上海交通大学
硕士学位论文
我国城镇医疗费用供方制约机制探究--关于深化城镇医疗保险
制度改革的思考
姓名：史文璧
申请学位级别：硕士
专业：金融学
指导教师：黄丞
20050101
我国城镇医疗费用供方制约机制探究
关于深化城镇医疗保险制度改革的思考
摘要
我国从1998 年开始进行的城镇医疗保险制度改革目前已初见
成效但同时也面临医疗费用过快增长的威胁而费用的快速增长
在很大程度上是由医疗机构的不合理行为导致的
本文旨在通过对深化医疗保险制度改革的核心问题医疗费
用供方制约机制的分析和研究试图提出一套适合我国实际的行
之有效且能持续发展的医疗服务供方制约机制从而对我国深化医
疗保险体制改革进行有益的思考和探索此处所谓供方制约机制
中的供方是指医疗服务市场上医疗服务的提供者也就是医疗
机构和医生
本文首先对供方推动医疗费用增长的形成机制加以分析指出
无论是供方诱导需求还是供方推动药价虚高其内在原因都在于
医疗机构在医疗服务市场和药品市场上均处于强势垄断地位
然后对国内已经采取的若干供方制约措施进行分析和评述
包括改革医疗保险支付制度实行医疗保险定点医疗机构制度实
行药品收支两条线管理和药品集中招标采购等指出其未能达到预
期效果的根本原因在于没能从本质上消除医疗机构的垄断地位因
而改革成效只能是有限或不持久的
接着本文对国际上一种行之有效的医疗保险模式管理式
医疗进行了详细的介绍和深入的研究重点总结了其在控制医
疗费用提高医疗质量方面所采取的各种措施和手段指出其取得
成功的关键机制为我国新型供方制约机制的建立提供借鉴
最后在以上分析的基础上本文结合我国实际提出了建立
医疗费用新型供方制约机制的基本思路即通过综合运用医疗保险
对定点医疗机构的选择制按人头预付制患者对初级保健机构的
选择制社区医疗机构和医疗中心间的双向转诊制对医疗机构建
立起有效的内在激励约束机制形成环环相扣层层递进的制约模
式从而达到控制医疗费用实现医疗保险制度可持续发展的目标
作为配套措施本文还提出应该努力提高社区医疗机构服务人员素
质加快医疗服务信息化建设建立医疗信息公开制度进一步完
善药品招标采购制度扩大基本医疗保险覆盖面和发展商业医疗保
险改革政府卫生管理体制以及引入多元化产权打破公立医疗机
构垄断局面等
关键词医疗保险医疗费用供方诱导需求药价虚高管
理式医疗供方制约机制
RESEARCH ON SUPPLIER CONTAINMENT MECHANISM OF
CHINESE URBAN HEALTH EXPENDITURE
ABSTRACT
The reform of Chinese urban health insurance system enforced from
1998 has now achieved great effects. The most important problem
encountered, however, is the fast increasing trend of health expenditures,
which is mainly due to health providers’ improper behaviors.
The main object of this thesis is to find out a set of practical and
effective supplier containment mechanism in order to help Chinese urban
health insurance system have a continuous development. The named
“supplier” in the phrase “supplier containment mechanism” means the
provider of health services, ie. hospitals and doctors.
Health service providers usually stimulate health expenditures in two
ways through so called “supplier-induced demand” and stimulating
high pricing of medicine, both of which result from the providers’ market
monopolistic power.
Up to now, Chinese government has made great efforts to try many
different ways to contain suppliers’ behavior, including health insurance
reforms and some other policies focusing on health management and
medicine market. These attempts, however, cannot achieve obvious or
long-term effects because they never destroy the suppliers’ monopolistic
power.
Managed care, a kind of effective and fast growing health insurance
plan, has been paid great attention to by more and more countries in the
past few years. The thesis made a through introduction to this new form,
including its characters, organization forms and especially its expenditure
controlling methods, hoping to find implications for our new supplier
containment mechanism.
Finally, based on these above researches, the author designed a
brand-new supplier containment mechanism for Chinese urban health
insurance system making full use of four separate mechanisms, which
will help the insurance system achieve a continuous development.
Moreover, a set of related methods are also provided to help gain ideal
effects as expected, which includes making improvement on the quality
of community health services, speeding up health information system
construction, prompting reforms on health industrial management system,
and etc.
KEY WORDS: Health Insurance, Health Expenditure, Supplier-Induced
Demand, High Pricing of Medicine, Managed Care, Supplier
Containment Mechanism
1
第一章绪论
1.1 医疗保险与医疗保险制度
医疗保险是指以人的健康为标的的一种保险形式它对被保险人因疾病所导致的直接
和间接损失进行补偿从经营性质角度医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险两
大类前者由国家指定机构如医疗保险部门提供后者则由商业保险机构提供但是
由于疾病与医疗服务的特殊性医疗保险往往被纳入社会保险的范畴本文所讨论的供方
费用制约机制主要以社会医疗保险为基础但由于两者在医疗费用控制方面机理类似因
此其中所涉及到的基本原理和思路对于商业医疗保险同样适用
总体而言世界各国的医疗保险制度按资金来源主要分为四种类型即国家保险型
社会保险型商业保险型和储蓄保险型
国家保险型是指政府直接举办医疗保险事业通过税收筹措保险资金预算拨款兴
办公立医疗机构的方式向本国居民提供免费或低价的医疗服务以英国加拿大瑞典
等西方福利国家和原苏联东欧国家为代表社会保险型保险基金主要来源于雇主和雇员
按单位工资或个人收入一定比例筹措资金政府酌情给予补贴其实质是个人收入横向再
分配高收入者的部分收入向低收入者转移健康者的部分收入向多病者转移实现社会
共济的目的目前欧洲的许多国家日本韩国等100 多个国家和地区都采用这种模式
商业保险型是把医疗保险作为商品按市场法则自由经营资金主要来源于参保者个人及
其雇主所缴纳的保险费该模式自由灵活多样可适应社会多层次的需求美国是其
典型代表政府举办的医疗保险仅包括老年医疗照顾计划Medicare 和医疗救助计
划Medicaid 以上三种模式都是在一定范围内的横向筹资一般现收现付少有积
累而储蓄保险型则不同它属于纵向筹资即通过立法强制劳方或劳资双方缴费以
雇员的名义建立保健储蓄帐户通过帐户的逐步积累以家庭为单位实现分散疾病风险的目
的该模式以新加坡为代表马来西亚印度尼西亚等发展中国家也有采用
1.2 我国城镇医疗保险制度改革简介
1.2.1 我国城镇医疗保险制度改革历程回顾
我国传统的职工医疗保险制度始于建国之初是为适应以高度集中的指令性计划为特
征的计划经济模式而建立起来的主要由两部分组成一是针对国家机关和事业单位的工
作人员在校大学生和革命伤残军人的公费医疗制度医疗费用主要由各级财政拨款支出
二是针对国营与集体企业职工及其直接供养的亲属的劳保医疗医疗经费在企业福利费中
列支计入成本在传统制度下医疗费用由国家和企业包揽职工享有几乎免费的医疗
2
服务
五十多年来这种体制曾为保障职工身体健康促进经济发展和维护社会稳定发挥过
巨大作用但随着我国社会主义市场经济体制的建立和发展传统医保制度越来越不能适
应经济发展的需要各种弊端日益明显主要表现在以下几个方面
第一未能实现企业间的风险共担社会互济程度低医疗经费以企业为单位提取
自行管理使用以企业自我保障为主职工医疗费用社会互济程度很低第二企业负
担畸轻畸重不能适应现代企业制度的要求企业之间因为行业不同工种不同新旧程
度不同离退休人员数量不等等原因其医疗负担也不尽相同不符合以公平竞争为主要
特征的市场经济运行机制第三医疗保险资金筹集机制不健全公费劳保医疗经费完
全由政府和企业负担职工个人不缴纳任何保险费没有体现权利与义务对等的原则导
致职工费用意识淡薄过度需求和浪费现象严重第四医疗保险费用支付方式不合理
对医疗服务提供方缺乏有效约束造成医疗资源浪费在这种情况下医疗保险制度改革
势在必行
我国城镇医疗保险制度改革开始于八十年代初期大致经历了三个主要阶段
第一阶段是八十年代开始的对医疗费用管理办法的调整医疗费用由医院代管将医
疗费用与职工个人单位和医疗机构的利益适当挂钩逐步增加个人在医疗费用中的负担
比例同时也进行了医疗费用定额管理的办法尝试主要目的在于增强个人单位和医院
对控制医疗费用支出的责任遏制医疗费用过快增长该阶段尝试促进了职工个人的自我
保障意识为进一步深化改革准备了条件
第二阶段是八十年代末九十年代初开始的大病医疗费用社会统筹和离退休人员医疗
费用社会统筹办法的探索与推广为了解决大病医疗费用问题地方政府开始介入医疗制
度改革地方政府按照职工工资一定比例提取统筹医疗保险费个人看病先负担部分医疗
费用超过部分由统筹基金按比例支付这个阶段的特点是在第一阶段费用控制的基础
上探索重大疾患的巨额医疗费用的解决办法已经初步引入统一筹资集中管理和互助共
济的社会保险机制
第三阶段是1994 年开始的以社会统筹和个人帐户相结合为特征的城镇职工社会医疗保
险综合试点改革这次改革以1994 年4 月14 日国家体改委财政部劳动部和卫生部四
部委联合发布关于职工医疗制度改革的试点意见和1994 年11 月18 日国务院发布的关
于江苏省镇江市江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案批复的通知为标志从
1995 年开始在镇江九江两个中等城市开始了对公费医疗劳保医疗制度的根本改革1996
年在两江试点的基础上国务院将医疗保险改革的试点城市进一步扩大到57 个综合试
点改革全面探索了在我国城镇建立社会医疗保险制度的模式和管理运行机制既积累了基
本经验也揭示了我国社会医疗保险制度在建立过程中的一些深层次矛盾和问题为医保
制度改革的全面铺开奠定了基础
1.2.2 我国新型城镇医疗保险制度的基本内容
在广泛试点的基础上国务院充分总结各地医改试点经验于1998 年12 月颁布了国
务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定形成了我国目前新型城镇医疗保险制度
的基本框架
3
根据决定要求建立的城镇职工基本医疗保险制度其目标是要建立能够适应社会
主义市场经济体制根据财政企业和个人的承受能力保障职工基本医疗需求的新型社
会医保制度它把过去福利型的公费劳保医疗制度改为社会化管理的医疗保险制度
并建立起新型的医疗保险费用筹措机制支出制约机制和医疗保险基金监管机制
新制度的基本思路可以概括为低水平广覆盖双方负担统帐结合即基本医疗
保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应保障范围覆盖城镇所有
用人单位及其职工基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担基本医疗保险实
行社会统筹和个人帐户相结合
城镇职工基本医疗保险制度的基本内容主要包括以下几个方面
1 覆盖范围基本医疗保险覆盖范围包括所有城镇职工及退休人员不论是机关还
是事业单位是国有企业还是集体外资私营等非国有企业都要参加基本医疗保险
乡镇企业和个体经济组织是否参加由各省人民政府决定
2 筹资方式医疗保险基金的筹集由雇主和雇员按工资收入的一定比例共同缴纳
缴费率在全国控制标准上由各地自行决定全国控制标准为雇主缴费率控制在工资总额
的6%左右雇员缴费率一般为本人工资收入的2% 缴费率随经济的发展进行调整
3 帐户设立筹资所得保险基金进一步划分为个人帐户和统筹基金雇员个人缴费
的全部以及雇主缴费总额的30%左右划入个人帐户其中雇主缴费划入个人帐户的比例依
据雇员的年龄确定雇主缴费总额的70%左右划入统筹基金
4 给付政策统筹基金和个人帐户实行分开管理分帐运行其中个人帐户属于
雇员个人所有用于支付一般门急诊费用起付标准内的住院费用和按规定由个人自付的
费用统筹基金则属于全社会共有主要发挥风险共担社会互济的作用用于支付住院
费用和大病医疗费用统筹基金在支付时设起付标准和最高支付限额起付标准为当地职
工年平均工资的10%左右一个年度内的最高支付限额为当地职工年平均工资的4 倍左右
即封顶线统筹基金按照一定比例对起付线以上封顶线以下的住院医疗费用和门诊大
病费用进行支付雇员个人需自付剩下的小部分费用具体标准由各地制定一般门急诊
和住院医疗包括门诊大病等的费用支付程序如图1-1 所示
一般门急诊个 人 帐 户 支 付
统筹基金
住 院 和 门 诊 大 病 个 人 个 人
起付标准 最高支付限额
图1-1 城镇职工基本医疗保险制度的费用支付程序
Figure 1-1 Payment Procedure of Chinese Urban Health Insurance System
新型基本医疗保险制度的建立只能解决城镇职工的基本医疗保障问题因此改革的
个人
4
另一方面是要在建立基本医疗保险制度的基础上大力发展补充医疗保险特别是商业医
疗保险构建一个多层次全方位的医疗保险体系以此来进一步化解风险满足不同人
群的多层次的医疗保障需求
1.2.3 我国新型城镇医疗保险制度评价
