复旦大学
硕士学位论文
中国医疗保险资金管理研究
姓名：丁吉
申请学位级别：硕士
专业：金融学
指导教师：甘当善
20040428
摘要
医疗 保 险 资金管理是医疗保险体制的一个重要组成部分，也是医疗保险体系
能够得以正常运行的重要保证。近年来，随着医疗费用支出的飞速增长，医疗保
险资金的供求矛盾日益突出，一些国家甚至出现了医疗保险基金赤字的问题。为
了应对这一问题，世界各国纷纷推出了医疗保险的改革措施，其核心就是医疗保
险资金的管理。对于中国而言，自1998年城镇职工基本医疗保险改革全面实施以
来，己取得了相当的成就，农村新型合作医疗保险也正在积极展开试点工作。与
世界各国一样，中国医疗保险体制改革的动因和主要对象也是医疗保险资金的管
理。本文主要从医疗保险的资金筹集，资金支出以及费用控制出发，对中国医疗
保险资金管理进行了较为系统的研究，其中既有城镇职工医疗保险，也有农村合
作医疗保险;既包括了传统的公费、劳保医疗保险，也有新型城镇职工基本医疗
保险。
本文 共 分 五章:第一章主要介绍了医疗保险的相关概念，医疗保险资金的筹
集、支出以及医疗费用控制的相关内容。第二章主要对中国医疗保险资金的筹集
进行了研究，其主要包括传统的公费、劳保医疗保险，城镇职工基本医疗保险和
农村合作医疗保险。第三章则对中国的公费、劳保医疗保险体制，城镇职工基本
医疗保险和农村合作医疗保险的偿付待遇，资金支出进行了研究。第四章对于公
费、劳保医疗保险和城镇职工基本医疗保险的费用控制手段进行了详细深入地研
究，并结合费用增长情况分析了控制手段的实施效果。第五章着重分析了中国现
行的城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保险的资金管理中存在的问题及其产
生的原因，并提出了相应的解决方法。
关键词，中国，医疗保险，资金管理
分类号:F840.684
ABSTACT
Ma na gin gm edicalin surancefu ndis an im portantpa rtof m edicalin surances ystem,
anda lsoa ne ssentialel ementto e nsureth ep roperfu nctiono fth es ystem.In r ecentye ars,
the relationship between the demand and supply of medical insurance fund becomes an
outstandingis sue,w itht hes oaringm edicalex penses.D eficito fth em edicalin surance
fund occurred in some countries. To solve this problem, countries around the world
come up with their own medical insurance reforms, of which medical insurance fund
managementis th ec ore.A sfo rC hina,it h aso btainedc ertaina ccomplishments,si nce
the reformation of urban employees fundamental medical insurance in 1998, now the
cooperativem edicalin surances ystem trialis sp readingu pin a f astp acea lsoa roundth e
rural areas. Same as the other countries, the management of medical insurance fund
becomes the main subject and the driving force behind this medical insurance system
reformation in China. This article covers the topic from medical insurance fund
collection,pa ymentan de xpensec ontrolto a th oroughs tudyin tot hem edicalin surance
system in China, which includes rural cooperative medical insurance and urban
employeesm edicalin surance,be ingc onsisto ftr aditionalpu blich ealthi nsurance,la bor
health insurance and new employees fundamental medical insurance
Th eb od yo ft hea rticlei ncludes5 c hapters.T hefi rstc hapteri ntroducedt he
medicalin surancer elatedc oncepts,th eoriesa ndt hem edicalin surancef undc ollection,
paymentan dm edicalex pensec ontrolre latedc ontents.T hes econdc hapterst udiedin to
the collection of medical insurance fund in China, it covers: public health insurance,
labor health insurance, urban employee fundamental medical insurance and rural
cooperative medical insurance. The third chapter explained the payments in public
health insurance, labor health insurance, urban employee medical insurance and rural
cooperativem edicalin surance.T hef orthc hapterp utth ep ublich ealthi nsurance,la bor
health insurance and urban employee medical insurance expense control methods into
great details, analyzed the operating results from using the expense control, which is
accompanied with accrual expenses. The fifth chapter put emphasis into the problems
occurred in current urban medical insurance and rural cooperative medical insurance
fund management in China, analyzed where these problems come from, and supplied
corresponding solutions.
Keyw ords:C hina,m edicalin surance,fu ndm anagement
Classification Code: F840.684
n
中国医疗保险资金管理研究
导言
一选题目的和意义
社会 医 疗 保险体制被誉为现代社会的稳定器，在现代社会保障体系中占有重
要的地位。自1883年德国首先创建了社会医疗保险制度以来，世界上大部分国家
已经建立了社会医疗保障体制。随着世界各国人均的寿命延长，社会老龄化问题
日益突出，加之科学技术的飞速发展，昂贵的医疗设备、器械、药品的广泛使用，
各国的医疗费用呈现爆炸性增长的趋势。医疗费用的快速增长已经远远超出了许
多国家经济发展、医疗资金筹集所能承受的范围，从而造成了医疗保险基金收支
失衡，甚至巨额亏空的现象。如法国近年来每年的医疗保险基金亏空高达几十亿
甚至上百亿欧元，2003年更是创下了亏空106亿欧元的历史纪录【。为了应对这一
世界性难题，各国相继推出了各自的医疗保险体制改革措施。虽然世界各国的医
疗保险改革针对本国的问题和特点，所采取措施的具体内容各有不同，但究其根
本却有着一个共同之处，那就是围绕着医疗保险资金的管理做文章，想办法。其
具体表现为一方面从改革筹资体制，强化筹集能力入手，通过筹集尽可能多的医
疗保险资金来满足日益增长的医疗费用支出需求，另一方面通过制定各种有效的
支付手段以及从优化医疗资源配置、提高使用效率、注重预防等多方面入手控制
快速增长的医疗费用。综上所述，世界各国医疗改革通过加强资金筹集和支出的
管理来达到医疗保险资金收支平衡的目的，以确保社会医疗保险制度的顺利运行。
对于 中 国 而言z，与世界各国一样面临着社会医疗保险的改革需求。一方面，
随着改革开放的不断推进，市场经济的逐步确立，原有的社会医疗保险体制在保
险覆盖面，公平性，效率等方面显得越来越不适应当今中国社会的情况。另一方
面，中国传统的社会医疗保险体系本身存在着各种弊端，特别是医疗保险资金的
筹集由国家、企业包揽以及缺乏有效的资金支出控制机制导致了参保人费用意识
淡薄，社会医疗保险资金支出费用飞速增长，医疗保险资金失衡的情况日益严重。
针对上述问题，我国于90年代开始了城镇医疗保险体制的改革试点，在此基础上
积累了大量有益的经验。1998年国务院决定在全国范围内全面推进城镇职工基本
医疗保险体制改革，经过5年的努力，现在己有超过90%的城镇以新的城镇职工
基本医疗保险制度取代了劳保和公费医疗这一传统的社会医疗保险体制，新型城
镇职工基本医疗保险体系已基本形成。新型城镇职工基本医疗保险与传统的城镇
医疗保险相比，在资金的筹集和支出体制上发生了巨大的变化，前者在筹资能力
和费用支出控制这两方面大大加强，但其在医疗保险资金的管理方面也仍然面临
着一些需要解决的问题，例如如何应对人口老龄化带来的筹资压力，如何在不加
重个人医疗负担的情况下有效的控制医疗资金的费用支出。在中国农村，合作医
中国医疗保险资金管理研究
疗保险体系虽然曾在70年代末创造了覆盖农村90%的佳绩，但进入80年代后，
中国农村大部分地区的合作医疗保险逐步解体，至今仍未能得到有效的重建。针
对这一情况，现阶段我国政府农村卫生工作的当务之急就是如何尽快有效的重建
农村合作医疗保险体系。根据以往的实践表明，农村合作医疗保险能否重建并得
以持续发展的关键问题就是医疗保险的资金管理，特别是资金筹集是其中的最大
难点。综上所述，就我国现阶段而言，如何建立一个适合中国国情的社会医疗保
险资金的管理体系，已经成为我国的城镇社会医疗保险改革是否能够持续进行和
良好发展以及农村合作医疗保险体制能否有效快速的得以重建的关键问题，因此
《中国医疗保险资金管理研究》这个选题具有很强现实意义。
二.文献综述和国内外研究现状:
对于 医 疗 保险资金的管理，国外较为权威的论述著作有世界银行1997年所著
的，Innovations in Health Care Financing'，该书详细介绍了新加坡储蓄保健账户制
度，而，Public and Private Role in health，一书则对个人、政府在医疗保险筹资机制中
的地位进行了探讨，另外由OECD组织出版的’Financing and Delivering Health Care
ac om parativea na lysiso fO E CDc ountries.’则对筹资和医疗服务供给机制进行了深
入的研究。国外对中国的医疗保险研究著作较少，较典型的是由世界银行编写1997
年发行的’FinancingH ealthc are:iss uesan do ptionsfo rC hina'一书。此书介绍了中国
医疗服务的提供和医疗资金的供给，对当时中国农村合作医疗保险和城镇医疗保
险改革的模式进行了归纳，对于资金的筹集使用政策进行了评述，并对其中的一
些问题提出了相应的政策建议。国内的一些书籍在分析医疗保险体制时涉及到了
医疗保险资金管理方面的研究，其主要有:许正中的《社会医疗保险一制度选择与
管理模式》，仇雨临、孙树苗的《医疗保险》，尹伯成、徐文虎曹恒春的《中国
社会保险制度改革》，谭继红，叶志江主编的《保险制度改革操作实务手册》，乌
日图主编的《医疗工伤生育保险》等。这些书籍对于各种医疗保险模式下不同的
医疗资金筹集和支出模式以及费用控制的手段措施等进行了分析研究，对于中国
医疗保险的资金管理方面，其主要介绍了公费、劳保医疗保险、城镇职工基本医
疗保险和农村合作医疗保险制下的资金筹集方式、来源和医疗待遇偿付，费用控
制措施;并对公费、劳保医疗中存在的问题进行了分析。另外，在《中国卫生经
济》， 《中国社会保险》等刊物中也有一些文章对于中国医疗保险资金的筹集，支
出和费用控制做了一定的研究分析，如程晓明、陈兴宝、汤伟萍、卫润石、瞿光
耀的“农村合作医疗可持续发展的筹资与支付研究”一文以发达地区三县九乡的
调查为基础，对发达地区合作医疗保险资金的筹集和支出进行了分析研究;而中
国贫困地区卫生筹资与组织课题组发表的“中国农村贫困地区卫生筹资与组织研
中国医疗保险资金管理研究
究--一合作医疗干预试点基线调查总报告”则给出了参与中国农村合作医疗保险
重建试点的10个贫困县的资金筹集和支出的方式和金额，并由此得出了合作医疗
保险应以“农民个人投入为主、多渠道筹资”的筹资方针。城镇医疗保险方面，
在许飞琼所撰写的“职工医疗保障费用支出与控制述评”一文中，对于中国城镇
医疗保险费用支出和控制方面的问题进行一些有益的分析探索，而杨健敏所撰写
