民平均收入水平和各种疾病在当
前的医、药技术条件下的基本治愈费用，将那些对居民生活影响较大的病种也纳入大
病统筹的承保范围，如心脏病、糖尿病等。
～
2、在资金的来源上，为了促进公平，体现出大病统筹的保险性质，对大病统筹基
金应统一筹资标准，可以采取平均定额方式，按照保险的精算原理以及各种影响因素
的变动趋势，确定本年度比较适宜的筹资数额，然后再均分到每个人，确定人均筹资
数额。从我国农村建立大病统筹的实践经验看，—般都是按人均10元的标准集资的，
按这—标准计算，我国9亿农村人口将筹集到90亿的大病基金。这对20万元能治愈
的大病来说，将能挽救45000人的生命；对只需要10万元就能治愈的疾病来说，将能
挽救90000人的生命⋯⋯。—年人均10元钱对大多数的家庭来说都是能够接受的，然
而涓涓的溪流可以汇成浩瀚的大海，它将挽救无数个鲜活的生命。
3、在补偿方式上，对病情清楚、病种单一的大病，可以采取按项目定额付费的补
偿方式，参照各种重大疾病在我国目前医疗技术水平条件下的平均治疗费用，确定补
偿的具体数额。对于慢性病及一些模糊不清、病种牵连的重大疾病，可以采取按比例
报销的办法，按照实际治疗的费用划分若干等级，每一级规定一个合适的自付比例，
—般情况下，治疗的费用越高，自付的比例越低。在给付的水平上，要确保农村居民
不会因为大病而影响生产和正常生活。
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塞里查塑墨壁堡堕型壁矍些塾兰里塞
4、在统筹的层次上，建议实行省级统筹，把本省范围内全体农村居民全部纳入这
一体系。这样不但可以充／,Y％ttY3i会成员之间的互助共济性，增加基金的筹资数额，
提高其抵御风险的能力，调动广大社会成员参保的积极性，还有助于实现社会公平，
清除所有社会成员的大病后顾之忧，促进和谐、稳定的小康社会早日实现。
三、建立老年人社会医疗保障制度
随着小康社会的到来。人口的平均预期寿命会大大增加，《卫生事业发展“十一
五”规划纲要》指出，中国人口平均预期寿命到2010年达到72．5岁，比2005年增加
0．5岁。《中国可持续发展总纲(国家卷)》提出，到2050年，中国人口的平均预期寿
命可以达到85岁。我国现有60岁以上的老年人1．4亿人，2050年将增至4．36亿人，
达到总人口的23％。人老体衰、功能退化、多病是老年人的常态。据统计，60岁以上
老年人口年患病率高达39．296，是年轻人的6，5倍，有42％的老年^、患有2种以上的疾
病9。同时，老年人也是各种慢性病，像糖尿病、心脏病等的高发人群，据卫生部的一
项调查显示，老年人患慢性病的比例达7L 4％，比普通人群高1倍多”。在我国经济与
社会发展水平都比较低时，就过早地跨入了老龄化社会的门槛。我们在建设小康社会
的过程中，如果不能很好地解决老年人医疗保障的问题，将会造成严重的社会甚至政
治影响。
从国外的经验来看，除了英国、瑞典等福利国家实行全民免费医疗制度外，实行
其他医疗保险模式的国家，—般都有独立的老年社会医疗保险体系。以商业医疗保险
为主的美国，虽然只有25％的人口能享受到联邦政府的公共医疗保险计划，但其中一
种就是以65岁以上的老人为对象实施的“老年保健医疗”(Medicare)制度。这一制
度覆盖了几乎所有的65岁颓65岁以上的老年入。日本在1973年开始实行粥岁以上
老人免费医疗制度，既减少了企业的负担，又解决了退体人员老有所医的问题。但近
年来随着日本入口老龄化闳题的不断加尉，老年人保健已越来越受多隋关方面的重视，
并逐步得到发展和完善，形成了自尸J．C2t的体系。
借鉴这些国家的老年人医疗保障带渡，我国农村老年入医疗保障制度的设想如下：
1、在覆盖范围上，考虑到我国的人口基数、老龄化速度以及我国经济的承受能力，
9参见柳玉芝，张纯元，《高龄老人的经济和医疗保障现状，问聪与对策思考》，袭‘人口与经济》．2(x)25 m参见仇雨临，秽∈洼弱势群体的医疗保障问题》r载《社会黼4度》，20033。
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我国农村医疗保障制度深化改革研究
目前可将70岁以上的农村老年入纳入统一的老年医疗保障体系之中，确保农村老年人
都能安详地度过晚年。