1998 年开始建立的城镇职工基本医疗保险制度主要取得了以下成效
1 建立了社会统筹和个人帐户相结合的基本医疗保险制度提高了医疗保险的社会
共济水平和个人自我保障能力统筹基金由社会医疗保险机构集中调剂使用通过参保人
员的统筹共济来分散风险发挥横向互济作用个人帐户则属职工个人所有通过个
人定期储蓄逐步累积来降低风险发挥纵向积累作用
2 建立了合理的医疗保险基金筹措机制保障了职工的基本医疗用人单位和职工
个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金医疗费用由单位和个人共同承担
统一使用通过社会保险的互助共济有效保障了职工的基本医疗
3 一定程度上抑制了医疗费用的过快增长医疗保险制度的改革初步探索建立了
医疗消费制约机制和医疗费用结算办法医疗费用浪费现象有所遏制
4 促进了医疗机构改革医疗保险制度改革对医疗机构既是挑战又是机遇由于实
行了定点医疗机构管理和医疗费用结算制度促使医疗机构加强内部管理调整医疗收入
结构提高服务意识和服务质量
虽然新型制度与传统制度相比在诸多方面作了改进但从这几年的改革进展和制度
运行实际情况来看我国城市医疗保险制度改革仍然处在一个探索阶段有不少问题还没
能得到妥善解决其中最重要的问题之一就是如何控制过快增长的医疗费用
从1990 年到2002 年我国卫生总费用以年均18%的速度快速增长而同期GDP 的
增速仅为15% 职工工资总额的增速仅为13% 三项指标均按当年价格计算1998 年以
来医疗费用增长速度虽有所放缓但仍然接近甚至超过10% 远高于同期GDP 的增长
速度1998-2002 年年增长率约为7.5% 说明新型城镇医疗保险制度在费用控制方面力度
不够控制费用过快增长问题是世界各国医疗保险改革的重点和难点我国要想保证基本
医疗保险制度的长期可持续发展维持医疗保险基金的收支平衡和安全运作就必须尽快
建立起有效的医疗费用制约机制可以说这是我国城镇医疗保险制度改革成败的关键
1.3 我国城镇医疗保险制度改革的核心建立有效的供方制约机
制
目前世界各国几乎无一例外都面临着医疗费用快速增长的局面以美国为例其医
疗支出占GDP 的比例1950 年为4.5% 1960 年为5.1% 目前已上升到13-14%[2] 与美
国类似其他发达国家的医疗费用增长速度也较快例如在1960 年到1987 年间法国
意大利日本医疗费用的年增长率均在20-25%之间加拿大英国则分别为14%和17%[3]
1999 年日本全国的医疗费用支出高达30.1 万亿日元约占其GDP 的7.9%[4]
医疗费用的过快增长导致许多国家的医疗保险制度都面临出险的考验比如日本政
5
府掌管的健康保险从1993 年开始出现赤字此后逐步扩大2001 年度预计赤字达17800
亿日元[5] 法国自上世纪90 年代以来社会保险基金赤字每年以200 亿法郎的速度增长
1998 年已达3000 亿法郎其中医疗保险赤字位居各项社会保险赤字之首[6] 如何有效控制
医疗费用过快上涨已经成为一道世界性难题各国都在积极探索有效的医疗费用制约机
制以期在保障医疗质量和民众利益的同时减轻财政负担实现医保基金的平稳运行
我国当前正在进行的医疗保险制度改革其核心任务就是要在保障广大职工基本医疗
需求的前提下遏制医疗费用过快增长提高医疗资源使用效率可以说我国医疗保险
制度改革成败的关键就在于能否建立起适宜的医疗费用控制策略否则医保制度必将
难以为继改革也只能以失败而告终
1.3.1 我国医疗费用的快速增长趋势及其影响因素分析
我国的医疗卫生费用在最近20 多年中与世界上多数国家一样也经历了一个快速增
长的过程从表1-1 可以看出我国卫生总费用从1980 年的143 亿元猛增到2002 年的5685
亿元增长了近40 倍从1980 年到2002 年卫生总费用年增长率都在9%以上1995 年
甚至高达26% 22 年来的平均年增长率达到18.2% 从卫生总费用在GDP 中所占比重来
看尽管1980 年以来我国GDP 以年均15% 以当年价格计算的速度快速增长但卫生
总费用所占比重几乎始终处于上升态势2002 年达到了5.42%
表1-1 1980-2002 年全国卫生总费用测算数
Table 1-1 Gross Health Expenditures of China from 1980 to 2002
年份1980 1990 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002
卫生总费用亿元143.2 747.4 2155.1 3384.9 3776.5 4178.6 4586.6 5025.9 5684.6
年增长率(%) 18.9 26.3 11.6 10.6 9.8 9.6 13.1
占 GDP 比重% 3.17 4.03 3.69 4.55 4.82 5.09 5.13 5.16 5.42
人均卫生总费用元14.5 65.4 177.9 273.8 302.6 331.9 361.9 393.8 442.6
注本表数据按当年价格计算
资料来源卫生部2001 年中国卫生统计提要2004 年中国卫生统计提要
表1-2 我国卫生部门综合医院门诊和住院医疗的费用变化情况1990-2003 年
Table 1-2 Increasing Trend of per capita Health Expenditures (1990-2003)
年份1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
门诊病人人均医疗费
用元
10.9 39.9 52.5 61.6 68.8 79.0 85.8 99.6 108.2
年增长率(%) 31.6 17.3 11.7 14.8 8.6 8.6
出院病人人均医疗费
用元
473 1668 2190 2384 2597 2891 3084 3598 3911
年增长率(%) 31.3 8.9 8.9 11.3 6.7 8.7
资料来源卫生部1997 年中国卫生统计提要1999 年中国卫生统计提要2004 年中国卫生统计提要
医疗费用的过快增长给财政企业和居民个人带来了沉重的经济负担根据卫生部
6
2004 年中国卫生统计提要2002 年卫生总费用与前一年相比总共增加了659 亿元其
中政府预算卫生支出增加65 亿元社会卫生支出增加292 亿元个人卫生支出增加302 亿
元20 世纪90 年代初卫生部门综合医院的门诊病人人均医疗费用只有11 元出院病人
人均医疗费用只有473 元而到2003 年这两项人均费用分别达到108.2 元和3910.7 元
分别增长了8.9 倍和7.3 倍表1-2 显示了1990-2003 年我国卫生部门综合医院门诊和住院
医疗费用的变化情况
造成医疗费用快速上涨的因素很多主要包括以下几个方面
1 经济发展与收入增长
改革开放以来我国的国内生产总值财政收入和城镇居民可支配收入都大幅度增长
GDP 从1978 年的3624 亿元增加到2002 年的104791 亿元按可比价格计算年增长率为
9.4% 财政收入从1978 年的1132 亿元增加到2002 年的18903 亿元年增长率12.4% 城
市居民人均可支配收入2002 年达7703 元比1990 年增加了6193 元年增长率达到7.7%
城镇居民已基本实现小康世界银行研究表明从全球范围来看卫生费用的收入弹性约
在1.13 左右且发达国家该项指标更高说明医疗消费是富有弹性的且经济越发达对
医疗的投入比例也越高[7]
2 人口老龄化
我国60 岁及以上人口占总人口的比例已由1980 年的7.6%上升到2000 年的10.2% 65
岁及以上老年人所占比例已由4.9%上升到7%[11] 按照联合国定义我国正在进入老年
型国家的行列老年人的健康状况明显较差对医疗服务的需求高医疗费用也高有
关调查表明我国老年人慢性病患病率两周患病率分别为54%和25% 明显高于调查人
群的平均水平老年人的每百人患病天数超出调查人群平均水平的一倍[12] 另据调查80
岁以上居民的医疗费用是64 岁以下居民医疗费用的6-8 倍[13]
3 物价水平上升
若以1985 年的价格水平为基数100 则2002 年的商品零售价格指数上升到了270.9
居民消费价格指数上升到330.6 其中城市居民消费价格指数高达475.1 由于物价指数的
不断上涨导致药品医疗设备医疗卫生原材料和维持医疗卫生机构正常运转的水电
煤气等物资价格逐年攀升从而推动医疗费用持续较快增长
4 医疗水平提高
近年来随着经济和科学技术的发展医疗条件得到很大改善新药品新材料新
的治疗手段不断问世并被广泛应用这些医疗技术的进步为提高临床诊治水平做出了很
大贡献使得许多过去的不治之症也能得到很好的治疗但同时它们往往耗资巨大在客
观上引起了医疗费用的上涨
5 居民疾病谱的改变
进入20 世纪90 年代以来我国居民的疾病患病结构发生了急剧变化表现为传染性
感染性疾病快速下降慢性非传染性疾病迅速上升而医疗实践证明对慢性非传染性疾
病的治疗费用远远高于传染性疾病的治疗费用
6 医生的不规范行为
由于医疗服务专业化程度很高这就赋予服务提供方医生很强的信息优势使其
7
在医患关系中处于主动强势地位因此医生就会利用这种信息优势为自己谋取利益
例如让患者做不必要的检查进行不必要的住院开大处方高价药等等如此种种不
正当行为在当前的医疗卫生市场中较为普遍尽管国家曾采取种种措施试图对此加以制约
但均未能取得明显长久的效果医疗服务中的不正之风并没能得到有效遏制
7 患者的不规范行为
在引入医疗保险制度之后一部分医疗费用转由医保基金支付患者自身需要承担的
费用减少了这就刺激了患者的医疗需求造成过度消费现象有些患者要求医生小病大
治小病大养另一些患者则利用医保管理的漏洞一人看病全家吃药或者社保卡一
卡多用将非医保人群的费用转嫁到医保基金当中
以上七种因素中前五种与经济科技社会的发展和进步有关由此造成的医疗费
用增长是一种不可避免的长期趋势属于费用增长的合理性因素对此我们只能尽早预测
尽早准备但医生和患者的不规范行为则完全是推动费用上升的不合理因素因为它们导
致了医疗资源的低效利用和浪费对此医疗保险必须采取措施对医患双方的不规范行为
进行有效制约以控制费用过快增长确保医疗保险制度可持续运行
1.3.2 医疗保险费用控制方法与供方制约机制
如上所述不合理的医疗费用主要产生于医疗服务的需求方即患者和供给方即
医生的不规范行为因此对医疗费用的控制也主要从制约需方和制约供方两方面入手
对于需方的费用制约主要是通过合约建立费用分担机制这是一种较为传统的费用控
制方法由于患者在参加医疗保险之后部分医疗费用由保险机构支付其自身承担的费
用减少了相当于医疗服务的实际价格下降了由此导致患者对医疗服务的需求将有所上
升产生过度消费从而引起费用上涨因此费用分担有助于需方树立成本意识控制自
己的医疗需求行为达到合理使用医疗服务和控制医疗费用的目的具体而言费用分担
的形式可以有三种免赔额共保比例和保单限额
免赔额或称起付线是指保险机构只支付某一确定数额以上的医疗费用低于该数
额的费用由患者自负共保比例是指保险机构只承担医疗费用的一定比例其余比例由患
者自负保单限额或称封顶线与免赔额的作用机制正好相反限额以下的费用由保险
机构支付限额以上则由患者自负三种方法虽然在具体操作上不尽相同但其共同点在
于都是通过适度提高患者的费用负担比例来达到抑制需求控制费用的目的我国基本
医疗保险制度中对统筹基金设立的起付标准最高支付限额和支付比例就相当于这里的
免赔额保单限额和共保比例是新型医保制度为控制费用而建立的需方制约机制
兰德公司曾在美国政府的资助下于1974 年到1982 年设计并实施了著名的兰德健
康保险试验Rand Health Insurance Experiment HIE 从而证明了对医疗服务需方建立费
用分担机制的有效性他们根据个人可能支付医疗费用的多少设计了15 种保险方案即对
四个影响变量自付额自付比例自付上限保险上限进行不同组合这15 种方
案在全美国六个地区的2756 个家庭7708 人中随机分配参加试验者具有不同的人口
统计特征和社会经济特征试验结果表明有无费用分担机制对被保险人的年均医疗费用
影响极大分担比例的大小对年均医疗费用也具有一定影响[14]
以费用分担为主的需方制约机制是医疗保险中最为基本的费用控制方法它可以在
8
一定程度上减少过度消费从而控制费用增长但这种方法对于费用的控制力度却十分有限
这是因为其控费效果要受到两方面的限制
1 要受到保障水平的限制
诚然患者自负比例越高对医疗需求的抑制力度就越强但同时也意味着患者所获
得的保障也就越少我国的基本医疗保险制度的目标是要保障各类人群的基本医疗需求
因而保障水平的下降只能是有限度的费用分担比例也不可能过高而只能保持在一个有
限的范围之内否则保险也就失去其存在的意义了
2 要受到医疗服务市场信息不对称的限制
由于医疗消费自身的特殊性使得医疗服务的供给方和需求方之间存在着信息不对称
医疗知识的高度专业化使得患者在接受医生诊疗时缺乏自主的选择医生对于提供什么
样的医疗服务比患者具有更大的发言权患者在医疗服务市场上处于信息劣势医生对医
疗费用的影响力远远强于患者而且患者的过度消费行为也必须通过医生的配合才能实现
因此对医疗费用的控制关键还在于对医疗服务提供方行为的制约从当今世界各
国医疗保险体系的改革动向来看加强供方控制已成为主流而且也取得了较为明显的效
果例如比利时和法国在医院补偿机制中引入了更严格的合同关系英国通过全科医生
制度在医院和医生间引入竞争而美国的管理式保健与HMO 组织则实行医疗机构和医疗
保险一体化模式取得了较好的效果成为各国纷纷仿效的对象
建立供方制约机制的目标是要针对医疗服务提供方在医疗费用上的强势地位通过
合适的制度和机制安排适当制约供方行为激励其合理地提供医疗服务产品在保证医
疗服务数量和质量的前提下达到控制医疗费用的目的
9
1.4 本文研究内容与结构框架
图1-2 本文研究内容与结构框架
Figure 1-2 Content and Structure
本文旨在通过对医疗保险的核心问题医疗费用供方制约机制的分析和研究试图
提出一套适合我国实际的行之有效且能持续发展的医疗服务供方制约机制从而对我国
深化医疗保险体制改革进行有益的思考和探索
此处所谓供方制约机制中的供方是指医疗服务市场上医疗服务的提供者也
就是医疗机构和医生由于医疗保险制度不是一项孤立的制度其中直接涉及医疗保险市
场和医疗服务市场间接涉及药品市场参与方较多且各方关系较为复杂因此本文
约定文中凡未明确指出市场的供方即指代医疗服务提供方而不是医疗保险的提供
方医疗保险部门或药品的提供方药品生产流通企业和零售药房
本文在明确医疗服务提供方推动医疗费用快速增长的形成机制的基础上对国内已经
采取的若干供方制约措施进行分析和评述指出其未能达到预期效果的原因及其内在缺陷
然后对美国一种行之有效的供方制约模式管理式医疗加以考察总结归纳出该模式
取得成功的关键和基本原理最后结合我国实际借鉴国际经验提出了建立我国医疗
费用新型供方制约机制的基本思路及其配套措施期望能对深化我国医疗保险体制改革有
所助益
供方推动费用增长
的形成机制
我国现有供方
制约机制分析
美国管理式医
疗的模式借鉴
新型供方制约机制及
其配套措施
10
第二章供方推动费用增长的形成机制
2.1 供方诱导需求的形成机制
医疗服务消费的特殊性决定了医疗服务市场中供需双方间特殊的委托代理关系这
为医疗服务提供方创造额外需求提供了条件同时医疗保险的引入又使得医疗费用支
付制度成为影响医疗服务提供方行为的重要因素后付制的支付方式会强化供方诱导需求
2.1.1 医疗服务消费的特点分析
在一般市场经济环境下经济学假设消费者不论在商品市场上还是在服务市场上
都可以根据自己的知识按照自身的意愿购买商品或服务多数情况下他们都会有目的
有针对性地消费各种不同的商品或服务使自己能够用有限的资源获得最大的满足但是
由于医疗服务的特殊性消费者在利用医疗服务时并不能像消费其他商品那样做出合理
的选择医疗服务消费的特点主要表现在以下几个方面
1 医疗服务需求的被动性
这是医疗服务需求有别于一般商品需求的最基本特点之一一方面医疗服务的需求
源于疾病的发生常常不以人的意志为转移尤其是那些急性病重性病的治疗需求更是
如此另一方面患者缺乏卫生服务的知识自己能察觉到的医疗服务需求有限患者的