的“职工医疗保障制度变迁的轨迹”则主要从时间序列的角度出发，介绍了城镇
医疗保险的资金筹集和支出方面的一些变化。
三.研究方法
从整 篇 文 章的写作构思看，本文的研究采用了从一般到特殊，从全体到个体
的研究方法。在本文的第一章，首先对当今世界各国社会医疗保险所采用的各种
筹资模式、方式;医疗保险资金的各种支付方式和世界各国医疗保险费用支出迅
速增长的原因以及各种费用控制手段进行了分析研究，在其后的第二、三、四章
则分别从社会医疗保险资金的筹集、支出和医疗费用的增长和控制三方面针对中
国不同时期不同地区的医疗保险体制(公费、劳保医疗保险，城镇职工基本医疗
保险和合作医疗保险)逐章进行分析研究。
笔 者在 本 文分析研究中还采用了实证分析和对比分析的方法。例如在第四章
有关城镇职工基本医疗保险费用控制措施的绩效分析中，笔者通过公费、劳保医
疗和城镇职工基本医疗保险的医疗保险费用人均支出金额的对比分析，通过事实
说话，证明了城镇职工基本医疗保险的费用控制比公费、劳保的控制措施来的有
效。
在本 文 的 第五章，采用了规范分析的方法。笔者首先提出了中国现行医疗保
险(城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保险)的资金管理体制中存在的若千
问题，并进一步分析其产生的原因，然后在此分析的基础上对症下药，提出了一
些建设性的解决方法。
四.文章结构、内容及主要观点
本文 共 分 为五个章节，第一章介绍了社会医疗保险的相关概念，第二、三、
四章分别从资金筹集，支出与费用控制三个方面对中国公费、劳保医疗体制、城
镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保险的资金管理进行研究，第五章则对于中
国医疗保险资金管理中所存在的问题进行了分析并提出了相应对策。
第一 章 是 医疗保险的相关概念和理论的研究。第一节分析了疾病风险的特性，
商业医疗保险和社会医疗保险的不同之处并给出了社会医疗保险的定义，最后分
析了社会医疗保险的作用和社会医疗保险的体系构成特点。第二节主要研究了医
中国医疗保险资金管理研究
疗保险资金的筹集和支出。在资金的筹集部分，笔者主要研究了医疗保险资金的
筹集模式，筹集方式，资金筹集的来源和筹资原则。医疗保险筹资模式主要可分
为统筹分摊式、预提分摊式和混合式三种，笔者对于其各自的操作和特点进行了
总结。从资金的筹集方式看，社会医疗保险资金的筹集方式可分为社会保险税、
财政税收模式和保险费缴纳模式。医疗保险资金的支出主要由医疗费用的偿付支
出，医疗保险系统的管理费用和风险储备金三部分组成，其中偿付支出占绝对大
的比重。随着医疗保险的介入，医疗体系由两元向三元转化，出现了第三方付费。
医疗保险中针对被保险人的支付方式有起付线制、共付制和最高保险限额制，在
现代医疗保险体制中，这三种方式往往被混合使用。保险机构的支付方式主要有
按服务项目付费的明细账方式、工资制支付方式、按人头定额支付方式、按住院
日定额支付方式、总额预算支付方式、按病种付费制，笔者对各种支付方式的操
作方法及其优缺点进行了详细地分析研究。第三节主要研究当今世界医疗保险费
用支出的增长与控制。医疗保险费用支出的不断增长主要是由于人口老龄化、疾
病谱的变化、高科技医疗设备的大量使用、道德风险和通货膨胀等因素的合力作
用所导致的。医疗费用的增长控制主要可分为保险机构和政府的控制措施。保险
机构的控制措施包括采用各种医疗费用的支付方式、规定医疗服务和药品的偿付
范围，政府的控制措施主要包括公共卫生管理，以及环境污染的控制和治理，劝
导人们改变不良的生活方式和习惯等。
第二 章 主 要针对公费、劳保医疗，城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保
险这三种中国医疗保险体制的资金筹集进行了详细的研究。在第一节中，笔者首
先从覆盖范围，筹资模式，资金来源和预算管理这四方面对公费医疗的资金筹集
进行了研究。其次，笔者通过对于历年来劳保医疗资金提取来源和比例的列表分
析发现劳保医疗资金的筹集呈现出资金提取的基数计算范围逐渐放宽，提取比例
逐渐提高的变化轨迹。在劳保资金的筹集管理方面，由于在文革期间取消了劳保
资金统一征集、管理、调剂使用的制度，使劳保医疗成为了企业保险，大大降低
了其抵御风险的能力。在第二节中，笔者首先对公费、劳保医疗资金筹集中的弊
端进行了研究，分析了城镇职工基本医疗保险采用广覆盖、低保障原则和属地原
则的原因。然后从城镇医疗保险的覆盖范围、筹资原则、筹资模式、医疗保险基
金的收入构成、缴费参数以及个人、统筹基金的划拨比例的设定、特殊人群的资
金筹集、医疗保险资金的缴纳和征收管理九个方面对于城镇医疗保险的资金筹集
进行了分析研究。在第三节中，笔者归纳了传统合作医疗保险的筹资特点，并分
析研究了农村改革对于合作医疗保险筹资的影响。通过与城镇职工基本医疗保险
筹资体制的对比，笔者提出了新型农村合作医疗保险的筹资特点，并根据筹资方
的多少和地域的不同对合作医疗保险的筹资模式做了分类分析。最后对于国家关
中国医疗保险资金管理研究
于建立新型合作医疗保险的通知中有关医疗保险筹资的最新政策进行了分析研
究。
第三 章 主 要研究中国医疗保险资金的支出，其分为公费、劳保医疗，城镇职
工基本医疗保险和农村合作医疗保险三个部分。在第一小节中笔者从劳保医疗的
偿付待遇和偿付范围入手分析了公费、劳保医疗资金的支出，最后归纳总结了公
费、劳保医疗偿付中的问题和弊端。第二节主要研究城镇职工基本医疗保险的资
金支出。首先分析了医疗保险基金的支付原则和医疗保险待遇偿付的原则，并对
医疗保险基金的支出构成进行了分类研究。其后又针对普通参保者的医疗保险统
筹基金和个人账户的一般支付规定、特殊人群的医疗偿付待遇以及医疗保险待遇
偿付规定中对于医疗机构、药品、医疗服务项目、医疗服务设施方面的限定进行
了深入的研究。最后介绍了个人账户医疗费用的两种结算方法即手工和计算机系
统结算的操作方法，并分析了两种方式各自的利弊。第三节主要研究农村合作医
疗保险的偿付待遇的问题。笔者分别按医疗保险的风险覆盖层次和偿付内容对合
作医疗的偿付待遇进行了分类研究，并探讨了不同风险覆盖层次的医疗偿付待遇
对于合作医疗各阶段的适用性。
第 四章 分 为两个小节，分别针对公费、劳保和城镇职工基本医疗保险的费用
支出增长和控制进行了研究。在第一小节中，笔者通过对公费、劳保医疗费用开
支的研究发现公费医疗支出增长在改革开放前呈现总量支出年增长率较小的特
点，此间公费医疗享受人数的增长是总量增长的主要因素;而改革开放后其支出
总量的年增长率明显提高，人均医疗费用的快速增长成为推动总量增长的主要因
素。对于劳保医疗费用支出，笔者着重研究了改革开放后的情况。改革开放后劳
保医疗费用总支出年增长率处于10%以上的高速增长周期，而人均费用的年增速也
高达9%到25%之间，在这一阶段人均费用的增长是费用总支出增长的主要动因。
笔者通过对公费、劳保医疗各时期的费用控制措施的分析研究得出了以下结论，
改革开放前公费、劳保的医疗费用支出控制措施主要针对医疗需方，包括建立转
诊制度以及医疗费用少量个人承担的原则，改革开放后，费用控制转向对于医疗
服务的供需两方的控制，除进一步加强个人自付费用的规定外，还对医疗机构采
用了资金包干等方法。第二小节主要是针对城镇职工基本医疗保险的费用支出增
长和控制的分析。笔者首先分析了传统城镇医疗保险费用支出恶性膨胀的原因和
医疗保险改革试点中三种创新的医疗保险基金支出模式对于费用控制的作用。其
次对于针对医疗需方和医疗供方的费用控制措施进行了分类研究，归纳总结了与
医疗保险费用控制密切相关的医疗机构和药品体制的改革。最后笔者通过对于
1998至2002年城镇职工基本医疗保险的资金支出情况与1995年的公费、劳保情
况的对比分析，证明了城镇职工基本医疗保险的费用控制措施较传统城镇医疗保
中国医疗保险资金管理研究
险来的有效。
第五 章 主 要就中国医疗保险资金管理中存在的问题进行了分析，并针对这些
问题提出了一些解决的方法。在本章中笔者力图在对问题的分析和解决方法上有
所突破。该章共分两个小节，第一节研究医疗保险资金筹集方面的问题和对策，
第二节研究医疗保险资金支出和费用增长控制中的问题和对策。在第一节中，笔
者首先对城镇职工基本医疗保险资金筹集中所出现的私营企业参保率低、单位缴
费金额不足和国有困难企业职工参保困难以及如何应对人口老龄化给医疗保险筹
资带来的压力这四个问题进行了分析，并针对性地提出了各自的解决方法。其后，
笔者就农村合作医疗保险筹资中存在的政府和集体资金投入不足，筹资来源不稳
定，筹资金额的确定缺乏科学分析，合作医疗参保率低的问题进行了分析研究，并
对此提出了改进的建议。在第二节中，笔者对于如何有效控制城镇医疗保险支出
中普遍存在的医疗保险账号共用，参保人员通过医疗药品转手贩卖牟利现象提出
了解决的方法，还对按服务单元付费、总额预付制这两种医疗保险基金支付方式
中存在的问题进行了深入地分析，提出了进一步改进的对策。在医疗保险费用控
制方面，在对比了改革开放后卫生支出在政府，社会和个人间的分配比例变化后
发现，个人的医疗负担己经相当沉重，因此建议应适当控制医疗保险费用的个人
自付比例，主要从提高医疗保险费用的利用效率入手来抑制费用的增长。根据上
述思路，笔者对于导致医疗总费用不断增长的一些重要因素，如抗生素滥用、医
疗资源的不合理使用、医疗药品和器具价格虚高等问题进行了研究，并提出了解
决的办法。对于农村合作医疗支出中的问题，笔者主要针对部分地区出现的医疗
保险偿付待遇太低，基金结余过多这一现象的产生原因进行了分析并提出了解决
的方法，另外对农民工参加合作医疗后，在外出打工时难以得到相应的医疗偿付
问题提出了较为合理的解决方案。
中国医疗保险资金管理研究
第一章社会医疗保险相关概念和理论
第一 节 社 会 医 疗 保 险 的 相关 概 念
一疾病风险的特点:
古人 云 : 人食五谷杂粮，难免生病。自从婴儿呱呱坠地，疾病的威胁就伴随
着人们的生活，随着年龄的增长，当人们步入老年，患病概率也会大大增加，而
大部分人的死亡也正是由于疾病所致。由此可见，在人们的生活中充满了疾病风
险。疾病风险与其他风险相比存在着以下特性:
(一)发生的随机性与必然性同时存在。人的一生之中，不可避免的会患病，因
此对 于 每 个 个 体来说其具有必然性。但何时会生病，患什么病其又是不可
预测 的 。 因 此 对于每个个体而言其又具有随机性。
(二)具有纯粹的风险性质。与投机风险相比，疾病风险只可能造成损失，不可
能带 来 收 益 ， 因此其属于纯粹的风险。
(三)具有损失的双重性。当人们患病时，不仅疾病本身的医治往往需要花费大
量的 金 钱 ， 而 且如果病患是一个劳动者，患病则会影响他的正常工作，使
其工 资 收 入 受 到影响。因此，疾病对于病患的影响往往是双重的，一方面
人们 由 于 患 病 而开支增加，另一方面其收入又因患病而减少，这种状况持
续的 长 短 往 往 和患病的时间长短以及其疾病最终对健康造成的影响相关。
(四)经济补偿的不完备性。由于人的生命和健康具有无法完全用金钱来衡量的
特性 ， 因 此 其 补偿只能针对因患病而引起的医疗费用等的经济损失，并不
能对 健 康 和 死 亡做出完全的经济补偿。
(五)疾病风险产生原因的多样性。人们患病不仅和个人的生理，心理以及生活
习惯 等 因 素 有 关，往往还与自然因素、社会因素有着密切的联系。
(六)危害的社会性和群体性。由于有的传染性疾病，不仅会危害个人的身体健
康， 如 不 及 时 进行隔离治疗，还有在人群中迅速传播的危险，因此会对周
围人 群 的 身 体 健康产生重大威胁。
二.商业医疗保险与社会医疗保险
哪里 有 风 险，哪里就有可能产生与之对应的保险。由于有疾病风险的存在，
因此产生了医疗保险。医疗保险是指被保险人发生疾病风险时由保险人承担全部
或部分医疗费用的一种保障行为3。医疗保险可分为商业医疗保险和社会医疗保险。
两者在参与的自愿性，采用的政策和目的，费率制订的原则，资金来源等方面存
在很大的差别。如果我们把整个医疗保障体系比作一座金字塔，那么社会医疗保
险则是金字塔底座，它提供基础性的医疗保障，具有相当的人群覆盖广度;而商
中国医疗保险资金管理研究
业医疗保险则处于金字塔上层，它是为了满足人们更高层次的医疗保障需求，弥
补社会医疗保险在较高层次上的不足。现代社会中，一般商业医疗保险与社会医
疗保险同时存在，相互补充，构成了一个能满足不同层次需求，兼顾公平与效率
的多层次医疗保障体系。本文的研究对象是社会医疗保险。
三.社会医疗保险的定义
社会 医 疗 保险是国家、企业对劳动者因为疾病、受伤(非因公受伤)等原因
需要去医疗机构进行诊断、检查和治疗时，提供必要的治疗费用和医疗服务的一
种社会保险制度。4有一些学者把社会医疗保险的初级形式如中国农村合作医疗保
险制度也归入社会医疗保险体制之中，本文所研究的社会医疗保险包括社会医疗
保险及其初级形式。下述文章中除特别指明外，医疗保险即指社会医疗保险。
医疗 保 险 定义根据其覆盖范围又有广义的和狭义之分。通常狭义的医疗保险
仅包括疾病所导致的直接的医疗费用的补偿，而广义的医疗保险又被称为健康保
险(Health Insurance)，其不但覆盖狭义的医疗保险所给付的医疗费用，还包括由
于疾病所产生的间接经济损失，比如病假所损失的薪水(误工费)以及预防保健
等。
四.医疗保险的作用和意义
由于 医 疗 保险的对象是人的身体健康，因此其具有以下的作用和意义:
(一)保证社会再生产的顺利进行。要维持社会再生产的持续进行，一个重要的
因素 就 是 人 力 资本。要成为人力资本的一个重要前提就是需要有健康的身
体 ，而 医 疗 保 险的保障对象正是人们的健康。
(二)提高劳动者的生产积极性。医疗保险通过强制参加的办法，为劳动者提供
了必 要 的 医 疗 保障，减轻了他们由于疾病风险所带来的心理压力，使他们
能全 身 心 的 投 入到社会生产中去，从而促进了社会经济的发展。
(三)增加收支的稳定性。医疗保险将疾病风险的支出在横向(人群之间)或纵
向 (不 同 年 龄 段)之间进行了分担，将随机突发的大额医疗费用支付化解
为一 定 周 期 固 定金额的支付，由此增加了收支的稳定性，从而有利于促进