2、在资金的来源上，为了体现社会对老年人的尊敬和照顾，老年人医疗保障基金
应主要由社会来解决，动员社会各方面力量来筹集老年入医疗保障基金。其一，要求
所有农村村集体定期缴纳老年医疗保险费(税)。其二，建议发行老年人医疗保障福利
彩票，将筹集的资金纳入老年入医疗保障基金体系。其三，动员社会力量组织捐赠。
3、在支付方式上，应主要采取实物供给的形式。为了提高农村老年医疗保障基金
的利用率，控制医疗费用不合理的增长，对村卫生所、乡镇卫生院采取总额预算的支
付方式，对老年病人可按照病种和年龄，规定不同的自付率和补偿率，形成供给和需
求双重制约机制。同时，建立老年病人在村卫生所、乡镇卫生院和县市大医院之间的
转诊制度，确保老年人大病能够得到及时医治。
4、在管理上，对农村老年人实行社区化管理，每个乡镇卫生院都为本区内的老人
建立医疗保健卡及健康档案，并负责本区老人的查体、上门医疗等服务。
四、弱势群体社会医疗救助制度
针对我国弱势群体庞大的数量。各级政府应该给予高度重视。只有建立一个以政
府为主导，社会力量广泛参与，通过医疗机构提供服务的综合援助计划，才能长期、
有效地解决这些弱势群体的医疗问题，才能发挥社会医疗救助的功能，切实帮助弱势
患者恢复健康，维持其基本的生存权利。
社会医疗救助制魔鲣持以下原则：一是公平性原则，即困难群体人人都能享受
医疗保障，消除社会排斥：二是有效规避道德风险原则，防止因保障产生福利依赖；
三是情况有别，分类保障的原则。对有劳动能力，暂时困难的群体提供一次性补助；
将无收入来源，无劳动能力的孤寡残、儿童等人群纳入特殊的救助体系；对病困人员，
尽可能将其纳入医疗保障。
这—制度的具体设想如下：
1、在救助对象上，主要是那些无依无靠、完全没有生活来源的孤儿或者孤寡老人，
以及因病致贫的低收入者和贫困者。
2、在资金的来源上，应以政府投资为主，同时充分利用民间力量多方筹集医疗救
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助资金。借助非政府组织(如慈善机构)参与和社会捐赠，以及其他资金来源(福利
彩票和社会公益的收益)，大力开展民间救助事业。
3、在资金管理方式匕，应采用专项基金形式。基金的管理，既可以将其纳入最低
生活保障基金，交由当地的民政部门来统一管理，统一使用；亦可以通过成立基金会，
由专门的机构负责运营。
4、在救助的方式匕，主要采取实物供给的方式，例如发放免费的医疗卡，当他们
生病时，可凭卡到指定的村卫生所或乡镇卫生院接受免费治疗。
5、在医疗服务上，应实行三级医疗救助体制和双向转诊帛n度。建立由村卫生所、
乡镇卫生院、县市中心医院构成的三级救助网络，明确它们各自的职能。村卫生所负
责一般疾病的治疗和馒性病的长期护理。当村卫生所无法治疗时应将病人转移到乡镇
卫生院，如果乡镇卫生院再无法治愈时，可进—步将病人转诊至县市中J0医院。与此
同时，再建立反向转诊制度，将病人的康复留在各村，以便节省医疗费用开支。
4．3积极探索科学高效的医疗保障管理制度
医疗保障制度运行好坏，关键在于管理，它在很大程度匕决定着医疗保障资源的
使用效率，决定着参保人员所得到的医疗服务的数量和质量。尤其是在管理相对薄弱
的农村地区更是如此。因此，我国农村医疗保障制度的深化改革从一开始就应着力做
好基础管理和运行系统建设工作，从整个医疗保障社会化管理服务和运行的全过程考
虑，形成管理到位、调控灵敏、有机连接的整体管理系统。
当前，我国新型农村合作医疗管理、经办机构在人员配备和机构设置等方面与相
关政府部门以及医疗卫生服务机构仍然存在千丝万缕的联系，管办很难分离。这种管
理模式虽然可以较好地发挥地方政府在推动新型农村合作医疗发展中的作用，但是在
新型农村合作医疗基金安全以及公平使用等方面也带来了诸多闯题。通过设计科学有
效的管理模式和流程，提高新型农村合作医疗基金使用的公平性，避免历史上合作医
疗制度中。干部吃好药、群众吃草药”现象的发生，使新型农村合作医疗基金真正用
于改善农民健康水平方面，对于维护和提高农民对新型农村合作医疗的信任程度、保
证其可持续发展十分重要。因此，我国农村医疗保障管理体制的深化改革应主要从以
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我国农村医疗保障锟i痿深化改革研究