就医愿望和医生的判断之间存在着一定的差距而医疗服务需求主要由医生决定患者接
受治疗时不能讨价还价对医疗服务的选择完全处于一种被动状态
2 医疗服务需求的不确定性
个体对医疗服务需求的另一个显著特征在于医疗保健需求不像对一般商品如食品
和衣物的需求那样稳定而且这种需求的发生是不规则和难以预料的医疗服务只有在
疾病发生时才会产生实际的需求几乎再没有其他产品或服务具有这样的特征疾病的突
发性和随机性决定了医疗服务需求的不确定性虽然某人群的医疗需求能通过患病率或就
诊率来预测但个人患病是偶发事件事先难以预测具有不确定性
3 医疗服务需求的刚性
由于医疗服务需求的原始动力在于健康受损而健康对于患者的效用几乎高于任何其
他商品因此患者对医疗服务的需求是一种刚性需求即这种需求是缺乏价格弹性的相
对于价格变化需求量的变动率较小患者面对医疗服务费用较少具有行为可调节性
因而一般商品市场中价格对需求的调节作用在医疗服务市场中被大大弱化了
4 消费者信息缺乏具有无知性
所谓无知性并非贬义概念而是指患者缺乏对医疗服务质量和数量进行事先判断
的知识和能力[15] 患者的无知性表现在以下若干方面首先病人通常缺乏能够对其所需
服务的数量及类型做出决定的专业知识因而必须服从医生在其安排下接受检查服用
药品等至于这些检查药品是否必要是否符合自己的病情病人不得而知其次医
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生作为病人的代理人为他们选择卫生服务而病人却缺乏有关代理人质量的信息再次
病人往往缺乏对某一疾病是否具有其他治疗方法的信息因而对自己所接受的服务缺乏选
择权最后病人对医疗服务的价格水平也缺乏了解往往都是在不知道准确价格的情况
下接受服务的总之面对医疗服务这一特殊商品消费者没有足够的信息来做出自己的
消费选择
5 医疗服务产品质量的不确定性
产品质量的不确定性对于医疗保健而言似乎胜过任何其他产品一方面疾病的恢复
就像其发生一样是难以预料的由于疾病的复杂多样病人和医务人员的个体差异对同
一种疾病不同的医务人员往往会采取不同的治疗方案或治疗手段最终治疗效果是多方
因素共同作用的结果另一方面医疗服务具有不可尝试性就大多数商品而言从自己
或别人以往的经验中学习的可能性很大因为我们有足够多的尝试次数但对于严重疾病
情况就不是这样了这种无法体验的不确定性进一步增加了对医疗服务产品质量预测的难
度而且这种不确定性程度的变化也是非常巨大的
2.1.2 医疗服务供需双方的关系分析
通过前一节分析我们可以看到医疗服务市场最基本的经济学特征在于供需双方
信息不对称这一基本特性决定了患者委托人不得不把医疗服务决策权委托给医生代
理人来制定这种授权的动机在于委托人意识到他们对最优决策的制定相对缺乏信息
而解决这种信息不足的最好办法就是请一名信息充分的代理人因此医生和患者在单纯
的医疗服务供给方和需求方关系之外还建立起了一种特殊的委托代理关系这种关系
的建立是医疗服务市场中的供需关系不同于一般供需关系的关键所在
这样医疗服务市场上就形成了医生既是患者的顾问又是服务提供者的局面而事
实上这两种角色在利益目标上本应是相互矛盾的作为代理人医生应该代表患者利益
尽可能以最少的费用达到最佳的疗效而作为供应方医生的目标是利润最大化即尽可
能降低成本提高费用
现在医生兼具双重身份使得医生不仅能够控制服务供给而且还能对服务需求施加
重大影响这样医生必然选择牺牲患者利益而维护自身利益而由信息缺乏导致的委托人
监督不力更进一步强化了医生的非完美代理行为当医生在自身具有经济利益的服务中
既是顾问又是提供者时他就能够利用这种顾问身份在患者本身需求之外创造需求而
这种创造出来的需求可能是有益的但更多情况下却是不必要的医生通过创造额外需求
实现收入和利润的增长同时也推动了医疗费用的不合理增长
2.1.3 医疗保险支付制度对医疗服务供方行为的影响
在医疗服务中引入医疗保险之后原来的医患双方关系变成了医保患三方关系
患者首先向保险机构支付一笔保费获得保险承诺当其患病时由医生提供相应服务其
间发生的医疗费用则由保险机构负责支付医疗机构得到经济补偿在这一过程中医生
和患者之间的服务供需关系没有改变但费用支付却转由医疗保险机构这个第三方来进行
因而医疗保险支付制度就成为影响医疗服务提供方行为的重要因素通常有两种支付方式
即后付制和预付制两者对医生行为医疗资源配置进而对医疗费用高低会产生截然不
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同的影响
医疗费用后付制是指医疗保险机构对医疗机构所提供的服务做出事后偿付的办法
医疗机构在提供服务后要求保险机构直接付款或先要求患者付款患者再从保险机构得
到部分或全部补偿此种支付方式的特点是医院和医生的收入同医疗费用高低直接相关
因而具有诱导医生创造额外需求提供过度服务的倾向医生可以通过增加服务项目和服
务量延长住院时间等方法获取更多的费用偿付在中国尤其是在传统医疗保险制度下
这是用得最多的一种支付方式也是我国近年来医疗费用上涨的一个重要原因
医疗费用预付制是指保险机构与医疗机构在服务发生前先签订合约对服务内容和
偿付标准作出规定然后按规定对医疗机构作出偿付的办法由于费用标准事先固定医
生也就没有动力去创造额外需求保险机构可以对费用有所控制这种事先约定的付费标
准可以采取按人头付费按服务天数付费按病种付费或按总额付费的办法也可以
是各种付费方法的混合该支付方式将费用超标的风险完全转嫁给医疗机构对费用控制
力度很强但同时又可能引起医疗机构的另一种不规范行为即通过降低服务质量或推诿
病人的方式来降低服务成本化解风险我们提出的医疗费用供方制约机制应该是在保
证质量的前提下尽可能节约成本提高医疗资源利用效率而不应该以牺牲质量为代价
因而尽管预付制的控费力度很强但仅靠这一项制度并不能真正解决医疗保险中的费用制
约问题
2.1.4 供方诱导需求假说
供方创造额外需求是医疗市场独有的现象医生向患者提供过多的服务提供高价
服务这些都是供方创造额外需求的表现早在十九世纪六十年代西方学者就已经在经
验观察的基础上总结出了医疗供给创造医疗需求的规律并据此提出了著名的供方
诱导需求Supplier-induced Demand SID 假说下面从经济学角度对该假说加以介绍
SID 的起源可以追溯到谢恩Max Shain 和罗默Milton Roemer 在1960 年前后
对医院病床数与床位利用之间关系所作的实证研究他们发现短期每千人普通医院病床
数和每千人住院天数之间存在正相关关系全美国各州及纽约各县都存在这种关系以上
现象被描述为新增床位总会被填满该结果被称为罗默定律或罗默效应[17]
随后有研究人员将罗默定律引入医疗服务市场供方诱导需求就是这一基本思想
的自然延伸它的潜在概念可以理解为是一个代理问题因为患者对医生的信任使得医生
能够对患者的决策产生一定程度的影响
通过图2-1 我们可以清楚地看到SID 在推动医疗费用增长中是如何起作用的
图中D1 和S1 分别代表初始需求和医疗服务的短期供给初始均衡量为Q1 均衡价
格为P1 现在假设医疗服务供给增加到S2 而其他情况都不变运用经典经济学理论分
析可以预测价格会从P1 下降到P3 需求量会从Q1 上升到Q3 总费用是增是减并不确定
它将取决于需求的价格弹性对于缺乏弹性的医疗服务而言总费用将会下降这时可供
分享的蛋糕变小了单个医生分配到的患者人数和收入将相应减少
然而在供方诱导需求假说下情况却并非如此供给的增加将通过SID 效应
直接导致需求的增加在该假说下医生为了避免患者人数和收入的减少会使用他们的
医疗决策影响力来改变需求的状况也就是说需求不会独立地保持在D1 不变而是会向
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右平移如果它增加到D2 水平则均衡价格会下降至P2 均衡数量上升至Q2 但是如
果需求增加很大比如移动到D’2 位置则均衡价格就会超过初始均衡价格而达到P’2 均
衡数量达到Q’2
P D’2 S1
D2 S2
D1
P’2
P1
P2
P3
0 Q1 Q3 Q2 Q’2 Q
图2-1 SID 对医疗费用的推动作用
Figure 2-1 Effect of SID on Health Expenditure
如图2-1 所示在存在SID 情况下新的均衡医疗费用支出可能低于也可能高于初
始支出但医生出于自身利益的考虑不会将需求曲线右推至总费用减少的位置就停止
而是会继续诱导需求直至总费用高于初始费用时为止
在上面的例子中我们考察的是在医疗服务供给增加的情况下SID 对费用的推动作
用事实上即使医疗服务供给不变但只要医生有增加收入的愿望他就有可能施加诱
导需求的影响在这种情况下均衡价格和均衡数量都会增长必定造成总费用增加
2.1.5 供方诱导需求在我国的表现
供方诱导需求现象在我国十分普遍例如医生在不增加诊疗效果的情况下提供非
必需的检查和化验尽管这些检查和化验通常对病人的健康没有损害但会导致医疗服务
的滥用及医疗费用上涨此外供方诱导需求的表现还包括开大处方高价药小病大医
不必要的手术和重复检查等等
以开高价药为例1990 年药品销售中普药占69.6% 而到了1997 年在北京上
海广州等国内一些大中城市价格较高的新药进口药分别占到销售总额的50% 56%
72%[19] 高价药品的大量使用使医药费用的支出猛增据统计如果把1980 年医药消费
水平定为1 到1995 年已高达150[20] 药品价格的涨幅与人们收入的增长显然严重失衡
大大超过了同期人们生活水平的提高速度药品消费处于一种反常的超前消费状态
另据有关部门对全国9 座城市180 所医院的调查显示按药品销售额排序半数以上
医院的前50 种药品以进口药品为主而进口药品价格都在几十元甚至上百元比国产同类
药品价格高出数倍[21]
另外近几年新药在全国大中城市盲目超前消费的趋势也十分明显据统计新药
市场需求年增长率在30%-40% 一些大城市的大中型医院中新药占药品用量的50%以上
少数医院接近90%[22] 高价格的新药包括进口及国产新药的大量使用已经成为推动
药品费用支出大幅度上升的一个重要原因
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2.2 供方推动药价虚高的形成机制
医疗服务提供方对于医疗费用的推动作用不仅表现在对医疗需求的诱导上而且它
还直接介入药品定价体系影响药品价格形成是造成我国目前药价虚高现象的重要主体
推动药品虚高定价是医疗服务提供方抬高医疗费用的又一表现形式下文拟从分析药品
市场各主体特点和药品价格形成机制入手考察我国药价虚高现象的形成机制揭示医疗
服务提供方在其中所起的关键作用在这之前先有必要了解一下药价虚高的现实以及
我国的药品流通渠道
2.2.1 药价虚高问题概述
所谓药价虚高是指药品的零售价远远高于实际出厂价的反常现象
目前我国药品销售中普遍存在高额折扣问题致使药价长期居高不下尽管由于虚报
成本虚报批发价的现象十分普遍使得物价部门的药价数据严重失实很难从中查出零
售价和出厂价之间的真实差距但从新闻媒体的频繁报道和不少医药代表的自爆内幕中
我们仍不难看出药价虚高问题的严重性
例如雷公藤多甙片的平均成本价为27.5 元盒经国家有关管理机关核准每盒出
厂价38 元批发价46.7 元零售价58 元此三项价格为药品销售的最高限价但由于市
场上同类产品供过于求制药厂只能以32 元盒的价格出售给医药公司医药公司再以44.8
元盒的价格卖给医院然后医院以58 元盒的国家牌价出售给消费者[23] 这样雷公藤
多甙片的零售价格实际上比出厂价格高出了26 元将近是出厂价格的2 倍
据某媒体报道在某地举行的一次公开药品集中招标采购会上有个品牌的阿莫西林
的成交价为6.5 元人民币而在此之前该药在医院里的售价却高达56 元[24]
2001 年9 月1 日合肥晚报上一篇题为药品价格何以虚高且听医药代
表透露内幕新闻的报道透露了一名医药代表向记者讲述的药价内幕先锋四号胶囊
出厂价6.71 元零售价24 元环丙沙星片出厂价1.10 元零售价11.52 元乙酰螺旋
霉素出厂价0.70 元零售价18 元速效伤风胶囊出厂价0.30 元零售价11.70 元
2002 年8 月31 日南昌市开心人大药房超市开业后16 大类5000 余种药品零售
价平均下降45% 老百姓如梦初醒药价仍然虚高[28]
要了解药价中虚高部分的来源就必须首先明确药品流通渠道及其参与主体
药品的流通渠道是指药品由生产者制药企业向最终消费者患者移动过程中
所经过的各个环节我国药品在流通过程中要经过以下几个环节如图2-2 所示
15
成本 出厂价售价 医院/药店进价批发价 零售价
15 元20 元 40 元80 元 100 元 115 元
图2-2 药品流通渠道与药价虚高
Figure 2-2 Circulation Channel and High Pricing of Medicine
通过对业内医药代表的访谈笔者总结了药价虚高的典型模式由于目前药品仍然主
要通过医院药房流入消费者手中因此以医院为例阐释如下
假设某药品的生产成本为15 元从生产企业流出以20 元的出厂价卖给批发企业批
发企业经过层层转批再卖给医院或零售药房实际售价可能为40 元其中包含了各级批
发企业的经营利润药价已经虚高起来但医院的实际进价却并不是这40 元而可能高达
80 元这中间的差价40 元是批发企业给医院医生个人的公关费用一种药要想进入医院
从医院领导到药事科再到科室主任从进药部门药房到开单医生再到统计医生每一
关都必须打通缺一不可否则药就不让进或者进了不给开再或者开了也不给拿于
是药价就一下子昂贵了很多这40 元是批发企业给医生的暗扣此外还要给医院留下一点
折扣因此真正申报给物价部门的批发价指医院从批发企业购进药品的价格还不是80
元而是达到了100 元由于国家为了弥补医院收入不足允许医院留有15%的批零差价
因此患者买药时支付的零售价格就涨到了115 元在这整个过程中批发价100 元是一个
虚价并没有按这一价格发生任何交易之所以要额外设立这样一个价格完全是为了应
付物价部门的相关审查
目前我国药品价格实行政府定价和市场调节价未列入政府定价范围的药品实行市
场调节价取消流通差率控制由经营者自主定价这类药品价格上涨不受政府干预但
政府定价的药品一般按照零售价出厂价1 流通差率的方法定价各类药品的
流通差率政府都有具体规定出厂价批发价和零售价也都要经物价局审批该类药品为
何也存在价格虚高的问题呢关键在于药品生产企业在申报成本的时候已经将此后的各类
回扣公关费用考虑进去虚报成本以抬高出厂价这样批发价零售价也就可以相应提
高造成从表面上看此三项价格仍然符合国家规定的假象
从以上分析可以看出医院医生得到的回扣是虚高药价的主要组成部分2001 年
10 月14 日的南方周末刊发了一篇题为一老药师揭露药品价格虚高的两大猫腻的
署名文章作者副主任药师以其近日得到的一份医药公司价目表为例揭露了药品价
格在经过医院这一环节前后的巨大差异如氟康唑针实际进价为12 元零售价竟为205
元高了17 倍肝炎常用药干扰素安达芬实际进价120 元医院却以170 元卖给患
者每支增加利润50 元维生素C 实际每瓶进价1 元但医院加价后以每瓶4 元多卖出
而市场药店售价仅2.5 元也有150%利润一瓶高血脂常用药卵磷脂实际进价50 元
医院零售要卖109.5 元药品经过医院和医生环节价格骤然升高由此可见一斑
批发企业
医院医院药
生产企业患者
零售药房
16
造成药价虚高的因素很多例如流通环节过多药厂虚报成本政府监督不力新药
审批制度不完善等等但笔者认为药品市场结构特征和医疗机构的强势地位是药价虚
高的根本原因
2.2.2 药品供方和最终需方的特点分析
1 药品供方生产企业批发企业与零售药房的特点
首先药品供方的生产销售难以集中很难形成较有力的侃价能力近年来尽管
药品生产商和流通企业发展非常快但规模小重复建设多具有多小散低乱
的特点2000 年药品生产企业有6,300 多家批发企业16,000 多家零售企业120,000
家在这种情形下药品供给方很难对药品的价格施加影响[30]
其次我国的制药企业所生产的药品97%是仿制品新药高新技术开发的投入严重
不足因此药品生产大多是重复建设同一种疗效的药品换上不同的牌子在不同地方被
生产了很多次尤其是对于常用的普通药品而言各家制药企业的产品没有明显差异性
替代品多生产者多处于竞争性市场