消费 ， 推 动 经 济的发展。
(四)通过强制参加的方法，在不同收入层次的人群之间实现收入的再分配，为
缺 乏 自我 保 障 能力却又被商业医疗保险排除在外的社会弱势群体提供基本
的医 疗 保 障 。
中国医疗保险资金管理研究
五.医疗保险体系构成
〔一 )医疗保险体系的构成
医疗 保 险 体系由保险方〔医疗保险机构)、被保险方(参保人)、医疗服务供
方(医疗机构)和医疗保险管理方(政府)四方面构成。
(二 )医疗保险体系中各方的关系
医疗 保 险 与其他的社会保险相比，具有系统的构成与运行更为复杂的特点。
医疗保险体系中涉及到的四个对象之间的关系就像一座金字塔，政府位于其他三
方之上，负责对于其他三方的领导管理、控制、监督，医疗保险体制的设计以及
对于医疗保险资金给予适当的补贴。其他三方是金字塔的底座，它们之间相互联
系。保险机构和被保险人的关系表现为被保险人向医疗保险机构缴纳保费(一般
是强制的)，保险机构则负责向被保人提供医疗费用偿付。被保险人和医疗机构的
关系表现为医疗机构向被保险人提供医疗服务，被保险人向医疗机构支付服务费
用。保险机构和医疗机构的关系表现为保险机构为被保险人指定医疗机构提供的
服务项目，向医疗机构支付服务费用、监督其服务质量。这四方的关系如图I所
不:
监督监督
政府I.缴付保费
2.医疗费用偿付
3，制定服务项目和费
用: 支 付 医疗费用:
监督 服 务 质量
a.提供医疗服务
5.支付医疗费用
图1.医疗保险四方关系图
笔者自绘
中国医疗保险资金管理研究
第二 节 医 疗 保 险资 金 的 筹 集 和 支 出
一医疗保险资金的筹集
在 医疗 保 险资金管理中， 医疗保险资金的筹集是极其重要的一环，它是医疗
保险资金流中的起点。如果没有有力的筹资手段保证医疗保险资金的筹集到位，
医疗保险体系的运行就如无米之炊，空中楼阁，根本无从谈起。因此，医疗保险
资金的筹集环节是医疗保险体系是否能够维持和运行的基本前提和根本保证。
(一 )医疗保险体制模式
现有 的 医 疗保险体制的模式主要可分为国家型医疗保险，社会型医疗保险，
商业型医疗保险和储蓄型医疗保险四种。其中，以社会医疗保险模式应用最广，
其典型代表国家是德国;国家医疗保险模式次之，其典型代表国家是英国;采用
储蓄和商业型医疗保险模式的国家较少，前者的典型代表是新加坡，后者的典型
代表是美国。我国的公费医疗属于国家型医疗保险体制模式，而劳保医疗保险和
城镇职工基本医疗保险属于社会型医疗保险体制模式。
(二)医疗保险的筹资模式
医疗 保 险 的筹资模式根据收支平衡周期的不同可分为统筹分摊式、预提分摊
式和棍合式三种。
1.统筹分摊式又称为现收现付制，是一种以短期〔一般为一年)医疗保险基金
收支 平 衡 为目标的筹资方式。其是通过同一时期内不同风险群体之间的互助
共济 来 实 现基金的收支平衡，因此又被称为横向平衡模式。其操作方法是根
据历 史 数 据和现实情况预测当期的医疗保险支付，再根据其收支平衡的原则
计算 出 相 应的筹资金额，最后制订出医疗保险筹资各方的缴费标准。其优点
是这 种 模 式在政策执行上简便易行。由于其追求的是短期平衡，基金结余较
少 ，因 此 受通货膨胀影响很小。其缺点是由于这种模式着眼于医疗保险基金
的短 期 平 衡，每期结余很少。为了应对近些年医疗保险费用支出迅速上升，
采用 这 种 筹资模式的国家每隔一段时间就必须调整保费标准，这样一来给筹
资方 带 来 了巨大的经济压力。
2.预提分摊方式。这种方式是一种以长期收支平衡为目标的筹资方式。因为疾
病风 险 和 医疗费用支出具有以下的时间序列分布特点:当人们年轻时疾病风
险较 小 ， 被保人支付的保费金额一般大于保险支出;而当人们步入中老年后
疾病 风 险 加大，此时的保险支出大于保险费，其差额则是通过早年保险费的
结余 来 弥 补，以此实现整个时间段内的资金平衡。由此可见，这种方式是将
人们 不 同 时期的疾病风险在较长的一个时期内进行分摊，因此又被称为纵向
平衡 。这 种方式在实际操作时首先要预测较长一段时期内医疗保险的总支出，
中国医疗保险资金管理研究
然后 根据收支平衡的原则计算出这一时间段内的平均收费标准，最后分摊到
各年 中。由于这种方法要求预测相当长一段时间内的医疗资金需求，其可变
因素 较多，因此具有相当的难度。另一方面由于这种方式留有相当数额的资
金供 后期使用导致基金结余较多，因此容易受到通货膨胀的影响。由此可见，
这种 筹资模式较之统筹分摊式而言，实施难度较大、运作要求较高。
3.混合式。所谓混合式就是上述统筹分摊式和预提分摊式相互结合所形成的医
疗保 险筹资模式。这种模式从理论上说可以发挥前两种筹资制度的优势。中
国现 行城镇职工基本医疗保险就采用这种筹资模式。其具体做法是将筹集的
资金 分为社会统筹和个人账户来进行管理。前者遵循统筹分摊式的横向平衡
理念 ，后者遵循预提分摊式的纵向平衡理念。我们看到，这种筹资模式在实
施时 除了要考虑前两种筹资模式的因素外，还增加了如何决定个人和统筹账
户的 资金进入比例问题，因此就筹资系统的设计与实施而言，其更为复杂，
要 求更高。
(三 )医疗保险的筹资方式
根据 医 疗 保险筹资手段即医疗保险基金缴纳形式的不同，我们可将医疗保险
的筹资方式分为税收模式和保险费模式。而税收缴纳模式又可进一步分为社会保险
税模式和财政税收模式。下面我们对此逐一介绍:
1.社会保险税模式又被称为工资税模式，这种筹资方式为大多数采用社会型医疗
保 险体 制 的国家所使用。之所以称其为工资税模式是由于医疗保险金的缴纳金
额是 以 工 资为计算基数，按一定比例向雇主和雇员征收的。一般对于计算基数
设有 起 征 额和免征额，医疗保险金的征收部分只限于高于起征额低于免征额的
部分 。 因 此，这种模式对于工资收入高于免征额的人而言，其实际征收比例随
工资 收 入 的升高而呈递减趋势，即具有累退性。社会保险税模式的优点是由于
用这 种 筹 资模式征集的医疗保险基金独立于国家财政预算，因此有利于减轻国
家财 政 负 担，加强政府制定医疗保险政策时的公正性。其缺点是医疗保险往往
不能 覆 盖 社会的全部成员，存在一定局限性。其原因是对于如农民和个体经营
者等 企 业 外人员的收入难以统计，因此这部分人常常会被排斥在医疗保险体系
之 外 。
2.财政税收模式，又被称为一般税模式，这种方法多用于采用国家型医疗保险体
制的 国 家 。这种模式的医疗保险资金并不是单独征集的，而是通过一般税的模
式征 收 国 家财政税收，由国家财政预算中的一部分作为医疗保险资金。其优点
是覆 盖 面 广，一般覆盖所有社会成员或所有劳动者。其缺点是由于近年来各国
医疗 保 险 支出急剧增长，从而增加了国家财政的负担使其不堪重负。另外，由
中国医疗保险资金管理研究
于财 政 收 入又会随经济的起伏而变化，而医疗保险资金的总量随财政收入和医
疗保 险 占 财政预算比例的变动而变动，因此缺乏稳定性。
3.保险费缴纳模式。这种筹资方式往往为非强制参加的社会医疗保险所采用，因
此其 医疗保险资金的筹集并不像税收模式那样具有强制性，而是采用自愿缴纳
保险 费用的方式，但其与商业医疗保险的保费缴纳也有不同，例如其保费的缴
纳时 间 往 往是由相关机构统一规定的。中国的合作医疗保险的资金筹集方式属
于这 类 模 式。
(四 )医疗保险基金的筹资来源
医疗 保 险 基金是国家为了给社会成员提供最基本的医疗保障，按法律规定向
雇主(企业)和雇员(劳动者)筹集的专项基金。5
医疗 保 险 基金的来源一般有以下几部分构成:其一是来源于向参保方征收的
保险费，我们将其称为直接保费收入;其二是将医疗保险基金用于投资经营而获
得的收入，如购买基金、债券的盈利，银行的利息;其三，其他收入，如社会福
利团体或个人的捐赠;其四，向未按时缴纳保险金的雇主、个人征收的滞纳金。
上述四种基金收入来源中，以第一种最为主要，这部分资金占了医疗基金来源的
大部分。由于医疗保险带有一定的社会福利性，是一种准公共产品，因此直接保
费收入的筹集来源又由三方面组成，即政府，雇主和个人。其三方的出资比例随
医疗保险体制的模式不同而各有差异，一般以雇主和个人所缴纳的金额为主，政
府出资为辅。政府部门的缴费一般包括政府为公务员和公共部门工作人员所缴纳
的雇主部分医疗保险费，政府对于医疗保险基金的补助，以及将名义工资中个人
缴纳医疗保险费列为不征税项目而形成的国家税收让利。
(五 )医疗保险的筹资原则
医疗 保 险 资金的筹集一般遵循以下原则:
1.以支定筹、收支平衡、略有节余的原则
以支 定 筹 就是按过去的历史数据和经验，预测下一周期的医疗保险费用支出，
在此 基础之上制定医疗保险资金的筹集总额以及保险费率。收支平衡是指在一
定时 期内，医疗保险资金的收入应与其支出相匹配即资金的流入和流出基本保
持平 衡。根据收支平衡的着眼点有不同，可分为横向平衡和纵向平衡。一般我
们把 短期的平衡称之为横向平衡，而把着眼于长期的平衡称之为纵向平衡。略
有节 余是指基金的筹集金额应略高于其支出金额，使基金每期都能留有少量余
额 。
2.多方共同承担原则
中国医疗保险资金管理研究
由于医疗保险属于社会保险的一种，带有一定的福利性，因此，医疗保险保费
一般由个人，雇主和政府三方共同分担。
二.医疗保险资金的支出
(一 )医疗保险资金支出的构成:
医疗 保 险 资金的支出主要由医疗费用的偿付支出、医疗保险系统的管理费用
和风险储备金三部分组成。其中，医疗费用的偿付支出在医疗保险费用支出中占
有相当大的比重，一般达到80%-90%。而管理费用是指为维持医疗保险机构的本
身运作和医疗保险事务管理所支出的费用，一般认为其占医疗保险费用支出的
10%左右较为适宜。风险储备金是指按照有关规定从医疗保险费中按一定比例提取
的一种专门用于应付超常医疗风险的后备金。一般其提取比例为4%-一8%.。6由此
可见，医疗费用的偿付在整个医疗保险资金支出中占有绝对的比重，是其最关键
的一部分。
(二 )医疗保险基金的支付
医疗 保 险 基金的支付是指被保险人在获得医疗服务后，被保险人或保险机构
向服务供方支付医疗费用，简称费用支付。那些用于费用支付的途径和方法，称
为支付方式。7
1.医疗保险支付方式的演变
最原 始 两 元医疗体系包括医生和病人，与其对应的支付方式是病人直接向医
生支付医疗费用。随着医疗保险机构的介入，医疗保险体系由两方转为三方关系。
医疗保险开始时一般采用被保险人自行垫付医疗费用，而后再向保险机构要求相
应的理赔给付的方式，如图2所示。由于上述方法存在着医疗保险方难以有效控
制医疗费用支出的诸多因素，如供方诱导，医患合谋等，因此近期各国纷纷转向
第三方付费的医疗保险支付方式。，第三方付费是指由保险机构代替被保险人向医
疗服务提供方直接支付费用的一种付费方式8，其三方的关系如图3所示。第三方
付费方式使医疗机构与保险机构之间建立了直接的资金支付关系。
中国医疗保险资金管理研究
图2.初始医疗保险关系图
资料来源:《医疗工伤生育保险》第24页
被保险人
盛丁lesesesesesraeses .一
提供医疗服务
图3第三方付费医疗保险各方关系图
资料来源:《医疗工伤生育保险》第25页
(三)医疗费用支付方式的分类:
1.按支付者分类:
(1 )被保险方支付服务费用。这种支付方式是被保险方首先向医疗服务供方支
付服 务 费 用 ， 然后再向保险方要求医疗费用偿付的一种支付方式。
(2) 保险方支付服务费用，也被称为第三方付费。这种方式是由保险方直接向
医疗 服 务 提 供 方 支 付医疗费用。
中国医疗保险资金管理研究
(3)保险机构和被保险人共同支付服务费用，又称为费用分担方式。即保险机
构和 被 保 险人同时承担向医疗服务供方支付费用的一种付费形式
按支 付的时间序列划分:
(1)后付制。后付制是指在医疗机构提供医疗服务后，按一定标准支付服务费
用 。
(2) 预付制。预付制是指保险方按服务之前已与医疗供方协商确定的固定支付
标准 进 行 付 费 。依据固定标准对象的不同，这种方式又分为三种类型:
①以 医 疗 机构整体为对象的总额预付费制。
①以 门 诊 或住院人次为对象来计算支付费用的方式。
③以 疾 病 种类为对象来计算医疗费用的诊断分类定额预付制(按病种支
付 )。
(3)一体化制。一体化制是指保险方自己直接向被保险方提供医疗服务的方
式。 这 种 付费制度将保险方和医疗供方合二为一。
(四 )支付方式
1.被保险人的支付方式:
这种 方 式 是指在医疗保险费支付过程中，被保险人被要求分担一部分医疗费
用的支付方式。这种支付方式的推出是由于医疗费用上涨速度太快，为了限制医
疗需方不必要的医疗需求，加强对需方的制约而制定的一种支付方式。这是一种
较早实施的控制医疗费用支出的措施。
一般被保险方费用分担的支付方式可分为以下几种:
(1)起付线制
起付 线 制 又可称为起保线制或扣除保险，它是由保险方规定一个医疗费用的
最低限额，限额以下由病人自付(即免赔部分)，超出起付限额后，保险机构才开
始偿付医疗费用。根据起付线金额的不同计算方法，其具体又可分为三类:
① 年 度 费用起付线法:其是以医疗费用的年度累计金额为起付标准，只有当
年度 医 疗 费 用 超出起付线时才由医疗保险机构支付。
② 单 次 就诊费起付线法:其以每次就诊金额为起付标准的计算对象，只有当
单次 就 诊 医 疗 费用超出起付线，才给予偿付。
③ 单 项 目费用起付线法:其是以每次医疗服务项目的金额为起付标准的计算
对象 ，当 一 次 医疗服务超出起付线时，才给予偿付。
采用 单 次 就诊费或单项目费用起付线法对于被保险人而言，其每次就诊都必
须先自付一定的医疗费用。
it种 古 法 的伏点有:其一，由于参保人员在享受医疗偿付之前必须自付一定
中国医疗保险资金管理研究
的费用，因此可以在一定程度上抑制不必要的小额医疗需求，从而达到抑制小额
门诊费用上升的效果，起到增强被保险人费用意识的作用;其二，由于当医疗费
用低于起付线时，医疗保险机构就不需偿付，因此这种方法可减少医疗保险机构
的偿付审核工作量，从而起到提高管理效率，降低管理成本的作用;其三，这种
方法还可以在一定程度上抑制通过门诊医疗套取医药费用现象的发生。
其缺 点 有 :其一，如果起付线定得太高，对于经济条件较差的参保人员压力