下几方面进行：
4．3．1充分发挥政府和市场在农村医疗卫生保障体系中的作用
一、加大政府对农村公共卫生的干预力度
l、扩大政府对农村公共卫生的干预范围，把基本的妇幼保健列入—揽子公共卫生
服务项目之中
农村地区的孕产妇、婴儿死亡率之所以高于城市，是与农村妇幼保健工作的落后
联系在一起的。在城市，基本的妇幼保健已经歹lj入社会保障范囝之内，妇幼保健银I度
比较完善，孕妇建有专门的档案，定期进行产前检查，在婴儿出生后又建立专门的婴
J啾卡，定期注射疫菌；雨在农村，这一方面非常薄弱。农村居民很少享有基本的
妇幼保健服务。因此，应该把基本的妇幼保健纳入农村卫生医疗保障体系之中，由政
府来提供。同时，政帘还要采取措施，解决城市中农}j流动入口的基本妇幼保健问凰
把他们纳入当地的医疗保障体系之中。
2、把防疫工作的重点由传染病预防向非传染病预防领域延伸
在有关学者对农村居民疾病负担原因的调查中，51．896是由慢性病造成的，37．996
是由劳动损伤造成的，这说明，农村疾病正在由传染性疾病向慢性病方向发展，原有
的疾病预防体系已经不能满足农村居民的需求。在农村，有些疾病的发生率可以通过
保健知识的传播和普及而降低，但由于政府设定的预防工作投资重点依然局限在防疫
工作范围内，而未延伸到非传染病预防领域，农村健康教育的经费没有保障，基层卫
生人员的培训又不足，故而难以开展有效的宣传咨询活动。扩大农村疾病的预防范围，
逐渐向非传染病领域延伸发展，十分必要。
3、建立和完善农村突发性公共卫生事件预防和防治机制
我国农村医疗卫生基础设施薄弱，技术力量不足，疫病监测体系和信息传导机制
不健全，对突发疫情防范能力较差。2003年春季流行于全国20多个省市的“非典型
性肺炎”虽然没有大面积波及农村地区，但在农村造成的恐慌不亚于城市，原因是农
村应对突发性公共卫生事件的力量薄弱。所以，建立和完善农村突发性卫生事件预防
和防治机制势在必行。第一。建立和完善信息传导和反馈规制，防止小道消息和各种
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璺璺查塑墨芝堡堕鱼!堡堡些整兰里塑
谣言传播给农村带来的恐慌；第二，建立应对突发性公共卫生事件的快速反应机制，
尽可能降低突发事件带来的负面影响；第三，建立应对突发疫情的医疗救助机制，保
证农民在遭受突发疫情袭击时能够得到及时治疗；第四，加强立法在防治突发性公共
卫生事件中的作用，依靠法律手段来防止事件进一步扩散带来的严重后果。
4、大规模治理农村公共卫生环境
(1)改善干旱缺水地区农民居民的饮水设施。目前，我国还有将近3000万人口
存在饮水困难问题，其中西部贫困地区农民有1000万人口存在饮水极度困难。一些地
区的饮用水氟含量严重超标，大部分居民患上氟骨症而丧失劳动能力，甚至过早死亡；
—些地区严重干旱，要跑几十里路去取水。在许多发达地区饮用水开始向矿泉水、管
道直饮水方向发展的同时，饮水问题仍在威胁着许多西部严重干旱地区农民的生存，
这不能不引起政府的重视。然而，干旱地区饮用水改善问题是一项投资巨大的工程，
是单个社区或村庄，甚至地方政府都无法解决的问题，要使这些地区农民彻底摆脱水
危机，中央政府及各级地方政府的共同努力非常必要。
(2)防止和减少环境污染给农村居民带来的危害。在城市污染问题日益受到关注
的同时，农村的环境污染问题日益遭到冷落。一方面，农业生产中过度施用化肥和农
药以及禽畜粪便的直接排放导致水质、土壤恶化；另一方面，一些污染严重的乡镇企
业在缺乏有关部门有效监管的情况下，污染物排放严重超标，“五小”企业屡禁不止。
农村污染的结果是农业生产受到严重破坏，产品质量和产量大幅下降；农村疑难病症
增多，严重危害着农民的身体健康。因此，需要政府采取措施来切实改善农村的环境
问题：一是对企业废物排放制定严格的控制标准和惩罚机制；二是消除长期以来歧视
农村的行为，把农村的环保放到和城市—样重要的地位；三是对单纯追求经济利益，
置农民身体健康而不顾的地方政府官员加以严厉惩处；四是政府通过制定产业政策，
推广先进技术来引导农民进行清洁生产。
二、充分发挥政府的卫生资源再分配功能
l、改变政府卫生经费城乡分配不合理现状