最后药品流通中的零售企业社会零售药房目前经营规模和水平普遍很低在
我国药品市场上所占的份额也很小也不可能具有与药品生产和经营企业讨价还价影响
药品价格的能力而医疗保险定点药房相对患者需求仍然太少患者到定点药房买药需要
花费较多的时间成本在很大程度上影响了药品销售此外药品市场秩序混乱部分药
房违规经营甚至销售假冒伪劣药品影响了在消费者心目中的信誉这也是我国目前社
会零售药房不能很好发展的原因之一从客观上造成了医院药房对药品消费的垄断地位
2 药品最终需方患者的特点
患者是药品的最终消费者但与前面医疗服务消费的特殊性相类似患者对药品的消
费也是被动消费缺乏自主选择药品品种和数量的权利和知识对大多数的患者来说由
于缺乏医药知识和信息无法对药品消费做出正确判断甚至部分患者片面地认为药价
越高药品的疗效就越好他们不知道自己到底需要什么药品和服务也不了解应该支付
多少医药费更无法和医药提供者讨价还价一切只能听医生的意见因此药品消费的
决策权和医疗费用的控制权又一次落到医生手中消费者患者成了价格接受者患者
无法对高价药方进行限制这正是高药费和高价药存在的客观基础
此外由于医疗保险制度都采用了第三方支付费用的方式患者不承担或很少承
担经济负担因而患者对药品价格反应不敏感
2.2.3 医院与医院药房的行为特征分析
与其他国家不同我国药品市场中医院直接介入药品流通是造成我国药品市场结构
与其他国家截然不同的主要原因
1 医院在药品流通中的强势地位
医院药品的销售额占了整个药品销售的80%以上医院药房虽然属于医院但它实质
上却是药品流通领域中最大的药品零售商控制了大部分药品的销售医院作为患者的代
理人到药品市场上购药于是医院成为了药品生产批发企业最大的直接消费者而患者则
成为了间接消费者由此形成了医院药房讨价还价影响药品价格的能力形成买方市场
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医院的需求成为药品价格的决定因素
另一方面由于医生的处方权以及消费者对医药知识的欠缺药品消费的种类和数量
基本由医院来决定患者没有能力与医院讨价还价也不可能自由地选择药品加上医疗
保险政策的医疗机构定点制规定每一医疗保险享有者必须在指定医院看病买药才能报销
费用在目前医疗保险定点药房不多的情况下又锁定了消费者由此形成了医院药房对消
费者的垄断
这样我国药品市场目前实际处于一种由医院控制的垄断状态医院药房由于其在药
品流通中的特殊地位与社会零售药房相比具有明显的竞争优势
2 医院与药品销售之间密切的经济利益联系
我国现行医疗制度使医院和药品销售有着密切的经济利益上的联系成为让利回扣和
提成存在的前提和土壤
在我国由于长期受传统体制的影响和束缚医疗卫生属福利事业医疗机构的运行
过去靠的是国家财政拨款或补贴但近年来国家对医院拨款和补贴逐年减少以前每年
政府给医院的财政补贴占医院职工工资总额的73% 1996 年下降为38% 1997 年还不够
发一个月的工资医院由原来靠国家供血变成了自我输血过日子医院正常运转
经费的80%以上要由自己解决医院正常运转所需经费奇缺和国家无力增拨费用的矛盾日
益尖锐国家试图通过药品批零差价留用的以药养医的卫生政策来缓解这一矛盾
该政策就成为了连结医院经济利益与药品销售的纽带
另一方面对于医疗机构来说本应以医疗技术服务收费为主来补偿经费不足但我
国长期以来实行的医疗制度造成我国医疗服务价格明显低于劳务价值在国家严格控制下
医院的挂号费手术费等医疗服务性收费的运作空间是极其有限的
在政府投入远低于其实际需要和医疗服务收入远低于其成本的情况下卖药便成了医
院主要的经济来源使医疗机构不得不过多地依赖于药品差价收入维持运转近年来医
院药品销售收入占业务收入的比重平均接近50% 有些城市的医院药品收入占到70%以上
另据估计1997 年全国医疗机构通过药品收入获得的补偿收入共93 亿元已超过当年财
政预算对全国医院补贴的69 亿元[31]
在这样一种极不正常的机制作用下在经济利益驱动下医院实际成为药品的推销员
医院的主要力量和精力就不会放在提高医疗科技水平和提高为患者服务的质量上而是毫
不留情地利用自身的权力影响等优势通过本应该由自己服务的对象去实现自己的不正
当的利益
3 医院的药品购销行为特点
医院对药品的购买其目的本来应该不是为了利润而是为了更好地向其服务对象提
供医疗服务但由于我国现行的药品批零差价留用政策以及医疗机构过分依赖药品差价
收入维持运行的现状使医院对药品的采购行为发生了本质的变化带有了明显的追求利
润的性质这样医院的需求实际上并不代表患者的需求药品市场被划分成了两个既互
相矛盾又互相依托的市场
其一是由生产企业批发商医院药房构成的药品市场在该市场中有众多的
卖者生产者和批发商以及相对少量的买者医院药房信息充分属于专业购买药
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品需求富有弹性与药品出厂价批发价以及批发和零售之间的差价有关根据价格弹性
的原理降低药品出厂价格和批发价格有利于增加药品的销量以及生产企业和批发商收
入的增加因此药品生产企业批发企业倾向于降低成本以增强药品在医院药品需求市场
上的竞争力
其二是由医院或社会零售药房患者构成的药品市场医院药房因其在市场份额
中的绝对优势成为该市场的最主要的供给者和主渠道由于医院对患者的垄断地位和药
品间接消费的特点在该市场中药品需求对药品价格缺乏弹性存在信息不对称卖者医
院具有一定的垄断性根据价格弹性的原理提高药品零售价会增加卖者医院收入
因此对医院来讲药品零售价格越高差价越大对其越有利这是导致制药企业一
方面虚报成本以获得较高的药品零售价格另一方面又尽量降低成本以降低药品出厂价格
的重要原因
2.2.4 药品市场结构特点与虚高药价的形成
由于药品生产和经营企业数量众多低水平重复建设严重产品差异性小使药品生
产和经营企业处于激烈的竞争状态而医院则由于其在药品流通中的特殊地位一方面对
制药企业和药品批发企业形成买方市场另一方面对患者又形成卖方市场患者对药品价
格也并不敏感这样药品市场实际成为医院控制的垄断市场在医院的利益驱动下药
品需求并不受到价格的直接影响而是与药品零售价国家对药品的限价和制药企业真实
出厂价之间的差价相关差价越高需求越大导致了一种扭曲的价格形成机制这是
药品价格虚高药品费用上升并难于控制的重要原因
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第三章我国现有供方制约机制的有效性分析
从前文我们可以看到医疗机构推动医疗费用上涨使医疗保险基金面临入不敷出
医疗保险制度面临不可持续发展的危机因而是目前深化我国城镇医疗保险制度改革的最
主要瓶颈之一但通过上一章的分析我们发现医疗机构推动费用上升这一问题是有
着较为复杂的内在动因和实现基础的单靠改革医疗保险制度本身恐怕并不足以彻底有效
扭转这些形成机制对医疗服务供方的制约需要走出医疗保险制度的局限空间充分利用
一切可利用资源从一个较高的视角上从统筹考虑的角度出发对医疗机构实行有效制
约
针对医疗服务提供方在医疗服务市场上诱导需求和在药品市场上推动药价虚高的问
题我国卫生和医疗保险等相关部门就供方制约机制已经作了不少有益的探索和尝试先
后出台了一系列制度和措施试图规范医疗服务供方行为提高医疗服务质量控制医疗
费用上涨其中有些是从完善医疗保险制度本身的角度也有一些是从卫生药品体制改
革的角度入手但总的原则和出发点都是试图寻找到控制医疗机构行为和医疗费用增长的
有效方法下面选取其中的若干典型制度结合前一章关于供方推动费用增长形成机制的
探讨对这些制度的有效性加以分析
3.1 医疗保险支付制度改革的有效性分析
如前所述医疗保险支付制度对医疗机构的行为取向具有很大的影响后付制造成医
疗机构收入与医疗费用高低正相关的局面鼓励供方创造额外需求预付制则将费用超支
的风险从医保机构转嫁给医疗机构因而可以有效控制费用但同时需要设置其他配套措
施来保证服务质量
医保制度改革之初我国绝大部分地区采用的仍然是按服务项目付费的后付制支付方
式随着新制度的运行该支付制度的弊端逐渐暴露各地纷纷将支付制度改革作为完善
新医保制度的重中之重总的趋势就是逐渐过渡用预付制取代后付制但鉴于各地实际
情况的差异具体改革方案也不尽相同同时预付制的支付方式又包括了多种形式如
按总额预付按人头预付按病种预付等对具体形式的选择也必须结合实际因地制宜
但其中最具代表性的无疑要属镇江和上海两地前者是1994 年医保改革两江试点城
市之一走在改革的最前沿而后者提出的总量控制结构调整制度在控费方面取得
了一定成效在全国影响很大
3.1.1 镇江市医疗保险支付制度改革历程与现状
镇江市医疗保险制度改革从1995 年1 月正式启动在近十年中支付制度共经历了四个
阶段
1 1995-1996 年定额结算
主要内容根据往年情况按定点医院不同级别测定门急诊平均人次费用住院平
20
均床日费用和平均住院天数以此作为医保部门与定点医院定额结算的标准医保部门根
据当年实际发生的门急诊总人次和出院总人次按标准进行结算定点医院超定额20%以
内含20% 的医疗费用医保部门和定点医院各承担一半超过20%以上部分由定点
医院全部承担
此前和全国其他城市一样镇江市实行的是按项目付费属于后付制费用控
制力度很弱定额结算有利于增强医院的费用意识促使医院降低平均人次费用实行
医改前三年也就是1992-1994 年全市平均每年医疗费用增幅高达33.4% 1995 年实行
定额结算后医疗费用仅比前三年增长5.2% 比前三年增幅下降了28.2 个百分点
当年医保基金有较大结余但随着时间的推移和医院的逐步适应定额结算固有的只能
控制人次费用不能控制就诊人次的弊端也随之暴露特别是到了1996 年医院分解处
方重复挂号分解住院二次入院或假出院增加就诊人次的问题已十分严重导致
医疗费用猛增和超支当年增幅高达36% 同时危重病人因人次费用高医院出现变相
推诿现象
2 1997-1998 年总量控制定额结算
主要内容将当年所筹集到的医保基金扣除其他费用后全部作为定点医院本年度
医疗费用实行总量控制制定医疗费用总量控制指标根据各定点医院往年医疗费用发
生情况测定在实行总量控制的前提下医保部门对定点医院仍实行定额结算办法当定
额结算总金额数大于总量控制指标时按总量控制指标结算当定额结算总金额数小于总
量控制指标时按定额结算
与前一阶段相比该阶段增加了总量控制的前提有利于医保基金收支平衡但由于
各定点医院对就诊人次难以掌握因此医疗费用总量也就难以控制当医疗费用一旦接近
或超过总量时医院服务积极性就会明显下降导致不合理减少服务分解处方分解住
院和变相推诿病人
3 1999-2000 年统筹基金费用总额控制个人帐户费用按实支付
主要内容医保部门根据可筹集的医保基金划入统筹部分的基金结合往年医保医疗
费用中统筹基金支付情况测定统筹基金总控指标当定点医院发生的统筹基金医疗费用
大于等于总控指标时按总控指标结算统筹基金医疗费用小于总控指标时按实际发生的
费用结算个人帐户费用按实际发生数全额支付对医保医疗费用中门诊和住院药品比例
分别进行控制药品比例超过规定的部分医保部门不予支付
该阶段改革主要是为了解决两个问题其一是1995-1998 年四年中出现的统筹基金
超支过多个人帐户沉淀过多的问题至1998 年底累计市区医保基金结余1444 万元其
中统筹基金超支5132 万元个人帐户结余6576 万元实行新支付制度后1999 年度市
区医保基金结余1052.60 万元其中统筹基金结余583.26 万元个人帐户结余469.34 万元
医保基金结构更趋合理其二是为了解决医院面临超总控风险影响医院正常发展处
方值偏低改善服务质量态度不积极医患矛盾突出的问题实行统筹基金总额控制
个人帐户按实支付的办法弱化了对医院的总额控制给医院一定的发展空间但是
个人帐户按实支付的政策也为费用控制留下了缺口各定点医院为了增加收入普遍抢占
个人帐户导致2000 年医疗费用大幅上涨增幅达到25% 成为继1996 年之后的又一新
21
高此外该阶段支付制度的另一重点是开始进行药品比例控制
4 2001 年开始总额预算弹性结算和部分疾病按病种付费相结合
主要内容总额预算与第二阶段的总量控制相类似医疗费用实际发生额小于总
额指标则按照实际发生额结算若超支则不予补偿同时制定人均费用定额指标和就诊人
次指标用于弹性结算部分疾病按各病种支付标准支付超支不补结余归院支付额
具体计算可用下式表示
当实际发生额小于总量预算指标时
医保机构支付额实际发生额 除去按病种结算部分按病种结算额
当实际发生额大于总量预算指标时
医保机构支付额总量预算指标 除去按病种结算部分按病种结算额
人均费用超支部分 合理性比例30% 就诊人次指标
就诊人次超支部分 合理性比例60% 人均费用定额指标
针对2000 年出现的新情况以及总额预算方式刚性有余弹性不足的特点镇江市医
保局得出结论任何一种单一的支付办法都存在各种利弊必须实行多种办法相结合的
多元化的复合式的支付办法才能取得较好的效果具体分析医疗费用发生额超过总额预
算指标的情况可能的原因包括人均费用超标或就诊人数超标人均医疗费用超标可能
由于医生诱导需求但也可能是技术提高成本上升新病产生等正常原因引起的同样
就诊人数超标的原因可能是医疗机构分拆就医次数或进行诱导也可能来自当地人口变
化及医疗机构服务质量高等合理原因因此新制度在对人均费用和就诊人次加以限制的
同时又留有一定合理性空间既控制了医疗费用又增加了费用支付的弹性一定程度
上克服了总额预算过于刚性的缺陷也缓解了医院收入增长受限的矛盾此外新制度针
对部分疾病实行按病种结算的办法也是一次很好的尝试总之目前采用的多元化的支
付方式有利于各方式间取长补短比前几阶段相对单一的支付方式更为有效
数据来源镇江市医疗保险管理局
图3-1 1995-2002 年镇江市医疗费用年增长率与医保支付制度改革
2.5%
36%
7%
13%
3.5%
25%
8.3% 7%
0%
10%
20%
30%
40%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 年份
定额结算
总量控制
定额结算
统筹基金总
额控制个
人帐户按实
支付
总额预算
弹性结算和
部分疾病按
病种付费相
结合支
付
制
度
22
Figure 3-1 Health Expenditure Increasing Rates and Payment Policy Reforms of
Zhenjiang from 1995 to 2002
自1995 年实行医保制度改革以来镇江市各阶段医疗费用增长情况如上图所示
3.1.2 上海市医疗保险支付制度改革历程与现状
上海市于2000 年12 月1 日开始实行城镇职工基本医疗保险制度但在此前上海已
经开始着手进行相关制度的改革尝试支付制度改革就是其中之一从1994 年至今上海
的医疗保险支付制度大致经历了以下两个阶段
1 1994 年7 月-2001 年总量控制结构调整
主要内容规定医药费用总量增长率指标和药品费用增长率指标即总控指标以上
一年医药费用为基数对于医院超过规定增幅的医药费收入由市卫生局予以收缴设立服
务量指标次均门诊费用和次均住院床日费用住院人次指标药费占总收入的比重等四
项指标作为调控考核指标服务量超标的适当增加总控指标额次均费用住院人次和药
费占比超标的适当减少总控指标额以此来增加费用支付的弹性与镇江市第四阶段做法
有类似之处在医疗费用总量得到控制的前提下适当增设和逐步调整技术劳务收费标准
例如增设诊疗费和护理费提高手术费增幅100% 和中医科收费提高X 光摄片费
透视费和化验费增幅50-100% 降低CT 和核磁共振等大型医疗仪器设备收费降幅
12-25% 等
总控指标的制定考虑了GDP 增长幅度物价变动趋势上年医药费用实际增长率
医疗价格增长人均纯收入增长居住人口增长人口增长与老龄化变化对需求影响价
格弹性对需求影响疾病谱的变化及医学技术进步等因素的影响从实际总控指标来看
自1994 年以来逐年下降除1998 年外与国内生产总值基本同步到2000 年总控指标已
明显低于国内生产总值如表3-1 所示
表3-1 1994-2000 年上海市医疗费用总控指标与GDP 增幅比较
Table 3-1 Comparison between Health Expenditure Controlling Targets and GDP