太大，可能将其排除在医疗服务之外，这显然有违社会医疗保险的初衷。如起付
线定得太低又起不到有效抑制不合理医疗费用的目的;其二，如果超出起保线部
分的费用不采用按比例分担而是全由医疗保险机构支付、与参保人无关，则其费
用控制作用仅限于起付线之下。一旦医疗费用超越了起付线，必然会出现参保人
滥用医疗资源现象的产生，导致医疗开支的失控;其三对于单次就诊费起付线法
和单项目费用起付线法，为了达到效用最大化，参保人会倾向于将多次诊疗合并
为一次诊疗，以尽可能多的利用医疗资源来超出起付线金额。
(2) 共付制
共付 制 又 称按比例自付制。这种方式是指被保人与医疗保险机构各自按一定
的比例共同负担医疗费用。该比例则被称为共同负担率或共同付费率，其可以是
恒定的，也可以是随着医疗金额的增长而递增或递减。由于不论采用上述何种比
例方式，这种偿付方式都具有个人支付费用与医疗费用同向变化的特点，因此其
有利于提高参保人员的费用意识，抑制不必要医疗开支的效用。这种方法的关键
在于共同负担的比率，如果自付比例定得太高将失去风险共担的保险作用，而比
例太低则不利于医疗费用的控制。
(3) 最高保险限额制
这种 方 式 定有一个医疗费用最高限额，低于该限额部分的医疗费用，由医疗
保险机构支付，高于该限部分则由被保险方支付。由于最高限额之上完全由个人
自付，因此其能有效控制医疗费用的恶性膨胀，将医疗保险支付的数额确保在一
定范围之内。在世界各国医疗保险开支快速增长而医疗保险资金显得十分有限的
J清况下，这种方式对于保险机构的医疗费用支出控制具有很大的现实意义。通过
这种方法可以将高额医疗费用支出的大部分节省下来，满足更多参保人的基本医
疗开支。因此这种方法对于医疗保险基金收入较少、必须首先确保大部分人的基
本医疗保障的不发达国家尤为适用。当然，这种方法在使用时也应考虑高额医疗
费用产生的合理性和大多数被保险人的承受能力来合理设置最高支付限额。如最
高限额定的太低，就会失去医疗保险的风险分担功能。
上述 三 种 方法在实际操作中往往并不单独使用，而是几种方式混合使用。现
代医疗保险对于被保险方的医疗偿付一般为三段式:低于起付线和高于最高限额
中国医疗保险资金管理研究
的为自付段，这两部分医疗费用一般完全由被保险人个人承担，而在起付线和最
高限额之间的那段被称为共付段，其医疗费用按共付比例由被保险方和保险方分
担，一般保险公司承担的共付比例较大一些。
2.保险机构的支付方式
(1 ).按服务项目付费的明细账方式
按项 目付 费方式是在医疗服务完成后，按医生提供的服务项目逐项对于医疗
供方支付报酬的一种支付方式，其属于后付制。这种支付方式历史最为悠久，应
用面也最广，如美国，加拿大，澳大利亚，日本，瑞士，法国，德国等国都采用
这种支付方式。它是一些国家所采用的点数制、分数制以及其它新型医疗保险支
付系统的基础。由此可见，这种支付方式在医疗保险的支付体系中占有重要的地
位。其优点是由于医疗供方一般在事后可以得到足额补偿，因此其没有压缩成本
的激励，能够提供较好的服务。其缺点有:其一由于采用事后补偿的方式，缺乏
对于医疗供需双方的有效的约束机制而容易造成供方诱导，医患合谋等现象的发
生，最终导致医疗费用支出的高速增长;其二由于服务项目需逐笔核算，因此对
于医疗费用偿付的管理成本较高。
(Z).工资制支付方式
工资 制 支 付 方 式又被称为薪金制。这种支付方式是根据医疗供方提供服务
的时间价值向其发放工资。这种方式多用于公立医院的医生报酬支付。其优点有:
对于保险方而言，首先由于医疗供方的服务与报酬关系不大，因此医生没有提供
不必要服务的激励，因而很少存在供方诱导的问题，有利于医疗保险费用支出的
控制;其次，这种支付方式管理也较为简单，因此管理成本较低。但其缺点也很
明显，由于报酬与服务无关，缺乏对于医生提供优质医疗服务的正向激励机制，
因此服务质量较差、效率低下，普遍表现为医生服务态度不好、医疗等候时间较
长等问题。
(3)按人头定额支付方式
这种 方 法 多用于全科医生或签约家庭医生的服务支付。其具体的做法是首先
由保险方给出每位病人的平均费用，再根据每位医生签约负责服务的病人数向医
生预付补偿费用，医生则根据合同规定负责向签约人群提供医疗服务。如果医生
超出预付补偿费用将给予处罚，节余则有奖励。这种方法一般规定病人可以自由
选择签约医生。由于这种方法支付的金额仅与看管的病人数成正比，而与医生提
供的医疗服务数量无关，因此对于医生而言，有抑制服务增长的激励。另外，由
中国医疗保险资金管理研究
于患者可自由选择签约医生，因此医生要增加收入就要增加签约人数，而要增加
签约人数，就要通过提供良好的服务以吸引被保险人与其签约。综上所述，这种
支付方法促使医生通过注重预防工作来减少医疗服务的提供量，同时维持高质量
的医疗服务。由此可见，这是一种能兼顾医疗费用控制和服务质量的较为理想的
支付方式。
(4).按住院日定额支付方式
这种 针 对 住院医疗的费用结算支付方式由美国首创并在西欧各国被广泛采
用。其运作方式是首先需根据以往的数据制定平均每人每天的住院费用标准，保
险机构为病人支付的住院总费用为该标准与住院天数的乘积。该支付制度的关键
在于住院病人的日平均费用标准的制定，而各国该标准在制定时考虑的因素也各
不相同，如德国的支付标准仅能补偿医院的营业费用，而法国则包含了住院病人
全部服务费用的补偿。这种支付方式的优点有:保险医疗机构是按日平均费用标
准和住院天数来结算应该支付的医疗总费用，而不是根据病人住院期间的具体医
疗开支，因此这种方式有利于保险机构对于住院期间医疗费用的控制，同时也简
化了保险机构和医疗机构间费用核算的工作量，从而节省了保险机构医疗费用偿
付管理方面的开支。其缺点有:首先由于其每天的标准己定，医院为了增加收入
就必须通过延长病人住院时间来提高保险机构的支付金额。这样一来会导致病床
的实际利用率下降，住院病人排队等候时间增加等问题的出现。另外，医院会通
过尽量降低服务质量和减少服务数量来降低医疗服务的成本，有可能最终影响治
疗的效果。其次，对于医疗保险机构来说，要制定较为合理准确的每日病床费用
难度较大。为了保持其准确性，这些标准还需定期不断根据实际情况进行调整，
由此增加了政策制定的难度和成本。
(5).总额预算支付方式
总额 预 算 支付方式是一种针对近年来医疗费用急剧增长，为了有效控制保险
机构的支出总额而提出的支付方式。总额预算支付方式的产生是由于信息不对称，
医院往往享有治疗、用药方面的信息优势，保险机构很难将医院所有可能增加其
支付的因素都考虑在内，因此很难提出一个一整套的标准核算体系。这种支付方
式的具体操作方法是首先由支付方与每个医疗机构协商确定一个周期(一般为一
年)的总支付费用的预算，一般一年调整一次。预算总额制定时需要考虑的因素
较多，一般有上年医疗费用的情况，通货膨胀率，提供服务地区的就诊频率等。
总额预算支付方式优点是能够强有力的控制保险机构医疗费用支出的总额。由于
分配给各医院的医疗费用是固定的，医院无法通过变动其它变量如医疗服务项目
中国医疗保险资金管理研究
数量、住院天数、给病人配置高档药物等手段来增加医疗保险支付的总量，因此，
其能有效抑制医生提供过度的医疗服务和药物的积极性，从而起到有效防止医疗
滥用现象发生的作用。其缺点也很明显，当达到预算总额后，医疗供方失去了继
续提供医疗服务的正向激励，由此可能产生医疗服务质量下降，甚至推诱病人，
变相拒绝医疗服务的现象。
(6 ).按病种付费制(DRGs)
按病 种 付 费制又称为按诊断分类定额预付制。这种方法是根据统计控制原理
将疾病进行归类，制定出相应的诊断组，再将每组根据病症的轻重分为若干级，
对每一组每一级根据其病种病情的平均费用制定出对应的费用支付标准，该方法
属于预付费制的一种。采用这种结算方法后，医疗机构的支付总费用只与每个病
人的病种病情诊断有关。这种支付方式的优点是对于医院有较强的费用控制激励。
由于医院的收入是按病种核算的，而每一病种的支付金额是既定的，因此对于已
确诊的病人，医院无法通过增加住院天数等方法来增加收入。其缺点是:其一，
病种支付标准的制定需以对大量的历史病例数据分析为基础，因此其对病例数据
的积累和分析都有较高的要求;另外，由于该标准涉及病种，物价等的相关变动
因素较多，标准需要不断调整以适应实际情况。由此可见，其标准制定的难度较
大、管理成本较高。其二医院为了增加收入，有诱导病人住院，减少病人住院时
间、分解住院次数，减少提供必要的医疗服务的倾向。其三，由于收入与病种病
情有关，因此医生从诊断上有向偿付标准较高的病种倾斜的激励，往往会夸大疾
病的严重程度以达到提高病种分级的目的。
第三 节 医 疗保 险 费 用 支 出 的 增长 和 控 制
近几 十 年 来，医疗保险费用支出呈现出爆炸性膨胀的发展态势。据统计大部
分国家的医疗费用增速明显高于GDP，一些发达国家的医疗卫生费用占GDP的比
重日益攀升，1990年已经达到平均9.29%0 9在一些国家(如法国)，医疗保险支付
费用的迅速增长导致了医疗保险基金的赤字，甚至已经威胁到了医疗保险体系的
正常运行，出现了医疗保险难以维持的局面。对此，各国不得不纷纷推出医疗保
险体制的改革计划，其改革的核心之一就是如何有效的控制医疗费用支出的快速
增长。
由于 医 疗 费用偿付在医疗保险支出中占有绝对比重，因此医疗保险费用支出
的增长和控制的研究对象也理所当然地集中于医疗保险偿付费用。
中国医疗保险资金管理研究
一医疗保险费用增长的因素
(一 )人口老龄化:
随着 人 类 医疗科学技术的发展和生活水平的改善，人均寿命不断提高，社会
老龄人口日益增加，比重日趋增大。在发达国家，人口老龄化的问题尤为突出。
由于老年人发病概率远高于年轻人，因此其医疗费用往往是年轻人的数倍。据日
本厚生省推算，在日本，60岁以上的医疗费用占个人一生医疗总费用的62%o t。由
此可见，人口老龄化是医疗开支增长的一个重要因素，对于发达国家尤为如此。
(二 )疾病谱的变化
自二 十 世 纪五、六十年代后，随着世界经济的发展、人类生活水平的提高，
疾病谱发生了重大的变化。由急性传染性疾病和慢性行为方式疾病致死的人数己
占到总死亡人数的3/4以上’‘，成为当今世界的两大致死原因。由于慢性病具有治
疗，用药时间长，难以彻底医治的特性;而新型的急性传染性疾病如艾滋病，其
治疗的药物成本高昂，因此这类疾病的医疗费用开支远高于其他疾病。由此可见，
疾病谱的变化也是近期医疗费用上涨的一个重要的推动因素。
(三 )高科技医疗设备的大量使用
高科 技 医 疗设备采购和维护的高成本推动了相关的诊疗服务价格的提高。因
此，随着这些设备的日益广泛使用，必然导致医疗服务费用的大幅上涨。
(四 )道德风险
由于 医 疗 保险中存在着大量的信息不对称，由此会引发诸多的道德风险。如
医疗保险机构和医疗服务机构、被保险人间的信息不对称所导致的医患合谋现象;
由于医生具有医疗服务知识上的垄断性所导致的供方诱导现象。上述现象的发生
都会导致过度医疗服务的提供，引发医疗费用的增长。
(五 )通货膨胀
由于 医 疗 服务和药品是以货币价格来衡量的，因此如果出现通货膨胀，则会
造成医疗服务供方的成本上升，医院必然会将其转嫁给医疗消费者而表现为医疗
服务和药品价格的上扬，最终推动医疗保险费用支出的增长。另一方面，由于价
格的刚性作用，当出现通货紧缩时，其医疗价格往往难以同时出现下调，即使出
现下降，其幅度一般也小于通货膨胀时的上升比例，因此这种只升不降或升多降
少的机制进一步推动了医疗费用的上涨。
上述 医 疗 费用的增长因素中，有的对于医疗保险体系来说是不可控因素，如
人口的老龄化，价格指数的变动等，而有的则是可控因素，如道德风险，疾病谱
和高科技医疗设备的大量使用等。通过对于这些可控因素的调节制约，就能达到
控制医疗费用增长的目的。
中国医疗保险资金管理研究
二.医疗支出的费用控制措施
医疗 保 险 对于偿付费用的控制可分为两个层次:其一是通过保险机构对于医
疗服务的需方和供方在医疗费用保险偿付方面进行制约，达到控制医疗保险偿付
支出的目的，其二是通过政府加强对于公共卫生的建设管理，医疗资源的合理配
置和使用来提高医疗保险资金的使用效率。政府还可以通过加强环境污染的预防
和治理，教导国民养成良好的生活方式和习惯来降低发病的概率，如慢性行为性
疾病和艾滋病的患病概率，从而达到有效抑制医疗费用支出增长的效果。其中第
二点是社会医疗保险独有的降低医疗费用支出的控制手段。下面我们对医疗费用
的控制措施逐一介绍。
(一)保险机构对费用支出增长的控制措施
1 医疗支付手段的控制。关于各种医疗支付手段，我们已经在前一节作了详细地
介绍 ，并逐一指出了他们对于费用控制的作用。医疗支付手段主要是针对医疗
保险 中的道德风险，为了有效的抑制供方诱导和医患合谋所导致的不合理的医
疗开 支增长。值得指出的是，支付手段的变化经历了由控制需方向控制供需双
方 ，由后付制向预付制，由针对各种医疗服务的付费方式向以总额预付方式的
转变 过 程 。这种变化是由于以下原因造成的，其一，随着需方控制措施的日益
增强 和 医 疗技术的日趋复杂，医疗供方日益成为不合理医疗费用增长的另一个
主要 来 源 ;其二，由于各种医疗服务的付费方式其只能控制医疗费用的某些变
量， 医 院 仍能通过其他变量的变动而使整体医疗偿付费用增加，医疗保险机构
最终 很难达到对于医疗偿付总费用实施有效控制的目的。因此人们发现通过总
额包 干预付的方式，能真正有效的将医疗偿付费用总额控制在一定范围内。
2.医疗服务偿付范围。医疗保险机构可以通过指定医疗保险所偿付的医疗服务范
围来 控 制 医疗偿付费用的支出。从大范围讲，医疗服务可分为门诊医疗和住院
医疗 ， 因 此首先需要确定医疗偿付所覆盖的大范围。在此基础上，再对医疗服
务进 行 细 分，确定每一种医疗服务是否属于偿付范围，并对偿付范围内的医疗
服务 的 偿 付金额或比例给出规定。
3.药品偿付范围。在医疗费用的支出中，药品支出占相当大的比重。因此，一般
世界 各国对于医疗保险提供偿付的药品会做出明确的规定。通常，医疗保险机
构可 通过给出医疗保险药品目录的方法来对医疗过程中的药品费用支出进行
控制 。 根 据规定，只有医疗保险药品目录内所认可的用药所发生的医药费用才
属于 医 疗 保险偿付的范围.