农村医疗卫生事业大大落后于城市，公共卫生服务提供严重不足，主要原因是长
期以来城乡卫生经费分配严重失衡，农村卫生经费极其不足造成的。要彻底扭转城乡
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墨里奎翌堕生堡堕型堕堡些塾苎!窒
卫生事业发展不平衡的局面，提高整个社会医疗卫生事业绩效，采取政府卫生投入向
农村倾斜的政策是非常必要的。2003年全国农村卫生工作会议明确指出：各级人民政
府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度；从2003年
到2010年，中央及省、市(地)、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发
展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费、
农村卫生服务网络建设资金等；中央和省级财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建
设和设备购嚣给予补助⋯⋯。所有这些卫生经费向农村倾斜的举措都有助于提高农村
公共卫生服务水平，促进农村医疗卫生事业的发展。
2、政府由补贴医疗机构逐渐向补贴患者转变
长期以来，政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方(医疗卫生机构)，而对
卫生服务的需求方(患者)补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医少
药的现实情况而建立起来的。而目前，大部分农村地区缺医少药问题已经解决，困扰
农民的主要是没钱看病，因病致贫、因病返贫问题，政府原有的补贴模式也就失去了
现实意义。因此，除对少数医疗机构缺乏的偏远地区，政府加大对医疗服务机构的资
金支持之外，其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节，通过市场竞争提高服务质量、
降低服务价格。政府转而补贴服务需求方，支持医疗卫生保障体系建设，增强农民购
买医疗服务和抵抗疾病风险的能力。
3、政府卫生补助向基层医疗机构转移
基层医疗机构是农民主要的就诊机构。然而，现阶段政府却把大量卫生经费用于
补贴城市三级医院，导致更多卫生资源通过医疗机构又流入相对富裕的城市居民当中。
1989年到2000年间，各级医院的政府平均补贴从73．4万元增长到204．1万元，绝对
数量增加了130．7万元，增长了1．78倍；而同期县属医院仅从37．8万元增长到80．8
万元，绝对数量仅增加了43万元，增长了L 14倍，相比之下，卫生部署医院政府补
贴则从466．2万元增加到1322．6万元，增加了1．84倍(见下页表}2)。可见，政府
对农村基层医院的补贴远远低于城市三级医院，而目差距还在继续扩大，进—步加剧
了医疗卫生资源城乡分配的不平衡。因此，政府要改变卫生资源分配不公平现状，除
了直接加大对农村卫生投入外，还应加大对农村基层医疗机构的补贴，这在一定程度
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塾里查签墨芝堡壁!!星堡些坠兰竺圣
上可以校正卫生资源过度流向城市的倾向，保证农民获得最基本的卫生保障服务和临
床服务，更多地享受到政府卫生投入带来的好处。
表4-2 1989-2000年各级医院平：均业务、专项}心眩动及比皎单位．万元
年份1989 1990 1993 1995 1997 2000
各级医院平均73．4 69．9 93．2 142．3 1船．6 204．1
卫生部属466．2 366．5 554．6 861．5 933．3 1322．6
省属271．7 286 36l‘9 474．1 621．7 995．1
地区属109．5 114．7 180．7 259．5 287．1 412．1
地辖市属53．8 59．1 67．6 116．3 93．7 119．9
县属37．8 39．9 45．4 72．1 63．8 80．8
资芈斗来源：中华人民共和国卫生部，《中国卫生年鉴2000}，人民卫生出版社2000年皈，第474页；
卫生部卫生统计信息中心。