Increasing Rates of Shanghai from 1994 to 2000
年份1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
总控指标
医疗费用增长率 % 24 23 19 15 15 11 7
药品费用增长率 % 15 15 15 12 12 9 5
GDP 增长率% 30.5 24.9 17.9 15.8 9.8 9.4 12.8
资料来源上海统计年鉴2001
上海实行总量控制结构调整政策主要是出于三方面的考虑其一是为了降
低不合理的医疗费用增长从总量上控制住日益增长的医疗费用使其与经济发展水平和
社会承受能力相适应其二是为了促进医院收入结构合理化降低医院收入中药品所占
23
的比例逐步形成有利于体现医务人员知识和技术价值的价格体系完善医院补偿机制
引导其走上提高医疗质量改善服务态度的良性运作轨道其三是为今后实施医疗保障
制度改革创造必要的条件过高的医疗费用必然制约医疗保险制度的出台支付制度改革
有利于理顺医疗费用价格体系有利于新医保制度的顺利实施
总控政策的实施有力地控制了医疗费用的上涨促进了医疗费用与社会经济的协调
发展医疗费用总支出1994 年增幅为23% 1994 年总控政策仅实施了半年远远低于1993
年的55.1% 从总控指标与实际医疗费用的增长幅度看在总控实施前的1992-1993 年
次均门急诊费用和次均床日费用增长率高达40%-70% 而在总控政策实施后两项指标明
显下降其下降趋势基本与总控指标趋同到1999 年其增长率都低于总控指标如图3-2
所示
图3-2 1992-1999 年上海市实际医疗费用增长与总控指标比较[36]
Figure 3-2 Comparisons between Health Expenditure Increasing Rates and
Controlling Targets of Shanghai from 1992 to 1999
与此同时医院补偿机制也逐步改善三级医院实施总控政策后劳务收入占医院业
务收入比例已从1990 年的6.01%上升到1999 年的18.8% 而药品收入占业务收入比重由54%
下降至44% 全市药品费用占总医疗费用的比例已由政策实施前1993 年的63.5%下降为1999
年的50.7%
尽管如此总量控制结构调整政策仍然暴露出了不少问题首先是总控指标的制
定问题由于该政策实际上是费用增长率的控制而不是费用绝对额的控制总控指标以
上一年为基数随着每年医疗费用的不断上涨即使实际费用不超标到2000 年医疗费用
基数也已经达到1993 年的2.67 倍其次是会导致休克控费和追足总量年末当医
院发现费用可能超标时就会采取降低次均费用减少必要服务甚至推诿病人的方法来控
制费用而当年末医院发现医疗费用低于指标时它又会采取种种措施尽量追足总量这
是因为下一年的总控指标以上年实际发生额为基数当年费用过低对下一年不利此外
该政策与2000 年底开始实行的新医保制度也有不协调之处最明显的是总控指标的制定完
全没有考虑医保筹资规模这一因素很容易造成医保基金收支失衡同时由于新医保制
度实行病人选择医生对医院服务量产生较大影响此时再实行原总控政策就显得不甚
合理了
24
2 2002 年至今总额预算
主要内容
根据以收定支原则 以前一年医保正常缴费收入为基数加上一个预期增长率2004
年为7.5% 来确定全市全年医保支付预算总额
根据上年实际情况或加上一定增量 分别确定门诊次均费用住院次均费用门诊
人次住院人次指标作为预算基数然后再根据预算增量2004 年为6% 和医保支付比
例计算核定各医疗机构的预算经费
各医院年度预算经费指标按月均摊 当月医院申报费用未超预算金额的按月度分
摊指标预付当月医院申报费用超预算金额的在按月度分摊指标预付的基础上超预算
费用按70%的比例预付
在年中和年底 分两次对各医院进行考核次均费用或复诊率高于同级同类医院平
均水平一定比例的高于部分按比例考评扣减7 天内重复住院人次或床日的费用原
则上不予支付在半年考评的基础上年底成立由各方代表参加的医保预算管理工作组
确定超预算费用由医保和医院各自分担的比例
该政策将医保支付总额作为控制指标控费力度更强并且在总额指标制定过程中充
分考虑了医保基金收支平衡问题有利于基金的持续发展在具体操作上加强了过程管
理通过按月预付半年考评的办法可在一定程度上减少医院到了年终进行休克控费
和追足总量的行为此外在指标制定上还根据医院级别和地区的不同而有所差别
有利于推进门诊服务重心向社区转移住院服务向医疗中心转移以及区域卫生资源的合理
配置
3.1.3 有效性分析
从镇江上海两市医疗保险支付制度改革历程我们可以看到总的改革方向是采用
总额控制的方式确保医保基金收支平衡同时佐以各种分项指标就某一方面对医院行为
进行微观调控例如设置次均费用服务人次复诊率药品占比等指标尽管具体做法
不尽相同但两市的改革趋势都是着重在指标选取和指标细化方面下功夫试图找到一套
合理全面细致的指标体系对医院行为进行完全规范从这里我们可以看出我国现阶
段支付制度改革的基本思路其实仍然是计划经济时代指令式管理的延续而没有触及到
医院不规范行为形成机制的核心医院在医疗服务市场上的垄断地位因而表现出的结
果是医院自我规范动力不足上有政策下有对策这是由计划指标式管理的内在缺陷
所决定的
首先指标式管理注重费用控制的外在约束而忽略了激发医院成本控制的内在动力
因而并不能从根本上调动医院控费积极性例如目前总额控制的一般做法是超额部分不
予支付或按比例分摊若未达标则按实支付因而医院没有控制成本的内在激励而是以
正好达标为导向从而导致休克控费和追足总量虽然上海试图通过按月预付
25
半年考评的办法来缓解年底医患关系紧张的问题但因为没能从根本上改变医院的激励
模式因而并不能改变医院的基本行为模式只是原来集中体现在年末的不规范行为现在
分散到全年各月变得更为隐蔽了
其次指标式管理注重费用控制而忽略了质量控制对医疗服务供方建立费用制约
机制不能忽视保证医疗服务质量这一前提条件但由于费用易于量化而质量难于量化
因此对于医院服务质量的提高指标式管理就难有作为了
再次指标制定的科学合理性是指标式管理的关键但也是难点所在以服务人次
这一指标为例服务人次超标可能是因为医生分解处方诱导需求但也可能是因为医
院服务态度好质量高吸引患者前来就诊两种原因前者应罚而后者应奖但导
致的最终结果都是一样的服务人次超标医疗费用上升如何区别这两种情况呢指标式
管理无法给出满意的解决办法而只能采用由医院和医保基金按比例分摊的方法来增加
费用支付的所谓弹性但分摊比例的设定依据又是什么呢运用市场机制建立医院内在激
励就可以方便地绕开这类指标设定的困局了
此外由于医疗保险部门卫生行政部门与医院之间的体制关系使得原本看似刚性
的支付制度在具体实施时最终变成了软约束例如上海市对于超预算费用的处理采
用的是成立由各方代表参加的医保预算管理工作组协商确定医院分担比例和分担方式的
方法实际上已经将总额预算的预付制约束软化了
3.2 医疗保险定点医疗机构制度的有效性分析
3.2.1 医疗保险定点医疗机构制度简介
医疗保险定点医疗机构制度是指医疗保险机构按照一定标准对医疗机构进行选择
确定部分符合要求的医疗机构作为医疗服务提供定点机构患者在定点机构就医所发生的
费用可以享受医疗保险在非定点机构就医则费用自担被授予定点资格的医疗机构
必须与医疗保险机构签订协议按照协议要求提供服务并接受后者的监督检查
定点医疗机构制度对医疗服务提供方的制约作用主要体现为两点一方面保险机构
对医疗服务供方有选择权由于能否成为定点医院将直接决定就医人数的多少因而对医
疗机构形成较强的制约作用保险机构可以在合约中就服务质量数量和费用做出规定
从而变原来的被动支付为主动购买有利于控制医疗费用和服务质量另一方面在已被
选定的定点医疗机构中患者还有选择权这是对医疗服务供方的又一项约束
1999 年为配合城镇职工基本医疗保险制度的建立劳动和社会保险部卫生部和国
家中医药管理局共同颁布城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法这是我国
医疗保险定点医疗机构制度的基础性文件该办法主要内容如下
1 定点医疗机构的含义定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查
并经社会保险经办机构确定的为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机
构
2 定点医疗机构审查和确定的原则原则是方便参保人员就医并便于管理兼顾专
科与综合中医与西医注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的优化配
26
置提高医疗卫生资源的利用效率合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量
3 定点医疗机构应具备的条件符合区域医疗机构设置规划符合医疗机构评审标
准遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准有健全和完善的医疗服务管理制度
严格执行国家省自治区直辖市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策经物
价部门监督检查合格严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定建立了与基
本医疗保险管理相适应的内部管理制度配备了必要的管理人员和设备
4 参保人员选择定点医疗机构参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内选择
3-5 家作为其定点医疗机构今后应在选定的定点医疗机构就医并可自主决定在定点医
疗机构购药或持处方到定点零售药店购药除急诊和急救外参保人员在非选定的定点医
疗机构就医发生的费用不得由基本医疗保险基金支付参保人员对选定的定点医疗机构
可在1 年后提出更改要求
5 定点医疗机构签订协议社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群
服务范围服务内容服务质量医疗费用结算办法医疗费用支付标准以及医疗费用审
核与控制等内容的协议明确双方的责任权利和义务协议有效期一般为1 年
6 管理与审核定点医疗机构应配备专兼职管理人员与社会保险经办机构共
同做好定点医疗服务管理工作对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐并按要
求及时准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息社会
保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核定点医疗机构有义
务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单
7 监督与惩罚措施劳动保障行政部门要组织卫生物价等有关部门加强对定点医
疗机构服务和管理情况的监督检查对违反规定的定点医疗机构劳动保障行政部门可视
不同情况责令其限期改正或通报卫生行政部门给予批评或取消定点资格
2003 年5 月在总结过往经验和问题的基础上劳动和社会保障部办公厅下发了关
于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知对协议提出若干改进意见
主要体现在两个方面
1 完善协议内容着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定改进费用结算办法
加强定点服务考核监督等方面充实和完善协议内容例如要制定和控制基本医疗保险
药品目录内药品备药率使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例要加强诊
疗项目管理重点对新增诊疗项目大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制等
2 强化考核监督各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法加强考核监督
考核结果要向社会公布并与医疗费用结算标准相挂钩要探索建立定点医疗机构信用等
级制度依据考核情况每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级并制定相应奖惩措
施如考核结果优秀的医疗机构可简化审核程序考核结果较差的取消定点资格等
3.2.2 有效性分析
定点医疗机构制度对医疗机构的制约作用主要是通过引入合约和患者挑选制将竞
争机制引入医疗市场削弱医疗机构的垄断地位从而达到控制费用提高质量的目的
但在我国该制度的制约作用十分有限医疗机构间的竞争机制并没有真正建立起来主
要存在以下两方面问题
27
其一淘汰制名存实亡目前我国的医保管理部门卫生部门和医疗机构之间有着
千丝万缕的关系加上医疗机构信息化程度不高给医保部门开展考核工作带来诸多不便
因而定点名号成了终身制定点医疗机构制度的合约选择功能消失殆尽
其二信息不足患者选医院无从入手尽管2003 年的关于完善城镇职工基本医疗
保险定点医疗机构协议管理的通知指出要加强考核监督并将结果向社会公布但实际
执行情况却并不理想政府公布的医疗数据过于简单时间间隔过长缺少医院排名和科
室排名使得患者在选医院选医生的时候无据可依大大弱化了患者挑选制的效果
3.3 药品收支两条线管理制度的有效性分析
3.3.1 药品收支两条线管理制度简介
为了切断医疗机构与药品销售之间的直接经济利益联系控制药品费用不合理增长
促进医疗合理用药20 世纪90 年代我国理论界提出应学习国外经验在我国实行医
药分业即把调配处方从医疗实践中分出来具体做法是限制开业医师自己调配处方限
制医院门诊药房调配处方但由于在我国全面推行医药分业时机尚不成熟于是政府
决定采取分步实施的方法第一步实行药品收支两条线管理计划第二步将门诊药房改
为药品零售企业最终实现医药分业将不合理的药品费用降下来
1997 年中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中明确提出医疗机构医疗
收支和药品收支实行分开核算分别管理1999 年印发了医疗机构医药分开核算
分别管理暂行办法2000 年7 月医院药品收支两条线管理暂行办法在全国颁布执
行该办法的主要内容如下
1 对医疗收支药品收支进行分开核算医院各项业务收入按照规定分别列入医疗
收入和药品收入医疗服务和药品经销的各项直接费用分别列入医疗支出和药品支出医
院的管理费用则按制度规定合理摊入医疗成本和药品成本
2 收支两条线管理医院药品收入扣除药品支出后的纯收入即药品收支结余须
上交卫生行政部门统一缴存财政社会保障基金专户经考核后统筹安排合理返还
卫生行政部门集中的药品收支结余资金主要用于弥补医院的医疗成本和发展建设也可
根据需要用于社区卫生服务和预防保健事业医院药品收支结余按季上交用于弥补医疗
成本的资金按季返还用于医院发展建设和社区卫生预防保健的资金按项目支出的实
际需要一次或分次核拨
3 返还金额的确定在核定用于弥补医院成本的返还金额时为了真正切断医院与
药品经营的直接经济联系实现公平竞争返还额不与医疗机构上缴药品收入的数量挂钩
可以测算确定统一的医疗收入返还比例或单位业务量返还金额结合考核情况核定各医院
的返还金额考核的主要内容是医院药品收入占业务收入比重平均门诊人次费用平均
住院床日费用等
在此基础上待条件成熟尝试将门诊药房从医疗单位剥离出来成为自主经营的经
营实体并划归医药行业管理部门统一管理
28
3.3.2 有效性分析
实施药品收支两条线管理后医院的药品收支结余不再归己所有必须上交卫生行政
部门经考核后再统筹安排合理返还从制度规定来看药品收支结余上交款按药品收
入及药品收支结余率核定返还款按医疗收入及医疗收入返还比率核定上交款与返还款
之间没有直接联系从而切断了医疗机构和药品营销之间的直接经济利益关系弱化了医
生开药的经济驱动力有利于规范医疗用药行为合理控制医药费用增长但从实际执行
的效果来看该制度并没能达到政策的预期目标
其一市场经济条件下各主体的逐利性使医院与药品销售之间的经济利益难以切断