中国医疗保险资金管理研究
(二 ).政府对费用支出增长控制措施
上述 医 疗 费用控制方法虽然能有效控制医疗费用支出从而达到减低医疗保险
资金偿付支出的目的，但另一方面随着世界各国个人自付费比例的日益提高，也
可能将合理必要的医疗费用越来越多的转嫁到个人头上，使个人医疗负担日益加
重，从而违背了社会保险的初衷。因此近年来，越来越多的国家开始注重从源头
上降低医疗保险费用偿付的另一种方法，即通过加强免疫接种，传染病的控制等
公共卫生管理，以及环境污染的控制和治理，劝导人们改变不良的生活方式和习
惯等措施来尽量减低人们的发病概率，从而达到控制社会整体医疗费用增长的目
的。这样既能起到控制医疗保险偿付费用增长的目的，也能解决日益加重的个人
医疗费用负担问题。另外，政府还能通过各种手段优化医疗资源的配置来提高医
疗保险资金的使用效率，从而达到降低医疗保险偿付费用开支的目的。
本章 小 结
本章 第 一 节从疾病风险的特点入手，分别介绍了社会医疗保险与商业医疗保
险异同，社会医疗保险的定义、作用以及体系构成。第二节主要介绍了医疗保险
资金筹集和支出的相关问题。在资金筹集方面，首先介绍了当今世界四种具有代
表性的医疗保险体制，其次对统筹分摊式、预提分摊式和混合式这三种医疗保险
资金筹集模式的操作方法及其各自的特点做了详细地分析;并对医疗保险资金的
来源和筹集方式进行了归纳分类，最后介绍了医疗保险资金的来源以及筹集原则。
在医疗保险资金的支出方面，对医疗保险资金的支出构成，支付方式的不同分类
进行了分析探讨，并逐一研究了针对被保险人和医疗机构的各种支付方式及其这
些方式的优缺点。第三节主要从医疗保险费用增长因素和当今医疗保险偿付费用
增长的具体控制措施两方面进行了研究。对于导致医疗保险费用支出增长的五大
因素:人日老龄化、疾病谱的变化、高科技医疗设备的大量使用、道德风险和通
货膨胀对于医疗费用增长的影响进行了分析。在医疗保险费用支出的控制方面，
将其分为保险机构和政府的费用控制措施来进行分析，特别注重强调了近年来备
受各国关注的大卫生医疗保健的概念，即不仅要注重参保人患病后医疗费用的控
制，更应加强疾病预防等公共卫生的建设管理和医疗资源的优化配置的工作，通
过尽可能降低疾病的发生率和提高医疗资金的使用效率来减低医疗保险费用的支
出。
中国医疗保险资金管理研究
第二章中国医疗保险资金的筹集
第一 节 公 费 、 劳 保 医 疗 保 险资 金 的筹集
.公费、劳保医疗保险体制概述
公费 、 劳 保医疗保险是依据企业与政府机关、事业单位，工人与干部的区分，
在我国建立起来的两种城镇职工医疗保险体系，其基本涵盖了当时大部分的社会
成员，是一种与当时的社会主义计划经济相适应的医疗保险制度。根据相关规定
国家企业职工实行劳保医疗制度，国家机关和事业单位员工实行公费医疗制度。
这两种医疗保险体制的人群覆盖对象有所不同，医疗保险资金筹集的来源和方式
也各不相同，但医疗支付的方式和范围大致一样。公费和劳保医疗的推广实施，
为广大城镇居民提供了基本的医疗保障，对社会的稳定和经济发展起到了积极的
作用。
二.公费医疗保险资金的筹集
195 2 年 由政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单
位的国家工作人员实行公费医疗的指示》和《国家工作人员公费医疗实施办法》
标志着我国公费医疗保险制度的创立。
(一)公费医疗保险的覆盖范围:
根据 卫 生 部、财政部1989年制定的《公费医疗管理办法》第二章的规定:其
享受人员如下:
各级 国 家 机关、党派、人民团体;各级文化、教育、科学、卫生、体育、经
济建设等事业单位由国家预算内开支工资的、在编制的工作人员;享受长期抚恤
的在乡二等乙级以上革命残废军人和残废军人教养院、荣军院的革命残废军人;
属于享受公费医疗单位的离退休人员;在军队工作没有军籍的退休职工;不享受
公费医疗的行政事业单位的职工且退休后由民政部门发放退休金的人员;普通高
等学校(不含军事院校)计划内招收的普通本专科在校学生、研究生，享受公费
医疗的科研单位招收的研究生;享受公费医疗单位招收的在编制的合同制干部、
工人等。
(二)公费医疗保险资金的筹集模式
我 国公 费 医疗保险资金主要来自于财政预算，采用统筹形式。财政体制改革
之前，公费医疗预算资金由国家财政部门通过预算分配方式将其划拨给地方管理
使用;改革之后，由中央财政和地方财政分别拨付。由此可见，我国的公费医疗
保险体制属于国家医疗保险模式，采用财政税收筹资方式。公费医疗体制之所以
中国医疗保险资金管理研究
采用这种筹资方式是由于其覆盖范围中的学生，退休人员，伤残军人其本身并不
直接创造社会财富;而国家机关、行政事业单位的职工，其所属单位也是非营利
.胜机构，因此只有通过国家财政预算的方式和转移支付的手段，从国家财政中提
取医疗保险资金，才能确保这类人群的医疗保险资金的筹集到位。
(三)公费医疗保险资金筹集来源的变迁
公费 医 疗 保险建立之初，其预算资金属于国家财政卫生事业费的一部分。根
据规定，公费医疗支出超出预算部分由地方财政解决。由于公费医疗开支经常超
出预算定额挤占地方卫生事业费，为此国家规定自1980年开始将公费医疗经费从
卫生事业费中划出，单列一项。
(四 )公费医疗保险资金的预算管理
公费 医 疗 保险资金的预算制定流程如下:
1. 制 定 每人每年的公费医疗预算定额标准。
2. 公 费 医疗管理机构根据本级享受公费医疗待遇的人数和定额标准编制公
费医 疗 经 费 预 算 。
公费 医 疗 实行之初至1979年，享受公费医疗的人员每人每年的预算定额标准
由国家制定。为了应付日益增长的医疗开支，预算金额由初始时每人每年18元提
升到1979年的70元。随着各地经济和卫生费用的支出状况差异逐渐加大，再由
国家制定全国统一的公费医疗预算标准已很难适应当时的实际情况。因此，1979
年国家决定今后不再发布全国统一的公费医疗预算标准，预算金额由各地根据当地
经济状况和医疗开支情况自行确定标准。
三.劳保医疗的资金筹集
早在 19 30年5月中央苏区颁布的《劳动暂行法》中就包含了有关医疗保障方
面的规定，而我国第一部劳动保险专门法规是1949年7月1日在东北地区所有国
营企业实行的《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》。建国以后，一些地区也相
继推出了医疗保障方面的规定，但上述都只是地方性的法规。1951年由政务院通
过的《劳动保险条例》是第一部全国性的有关企业保险的法规，它的发布实施标
志着我国劳动保险医疗制度的确立。劳动保险医疗体制以下简称劳保医疗。
(一 )劳保医疗的覆盖范围
劳保 医 疗 的覆盖范围包括全国国有企业、部分城镇集体所有制企业的职工、
家属及其离退休人员。
劳保 医 疗 实施初期根据当时的具体情况，国家曾对其覆盖范围作过几次较大
中国医疗保险资金管理研究
的调整，其具体情况如下:
1. 1 951年规定，享受劳保待遇的范围为:100人以上的厂矿企业及铁路，航运，
邮电 行业及其附属单位。城镇集体所有制企业参照国营企业。由于当时对参保企
业的 人数做了限定，因此到1952年11月底，实行劳保的企业仅2860家，参保
人数 为320万，仅占当时职工总数1603万的18.8% 0'2
2. 1 953年修订的《劳动保险条例》中除原有规定的企业外，还将其享受范围扩
大到 工、矿、交通事业的基本建设单位和国营建筑公司。据统计，当时实行劳保
的企 业达到4400多家，参保职工人数达到420万人，另有4300多家集体企业的
70 万职工签订了集体劳动保险。13
3. 1 956年《劳动保险条例》又将商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、
石油 、地质、水产、国营农牧场、造林等的13个产业部门列入劳保的覆盖范围。
此时 ，参保人数1600万，签订社会保险项目集体合同者达700万，占当时国营，
公私 合营，私营企业职工总数的94%0’‘
综上 所 述 ， 劳 保覆盖范围在创立之初的6年中经过三次扩充，最终形成了覆
盖绝 大多数企业劳动者的职工医疗保险网络。
(二)劳保医疗资金筹集的变化
劳保 医 疗 资金的筹集主要由企业包揽，采用企业单方付费为基础的现收现付
制。从劳保医疗实施至今，对其资金的提取比例，来源等作过多次调整，笔者在
参考了各种相关文件和资料的基础上对此进行了归纳，制作了下列表格:
表1.
年份
1951
1953
相关文件
劳保医疗资金筹集变迁表
}劳 保医 疗 资金提取来源提取比例
《关于国营企
业年度计划中
附加工资内容
和计算方法的
规定》
企业行政负担
医疗卫生补助金来自于附加工
资，而附加工资按工资总额一定
比例提取。
医疗卫生补助金
提取占工资总额
比例:重工业、
建筑、森林、铁
路及交通部门为
7%;轻纺工业、
邮电、贸易、粮
食企业、银行及
国营农场为5%0
年一年
中国医疗保险资金管理研究
1957年《关于整顿现
行附加工资提
取办法的报
告》
同上
1969年
1973年
《关于做好
1969年决算编
审工作的通
头口)
《国营工业交
通企业若干费
用开支办法》
同上
1979年
中央国营企业的奖励基金、福利
费和医药费实行合并提取职工
福利基金的办法，直接计入成
本。
职工福利基金从生产成本中提
取。编外人员的生活费和6个月
以上的病假工资，可以视同工资
按照规定比例提取职工福利基
金，列入营业外开支。
职工福利基金改按扣除奖金后
的工资总额提取，
医疗卫生补助金
提取占工资总额
比例:重工业、
森林工业等部
门，提取5.5% ;
交通、轻纺、邮
电、农业、建筑
工业等提取5%,
贸易部门提取
4.5%，全国平均
水平为5.09%
按工资总额的
11%提取职工福
利基金
《关于按扣除
各种资金后的
工资总额计提
企业基金等问
题的通知》
同上
1982年在企业利润留成的职工福利基
金开支
实行利改税的国营企业，职工福
利基金均在成本中列支，超过部
分在税后留利中列支不再计入
成本。
职工福利基金只用于职工医疗
和福利两方面，不再用于职工奖
励。如仍不够用，可再从企业税
同上
1983年《关于国营公
交企业实行利
改税处理问题
的暂行规定》
财政部公交司
的一份复函
同上
1985年同上
中国医疗保险资金管理研究
后留利中提取的福利基金加以
弥补。
1992年《企业财务通
则》
企业按工资总额(包括副食品价
格补贴和全部奖金)提取职工福
利费，提取的职工福利费分别记
入企业成本
按工资总额的
14%提取职工福
利基金
资料来源:笔者根据《社会保险与职工福利手册》第279-280页，《医疗保险制
度改革操作实务手册》第805页，《中国社会保险》1986年6月第10一工1页“职
工医疗保障制度变迁轨迹”中的相关资料整理编制
由上 述 表 格我们可以看出，劳保医疗资金提取规定的变化主要集中在资金提
取的计算基数、比例和适用范围上，据此我们可将其分为以下三个阶段:
第一阶段(1953-1968):
这个 时 期 的劳保医疗资金筹集的特点是对于不同的行业规定了不同的医疗保
险资金提取比例。根据比例的变化，我们又可分为1953年到1957年和1957年到
1968年两个阶段。
第二阶段(1969-1978)-
该阶 段 不 再单独规定劳保医疗资金的提取比例，而是将劳保资金和其他福利
费合并为职工福利基金;同时对于所有企业职工福利基金的提取比例做出了统一
规定，其提取比例为工资总额的11%。这样一来，就使劳保医疗资金的支出有可能
突破原先5.5%的规定，因而可视为实际上增强了劳保资金的筹集能力。
第三阶段(1979-20世纪末):
197 8 年 以后，国营企业相继实行利润留成、利改税以及承包经营责任制，工
资制度改革等一系列国有企业体制改革，这些改革导致的了第三阶段劳保医疗资
金提取的变化。其中1979年到1991年期间，主要是配合国企改革分别对福利基
金提取基数的计算和使用范围做出了一些调整。其中，提取基数按扣除奖金后的
工资总额计算，福利基金的适用范围不再包括职工奖励。福利基金适用范围的缩
小起到了变相提高劳保医疗资金提取比例的效用。1992年出台的企业财务政策将
提取比例由原先的11%上调至14%，对于福利基金的提取基数也改为以职工所有工
资收入作为其计算标准。这一规定不仅提高了福利基金提取比例，同时还扩大了
提取基数的范围，这两方面的调整大大增强了劳保医疗的筹资能力。
总括 而 言 ，上述三个阶段反映出了劳保医疗资金提取的基数计算范围逐渐放
宽，提取比例逐渐提高的变化轨迹。笔者认为，这一变化正是劳保医疗为了应对
日益增长的医疗费用开支的必然结果。
中国医疗保险资金管理研究
(三 )劳保医疗资金筹集管理的变迁
建 国之 初 的劳保条例规定，劳动保险金由企业缴纳。企业在实行劳动保险的
头两个月中，劳动保险金全部交由全国总工会管理。第三个月开始每月交纳的劳
动保险金中的30%，交全国总工会管理，70%存于各企业工会基层委员会户内，作
为劳动保险基金由企业工会管理。由总工会管理的资金作为劳动保险总基金，用于
地区乃至全国企业劳保医疗经费的调剂。这种将劳保资金分为企业自留和总工会
统筹两块的体制设计，体现了医疗保险的统筹共济，风险共担，效率与公平相结
合的原则。由于全国各级工会组织在文革期间受到冲击破坏，无法再负责劳动保
险资金的正常管理工作，因此被迫将其管理职能完全转交企业行政方面代理执行。
由于上述原因，于1969年国家取消了这一劳动保险金统一征集、管理、调剂使用
的制度，此后的劳保医疗资金完全由企业自行筹集、管理、支出，劳保医疗也就
成为了以企业为单位的企业医疗保险。这一变化使劳保医疗资金的筹集、共济的
范围大大缩小，从而在很大程度上削弱了其抗御风险的能力。
第二 节 城镇 职 工 基 本 医 疗 保 险资 金 的 筹 集
一城镇职工基本医疗保险概述
随着 改 革 开放的日益深入、社会主义市场经济的逐步建立，建国之初以计划
经济为基础建立和发展起来的传统城镇职工医疗保险体系己显得越来越不能适应
改革开放后的市场经济环境，也影响了国有企业的进一步改革。在这种形势之下，
改革城镇职工医疗保险体系已是势在必行了。
与其 他 发 达国家的医疗保险改革相比，中国城镇医疗保险体制改革的力度更
大，涉及面更广，程度更深。新建立的城镇职工基本医疗保险体制以1994年两江