4、加大对欠发达农村地区转移支付力度
大多数欠发达地区是我国流行性、传染性、地方性疾病高发区。根据2000年卫生
部召开的全国结核病防治情况新闻通报会，全国传染性啼结核发病率为41．68／10万，
而西部12个省(区、市)高达197／10万；每年因结核病死亡的15万人口中，50％病
人因经济困难而中断结核病治疗。可见，欠发达地区落后的经济水平决定了地方财政
无力支撑疾病防治、基本卫生保健所需的卫生投入，无法满足当地居民的医疗卫生需
求，迫切需要中央政府加大转移支付力度，对贫困人群进行医疗救助、对贫困地区基
本医疗服务设施和乡村卫生人员的教育培训进行必要的财政支持，以保证农民获得最
基本的健康保障。
三、用有效的政府干预弥补医疗卫生领域的市场缺陷
1、制定有利于农村和农民的公共卫生政策
(1)给予到农村基层提供服务的医疗机构和卫生人员以政策优惠。当前，我国农
村普遍存在卫生人员素质偏低的问题，偏远地区甚至存在卫生人员极度缺乏问题。要
改变专业医务人员不希望下农村基层从事公共卫生和基本临床服务而导致的农村基层
医疗卫生机构人才缺乏的局面，政府需要建立灵活的激励机制和采取一定的强制措施。
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耋里奎塑堡堑堡堕型塞堡些垦兰堡壅
对于解决这类问题，世界各国有许多经验值的我们借鉴；一些国家规定在政府资助下
完成医学学业后，必须到农村地区服务一段时间；还有的国家采用减免贷学金制度、
提供优惠工资、安家补贴、为继续教育提供费用等优惠措施，鼓励医疗卫生科技人员
至q贫困地区去工作。
(2)改善各级政府财政职能，保证农民获得基本公共卫生服务。目前，我国农村
大部分公共卫生服务都是由地方政府提供，中央政府则把大部分财政资金用于对卫生
部属医疗机构的补贴，结果是受地方财力所限，农村公共卫生经费严重不足。而按照
满足最基本需要和促进公平的原则，越是基础的公共卫生服务越应该由高一级政府来
提供，以保证资金供给。所以，改变政府财政职责权限，农村基础公共卫生服务由较
高—级政府提供，这样，既有利于效率和公平的统一，又有利于提高农民的健康水平。
2、制定有效政策克服农村医疗卫生保障中的“逆向选择”和“道德危害”
在我国农村地区，农村居民的卫生医疗保障制度之所以很难建立起来，部分原因
在于“逆向选择”的存在。在农村合作医疗的建立过程中，健康居民不愿意参加，愿
意参加的多是体弱多病的居民，这种“逆向选择”的存在造成合作医疗筹资难、负担
重，使合作医疗很难发挥其应有的保障作用。因此，完善和发展农村合作医疗制度，
建立农村卫生医疗保障制度离不开政府在经济和政策上的支持和干预。例如，在上海
的崇明县，政府在合作医疗章程中规定“一人参加，全家(必须)参加；老人参加，
子女(必须)参加”，以此来防止合作医疗中的“逆向选择”，保证合作医疗制度的顺
利实施。
在医疗服务领域，还存在着“道德危害”。当存在第三方付费的情况下，医生往往
会开大药方、做大检查，增加许多不必要的开支，导致医疗卫生资源的浪费。因此，
需要政府进行科学测算，制定合理的补偿标准和补偿范围，在超出标准的情况下，让
患者承担更多费用，以约束患者行为，提高资源的利用效率。
四、旨在克服市场缺陷的政府干预需同时防止政府缺陷
在医疗卫生方面，加大政府的干预比完全放交给市场更加有效率。但是，并非每
～个领域中政府的干预都优于市场，政府干预有其自身的缺陷。政府对医疗服务机构
干涉过多，可能会导致卫生服务价格严重扭曲和医疗机构经营的无效率。
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墨里查盟垦生堡堕!!堕篓些堕兰竺塞
在我国药品流通领域，政府干预失效就是一个典型的例子。进入20世纪90年代，
我国医药费用增势迅猛，药品收入成为医院的主营收入，占据了多半数业务收入。我
国药品流通环节极为复杂，从药品生产看，必须经过国有药品经营单位层层批发，才
能到达零售商手中——国有药店、私营药店、医药公司开办的药店、多如牛毛的个体
小药店和占据药品销售大头的医院，然后才能到达消费者手中。例如，一支甲肝疫苗
的生产成本是2．5元，可经过批发商、销售商、医院等几个环节，到了患者手里，一