尽管药品收支两条线管理切断了医院与药品销售之间的直接经济联系但在实际操作过程
中药品收入的绝大部分仍然返还到医院医院对药品使用的激励机制丝毫没有改变医
生通过药品处方获得的合法或非法的合理或不合理的经济收益也没有受到直接影响
其二补偿机制不健全一味压低医院药品收入不现实医院的成本补偿主要通过三
个渠道医疗技术劳务收入财政补助药品加成收入50 年代国家把卫生作为社会
福利性事业向群众提供的是低于成本的医疗服务医疗服务的亏损主要由财政补助和药
品收支结余抵补80 年代中期以来政府对医疗机构的投入增长不断减缓技术劳务性服
务严重亏损医院的经费缺口越来越大不得不依靠加大药品销售购买和过度使用大型
设备等来弥补运转资金的不足到了90 年代药品收入已经成为医疗机构的主要收入来源
形成了所谓的以药养医格局如果按照医药分业制度设想真正切断了药品收入
这一医院的主要收入来源就必须通过大幅提高财政补助或医疗技术劳务收入来弥补否
则医院将面临生存危机医疗机构补偿机制问题不解决任何试图将药品收入从医院收入
中剥离出去的做法都不可能取得预期效果这也就是为什么在实际操作过程中药品收入
的绝大部分仍然返还医院的原因所在
其三门诊药房改为零售企业的做法也不能改变药品虚高定价医疗机构与药品销
售直接经济联系的现实门诊药房从医疗机构中剥离出去并不能从根本上撼动医疗机构
在药品流通中的强势地位因为处方药仍然占了药品的很大部分很多药品仍然需要凭医
生处方才能购买因而医院仍然对药品销售企业形成买方市场对患者形成卖方市场不
同之处只在于现在门诊药房也加入了药品零售的行业对于非处方药它将通过降低价格吸
引消费者但对于处方药将继续沿用现有的高额差价高额回扣的营销模式
3.4 药品集中招标采购制度的有效性分析
3.4.1 药品集中招标采购制度简介
为规范医疗机构药品购销活动提高药品采购透明度遏制药品流通领域不正之风
减轻社会医药费用负担保证城镇职工基本医疗保险制度顺利实施2000 年2 月国务院
办公厅转发关于城镇医药卫生体制改革的指导意见提出按照中华人民共和国招标投
标法进行药品集中招标采购工作试点根据该文件精神2000 年7 月卫生部等五部委
联合下发了医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定随后药品集中招标采购工作
29
正式开始试点并积极稳妥地向全国推广到2002 年底全国县级以上的非营利性医院大
部分实行了药品集中招标采购
药品集中招标采购是指由数家医疗机构联合组织或共同委托招标代理机构组织通
过招标方式进行药品采购是转变我国医疗机构药品采购模式的改革尝试基本做法是
医院提出统一招标药品品种和数量由集中招标经办机构统一组织公开招标确定中标企
业药品品种包括品牌中标价格和供销有关事项由医院分别与中标企业签订供销合
同有些地区在招标时每种药品确定2-3 个品牌并根据专家评标打出的分值排序由医
院依次选择
集中招标采购药品降价后产生的价差指政府定价药品的规定零售价格或市场调节价
药品的实际零售价格与中标价格之差应按照大部分不低于60% 利益让给患者兼
顾医疗机构招标采购积极性的原则在患者和医疗机构之间合理分配招标采购药品的零
售价格要以实际中标价格为基础加一定比例的价差确定在招标单位范围内执行
3.4.2 有效性分析
国家医药卫生管理部门制定药品集中招标采购政策的初衷一是希望通过药品的集中
招标采购通过竞价方式解决药品价格过高问题二是希望通过公开的招标程序实现医
院药品采购过程的阳光化纠正药品采购中的不正之风尽管政策出发点很好但在实
施过程中仍然暴露出不少问题关键症结在于药品集中招标采购制度并没有撼动医疗机
构在药品购销中的买方垄断地位80%的药品仍然需要经过医院医生这一主渠道完成向
最终消费者患者的转移并最终实现销售由于以上缺陷该制度不仅未能达到预期效
果甚至还因此产生了新的问题
其一出现中一个死一个的不正常现象在药品招标采购中任何一家医药企业
都不能保证自己必然中标而一旦落标就意味着铁定丢掉一块市场药品厂家及经销商为
了在招标中获胜大幅降低药品价格却因此而丧失了给医生回扣的空间以致药品虽然
中标但在医院受到医生的抵制出现中标药品销量骤减的反常现象有些医药企业将实
行招标采购政策后企业面临的困境归结为不参加招标是等死参加招标是找死
中标是必死例如四川一家药厂生产的左氧氟沙星在2001 年底山东省的一次药品
招标采购中中标该药在几家大医院的年销售额从中标前的200 万元突降为零甚至被有
的医院全部退货又如上海一企业中标的氧氟沙星一个品种原年销量2000 多万元中标
后一年内只销售了107 万元[44]
其二加剧了医疗机构和医药企业间的不公平购销关系医疗机构对医药企业是买方
市场对患者是卖方市场医疗机构作为药品集中招标采购的主体其买方垄断地位得到
进一步强化导致招标过程中出现了往医院利益一边倒的奇怪现象在中标企业和医疗机
构签订的药品购销协议中对中标方的要求非常苛刻医疗机构却不承担任何风险和违约
责任例如药品招标只有品种而没有数量一旦医院提出要货医药企业必须在限期内
送达否则就要承担违约责任而医院却可以单方面不执行合同甚至对招标的药品任意
退货由于招标工作不规范造成交易双方不对等的供求关系卖方利益受到侵害
其三不正之风反而愈演愈烈由于医疗机构的垄断地位没有被打破因此医药企业
的营销模式也不可能改变与制度实行前不同的是现在参与主体更多了需要攻关的对
30
象也更多了过去医药企业要公关的对象还只是医院院长药房主任科室主任和临床
医生现在又增加了分管卫生局长招标办主任和专家评审团的每一位委员
此外投标过程手续繁琐费用繁多给医药企业增加了不少负担为了更好地开展
工作招标办或药品招标中介服务机构要求投标企业提供大量的材料和样品包括营业执
照药品生产经营许可证财务报表纳税表银行开户证明等但有部分会涉及到商业
机密众多材料的准备还在其次更关键的是虽然国务院多次明令禁止收取任何不合理费
用但在药品集中招标采购中滥收费乱收费现象十分严重如投标保证金合同违约
金专家评审费进场费中标服务费检验费公务费场租费等等给投标企业增加
了名目繁多的不合理负担
从以上分析可以看出目前实施的药品集中招标采购制度不可能从根本上解决药品
流通环节的诸多问题在医疗机构垄断地位不打破以药养医的格局不改变医药产业
结构性矛盾不解决的情况下单独推进药品集中招标采购制度而无任何配套改革其结果
只能是治标不治本缘木求鱼
31
第四章美国管理式医疗的模式借鉴
现在医疗费用过快增长已经成为一个全球性问题如何确保民众享有良好的医疗服
务同时又不过分加重社会各方包括财政企业和个人负担是各国政府面临的重大
课题尽管美国的医疗保障体制绝非完美但其健康保险机构推行的管理式医疗在提高医
疗服务管理水平控制医疗服务费用方面取得了令人瞩目的成效正在受到越来越多国家
的重视本章拟对这种一体化的医疗保险模式加以介绍包括管理式医疗的概念组织形
式及其控费手段等以期对建立我国新型供方制约机制的基本思路提供借鉴
4.1 管理式医疗的概念
管理式医疗Managed Care 出现于20 世纪60 年代初衷是为了提高医疗服务的质
量和持续性并提供预防保健服务后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗
保障模式70 年代以来由于美国医疗服务费用的急速上涨管理式医疗保健这种模式受
到愈来愈多的重视采用这种模式的医疗保险机构也大量涌现规模迅速扩大到1996 年
初加入管理式医疗保健各种机构和计划的投保人达到了1.1 亿其覆盖内容已从传统的
一般住院和门诊服务扩展到了理疗精神治疗眼科牙科推拿等专科治疗同时
在管理制度和方法上也日臻成熟在控制费用的同时保证病人得到妥善服务方面取得了明
显的成效
管理式医疗是一个不断发展中的概念目前还没有一个公认的标准定义此处我们可
以将其大致定义为是一种保险机构联合医疗机构的有组织的医疗服务提供体系其区别
于一般医疗保险模式的关键在于将医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给合二
为一把医疗保险系统的三方关系医疗保险机构医疗服务提供者患者变成了两方
关系保险和医疗共同体患者
管理式医疗应具备以下几个基本特征
1 根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者医院诊所医生
2 将挑选的医疗服务提供者组织起来为被保险人提供医疗服务
3 有正式的规定以保证服务质量并经常复查医疗服务的使用状况
4 被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时可享受经济上的优惠
图4-1 是管理式医疗按事先约定利益向注册人群提供整合服务的示意图其中整合
体系组织者可以是医院医生组织或保险机构各种支付制度包括按人头预付按住院天
数支付按项目支付等从图中可以看出信息系统好比整个体系的运作车轮将信息在
各种不同服务间进行整合至关重要
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初级服务提供者 医院
专家 亚急性病医院
救护中心 疗养院
图4-1 管理式医疗的整合服务体系[17]
Figure 4-1 Integrated Service Delivery System of Managed Care
4.2 管理式医疗的组织形式
管理式医疗的组织形式主要包括三种类型即健康维护组织优先提供者组织和定点
服务计划
1 健康维护组织
健康维护组织Health Maintenance Organization HMO 提供相对全面的医疗服务
需要患者承担的医疗费用很少但一般要求服务必须由指定的服务网络来提供且任何医
疗服务必须得到初级保健医生的授权才能进行每位参加者在加入HMO 时都会被指定一
名初级保健医生如果所提供的医疗服务没有得到初级保健医生的认可则这部分服务费
用HMO 将不予支付
HMO 又可以分为雇员模式和团体模式雇员模式中的医生是HMO 的雇员由HMO
支付工资投保人向HMO 支付保费患病时从HMO 的医生那里获得服务在团体模式
下HMO 与医生团体如医生协会商议确定服务价格并按一定比例将保费拨给医生
团体投保人患病时从与HMO 有协议的医生那里得到服务
2 优先提供者组织
优先提供者组织Preferred Provider Organizations PPO 向参加者提供两种层次医疗
保障当参加者使用PPO 的优先提供者网络时其需要承担的费用比使用网络外提供者的
特定人群
特定保障计划
保险
整合体系组织者各种支付制度
信息系统
家庭护理慈善医院
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承担费用要低尽管PPO 也有自己的服务网络但它没有充当看门人的医生患者可以选
择网外就医但必须自己支付更多费用PPO 通过这种方式激励参加者使用网内提供者的
服务而不去寻求网外就医
在PPO 与医生和医院签订的合约中通常会注明服务提供者向PPO 计划参加者收取
的服务价格被选中的提供者承诺收取低于平均水平的价格作为交换他们将成为PPO
优先服务网络中的一员至于参加PPO 计划的患者是否会到该提供者处就医合约并不做
出保证但是如果PPO 确定的网外就医的成本很高那么医院或医生通过加入网络可以大
大增加业务量
3 定点服务计划
定点服务Point-of-service POS 计划是HMO 和PPO 的一种混合形式与PPO 一
样POS 计划也提供两个层次的保险当成员使用网内提供者时保障水平较高患者自
己支付的费用较低而当成员使用网外提供者的时候保障水平就会降低患者自己支付
的费用较高但同时POS 计划又与HMO 一样为每位患者指定一名医生作为看门人
他必须对网内服务作出授权这样对该服务的保险才能按网内服务的标准进行多数POS
计划对于成员使用网外服务并不需要授权但这种服务只能按较低的标准进行保险补偿
在1993 年左右POS 计划还相对很少但到了1995 年它们已经占到全美团险市场的20%
份额
表4-1 列示了管理式医疗的三种组织形式比较矩阵的行表示是否规定必须网内就医
矩阵的列表示是否包含看门人制度
表4-1 三种管理式医疗形式比较
Table 4-1 Comparisons between Three Forms of Managed Care
无看门人制度有看门人制度
无网内就医规定PPO POS
有网内就医规定HMO
4.3 管理式医疗的费用控制手段
管理式医疗组织的目标是以具有成本效率的方式提供高质量的必要的恰当的医疗
服务为了达到这个目标管理式医疗发展了一系列行之有效的控制手段这些控制手段
成为它取得成功的关键
1 对医疗服务提供者的选择机制
保险机构选择部分医疗服务提供者进入自己的服务网络进入网络的服务提供者必须
遵守与保险机构签订的合同规定进入保险机构的服务网络可以使医疗服务提供者得到更
多患者作为回报医疗服务提供者以折扣价格提供服务
保险机构可以通过合同来约束提供者的不良行为例如规定禁止向病人收保障外费用
同意遵守管理程序保证医疗质量信守合同和协议禁止保险欺诈行为经常与保险机
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构保持业务联系等保险机构则根据医疗服务提供者在费用控制服务质量等方面的表现
来决定是否与之签约或续约
在医疗服务提供者选择过程中管理式医疗组织主要使用以下方法
对行医资格证明的审查 行医资格证明是由医学审查委员会颁发的行医执业执照
管理式医疗组织非常注重医生是否拥有合法证明
对从业行为的调查 主要通过与其他医疗服务提供者的比较来考察医疗服务提供
者行医过程的成本有效性调查内容包括建议进行专门治疗的数量和类型X 光透视和实
验室化验等附属性服务的使用患者求诊次数或住院时间长度等
对不良行医行为史的调查
2 对医疗服务提供者的支付制度
如前所述支付方式往往含有风险分摊和节省费用奖励机制的成分因而在管理式
医疗计划中是控制费用的重要工具管理式医疗采用的支付方式主要是以下三种
薪金 大多数雇员模式的HMO 对医生的偿付都是以薪金为基础的服务的质量
医疗服务的使用情况以及盈利目标是否完成都会影响薪金高低有时候医生和管理
式医疗计划之间还有某种风险分摊安排不仅医生自己的表现而且其他医生及整个计划
的表现都会直接影响其收入的增加或减少有时薪金的一部分通常为20% 暂时不发
放根据年底对医疗计划表现的评审结果来决定是否发放剩下的部分
按人头预付 指保险机构按参保人的数量将一定比例保费预付给医疗服务提供者
此后保险机构和投保人不再向医疗服务者支付费用这种方法主要是针对初级保健医生即
HMO 和POS 中的看门人其最大的优点是能充分发挥医疗服务提供者控制费用的主动性
有效降低医疗费用缺点是医生可能会因为注重节省费用而造成医疗服务提供不足的现象
但一般而言由于投保人来年有重新选择指定医生的权力所以为了稳定患者数量医生
在节省费用的同时也不得不考虑患者的需求和满意度
按项目支付 由保险机构与医疗服务提供者协商对每一具体的医疗服务项目都制
定出明确的价格并确定折扣价参保人看病后根据帐单向保险机构申请赔付或由医
疗服务提供者与保险机构结帐这种方式与传统的按项目付费方式后付制的一种并不
相同因为此处每一服务项目的价格是事先约定的具有预付制特征但该方法的缺陷在
于对服务项目的合理性和使用数量的控制力度不大这种支付方式主要用于PPO 或专科医
生
3 看门人的审查监督作用
在许多管理式医疗组织中初级保健医生即看门人的审查监督是控制费用和医
疗服务的一个重要手段管理式医疗组织中的所谓看门人主要负责指导管理监督
协调和提供基本医疗服务给管理式医疗计划的参加者在HMO 和PPO 中看门人往
往是医疗计划中服务使用多少和费用高低的决定者
4 对医疗服务使用的审核
管理式医疗对服务的审核既包括对已发生费用进行的期后审核也包括期前审核和
期中审核期后审核主要用来判断已经提供的医疗服务是否恰当并确定哪些费用可予支
付哪些费用不予支付期前和期中审核的主要标准是看所提供的服务在医疗上是否必
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需服务的水平是否恰当这种审核在住院服务中用得最多
5 发达的信息系统
管理式医疗组织的信息系统往往具有强大的数据收集能力和处理能力从多个方面发