(镇江，九江)试点为起点，1996年将改革试点进一步扩大到上海，深圳等四十
几个城市，1998年在总结了各地区医疗保险改革试点的经验后，国务院发布了《国
务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称决定)。这一文件的
发布标志着我国城镇职工基本医疗保险制度的正式确立，并由此拉开了城镇职工
基本医疗保险体制全面实施的帷幕。截至2003年底，全国参加城镇职工基本医疗
保险的人数己达10895万人l5，基本形成了覆盖全国各大城市的医疗保险网络。综
上所述，我国的城镇医疗保险体制改革历了试点，扩大试点，全面推行几个阶段，
时至今日新型城镇职工医疗保险体系已初具规模。与传统的公费、劳保医疗保险
体系相比，城镇职工基本医疗保险的覆盖面更广。由于城镇职工基本医疗保险体
系的建立将原先的公费、劳保两种城镇医疗保险体系合并为一个统一的医疗保险
体系，因此改革后的城镇医疗保险大大简化了管理上的复杂性，具有更好的公平
性和可及性。
中国医疗保险资金管理研究
二.公费、劳保医疗资金筹集中的问题和弊端
(一)享受医疗保险的人群覆盖比例小。在城镇只有全民所有制企业和大集体的
职工 能 享 受 劳 保待遇，小集体人员难以得到相同的医疗保障。随着80年代
经济 改 革 开 放 政策的实施，合资、独资、私营企业、个体经营者等各种经
济成 分 的 出 现 和发展使我国企业所有制格局发生了巨大变化。从城镇就业
人员 的 分 布 看 ，国有企业、集体企业职工人数不断下降，而其他经济成分
职 工人 数 迅 速 上升。根据2001年中国统计年鉴的数据显示，国有企业和集
体企 业 职 I 人 数从1996年的1.1 亿、2954万下降至2000年的7878万、1447
万， 而 同 期 其 他经济成分的职工人数却由942万上升至1935万。‘已可以预
见， 随 着 国 有 企业改革的进一步深入，吸弓!外资和鼓励民营企业发展措施
的推 出 ， 非 国 有和集体所有制企业职工所占的比例还将不断升高。另外，
随着 国 有 企 业 改革的实施，下岗和失业人员数量不断增加。据统计，至2000
年末 ， 全 国 城 镇登记失业率为3.1% 、失业人数已达595万人。‘，由此可见，
如不 改 革 原 有 社会医疗保险体制，越来越多的新经济成分的从业人员和失
业者 将 游 离 于 原有的医疗保险体系之外。如此大范围的人群无法得到基本
的医 疗 保 障 ， 这显然是与医疗保险体系广覆盖原则不相符合的，也是与公
平性 原 则 相 违 背的。
(二)由于劳保医疗保险资金的筹集和使用是以企业为单位的，因此其基金的规
模一 般 较 小 ， 共济性较差，难以达到依靠医疗保险来分散风险的目的，特
别是 中 小 型 企 业这一弊端尤为明显。更为严重的是现有的国有企业大面积
的亏 损 ， 经 营 艰难，造成劳动保险资金的筹集出现问题，资金不能完全到
位， 这 些 企 业 的劳保医疗名存实亡，其职工缺乏实质性的医疗保障。在90
年代 的 中 后 期 ，即使在上海这样经济基础较好的地区，也出现了大量拖欠
职工 医 疗 费 用 报销的现象。
(三)劳保医疗的实施，增加了国有企业的成本开支，使这些原来就缺乏竞争力
的企 业 在 市 场 竞争中处于更不利的境地。而企业竞争力的下降又会导致收
益 的下 降 ， 最 终影响劳保医疗资金的筹集。
(四)公费、劳保的医疗保险资金缺乏稳定的筹集来源。由于公费医疗是从国家
财政 预 算 中 列 支，因此其资金筹集会受到财政收入的波动以及公费医疗占
财政 收 入 比 例 变动的影响;而劳保医疗的经费来自企业本身，与企业的经
营状 况 直 接 相 关。当企业经营状况不佳时，企业劳保资金就会因缺乏经济
来源 而 难 以 维 持。
(五)企业医疗保险资金筹集负担差距悬殊。由于按劳保规定，企业退休职工的
医疗 保 险 仍 由 原单位负责，而退休员工己不再为企业创造利润，因此历史
中国医疗保险资金管理研究
较长 的 老 企业会由于退休职工较多而显得医疗保险资金筹集的负担较重，
而新 企 业 由 于 没有历史包袱，医疗保险资金的筹集就相对轻松。由此可见，
正是 由 于 劳 保 医疗的资金筹集使用范围仅限于本企业，使得企业间的医疗
保 险负 担 轻 重 不一。对于实施劳保医疗的企业而言，显然是有失公平的。
(六)城镇医疗保险体系由公费和劳保两种体制组成，其资金的筹集和管理各不
相 同， 增 加 了 医疗保险体系管理的复杂性和管理成本。
三.城镇职工基本医疗保险的资金筹集
医疗 保 险 资金的筹集是资金管理的基础和起点，如果不能及时筹集到足够的
资金，就会直接影响到医疗保险的偿付进而使整个保险体系面崩溃的危险。由于
我国的城镇职工医疗保险和大部分国家一样，采用医疗保险基金的形式来管理运
作医疗保险资金，因此，医疗保险资金筹集的研究对象就是医疗保险基金的筹集。
(一 )，城镇职工基本医疗保险实施原则
1.广覆盖，低保障原则
城镇 职 工 基本医疗保险的广覆盖、低保障原则是指国家所提供的医疗保险基
本覆盖社会的各个阶层和人群，但其仅限于提供最基本的医疗保险保障。其中，
广覆盖原则是由社会保险的特性所决定的，而低保障原则是由我国的国民经济实
力还较低和参保人对于资金筹集的承受能力较差所决定的。
2.属地原则
现阶 段 ， 我国各地区，尤其是东部发达地区与西部欠发达地区间的收入水平、
医疗费用开支存在较大的差距，这种情况决定了各地区间的筹资能力和医疗费用
支出都存在着巨大的差异。为了使城镇职工基本医疗保险能在现有的经济环境下
尽快实施，各地的筹资政策、筹资水平必须与当地的生产力发展水平，财政、企
业和个人的承受能力以及医疗消费情况相适应。上述特点决定了我国城镇医疗保
险必须采用属地原则来进行管理。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则
参加所在统筹地区的基本医疗保险。在同一属地内实行基本医疗保险基金的统一
筹集、使用和管理。各属地医疗保险政策的制定遵循中央定原则、地方决策的办
法，即国家负责制订总的医疗保险的方针、政策和指标，各地区根据本地的实际
情况、国家的相关规定制订本地区的具体实施方法。这样的做法，既能有效的解
决现阶段由于全国各地经济上的差异在医疗保险实施时带来的问题，又可以避免
将来在全国范围实施统一标准时因各地政策差异太大所带来的问题。根据1998年
国务院决定中的规定:基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、
盟)为统筹单位，也可以以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市
原则上在全市范围内实行统筹。属地原则选择以地级行政区为单位是考虑到如果
中国医疗保险资金管理研究
属地范围太大，会因地区内差异过大而导致在制订和实施医疗保险政策时发生困
难，而如果范围太小，则不利于风险的分散，筹集的资金也难以形成规模，容易
造成医疗保险资金管理运行中的问题。由于属地原则要求参保人员根据其所属地
域来参加医疗保险，因此国家对于那些流动性强的行业如何参加城镇职工基本医
疗保险做出了相关规定。根据决定的规定，铁路、电力、远洋运输等跨地区、生
产流动性较大的企业及其职工在坚持属地原则的前提下，可以用相对集中的方式
异地参加统筹地区的基本医疗保险。
(二).医疗保险基金筹集的基本原则
我国 城镇职工基本医疗保险的基金筹集遵循以下原则，
1. 以支定筹、收支平衡、略有节余的原则
2. 多方共同负担原则
3. 按时、足额筹集的原则。医疗保险费缴纳的时间和金额直接影响到医疗保
险基 金 的 医 疗 费用偿付，如果个人或单位迟缴或少缴医疗保险费，将直接
导4t K 疗 保 阶 基金的筹集不足，从而影响医疗保险基金的正常运作。
(三 ).医疗保险的覆盖范围:
根据 决 定 的规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商
投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职
工，都要参加基本医疗保险。下岗职工也应参加医疗保险。乡镇企业及其职工、
城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、
直辖市人民政府决定。
(四).医疗保险资金的筹集模式:
我国 城 镇 职工基本医疗保险采用社会统筹和个人帐户相结合的混合式筹资模
式。所谓社会统筹是指医疗保险统筹基金在属地内实行统一的筹集、管理和使用。
这种混合式筹资模式是在借鉴了德国的社会统筹型和新加坡的储蓄型医疗保险模
式的基础上，根据中国国情而提出一种创新的筹资模式，它吸收了前两种资金筹
集模式的经验和优点。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两块构成，这种
基金构成使医疗保险资金的筹集与支付形成一个既有横向平衡，又有纵向平衡的T
字型结构。统筹基金负责属地一年内的高低风险人群间的风险分担，费用互济，
属于横向平衡，采用现收现付制;个人账户则负责个人一生中的医疗风险的平衡
分担，属于纵向平衡。根据国务院决定中的规定:个人帐户中的本金和利息归个
中国医疗保险资金管理研究
人所有，可以结转使用和继承。因此这种纵向平衡甚至可以是一种长时期的代际
纵向平衡。由于混合式筹资模式中医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组
成，因此决策机构不仅需要制订总的保费费率，另外还要规定筹集到的资金进入
统筹基金与个人账户的比例。从这点上看，混合式筹资模式对筹资系统的设计，
标准的制订提出了更高的要求，增加了政策制定的复杂性和难度。
(五).医疗保险基金的收入构成:
我 国医 疗 保险基金的收入由七部分组成:
1.用人单位缴纳的医疗保险费。企业由本单位负责为职工缴纳，国家公务员由政
府 为其 缴 纳这部分费用。
2.个人缴纳的医疗保险费。
3，利息和投资收益。利息收入是指医疗保险基金存入财政专户或是银行的基金收
入、 支 出 户所得的存款利息。投资收益是指医疗保险基金购买国家债券和股票
所得 的收 益。
4，调剂收入。调剂收入分为上级补助收入和下级上解收入。上级补助收入指下级
社会 医 疗 保险基金发生困难时，上级从下级上解的医疗保险收入中拨出一部分
给下 级 医 疗保险机构作为下级医疗保险基金补助收入。下级上解收入指下级向
上级 医 疗 保险机构上解的医疗保险基金收入。
5.转移收入。转移收入是指因为个人账户资金不得提取现金，因此当被保险人在
属地 之 间 转移时个人账户的资金划转通过转移收入来实现，其金额等于个人账
户 的余 额 。
6，财政补贴。财政补贴是指政府对于非管理因素造成的医疗基金入不敷出时提供
的补 贴 。
7.其他收入。其他收入包括滞纳金和财政部门核准的其他收入。滞纳金指因用人
单位 拖 欠 缴纳医疗保险费而收取的费用。滞纳金为所欠款额的0.2%。按国家财
政规 定 ， 用人单位缴纳的罚金缴入国库不计入医疗保险基金。
在上 述 医 疗保险收入的七大来源中个人和用人单位缴纳的医疗保险费是医疗
保险基金的主要来源，占其收入的绝大部分。这两者和财政补贴、其他收入共同
构成了医疗保险资金的直接来源，而利息和投资收益是在直接收入的基础上通过
金融运作产生的，调剂收入和转移收入则是上述收入在各级医疗保险机构或属地
间流动时所形成的一种表现形式，其只影响上下级或是属地间医疗保险机构的医
疗基金数额，并不会使全国医疗保险基金的总额发生变化。
中国医疗保险资金管理研究
(六 )城镇职工基本医疗保险资金的缴费参数
1.医疗保险费的计算基数和费率
我 国规 定 医疗保险费由用人单位与个人共同缴纳。其费率和计算基数规定如
下:我国医疗保险费以职工上年度申报的个人所得税工资、薪金税项的月平均数
为缴费计算基数。对于计算基数设有最高，最低限额。超过上年当地职工月平均
工资3倍以上部分，不计入缴费基数，不到上年当地职工月平均工资60%的职工收
入按60%计算缴费基数。用人单位缴费基数按该单位在职职工缴费基数之和来计
算。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本
人工资收入的2%。国家在制定上述保费费率标准时，考虑了两方面的因素，其一
是吸取了改革试点地区筹资比例过高导致资金筹集困难的经验教训。两江地区在
试点开始时，由于缴费比例定的过高导致医疗保险参保率低，因而难以达到设计
时的基金筹资金额。其二，这一参数在制定时充分考虑了医疗保险改革前几年的
实际医疗开支情况。1997年全国医疗费用占工资总额的比例为8.18 %，其中:劳
保医疗为8.03%;公费医疗费8.56%，有23各省市、自治区低于8.18%，最低的
为4.5%，如果扣除应扣除的因素约2%，则大部分省低于6%o s 从各地具体实施的
缴费比例来看，个人缴费率一般较为统一，都遵循工资2%的原则。而单位缴费率
这一指标，差异较大。筹资能力较差的地区，一般遵循6%的缴费比例。一些经济
效益好，筹资能力强的统筹地区大都选择了高于6%单位缴费比例，如广州的单位
筹资比例为在职工工资总额的8%,‘，上海更高为12%e’。
2.个人、统筹账户的资金划入比例
根据 决 定 的规定，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人
单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入
个人帐户。其中划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费金额的30%左右，而其余
70%划入统筹基金，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因
素确定。
(七)特殊人群医疗保险资金的筹集
对于 社会的弱势特殊群体，在医疗保险资金的筹集中国家给予了特殊的照顾:
l. 离休人员、老红军的医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同
级人 民政 府 帮 助解决。