支疫苗的费用竟高达25元，整整增加了9倍。为解决药品流通市场混乱、患者负担沉
重的问题，政府开始对药品实行招标采购，一些地方的患者因此从中受益。
政府干预失败的另—个例子就是对医疗机构的干预。政府经营医院存在效率低下、
负担沉重等问题。为此，政府在医疗机构中扮演的角色急需改变，由直接经营医院向
间接监管医院转变。一方面，分立公共卫生部门和医疗机构，政府只经营公共卫生部
门，医疗机构则进行市场化经营，政府行使监管职能；另一方面，一些公共卫生项目
可以通过招标形式，由政府为人民购买医疗机构提供的公共卫生服务，这样，既能为
群众提供优质的公共卫生服务，也能提高医疗机构的运行效率，减轻政府的经营负担。
4．3．2农村医疗保障制度中的需方费用控制手段
医疗卫生服务费用的需方控制主要是通过经济利益的调整增强患者的费用意识，
促使患者的卫生服务消费行为合理化，以达到控制卫生服务费用增长的且的。然而，
由于需方在医疗保障体系中的盲目性与被动性以及需求缺乏弹性，需方费用控制的效
果并不十分明显，而且，在我国农村目前的经济状况下，强度太大的控制手段还有可
能会抑制农村居民正当的卫生服务需求，以致损害农村居民的医疗。因此，农村医疗
保障制度中的需方费用控制不宜采用国际医疗保险通常采用的“高自负额制”及“低
最高限额制”等手段，而应用比较和缓的“个^账户与社会统筹相结合”的方法，让
农村居民自付卫生服务费用的—个较低的比例，以增强其费用意识，又不抑制其合理
的卫生服务需求。同时，应建立严格的“逐级转诊制度”，按病情的严重程度把患者分
散在村、乡、县三级卫生机构，使供给与需求的“物级”相匹配，合理利用卫生资源，
控制需方费用。
52
我国农村医疗保降制度深化改革研究
4 3．3农村医疗保障制度中卫生服务费用的供方控制
由于卫生服务供)亨在医疗保障体系中的专业性与垄断性，所以供方控制便成了医
疗保障费用控制的重心和难点，供方控制也就成了一个至今尚未解开的世界性难题。
然而，这一难题在中国农村医疗保障卫生部门主管的管理体制下却能得到很大程度的
化解。因为在这种体制下，费用控制内部化，内部控制降低了成本。提高了效率，而
更主要的是供方控制由对医院控制转到对医生的控制，而对医生控制的方法相对简单
些。
对医生的控制方法可采用“薪金加奖励津贴”制，薪金制可以切断医生收入与服
务提供量的关系，把供方诱导性需求降低到最低限度，然而这有可能抑制医生工作的
积极性，影响工作效率，因而，必须以奖励津贴作为其收入的—部分，其获得津贴的
等级由患者、保险管理人员及医院总的管理人员三方按各项工作指标评议定级。同时，
赡
对医生提供过度医疗的行为或开大处方、人情方等行为的制裁措施也是必不可少的。
4，4农村医疗保障制度的配套改革措施
医疗保障与医疗服务密不可分，为了保证农村医疗保障制度改革的J顷利进行，必
须同时旧茳医药卫生体制的同步配套改革。事实上，医疗保障制度改革与医药卫生体
制的改革是互为条件、相辅相成的。只有搞好医疗保障制度改革，才能充分调动医疗
资源，更好地满足广大农村居民的医疗需求，从根本上促进医药卫生事业的发展；只
有搞好医药卫生体制的配套改革，才能扶根本上控制医疗费用的过快增长，才能为广
大农村居民提供良好的基本医疗眼务。因此，只有将医疗保障、医疗卫生和药品生产
流通体制三项改革结合起来，同步推进，相互配套，才能确保农村医疗保障制度改革
的成功，并实现其可持续发展。目前，我国农村医疗保障制度的配套改革主要应从以
下两方面同时进行：
4．4．1加快医疗卫生服务机构的配套改革
一、加快医院产淑的流动和重组，合理调整医疗机构布局
我国农村医疗保障制度深化改革研究
彻底打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，运用法律、行政、经济等手段，
促进卫生工作实现全行业管理。在此前提下，调整医疗服务机构的产权结构，按照盈
利和非盈利的分类，尽快调整公立医疗机构的规模。从主要发达国家医院所有制的性
质来看，实行社会医疗保险制度的国家，其医院明显地以私有制为基础，如美国和日
本。而且经验数据显示，公立民营医院的绩效明显的优于公立公营医院的绩效。以我
国台湾省为例，全省12家大型公立公营的综合医院只有2家盈利，而台南市一家政府
兴建、民间经营的市立医院绩效明显地优于前者。我国医疗产权结构的调整，争取用