挥着控制费用的作用例如为医疗服务提供者提供医学的最新进展分析最佳治疗方案
帮助他们改善医疗水平通过电脑网络进行数据传输财务往来从而提高工作效率降
低管理成本随时进行医疗费用监测以便当医疗费用发生大的波动时能及时采取相应行
动通过建立电子医疗档案可以避免对病人做不必要的重复检验和诊断过程通过电脑
网络还可进行远程专家会诊充分利用医学人才资源提高疾病的诊断和治疗效率
4.4 管理式医疗的效果评价
管理式医疗组织提出了将医疗服务的提供与资金的供给结合起来的理念承诺在降低
服务费用的同时保证医疗服务的质量因此在医疗费用日益上涨的今天它很具吸引力
同时由于强调市场竞争在提高医疗服务供给方面的作用管理式医疗组织的数量和参保人
数增加得非常迅速和其他医疗保险模式相比体现出很强的优势
管理式医疗组织一般拥有自己的医院和医生因此在服务的提供上属直接提供方式
在费用的支付上属按人头定额预付的方法它导致了一个以集体医疗活动为基础的组织
与按服务付费实施医疗服务的传统制度的竞争这类组织的经济刺激来源于人头费与实际
医疗费用之间的差额结余部分成为医疗服务提供者的收入于是参与组织的医生有一个
降低医疗服务使用的经济刺激同时通过消费者和监督机构对医疗服务提供者进行质量监
控管理式医疗组织不但向传统的医疗服务模式提出挑战而且它们之间还存在着激烈的
竞争这种竞争导致了以下积极的作用
1 促使医疗机构提高效率在按人头预付制度下管理式医疗组织有很强的责任心
去关注医院服务的费用按照各个医院的服务成本声誉以及提供的服务是否满足消费者
的要求去选择医院
2 减少医疗设施的重复配置管理式医疗组织对拥有大型医疗设施并不感兴趣因
为有些设施必须大规模应用才具有规模经济对于需要使用此类设备的服务管理式医疗
组织出于降低成本的考虑更愿意从其他医疗机构那里购买而不是自己提供设施的重
复配置将会增加管理式医疗组织的成本因此他们将会尽量减少这种重复
3 降低医疗服务成本在按人头预付制度下管理式医疗组织希望以最低的成本为
病人提供服务只要医学上许可他们就会让病人更多地利用门诊服务更少地利用住院
服务平均住院天数将会下降鼓励利用家庭卫生服务管理式医疗组织提供了降低全程
卫生服务成本的激励机制
4 利用基本药物管理式医疗组织对药品的价格非常关注经济利益驱使它们的医
生使用较为便宜的药物管理式医疗组织通常会向医生提供药品方面的信息并提供基本
药物的目录供医生选择
5 鼓励预防保健服务和健康教育管理式医疗组织在关注病人的同时更把眼光放在
尚未生病的人群身上预防保健服务可以降低参保人未来对较昂贵的医疗服务的需求减
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少他们的患病率因此管理式医疗组织大量提供这类服务同样改变参保人的生活习惯
也可以降低他们未来对医疗服务的需求因此管理式医疗组织也会开展健康教育项目增
加他们的防病知识
6 带来医疗服务提供系统的革新在管理式医疗日渐盛行的今天竞争日益激烈
这将刺激医疗服务提供者采用新的医疗和管理技术来降低成本或提供更多更好的服务市
场竞争体制将鼓励医疗服务提供系统的革新
相关研究表明管理式医疗的参加者总费用保险费和自费部分与拥有常规医疗保
险计划的人相比要低10%-40% 管理式医疗组织在医疗费用方面的节约主要来自于住院
费用的节约通常比一般医疗保险计划低30% 在降低医疗费用的同时管理式医疗组织
并没有降低服务质量对医疗服务提供者来说虽然收费价格较低但在医疗市场竞争中
患者来源变得稳定通过就诊人数的增加完全可以弥补价格上的损失对管理式医疗组织
者来说收费价格的降低有利于减少医疗费用从而达到控制医疗费用的目的对参保人
员来说交纳较低的保险费或少付部分医疗费用可以得到价格优惠但质量相同的服务
所以管理式医疗组织基本上较好地满足了医疗服务市场的需要在此基础上不断发展壮大
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第五章我国新型供方制约机制及其配套措施
5.1 建立我国新型供方制约机制的基本思路
1 将现有的三级医疗提供体系转变为二级医疗提供体系其中一级是提供基础性服
务的社区医疗机构另一级是提供住院服务专科服务的医疗中心
2 医疗保险机构对各级医疗机构进行考察挑选成本低效率高质量好的医疗机
构作为医保定点机构定点机构应包括适当数量的社区医疗机构和适当数量的医疗中心
患者在定点机构就医发生的费用可按规定得到补偿在非定点机构就医发生的费用医疗保
险不予支付保险机构与医疗机构签订协议就服务范围费用标准等问题达成共识医
疗机构按协议约定行医并接受保险机构的监督检查保险机构对定点医疗机构进行定期
筛选实行优胜劣汰制
3 参加医疗保险的患者必须根据个人意愿选择一家定点社区医疗机构作为其初级保
健机构当患者得病时必须首先到其选择的初级保健机构处进行初诊急诊等情况除外
如果能够在此治愈就在初级保健机构处治疗直至痊愈如果病重无法治疗就由初级保
健机构负责将其转诊到定点医疗中心接受治疗定点医疗中心的选择主要由初级保健机构
决定总之患者具有选择初级保健机构的权利此后的治疗安排主要由初级保健机构提
供建议患者对原初级保健机构若有不满可定期加以调整
4 在参保患者对初级保健机构做出选择之后医疗保险机构根据医疗机构服务人数
对各定点社区医疗机构进行按人头付费超额不补结余归院该笔预付费用中既包括
初诊费用也包括转诊费用由医疗保险机构根据统计数据考虑各方因素进行合理确定
社区医疗机构在患者转诊过程中实际发生的费用以及具体费用支付方式由该机构与各
医疗中心谈判决定原则上医保机构不加干涉
5 医疗保险机构和卫生管理部门应加强协作加快医疗服务信息化建设增强对医
疗费用等数据的收集和处理能力建立和完善医疗机构评价体系和信息公开制度帮助医
保机构选择定点医疗机构并对其行为加以监督帮助患者选择初级保健机构帮助社区医
疗机构选择医疗中心
本文设计的新型供方制约机制的若干要点可在下图中予以体现
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选择
信
选择
信息
定点医疗机构
图5-1 新型供方制约机制
Figure 5-1 Newly Designed Supplier Containment Mechanism
5.2 新型机制的供方制约作用
新机制的设计主要立足于打破医疗机构在医疗服务市场上的垄断地位通过种种制
度安排激励医疗机构自我制约的内在动力变外在监督为内在要求从而能以较低的成本
达到约束医疗机构诱导需求推动药价虚高行为的目的而且这种约束不仅仅体现在对医
疗费用的控制上而是伴随着医疗服务质量的同时提高新机制的制约作用是通过多层次
全方位的制度安排实现的
1 医疗保险机构选择定点医疗机构由于患者在非定点医疗机构就医需要自己付费
因而成为医保定点机构可以吸引医保患者为医院带来稳定的收入来源医疗机构都会争
取获得定点资格由此导致医疗服务供方必然根据保险机构要求规范自身行为
2 医疗保险机构通过按人头预付方式控制社区医疗机构的费用现在实行的总额控
制是实际的医疗费用如果超额则由医疗机构和医保基金按比例分担如果低于指标则按
实际情况支付这样医疗机构的损失和收益都不大对医疗机构的约束和激励作用都不
强新机制下实行按人头预付超额不补结余归院的方法可以充分调动医疗机构的
控费积极性
3 通过患者选择医院的方法控制社区医疗机构的服务质量在预付制强有力的约束
下社区医疗机构有可能通过压缩服务来降低成本从而危害患者正当利益现在患者
有权利自由选择自己的初级保健机构医保基金支付跟着患者走每流失一名患者就意
味着医院的收入减少了一部分同时社区医疗机构服务的对象往往是一个或几个特定社
区有关医疗服务的信息在社区中传播的速度就会比较快医院对一名患者的违规行为
很可能会影响到其他患者的择医决策在这种情况下社区医疗机构会很重视自身的服务
质量和声誉必将主动减少通过降低服务质量来谋取利益的行为
4 通过社区医疗机构来控制医疗中心的行为现在转诊费用都必须由社区医疗机构
社区医疗机构
医疗中心
医疗保险机构
参保患者
非定点医疗机构
支付保费自费
选择
信息
初诊
转诊
按人头预付
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来承担它就会主动选择成本效率好的医疗中心作为转诊医院并对医疗中心行为进行监
督由于社区医疗机构具有一定医学知识它与医疗中心之间的信息不对称与原来患者
和医疗机构保险机构和医疗机构之间的信息不对称相比其程度大大降低了这样变
外行监督为内行监督成本更低效果更好
从以上分析可以看出新机制的供方制约方式是医疗保险机构通过支付制度和患者
选择机制牢牢地控制住社区医疗机构而对医疗中心的大部分制约和监督任务则都转由社
区医疗机构来完成是一个环环相扣层层递进的供方制约模式
在该模式下前文所述的供方推动医疗费用增长即供方诱导需求和推动药价虚高
的动力机制都不复存在了
医疗保险机构采取按人头预付的支付方式和定点医疗机构初级保健机构选择机制
对社区医疗机构建立了有效的激励约束机制并主要通过社区医疗机构对高级医疗服务的
内行选择将这种激励约束效果传导给高级别的医疗中心在这两个过程中一方面改
变了医疗中心服务的直接需求方从原来处于绝对弱势地位的患者转变为拥有一定医疗
知识和识别能力的社区医疗机构社区医疗机构现在作为患者的代理人有效帮助患者方
降低在高级医疗消费中的无知性大大弱化了医疗中心在高级医疗服务市场中的信息垄断
地位也就是大大削弱了医疗中心实施诱导需求的基础和条件另一方面在社区医疗服
务市场上尽管患者的消费无知性和信息不对称性可能仍然存在但现在医疗机构的补偿
费用跟着患者走初级保健机构的经济利益与患者和医疗保险机构控制医疗费用的需求最
大程度地统一起来了又由于其面临较为频繁的被患者和医疗机构选择和再选择的过程
使得它在服务质量上的要求也会与患者需求渐趋一致这样尽管社区医疗机构相对患者
仍然存在较大的信息优势但现在它自身的利益与患者的利益是一致的此时的信息优势
不再是诱导需求的帮凶而将成为社区医疗机构为患者谋求最适宜医疗服务的有力武器
社区医疗机构将成为患者的几近完美的代理人更何况由于在新机制下患者与其初级
保健机构有长期协议可以与其有多次反复接触的机会这也可以在一定程度上削弱社区
医疗机构在服务质量方面相对患者所具有的信息优势总之在新机制下无论是社区医
疗机构还是较高级的医疗中心都失去了诱导需求的动力或基础医疗费用支出将因此大
为减少
与此类似在推动药价虚高的问题上医疗机构也将失去原有动力如前所述的原因
现在在多大程度上控制医疗成本支出就决定了医疗机构可以获得多少盈利在这种情况
下药价可以进入成本但不再必然获得补偿目前15%药品加价补贴的政府补偿模式
将转变为医疗机构完善内部管理吸引客户来源降低经营成本的自我补偿模式由于医
疗机构和药商之间不再是利益的共同体也就没有了医药合谋推动药价虚高的内在动因
药品消费需求终端恢复需求量与药品零售价格呈负相关的正常状态医药生产流通也才有
可能回归到正常的轨道药品市场进入良性循环需方状况的改变将在很大程度上改变药
品供方的行为模式不正当的流通环节利润会大大降低医药市场的竞争将开始注重物美
价廉注重产品创新注重合法营销当前以药养医的局面将大为改观进而药价
虚高的问题也就可以得到极大遏制了
此外在新制度下患者和某家医院建立了长期委托代理关系这种长期关系还可以带
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来其他一些有利方面例如由于社区医疗机构为患者提供长期服务因而对患者的健康
状况就比较了解有利于对症下药节约医疗资源又如与患者建立了长期服务关系
社区医疗机构就会把眼光放长远不仅提供治疗服务更会主动做好保健预防工作将疾
病防患于未然同时与同一患者的频繁接触有利于激发医务人员的爱心增强责任感
通过凡此种种新机制将有效降低或控制医疗服务费用的增长速度实现更好的医疗服务
的获得进而实现社会协调科学发展的大目标
5.3 新型供方制约机制的配套措施
以上笔者借鉴管理式医疗模式结合我国实际提出了医疗费用新型供方制约机制的
初步设想但新机制要能充分发挥作用还需要有其他各项措施的配套实施这些措施包
括提高社区医疗机构服务人员素质加快医疗服务信息化建设建立医疗信息公开制度
继续推进和完善药品招标采购制度扩大基本医疗保险覆盖面促进商业医疗保险发展
改革政府卫生管理体制引入多元化产权打破公立医疗机构垄断局面等
5.3.1 努力提高社区医疗机构服务人员素质
由于社区医疗机构的服务内容多元化预防医疗保健康复健康教育计划生
育六位一体向社区居民提供全方位和全程化的服务因而要求医护人员不仅要具备临
床医学知识还要有预防医学社会医学和医学心理学等多学科的知识和技能他们既是
全科医生又是康复师营养师公共卫生人员口腔医生和心理医生等
1999 年8 月国家十部委联合发文关于发展城市社区卫生服务的若干意见其中
指出健全社区卫生服务体系要依托现有基层卫生机构形成以社区卫生服务中心社区
卫生服务站为主体其它医疗卫生机构为补充的基层卫生服务网络但从现有社区卫生
服务中心社区卫生服务站人员的素质来看普遍存在学历和职称偏低大部分未经过系
统规范的培训缺乏全科医学知识和技能的问题远不能达到社区医疗机构对人员素质的
要求这大大降低了患者对社区卫生服务的信任度
安徽省卫生厅于2003 年7-8 月对省内社区卫生服务开展较好的马鞍山铜陵淮南
等三市的社区卫生服务人员基本情况进行了调研从调研情况看社区卫生服务队伍素质
不容乐观一是从事社区卫生服务的人员所学专业多为医疗或护理两类学历结构以中专
为主职称结构以初级为主年龄结构以中年为主层次偏低所具有的知识结构和技能
难以适应社区卫生工作的需要二是相当多的在岗社区卫生服务人员未接受过相应培训或
接受的是不规范的培训对全科医学的有关知识缺乏系统的认识和了解三是未能建立有
效的培训制度与培训机制培训工作缺乏政策保障培训与使用不能紧密结合等最终调
研结论是如果不对他们进行全科医学培训将难以保证社区卫生服务的质量最终将影
响社区卫生服务工作的健康发展[59]
可见人才问题已经成为限制社区医疗机构服务水平影响社区医疗机构发展的一大
瓶颈关于发展城市社区卫生服务的若干意见指出社区卫生服务人员主要由全科医
师护士等有关专业卫生技术和管理人员组成要把人员队伍建设作为促进社区卫生服务
持久健康发展的基础性战略性任务抓紧抓好努力造就一支高素质的以全科医师为骨
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干的社区卫生服务队伍适应居民对社区卫生服务的需求
全科医师规范化培训是建立我国全科医学教育的核心但由于这种培训周期较长现
阶段通过这一途径培养全科医师难以满足社区卫生服务对人才的迫切需要因此当前
培训工作的重点应是在职人员的转型培训通过对在岗或即将转岗的卫生技术人员进行全
科医学知识的岗位培训使其获得岗位必需的基本知识和技能适应岗位要求以满足开
展社区卫生服务工作的迫切需要在抓好全科医师规范化培训这个核心和岗位培训这个重
点的同时还应结合社区卫生服务机构的护士管理人员等其他人员的岗位要求与工作需
要对他们进行全科医学知识培训对经过培训取得合格证书的人员要继续加强全科医
学方面的继续教育使其能够不断跟上全科医学和社区卫生服务的发展总之通过开展
多种形式的全科医学培训与活动充分利用离退休医生资源培养和构建一支训练有素的
社区卫生服务队伍使患者建立起对社区医疗服务人员的信任感是社区医疗机构在新型
供方制约机制中发挥作用的基础
5.3.2 加快医疗信息化建设
医疗保险机构应利用信息技术建立医疗数据系统增强对定点医疗机构行为的监督管
理能力确保定点医疗机构行为符合合约规定
1 建立国家标准价格收费库药品分类收费库一次性材料收费库及单病种收费库
等这四个库的建立是评判的标准和基础其中价格收费库和病种收费库由医疗保险机构
建立药品分类收费库及一次性材料收费库由定点医院提供
2 建立收费价格对帐系统收费价格对帐系统的目的是由计算机自动评判患者在定
点医疗机构的医疗收费是否符合国家规定标准由定点医院以数据库的形式提供患者的住
院及门诊收费明细帐对帐系统自动接收这些数据并把每一个收费价格与标准收费库价
格相对应自动筛选出哪些收费过高哪些是价格库没有的项目符合规定的给予支付
不符合规定的拒付
3 建立药品筛选对帐系统药品筛选对帐系统是由计算机筛选出不同种类及类别的
药品对同一类不同品种的药品进行价格对比通过这个对帐系统可评判患者在定点医