2. 二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经
办机 构 单 独 列 帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
中国医疗保险资金管理研究
3 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对于计入退休
人员 个 人 帐户的比例给予适当照顾，一般高于在职职工。
4， 国 有 企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费均由再就业服
务 中心 按 照 当 地 上 年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
(八 )，医疗保险费的缴纳管理
医疗 保 险 的缴纳管理工作可分为缴费单位的登记管理，医疗保险费申报缴纳
管理。对此，国家制定了一个总纲性文件《社会保险费征缴暂行条例》、针对上述
两项管理内容又分别制定了相对应的《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险
费申报缴纳管理暂行办法》两项规定。
1 缴纳管理部门
根据 《社 会保险费征缴暂行条例》规定:社会保险费实行养老、医疗、失业
三项社会保险费集中、统一征收。社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市
人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规
定设立的社会保险经办机构征收。
z.缴纳流程
我国 城 镇 职工基本医疗保险资金筹集具有强制性，因此资金的筹集过程也就
是参保人员的医疗保险费的缴纳过程。由于我国规定医疗保险费个人缴纳部分由
职工所在单位代扣代缴，因此医疗保险费用征缴的管理对象是单位而非单位职工。
我国医疗保险费的缴纳管理可分为对于参保单位的登记管理和医疗保险费申报缴
纳管理。其中，做好参保单位的登记管理工作是确保医疗保险费缴纳申报管理的
前提，因为只有在明确了征缴单位的基础上，才能进一步的对医疗保险费的缴纳
单位是否足额、及时缴费进行管理。
①参保单位的登记
对于 参 加 医疗保险单位的登记工作，国家制定了相应的专门法规《社会保险
登记管理暂行办法》。根据该办法的规定，社会保险登记实行属地管理。登记的具
体办法如下:从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经
营性单位自成立之日起30日内，应当向当地社会保险经办机构申请办理社会保险
登记。条例施行前尚未参加社会保险的缴费单位，持本规定的证件和资料到当地
社会保险经办机构办理社会保险登记。条例施行前己经参加社会保险的缴费单位，
应当按照规定到当地社会保险经办机构补办社会保险登记。对缴费单位的登记申
请在自受理之日起10个工作日内审核完毕，符合规定的，予以登记，发给社会保
险登记证。
该办 法 还 对参保企业在何种条件下可对登记进行变更和注销做出了相关规
中国医疗保险资金管理研究
定。为了保证医疗保险费用的足额缴纳，保护参保单位职工的利益，办法规定缴
费单位在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的社会保险费、滞纳金、罚
款。
② 医疗保险费的申报和缴纳
对 于 已经 登记参加医疗保险的单位，为了确保医疗保险费能及时足额收缴，
社会保险费缴纳采用申报制度。《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》对于参保单
位医疗保险费的申报、缴纳的具体方法、时间以及对于不及时申报单位的处罚等
作了如下规定:
缴 费单 位 应当在每月5日前，到办理社会保险登记的社会保险经办机构办理
缴费申报。缴费单位必须在社会保险经办机构核准其缴费申报后的3日内以货币
形式全额缴纳社会保险费。缴费单位不按规定申报应缴纳的社会保险费数额的，
社会保险经办机构可暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴
费数额的，社会保险经办机构可暂按该单位的经营状况、职工人数等有关情况确
定应缴数额。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳社会保险费后，由社会保
险经办机构按照规定结算。对于已办理缴费申报但未及时、足额缴纳社会保险费
的，社会保险经办机构应当向其发出《社会保险费催缴通知书》;对拒不执行的，
由劳动保障行政部门下达《劳动保障限期改正指令书》;逾期仍不缴纳的，除补
缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%0的滞纳金。滞纳金分别并入各项社会
保险基金。
中国医疗保险资金管理研究
笔者对于现行的城镇职工基本医疗保险体系的资金筹集归纳为下图二
基本医疗保险基金
医保资金
医保资金征缴单位
个人账户统筹账户
税务机关或社会保险经办机构
医保资金缴费
执行单位职工所在单位(代扣代缴)
医保资金来源个人缴纳的
医疗保险费
单位缴纳的医疗
保险费
图4.城镇职工基本医疗保险费缴纳示意图
笔者自绘
(九).医疗保险费的征收管理
医疗 保 险 基金采用财政专户的管理方式，实行收支两条线管理。医疗保险费
的征收可分为由社会保险经办机构或税务机关征收两种方式。不管由谁来征收，
征收到的费用都纳入单独的医疗保险基金的财政专户。该账户是由社会保障部门
机构管理并根据要求在国有银行设立的。通过设立财政专户对于资金的筹集和支
出可以进行严格的控制，确保医疗保险资金不被用于其他用途。下面对于两种征
收方式进行介绍:
1.社会保险经办机构征收时的专户管理分为设立和不设立收入户两种。设立收入
户的 ， 需 经同级财政和劳动保障部门共同认定，只能在工、农、中、建四大国
有商 业 银 行开户，其作用是暂存各种医疗保险基金的收入，其资金只能向财政
专户 划 拨 。不设收入户时，征收的医疗保险费直接缴入财政专户。
2.由税务机关征收时，不设收入户，征收的医疗保险费直接缴入财政专户或通过
国库归集后再转入财政专户。
中国医疗保险资金管理研究
第三 节 农 村 合 作医 疗 保 险 资 金 的 筹 集
中国 农 村 合作医疗保险是在各级政府支持下，按照自愿参加，互助共济的原
则组织起来的为农村社区人群提供基本医疗卫生保障的一种初级医疗保险制度。
中国农村的合作医疗保险制度直接关系到占我国人口大部分的广大农民的医疗保
障问题，是我国医疗保障制度中的一种重要组成部分。
一中国农村合作医疗保险的产生与发展
中国 农 村 合作医疗制度萌芽于二十世纪五十年代。1952年，东北地区的农民
在互助合作运动的启发下，自筹资金创办了具有公益性质的保健站和医疗站。1956
年，全国人大通过的《高级农业生产合作社示范章程》中首次明确了集体承担农
村社会成员疾病医疗的职责。1959年n月，卫生部在翟山县召开全国农村卫生工
作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。进入六十年代后，合作医疗保险得到了
进一步的完善与发展。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作
重点放到农村的报告》中要求进一步加强农村基层卫生保健工作的政策，极大地
推动了农村合作医疗保障事业的发展。至1965底，全国己有山西、湖北、江苏、
新疆等10多个省、自治区、直辖市的农村建立起合作医疗保险制度。1969年，毛
主席提出“把医疗卫生工作的重点放到农村去’的指示后，农村合作医疗保险得到
了进一步的快速发展。进入七十年代后，国家和各级政府对于农村合作医疗保险
的发展给予了高度的重视。1978年五届全国人大通过将“合作医疗保险”列入了
《中华人民共和国宪法》。1979年，国家有关部委对合作医疗制度进行了规范。
至七十代中后期，中国农村的大部分地区建立起了合作医疗保险体系，其覆盖率
高达90%。农民普遍享有了医疗保障，基本解决了中国农村缺医少药的问题。因
此中国被世界卫生组织誉为成功解决发展中国家医疗保障问题的典范，中国农村
的合作医疗保险体制也被作为成功经验向全世界发展中国家推广。但进入八十年
代以来，中国农村合作医疗保险却出现了大面积解体的现象。至1985年其覆盖率
下滑至5%，除极少数地区的农村仍然保留了合作医疗保险体制外，全国大部分地
区的农民已无缘享有合作医疗保险所提供的保障。其后，虽然政府也曾多次设法
恢复，但收效并不大。根据农村合作医疗保险的上述发展轨迹，我们把农村合作
医疗分为传统合作医疗保险和新型农村合作医疗保险两个阶段，其中传统的农村
合作医疗保险为五十年代到改革开放前，新型农村合作医疗保险为改革开放后至
今。
二.传统合作医疗保险资金的筹集
(一)传统合作医疗保险资金的筹集机制
中国医疗保险资金管理研究
中国 传 统 合作医疗保险的资金主要来自于集体和个人的缴费，而其中集体缴
费占了资金来源得很大的一部分，这点可以从农村医疗卫生经费的开支来源上得
到证实。在中国农村，公社卫生院的运行很大程度上依赖于社队的财务支持，而
大队卫生室的运行则完全依赖于集体经济。当时，生产队对于半工半农卫生员所
计算的工分水平不低于同等劳动力;脱产赤脚医生按大队干部的报酬水平获得工
分和现金补贴，药品周转金则从各生产队的公益金中提取。’‘根据上述分析，我
们可以得出这样的一个结论:传统的合作医疗保险资金的来源之所以能够保持较
为稳定是与其建立在农村集体经济所有制基础上，由集体代扣代缴费用，以生产
队为单位按工分年终分红的农村收入分配体制分不开的。由于集体的资金投入占
农村合作医疗保险资金筹集的大部分，因此在集体兴办了合作医疗之后，大部分
农民会选择参加，这种制度安排带有明显的社会福利性。由此可见，当时一旦由
集体选择建立合作医疗保险之后，农民真正的选择权并不大。另一方面，由于当
时农村合作医疗被作为一种政治任务来抓，在当时的社会背景之下，其必然受到
了从领导到农民的高度重视。这样的社会环境为农村合作医疗保险的普遍参与，
资金的足额筹集提供了良好的外部条件。综上所述，这种筹资方式完全适应于当
时中国农村集中式的生产和收入分配方式。
(二 )联产承包责任制对于传统合作医疗筹资体制的影响
在农 村 实 行改革后，传统合作医疗保险的资金筹集体制在很多地方受到了巨
大的冲击，最终导致了中国农村合作医疗保险体制的大面积解体。农村实行联产
承包责任制的改革后，原来以全村劳动力共同劳动，收入先归集体所有，再由农
村基层组织根据每个劳动者的工分进行分配，这种集中化的生产和收入分配方式
发生了巨大的变化。随着家庭联产承包责任制的普遍推广，打破了原先以生产队
为单位的集中生产和分配的模式，农村生产的最小单位由原先的大队变为家庭，
农民收入直接集中到了以家庭为单位的经济个体上。这样一来，农村集体经济的
收入大为下降，它己不可能再象过去那样成为合作医疗保险资金的主要来源。而
近年来，国家出台的减轻农民负担的政策中，曾将医疗保险资金的筹集列入农村
基层组织乱收费，乱摊派的行列之中，从而进一步加剧了农村集体经济的财政危
机。由此大大削弱了农村基层集体组织在医保资金筹集上的导向作用，使原有的
传统合作医疗保险体制失去了其最主要的经济来源。2z
三.新型农村合作医疗保险资金的筹集
(一)农村合作医疗保险的筹资特点
与&J 镇 职 工基本医疗保险相比，农村合作医疗保险资金的筹集具有以下特点:
中国医疗保险资金管理研究
1)合作医疗保险是社会医疗保险的初级形式，它对个人是否参加医疗保险不
具有 法 定 的强制性。正是由于其具有自愿参加的特性，因此在合作医疗保
险体 系 中 存在着参保人群的逆选择问题。这一问题具体表现为由于老年人
患病 概 率 较高，他们能从医疗保险中获益，因此年老的农村人口倾向于参
加 合作 医 疗保险，而青年因为患病概率较低，所以大多倾向于不愿参加合
作医 疗 保 险。
2) 由于农民的收入一般主要集中在农作物的收获季节，而不象城镇职工每月
领取 工 资 收入，因此农村合作医疗保险费的资金缴纳不以月为单位，而是
以年 为 单 位。
3)由于农民收入难以确切统计，因此农民个人缴纳的医疗保险费金额一般不
以个 人 收 入作为基数，通过确定的比例来计算，而是直接制定统一的医疗
保险 费 缴 纳金额。
4)由于农民以家庭为单位自主经营、收入直接归己，而且对于参保与否有自
主决 定 权 ，因此，农村合作医疗保险资金的缴纳不可能象城镇医疗保险那
样 由单 位 代扣代缴，只能采用个别收取的办法。
(二)新型农村合作医疗保险的资金筹集概述
虽然 在 农 村推行联产承包责任制改革后，合作医疗保险的发展进入了一个低
谷，但在一些地区，这种医疗保障体系仍得到了坚持和发展。从地域分布来看其
主要集中在苏南地区，这些地区一般具有经济较为发达、处于大中城市的周围，
农民收入普遍较高，乡镇企业发展较快的特点。其中乡镇企业的迅猛发展大大增
强了乡村集体经济的医疗保险费用筹资能力，而农民收入提高又增强了个人的筹
资能力。上述两项为合作医疗保险资金的筹集提供了良好的条件。另外，国家为
了解决农村贫困地区医疗保险的重建问题，选择了一些恢复难度较大的贫困地区
进行了合作医疗重建的试点，也取得了一些成功的案例。下面我们就分别以上海
地区和贫困试点地区的资金筹集为例来介绍东部发达地区和中西部贫困地区的合
作医疗保险筹资情况。
1.上海市郊农村合作医疗保险资金的筹集:
上海 沪 郊 合作医疗保险的筹资情况如下，个人按每人每年不低于全县农民人
均收入2%-3%的比例缴纳合作医疗保险基金，村集体按5%-7%从公益金中提取医疗
保险资金，县政府按每人3-5元的标准对于合作医疗保险基金予以扶持。
2.贫困试点地区的合作医疗保险资金的筹集
在此 ， 笔 者以1996年农村贫困地区合作医疗重建试点的10个县为例，介绍
贫困地区农村合作医疗资金的筹集情况。上述10个县的年人均收入为720到1058
中国医疗保险资金管理研究
元，全都采用了个人，集体和政府三方筹资的形式，个人筹资金额为10-25元间，
其占人均年收入的比例只有1%-3%。而集体集资主要来自于村提留的公益金，提取
比例在5%-10%之间，金额为人均每年0.5-3元之间，而政府支持主要来自于乡和