5一lO年的时间，把我国公立医疗机构资源调整到全社会医疗资源的--分2．—左右。
同时，采取各种优惠措施，鼓励重组后的非盈利性医疗机构向连锁经营方向发展，特
别是向农村发展。要发挥市场对卫生资源配置的重要作用，促进医疗卫生机构之间的
有序竞争，优胜劣汰，逐步引导卫生资源向薄弱地区和基层、社区卫生组织流动。对
那些不符合社会需要而且技术设备陈旧落后的医疗机构，要通过实行关、停、并、转
的方式进行调整，以彻底解决医疗机构“小而全”、卫生资源分散和缺乏效率等问题，
利用它们各自的服务网络和优质的服务来吸引患者。以此优化卫生资源配置，弥补我
国医疗经费不足，减轻政府的压力，使政府将更多的财力和精力用于公共卫生和社会
医疗救助上。
在资金的支出上，政府应加大对公共卫生预防保健方面的投入，减少对医疗服务
机构的直接配置或提供，通过检查和评估，让更多的医疗服务机构特别是中小医院加
入到医疗服务提供者的队伍中来，引导医疗机构之间展开服务竞争，使其以优质的服
务来吸引更多的患者，设置更多的定点医疗服务机构，特别是在广大的农村，应当让
私人医疗机构进入，改变过去由公立医疗机构垄断竞争的局面，促进效率提高，减少
浪费和短缺并存的局面。
二、大力发展乡镇社区卫生服务建设
将医疗保障的一些基本服务项目向社区卫生服务机构延伸，社区卫生服务机构要
为本社区的居民承担基本医疗服务和医疗保障服务，建立居民健康档案，将社区卫生
服务体系变成集医疗、保健、预防、康复、健康教育、计生指导六位一体的综合性服
务载体。实现社区服务组织、综合医院和专科医院之间的合理分工和相互衔接，建立
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塞曼查塑墨堑堡壁墅墨堡堡垦兰堡茎
规范的双向转诊制度，做到“小病在社区，大病进医院”，优化医疗资源的配置，为农
村居民提供方便、贴近、便宜、有效的卫生服务。这不仅可以大大节省患者的医疗、
交通等费用，还可以缓解城市大医院、中心医院过于拥挤、过于紧张的状况。社区卫
生服务网点的建设必须遵循“总量控制、统筹规戈{3、合理布局”的原则，避免一哄而
起，一点多站，重复建设，造成资源浪费，过犹不及的状况。对农村医疗卫生资源的
重新配置要考虑到人口情况和现有的医疗资源的密集度。对于一些离县城和乡镇比较
近的村庄，可以不在村里设置卫生室，而对于那些比较偏远的村庄可以根据它的人口
多少在每1个村或2—3个村设置一个卫生室。
三、提高农村医务人员的素质，促进医务技术人员合理流动
在印度尼西亚，凡高等医学院校毕业的学生，必须到农村卫生中心服务三年(远
郊区)或五年(近郊区)，然后才能回城工作。_般每个卫生中心都有20多名工作人
员，其中除负责妇幼、预防、药剂和检验的中级卫生人员之外，还有一两个大学毕业
生。为了使这些大学生能安心在农村工作，政府规定他们在农村工作期间工资由政府
发放，舡作成绩突出的给予表彰，政府为他们在农村工作期间提供住房等。目前我
国农村中，经济发达及局部的欠发达地区，由于近十几年的高等教育事业的发展，各
乡级卫生院的技术人才的短缺问题已不再过于突出，然而中西部那些老、少、边、穷
地区医务人员短缺问题依然突出。我们可以借鉴印度尼西亚的模式来引进人才，同时
培养当地的初级卫生保健人才，逐步提高农村医务人员的素质，为广大农村居民提供
更好的医疗卫生服务。
4．4．2加快医药流通体制的配套改革
～、实现医药分离，控制医疗费用增长
要从根本上控制医疗费用的过快增长，必须从以下两个方面做文章。～是医院必
须实行医药分开核算、分别管理的制度，彻底改变医院以药养医的现象。将药品销售
l{芟入交由上级主管部门统一管理、合理返还，这样就切断了医疗机构与药品营销之间
的经济联系，促使医生因病施治，合理用药，遏制滥开药、过量开药的浪费现象。二
是促进药店之闻展开竞争，患者可以凭处方到任{可一个定点药店配药、贿药。这样既
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墨里堡盟堕堡堡竖型垦堡些堕兰翌塞
保护了患者的利益，刚氐患者的医疗费用负担，又有利于推进药品流通体制改革，建
立合理的医疗机构补偿机制。
二、推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序