疗机构的药品收费是否符合国家价格所用药品是否是医保目录中规定的药品对同一类
药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品等等这个系统不仅能监督定点医疗机构的
合理用药同时也将遏制药品费用过度增长消除药品一中就死的怪现象
4 建立单病种收费对帐系统我国虽然还没有实行单病种收费制度但其可以作为
评判某个病种收费是否在合理范围的一个依据此对帐系统是通过计算机自动筛选出超过
合理收费范围的病种供医疗保险机构作为重点审核的对象
5 建立标准实现信息共享医疗保险机构和定点医疗机构要实现数据共享和交流
就必须建立统一的标准国家应尽快制定出医疗保险机构的各类代码标准并规定医院的
信息系统必须包含这些代码或者按照标准代码进行数据交换只有各医疗保险机构与所属
的各定点医疗机构利用信息技术实现数据共享才能提高医疗保险机构的工作效率并
利用各种方法来监控定点医疗机构行为从而达到有效控制医疗费用的目的
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5.3.3 建立医疗信息公开制度
在医疗市场中引入选择和竞争是新型供方制约机制的主要制约手段它包括医疗保
险机构对定点医疗机构的选择参保患者对社区医疗机构的选择以及社区医疗机构为患
者转诊时对医疗中心的选择而选择的基础必须是选择方掌握充分的信息否则这种选
择机制只能是形同虚设
我国目前关于医疗机构的信息披露主要体现在三个方面第一医院设立咨询台对
专家擅长疾病进行介绍帮助患者选择医生第二医院公开部分诊疗费用第三政府
公布医院排名例如上海已经向社会公示了7 项内容主要包括综合性医院门诊次均费
用平均床日费用出院者平均住院日排序情况年度三级医院部分单病种业务指标情况
年度上海市卫生系统万人问卷调查综合满意率情况以及第四届上海市医学荣誉奖名单
上海市第一批获准开展的新技术项目和所在医疗机构名单
现在医疗信息的披露情况远不能满足引入选择机制的需要例如医院咨询台的介绍
通常简单笼统仅包括医生的年龄职称学历特长等几项对患者选医生的帮助远远
不够而上海的医疗机构网上排名在指标选取上还是过于粗糙且公布频率太低仅半
年更新一次对于治疗效果费用控制和服务质量方面信息的公布也都过于简单不够全
面
医疗信息发布应由医疗保险机构与卫生行政部门共同进行制定包括服务质量服务
效率价格水平及患者满意度等内容的详细指标体系以月或季度为单位对各定点医院
进行单项和综合评价并把量化的评价结果在指定媒体上公布
在此基础上应逐步建立专门针对医疗机构的评级机构世界上很多国家都有类似机构
如美国的医疗机构联合评审委员会JCAHO 加拿大的医院评审委员会澳大利亚的医
院标准委员会ACHS 以及荷兰的医院质量保证机构CBO 它们所评判的方面包括
医院整体机构和素质设备人员资产治疗过程诊断治疗转诊以及康复效果
患者康复水平满意程度和评价等评审班子包括专业人员政府机构和服务对象的
代表一般主要由医生护士和行政人员组成在大多数国家医学和卫生各学会和组织
的专业人员在评审班子中占有相当比例在加拿大和美国评审班子中除卫生服务提供者
外还有公众组织的代表结合我国的实际情况评级机构可以参照同样的办法成立即
由政府专家病人代表和医护工作人员代表所组成现在可先由相关管理部门组织进行
以后待时机成熟再成立专门组织负责医疗机构评级
5.3.4 继续推进和完善药品招标采购制度
药品招标采购制度本身是一项公开药品采购程序降低过高药价的有利政策目前没
能取得理想效果的原因主要在于一是医疗机构在药品市场上的垄断地位没有改变二是
医疗机构补偿制度不完善不得不以药养医而在本文设计的新机制下定点医疗机构
可以从医疗保险机构获得足够补偿同时又受到预付制定点合约选择机制等多方面的
制约削弱了医疗机构的垄断地位这些为药品招标采购制度的实行提供了基础性条件
在这种情况下应继续推进该项制度同时针对实际存在的问题加以完善和改进
其一建立第三方电子交易系统从欧美国家的实践看药品的集中采购可能采取
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招标方式也可能不采取主要有两种模式一种是买方主导的采购模式一种是第三方中
立的采购模式根据我国有关药品集中招标采购的现行规定医疗机构是招标采购的行为
主体采用的是买方主导的采购模式从美国的情况看买方主导的药品集中采购模式能
够有效地节约采购成本提高采购效率规范采购行为但我国的产业环境医疗卫生制
度与美国很不相同并不适合采用这种模式美国制药产业是寡头垄断的市场结构药品
生产企业的市场支配力比较强同时由于医药分业医疗机构在药品采购市场的影响相对
小因此买方主导的集中采购模式能够有效改善医疗机构在交易中的不利地位有利于药
品市场的发展而我国制药产业的特征是企业规模小数量多总生产能力过剩药品生
产企业的市场支配力很小加上医药没有分离医院垄断了80%的药品市场采用买方主
导的集中采购模式的结果是强者更强弱者更弱因此我国药品集中招标采购制度的方
向应是发展独立于买卖双方的第三方电子交易系统这种第三方电子交易系统可以在一定
程度弱化医疗机构的垄断地位还可以逐渐降低企业参与投标的成本电子交易记录所提
供数据的安全和稳定性还可以为药品监管提供便利
其二全面推进GMP 认证工作通过GMP 认证促进合理调整医药产业结构优化
配置资源对质量好管理好的生产厂家给予保留对质量差效益低管理差的厂家实
行关停并转对假冒伪劣生产厂家进行封杀撤消以合理调整结构避免低水平重复建设
优化配置资源对同品种同规格同性能的国家列入医保基本用药目录的药品有计划地
组织厂家生产限价供应避免无序竞争进一步规范产销秩序
其三完善药品招标方法对一些价格已经很低的普药品种经过几次招标后价格已
经清晰可不再进行招标物价主管部门只需制定一个合理的零售价格即可招标品种不
应仅局限于医保目录中的品种对有些虽未列入医保目录但应用广泛生产厂家较多的
药品也可进行招标目的是使药品价格趋于清晰合理便于管理
其四强化社会监督和职能部门监督对于所有中标药品的中标价格和临时零售价应
在大众媒体上公示并在医疗单位和药店显著位置展示以便群众监督对于中标价格低
而作高价零售和不按中标价格交易的单位国家职能部门应严肃查处
5.3.5 扩大基本医疗保险覆盖面促进商业医疗保险发展
如果在基本医疗保险中建立起了以上新型供方制约机制则医疗机构面对参加基本医
疗保险的患者和基本医疗保险保障范围内的服务将能够很好的约束自身行为但对于基
本医疗保险覆盖人群或保障范围以外的服务医疗机构的垄断地位却仍然没有改变这样
势必造成未参保患者的利益受到损失因此在建立新型供方制约机制的同时有必要尽
量扩大基本医疗保险覆盖面同时促进商业医疗保险发展使更多的患者能够加入到医疗
保险计划中来为新机制更好地发挥制约作用创造条件
首先要以人人享有基本医疗为目标原则加大基本医疗保险的社会人群覆盖面
提高社会人群尤其是弱势群体的参保率具体来说就是要通过综合应用双方费用负担
救助统筹互济补助等多种保障形式并通过多渠道资金来源多层次缴费标准和享受
待遇力求社会各类人群都能够参保体现社会医疗保险的共济性与公平性
目前我国社会医疗保险参保率低的主要原因体现在两个方面一是与一些地方政府
企业单位的政策意识淡漠有关二是与人们的支付能力低下支付意愿不足有关针对前
44
者需要加大政策实施的力度大力宣传医疗保险政策普及医疗保险知识提高大众的
投保意识使所有的私营三资企业的职工个体工商户外来民工和城镇居民义务性地
参加基本医疗保险其中企事业单位职工个体从业人员和外来民工应该实行强制性参保
其它人群通过政府公信力推动参保针对后者由于主要与就业收入有关一般来说
高就业率高人均收入必然有高人均可支配收入及高医疗保险开支因此一方面需要提
高劳动就业率增加人均收入这主要与国民经济的稳定发展相关另一方面要通过政府
资助社会募捐设立慈善基金发行彩票等方式筹集社会医疗救助资金制定社会特
困人员的医疗救助制度尽快将弱势群体吸纳进社会医疗保险体系另外随着社会经济
发展人们收入水平的提高和医疗技术的进步社会医疗保险还需要不断扩大受益范围
即扩大用药病种等支付范围提高保障水平使之成为强制性全民健康保险制度
其次要以相互补充协调发展为原则促进商业医疗保险与基本医疗保险的结
合商业医疗保险能否与基本医疗保险有机结合共同促进医疗保险体系的完善主要取
决于我们能否为其发展创造良好的环境和条件同时也取决于商业保险公司自身素质的提
高要促进商业医疗保险的发展首先应调整商业医疗保险产业政策鼓励保险公司开
办健康医疗保险业务具体的支持措施如进一步放宽对于保险资金投资渠道的限制以
增强保险资金的盈利能力在税收方面给予健康保险开办方健康保险险种减税和投保
方允许保费支出作为营业费用税前列支以政策倾斜等其次要加快医疗机构和药品
流通体制改革规范医疗服务的项目手段行为保证医疗服务质量建立严格的费用
约束机制调整目前医疗费用迅速扩张的趋势和以药养医的医院补偿机制杜绝不合理的
医药费用开支从而为商业医疗保险提供良好的基础创造有利的条件再次要提高商
业医疗保险专业化水平这一方面要求培养一批医疗保险专业人才加强产品创新提高
服务水平研究探索医疗保险配套服务的途径拓展新的市场领域另一方面要求学习世
界发达国家和地区商业医疗保险的先进经验和技术提高承保能力和风险控制水平使被
保险人能以最经济的方式获得最合适的医疗服务
5.3.6 改革政府卫生管理体制
政府管办角色不清以及医疗机构条块分隔多头管理直接影响到目标模式的
实现进程因此必须对政府管理体制进行改革
1 改变现在的双重身份成为全行业的调控者和监管者政府管办角色应
该进行重新科学界定卫生行政部门的职责就是管所以卫生行政部门与现有公立医疗
机构必须尽快进行实质性的政事分开切断两者间的行政隶属关系理清产权纽带理顺
医疗服务价格体制逐步取消以药补医等不合理政策减少医疗机构可操作的政策空
间科学地制定一套公平对待全行业参与者的游戏规则真正成为一个全行业的调控者
监管者打破部门界限盘活存量卫生资源
2 退出越位的部分补足缺位的部分政府必须真正担负起具有公共物品
性质服务的提供调整资源的不平均分配保证医疗服务的公平性和可及性对承担公共
卫生服务的医院传染病院结核病院麻风病院精神病院性病爱滋病防治机构
地方病防治机构血站急救中心乡镇卫生院为弱势人群服务的医院妇幼保健医院
和平民医院区域内最有实力的综合医院含医学院附属医院布局合理的提供基本医
45
疗的医院部分社区服务中心站政府要继续直接举办而对剩余部分主要指提供特
需医疗以及部分提供基本医疗的医院政府应该逐步退出
5.3.7 引入多元化产权打破公立医疗机构垄断局面
我国医疗服务市场目前存在的主要问题之一是行政性垄断没有被打破缺乏公平竞
争的环境政府直接拥有和管理医疗机构把主要精力放在办医院上面在一定程度上自
觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者这限制了其他产权形式医疗机构的发展市场
因为缺乏竞争而使资源配置效率低下公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益损
害了患者的利益公立医疗机构的产权制度改革势在必行
通过引入多元化产权有助于引入竞争机制从而增强全行业的活力在公立医院一
统天下的格局下由于产权不清晰和政府软约束的存在各个医院不可能进行实质的竞争
因此医院也就没有真正的动力去提高自身的经营效率但是非公立医院尤其是私立营利
性机构由于它们面临着市场竞争的硬约束必然有动力加强管理提高经营效率在公
立医院依旧占主导的环境中私立医院并不能垄断市场谋求垄断高价它们的主要竞争
手段将是服务差别化和成本领先方式这种竞争的结果会给公立医疗机构产生真正的压
力伴随着公立医疗机构的主体改革公立医疗机构将无法继续利用自己的强势地位来将
费用转嫁给患者或者谋求政府的软约束要赢得竞争唯一的途径就是提高自身的经营效
率
此外实行产权多元化还可以拓宽融资渠道减轻政府负担增强政府调控力政府
有所为有所不为放开一部分无力承担的责任虽然减少了直接控制面但是却增加了
调控力政府的补贴面变小甚至可以从私立医疗机构中获得税收来增加政府投资资金量
因此政府的投资能力相应增强对公立医疗机构的补贴强度能明显加大当政府的补贴作
用对医疗机构的经营举足轻重时政府就可以调控公立医疗机构的行为实现政府政策目
标政府在直接权力减少的同时责任也同时减少政府可以有更多的精力投入到完善监
督体制中去
为了形成产权的多元化就要真正达到开门办医疗机构既要允许社会资本和私
人资本参与社区卫生服务的提供和运作也要允许它们适度参与医疗中心的运作这样将
有利于把竞争机制引入整个医疗服务提供体系提高医疗服务的提供效率保障新型制约
机制的有效运作
46
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49
致谢
在本文即将完成之际谨向我的导师黄丞教授致以最衷心的感谢在为期两年半的硕
士生学习阶段我有幸参加了黄老师主持的多项国家级或上海市级课题的研究工作为本
文的完成积累了丰富的素材打下了坚实的基础黄老师不仅在论文写作过程中给予我悉
心指导和不倦教诲而且还以慈母般胸怀时刻关注我的生活和思想给予适时的点拨和指
导成为我生活学习中的良师益友在同黄老师的接触中她严谨求实的治学态度和孜
孜不倦的奋斗精神给我留下了深刻的印象是值得我认真学习的榜样
同样需要感谢的还有李玮博士以及本院博士生张录法陈洪海两位师兄他们帮我
澄清问题开拓思路可以说如果没有他们我对研究对象的理解势必肤浅很多每次同
他们进行的意见切磋都给我留下了美好的回忆同时也要感谢以往课题组的每一位成
员每一次课题讨论都是一次思维的碰撞闪烁出智慧的光芒使我从中获益匪浅
论文是研究生两年半学习成果的汇报和总结因此从这个意义上说本文的完成也凝
结了其间每一位任课老师的努力和心血在此谨向他们致以诚挚的谢意和美好的祝愿
最后还要向我的父亲母亲和姐姐表示由衷的感谢他们始终如一的支持和鼓励
是我最宝贵的财富和最坚强的后盾我会以不懈的努力作为对他们最好的回报
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攻读硕士学位期间发表的论文和参加的课题
一发表的论文
[1] 史文璧黄丞道德风险与医疗保险风险控制经济问题探索2005 年第2 期已
录用
二参加的课题
[1] 黄丞等我国适度医疗保险水平和医疗保险制度可持续研究国家自然科学基金课题
项目批准号70003005 2001 年1 月2003 年12 月
[2] 黄丞等我国卫生产业化机理重心和整体论国家自然科学基金课题项目批准号
70241027 2002 年10 月2003 年12 月
[3] 黄丞等到2010 年上海三医联动改革的目标模式和制度体系的思路研究上海市
十一五规划重大研究课题2004 年4 月2005 年1 月
上海交通大学学位论文答辩决议书
申请者史文璧所在学科
专业
金融学
论文题目我国城镇医疗费用供方制约机制探究关于深化城镇医疗保险制度改
革的思考
答辩日期2005 年1 月12 日地点北楼302 室
答辩 委 员 会 成 员
姓名单位职称签名
屠梅曾上海交通大学安泰管理学院教授屠梅曾
陶亚民上海交通大学安泰管理学院副教授陶亚民
仲健心上海交通大学安泰管理学院副教授仲健心
蔡明超上海交通大学安泰管理学院副教授蔡明超
唐宗明上海交通大学安泰管理学院副教授唐宗明
评语和决议
本文旨在通过对深化医疗制度改革的核心问题医疗费用供方制约机制的分析和
研究试图提出一套适合我国实际的行之有效的并且能够持续发展的医疗服务供方制约
机制从而对我国深化医疗保险体制改革进行有益的思考文章首先对供方推动医疗费
用增长的形成机制加以分析并指出增长的内在原因主要在于医疗机构在医疗服务市场和
药品市场上均处于强势垄断地位然后对国内已经采取的若干供方制约措施进行分析
接着对管理式医疗进行了介绍和研究最后在上述分析的基础上结合我国实际提出
了建立医疗费用新型供方机制的基本思路
本文选题具有现实意义全文结构合理资料翔实文字表达流畅能够理论联系
实际论文表明作者掌握了金融学的基本理论和具有一定的从事科研工作的能力在答
辩中能理解和正确回答老师的提问经答辩委员会无记名投票一致通过其硕士学位论文
答辩并建议授予史文璧同学金融学硕士学位
表决结果
全票通过
答辩委员会主席 陶亚民签名
2005 年1 月 12 日