深化药品流通体制改革，大力整顿药品流通秩序，也是我国农村医疗保障制度改
革能否取得成功的重要条件。一是要加强对药品生产的源头管理，实行产品质量认证
制度，严厉打击假冒伪劣药品的生产厂商；二是要求各药品生产、经营企业和医疗机
构都必须建立完善的药品购销记录帝n度，确保药品生产企业的药品向具有合法资格的
医疗机构和具有药品生产经营许可证的企业销售，药品经营企业、医疗机构从具有药
品生产、经营许可证的企业购进药品，严禁从其他渠道采购药品。确保农村居民的用
药安全。
总之，只有根据我国的国情，将制度体系建设、管理模式改革、配套改革措旌向
结合，才能取得深化我国农村医疗保障制度改革的成功，才自螨足广大农村居民的医
疗服务需求。
塞里查塑垦生堡堕型壁堡些垦兰婴窒
结语
社会医疗保障是在传统农业社会向近现代工业社会转变过程中最早出现的一种社
会保障，也是当今市场经济国家中，消耗资金最多、与劳动者个人关系最为密切、结
构和关系最为复杂的一类社会保障。与发达国家相比，我国社会医疗保障制度的探索
和实践起步晚、时间短。当前，我国正处于建设和谐社会的关键时期。作为社会安全网
重要—环的社会医疗保障体系，能否建立并满足社会各阶层居民的需求，将直接影响
我国经济社会发展的进程。
目前，我国城乡医疗保障制度在实践中已经取得了一定的成就，然而，社会医疗
保障的理论研究方面却滞后于实践，特别是对农村医疗保障制度的研究，仍旧停留在
合作化时期的模式框架下，已不能适应市场经济体制下农村经济社会发展的现实需求。
在此背景下，论文从研究医疗保障弗4度的产品属性及其产生和发展的理论基础入手，
通过对我国现行农村医疗保障制度的发展历程的回顾，总结了我国现行农村医疗保障
制度取得的主要成就，并指出了政府在农村医疗保障中的缺位以及在铝4度体系、管理
体制、配套改革等方面存在的缺陷和不足。同时，借鉴了部分发达国家、发展中国家
农村医疗保障信渡改革的经验，提出了深化我国农村医疗保障制度改革的具体建议：
第一，构建完善的农村医疗保障制度体系。这一体系主要包括：健全农村预防保
健话忮；建立强制性大病社会统筹制度；建立农村老年人社会医疗保障制度以及弱势
群体的社会医疗救助制度。确保绝大多数农村居民都能纳入到这一制度体系之中，保
障方式适应不同的人群，保障水平能满足广大农村居民不同层次的医疗需求。
第二，建立健全科学高效的医疗保障管理系统。在这一管理系统中，主要提出了
政府和市场在农村医疗保障体系中应发挥的作用，并针对目前我国农村医疗保障成本
高的弊端提出了供需双方的费用控制手段。从整个医疗保障社会化管理服务和运行的
全过程考虑，形成管理到位、调控灵敏、有机连接的整体管理系统。
第三，加强配套改革措施。一是要加快医疗卫生服务机构的配套改革，合理调整
医疗机构的布局，大力发展乡镇社区卫生服务建设，提高农村医务人员的素质，促进
医务人员合理流动；二是要加快医药流通体制的配套改革，实现医药分离，整顿药品
流通秩序，控制医疗费用过快增长，确保农村居民的用药安全。
57
鍪里查笪垦堡堡壁型壁竖些垦兰塑塑
总之，要充分发挥政府在农村医疗保障制度建设中的职能，以统一城乡制度为重
点，以进一步完善制度体系建设为核心，以健全管理体制建设为保证，以加快卫生体
制改革相配套，构建一个体系严密、秩序井然、支撑有力的医疗保障锖帔体系，确保
21世纪人^、享有健康目标的实现。
我国农村医疗保障制度深化改革研究
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我国农村医疗佩幛制度深化改革研究
致谢
本论文是我研究生课程班学习的一个总结和验证，论文的完成得到了许多人的支
持和帮助。
本论文是在导师的精心指导下完成的，她不仅在论文选题、提纲拟定、资料收集、
正文写作、初稿修改以及最后的完稿上给了我耐心细致的指导和帮助，倾注了大量心
血；还从生活上对我关l|不备至，使我得以在怀孕期间完成论文的写作。她渊博的知识、
严谨的治学精神、卓越的创新意识和诲人不倦的敬业精神将是我学习的楷模。在此特
向导师致以最诚挚的感谢和敬意。
在论文的完成过程中，还得到了经济学院各位领导、老师的关心和支持，得到了
研究生课程班的同学以及家人和朋友的帮助，在此一并表示衷心的感谢。