县两级财政，金额为人均每年0.5-3元之间。由上述数据可见，即使是在贫困地
区，合作医疗保险的资金筹集仍是以个人为主，集体和政府给予适当的支持而已。
(三)新型农村合作医疗保险的筹资类型
从合 作 医 疗保险资金筹集的参与方来分，现行的农村合作医疗保险资金筹集
模式大致可分为多方筹资，两方筹资和单方筹资三种，其中以两方和三方筹资为
主。笔者根据中国经济学会1994年全国农村保健模式的调查中列举的典型案例对
三方，两方和单方筹资模式进行了归纳分析如下:
1 多方筹资模式
多方 筹 资 模式一般由个人，镇政府和村集体三方共同负担医疗保险费，采用
此类筹资方式的大多为大中城市周边地区的农村，其农民的平均收入一般较高，
超过2000元。
2.两方筹资模式
在两 方 筹 资模式中一方为个人，另一方有的为村集体，其中农民收入一般也
较高，为1500至2000元。
3，单方筹资模式
单方 筹 资 模式中的筹资方完全为个人，其农民的收入仅为600至1100之间，
只有三方筹资模式的农村地区农民收入的一半左右。
从上 述 分 析我们可以看到这样一个奇怪的现象，贫困地区农民的收入较低，
其个人筹资能力较差，但其却采用单方筹资模式。笔者认为这是与贫困地区集体
经济和地方财政较弱，无法为合作医疗提供必要的资金支持密切相关。
(四)对于国家建立新型农村合作医疗制度的筹资政策分析
200 3 年 初，为了进一步加快农村合作医疗保险体制的重建工作，国务院办公
厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，
以下简称该文件为通知。
从合 作 医 疗保险的筹资方面看，在这个指导性文件中明确制定了新型农村合
作医疗保险的筹资形式和筹资对象。通知中规定新型农村合作医疗保险采用个人
缴费、集体扶持和政府资助三方共同筹资的形式，坚持以家庭为单位自愿参加、
以统筹大病为主的原则。该通知还首次明确了个人和政府所应承担的医疗保险费
的最低标准。其中个人筹资方面，农民每人每年不低于10元;政府筹资方面，地
中国医疗保险资金管理研究
方一级的财政对参加新型农村合作医疗保险的农民资助不低于人均每年1 0元，
国家一级的中央财政每年通过专项转移支付手段，对于中西部地区除市区以外参
加新型农村合作医疗保险的农民按人均每年10元的标准安排补助资金。
上述 国 家 有关建立新型农村合作医疗保险的最新政策与以往历次恢复合作医
疗保险体制文件的最大不同之处在于，该文件更加务实，更具可操作性。该通知
规定了重建农村合作医疗保险体制中最为关键的筹资问题所应采用的方式和标
准。笔者分析认为，通知中明确提出农民以家庭为单位参加合作医疗保险的目的
在于防范逆选择现象的产生，有利于确保医疗保险资金的收支平衡以及将医疗保
险费控制在三方可以承受的范围内。由于农村合作医疗保险采用自愿参加的原则，
如不规定农民以家庭为单位参加，则很可能产生老年人踊跃参加，年轻人不愿参
加的逆选择问题，从而使医疗保险难以达到在人群间有效分散风险的目的。这样
一来，医疗保险基金会将面临收支失衡而无法继续维持的情况。另一方面，如果
为了达到医疗保险基金收支平衡而采取提高医疗保险费的措施，则必将导致某些
参保人员因无法负担高额保费而退出合作医疗保险。这两种情况都可能导致合作
医疗保险体系的解体。另外，该通知在制定时也充分的考虑到了各地现有集体经
济筹资能力差异悬殊的问题，因此并没有明确规定集体经济对于资金筹集中所应
承担的最低限额，但在通知中首次明确了地方财政对于合作医疗保险的资金资助
金额。对于贫困农村还特别规定了国家中央财政对于中西部经济不发达地区农民
参加新型农村合作医疗的资金补助安排，可见这一政策在制定时也充分考虑到了
中西部贫困地区筹资三方在筹资能力上与东部发达地区的差异，因而给予了特别
的扶植性政策措施。从其地方政府和中央财政的补助的金额看，己经达到了农民
个人支付的医疗保险费的最低限额，应该说其扶植的力度还是相当大的。
本 章 小结
本章 由 三 个小节构成，分别对公费、劳保医疗保险体制、城镇职工基本医疗
保险体制以及合作医疗保险体制的资金筹集进行了分析研究。在第一节中，首先
从公费医疗的覆盖范围、资金来源、筹资模式和预算管理四方面对公费的资金筹
集进行了分析研究，其后介绍了劳保医疗体制覆盖范围的变化，根据相关的法规
和资料整理绘制了劳保资金筹集变迁表，在此基础上对劳保医疗资金筹集的变化
进行了归纳总结;最后介绍劳保资金管理的变化过程，并分析了这一变化对于劳
保医疗筹资的影响。第二节首先从公费、劳保医疗资金筹集的弊端出发，说明了
的城镇医疗保险改革的必要性。然后对城镇医疗保险的实施原则，覆盖范围，医
疗保险基金的筹资原则，收入来源，医疗保险费的缴费参数，特殊人群医疗保险
费的筹集进行了探讨研究。最后对医疗保险费的缴纳和征收进行了总结。第三节
中国医疗保险资金管理研究
是针对农村合作医疗保险筹资问题的研究。笔者首先回顾了农村合作医疗的发展
历程，并将其分为传统与新型合作医疗保险两个时期。其后归纳了传统合作医疗
保险的筹资特点，并分析研究了农村改革对于合作医疗保险筹资的影响。对于新
型农村合作医疗保险，笔者将其与城镇职工基本医疗保险资金的筹集作了对比，
提出了农村合作医疗保险的筹资特点，并根据筹资方的多少和地域的不同对合作
医疗保险的筹资模式做了分类分析，最后对于国家合作医疗保险最新政策中有关
资金筹集的内容进行了分析解读。
中国医疗保险资金管理研究
第三 章 中 国 医疗 保 险 资 金的支出
对于医疗保险资金的管理而言，医疗保险资金的支出与筹集一样具有举足轻
重的作用
维持平衡
支出与筹集，这一头一尾，一进一出，最终决定了医疗保险基金能否
医疗保险体系能否持续运行。
第一 节 公 费 、 劳 保 医 疗保 险资 金 的 支 出
.劳保医疗的资金支出特点
从劳保医疗资金的支出看，其不仅包括医疗费用的偿付，还包括医疗津贴。
劳保医疗的另一个特点是其被保险的对象不仅限于企业职工本人，还包括了享受
劳保待遇的职工所供养的直系亲属。
二，劳保医疗保险的偿付对象
劳保 医 疗 费用的支付根据职工所在单位的性质，职工与单位的关系以及享受
人员对象不同而不同。全民所有制企业单位职工供养的直系亲属享有半劳保，劳
动合同制工人供养的直系亲属不享受半劳保，集体所有制单位分为县、区以上的
大集体和区、街道以下的小集体，大集体一般参照劳动保险条例执行，小集体一
般不享受劳保医疗，由其主管部门规定相关事宜。
三，劳保医疗保险的偿付待遇
笔者 参 考 了历年有关劳保的法规，按上述几方面的分类，制作了以下表格
它反映了我国各个时期的劳保医疗偿付待遇情况以及制度的变迁:
医疗保险规定
分类
法规名称实施年实施
对象
内容
医疗
津贴
病假工资《劳动保
险条例》
1953 职工
本人
按职工在本企业工龄长短，可享
受本人工资60%一100%0
疾病救济
费
《劳动保
险条例》
1953 职工
本人
停止工作6个月以上，按月支付
疾病或非因工负伤救济费，数量
为本人工资40-60%0
《中华人
民共和国
劳动保险
条例实施
1953 职工
本人
救济费支付标准:低于1年，工
资的40%; 1-3年，工资的50%,
大于3年，工资的60%。其领取
的救济费低于平均工资40%，按
中国医疗保险资金管理研究
细则修正
案》
平均工资40%发给，但不得高于
本人工资。
伤残救济
费
《劳动保
险条例》
1953 职工
本人
医疗费用(职工本
人，职工供养的直
系亲属)
《劳动保
险条例》
1953 职工
本人
《关 于改
进企业职
工劳动医
疗制度几
个问题的
通知》
1966 职工
本人
职工
供养
的直
系亲
属
非因公残废，发给救济费，其数
额为:饮食起居需人扶助者，本
人工资的50%，不需扶助者本人
工资的40%，至恢复劳动能力或
死亡，部分丧失劳动能力尚能工
作者不予发给。
在该企业医疗所、医院、特约医
院或特约中西医医师医治时，其
所需诊疗费、手术费、住院费及
普通药费均由企业负担;贵重药
费、住院膳费、就医路费由本人
负担，。非因工负伤是否转院治
疗或住院由医院决定。
在指定医院或本单位附设医院
治疗，职工本人自付挂号费和出
诊费;在指定医院或本单位附设
医院、医务所、保健室医疗时所
需贵重药品，由企业负担，但服
用营养滋补药品(包括药用食
品)的费用，由本人负担;住院
期间膳费由本人支付1/3，单位
2/3; 职工实行计划生育手术
的挂号费、检验费、手术费、药
费、住院费全部企业负担，住院
膳费由本人负担。
在该企业医疗所，医院、特约医
院或特约中西医医师处免治疗
费，挂号费，除手术费和普通药
费仍为半价外，其余全为自费。
(检查化验费自付)。
中国医疗保险资金管理研究
《国营企
业实行劳
动合同制
暂行规
定》
1986 职工
本人
劳动合同制工人患病或非因公
负伤，按其在本单位工作时间长
短，给予一定的医疗期，医疗期
满后，因不能从事原工作而被解
除劳动合同的由企业发给相当
于本人原标准工资3-6月医疗
补助。
合同制工人退休后，如退休金一
次性发给的，国家不再负担医疗
费用。
资料来源:笔者根据相关法规《劳动保险条例》、《中华人民共和国劳动保险条例
实施细则修正案》、《关于改进企业职工劳动医疗制度几个问题的通知》、《国营企
业实行劳动合同制暂行规定》中的规定整理归纳编制。
从上表我们可以看出，劳保医疗对于医疗支付的待遇规定是根据以下几个方
面来划分的:
表3. 劳保医疗待遇享受分类表
}劳 保职工
医疗津贴
医疗费用偿付
笔者自绘
有
大部分
劳保职工供养的直系亲属
无
一半
四.公费医疗的偿付待遇
公费 医 疗 的偿付待遇范围与劳保医疗大体相同，但享受公费医疗保险职工的
直系亲属不享受半费医疗待遇。
五.公费、劳保医疗费用偿付范围的规定
公费 、 劳 保医疗保险的各种待遇享受有一定的限制规定，如享受劳保医疗的
职工及其家属除急诊外一般需在指定的医院就诊;需到其它医院就诊，则要由指
定医院转院等。在公费、劳保医疗的实施过程中，对于需要自费药品范围也做出
了相应的规定，只有使用报销范围内的药品所发生的费用才能由公费或劳保医疗
资金偿付。
中国医疗保险资金管理研究
六.公费、劳保医疗保险偿付中的弊端
(一)医疗偿付待遇过高，范围太广，超出了我国经济发展水平的承受能力，给
国家 财 政 带 来 了巨大压力，阻碍了企业的正常发展。
(二)医疗保险资金支出缺乏有效的控制机制，医疗待遇偿付总量和人均年偿付
费用 连 年 快 速 上升，医疗保险基金超支情况严重。由于医疗资金筹集完全
由国 家 或 企 业 负担，而在医疗偿付方面，虽然在后期引进了个人负担部分
医疗 费 用 的 做 法，但由于其自付比例较小，因此并不能真正起到抑制需方
过度 使 用 医 疗 服务的控制作用，最终导致严重的医疗费用浪费现象。
(三)医疗待遇偿付中缺乏合理公平的分配机制。由于医疗保险基金金额有限，
而公 费 和 劳 保 医疗待遇支出中的浪费现象严重，因此出现一方面一些人过
度不 合 理 使 用 医疗保险资金，而另一些真正需要医治的被保险人却得不到
应有 的 医 疗 保 险资金偿付的现象。
(四)医疗待遇差异严重。从覆盖面看，两种医疗保险体制存在差异。劳保体制
包含 了职 工 供 养的直系亲属的半劳保，而公费医疗则无此待遇。从医疗待
遇 的水 平 看 ， 由于劳保基金是从企业的费用中按一定比例提取的，因此其
与企 业 经 营 状 况直接相关。效益好的企业劳保医疗的资金较充裕，其医疗
待遇 较 好 ， 而 效益差的企业，其医疗待遇就较差，这就出现了同一种医疗
体制 下 偿 付 待 遇好坏不均的现象。
(五)劳保和公费医疗资金筹集的增长远低于医疗支出增长，造成劳保医疗保险
基金 连 年 亏 空 ，长时间拖欠职工医疗待遇偿付，导致实际医疗待遇大幅下
降 。
第二 节 城 镇职 工 基 本 医 疗 保 险 资金 的 支 出
一，医疗保险基金支付原则
(一)统筹范围内偿付的原则:统筹范围内包含两层意思:一是支付对象为统筹
范围 内 的 参 保 人员，二是必须在统筹地区范围内支付，不能跨统筹属地支
付 口
(二)专款专用原则:不允许医疗保险基金支出用于其他用途的，医疗保险基金
只能 用 于 职 工 的医疗保障这一特定用途的支出。
(三)统一性原则:保持各项政策执行的统一性即医疗保险基金的支出要严格按
照有 关 规 定 项 目和标准开支，不得擅自改变支出项目和增减支出标准。
(四)适度性原则:即医疗待遇、基金支出水平既不能太高，也不能太低，要与
生产 力 水 平 相 匹配;既要保证参保人员的基本医疗保障，又要考虑到统筹
范 围的 经 济 承 受能力。
中国医疗保险资金管理研究
二.医疗保险基金的支出构成
中 国城 镇 职工基本医疗保险基金的支出主要由以下几项组成:医疗保险待遇
费支出，转移支出，补助下级支出，上解上级支出，其他支出。医疗保险待遇支
出项目由社会统筹和个人账户的待遇支出构成。值得指出的是与国际惯例不同，
我国医疗保险支出中并不包括医疗保险机构的运作经费，其由国家另行支付。从
基金的构成看，基金支出又可分为个人账户支出和社会统筹基金支出。对于上述
基金支出项目中，个人账户的医疗保险待遇支出和转移支付构成个人账户的支出;
社会统筹医疗保险待遇支出与补助下级支出，上解上级支出，其他支出构成社会
统筹支出。在上述几项支出中，转移支出，补助下级支出，上解上级支出只是医
疗保险基金在各级医疗保险机构和不同属地间转移的一种表现形式，并不构成真
正的医疗保险资金的偿付使用。由于医疗保险待遇支出占医疗保险基金支出的绝
大部分，是基金支出的最主要部分，因此下面我们着重研究医疗保险待遇支出。
三.医疗保险偿付原则:
1.以收定支，收支平衡原则
医疗 保 险 基 金 的 支 出要根据相应的医疗保险资金的筹集情况而定，这样才
能确 保 医 疗保险基金的收支平衡，长期运行。在考虑医疗保险偿付待遇时应注
意与 筹资水平相匹配，要将偿付的范围确定在基本医疗的范围内。
z.成本与效益原则
成本 与 效 益 原 则是指投入的成本应与产出的效益相匹配。由于社会医疗保
险以 社会效益为主，因此在我国的医疗资源还相当有限的情况下，其成本与效
益的 关系体现为要以尽量小的成本花费，为尽可能多的参保对象提供其必需的
医疗 服 务 ，以达到医疗资源和医疗保险基金使用的最优化。
3.权利与义务对等原则
权利 和 义 务 的 关系体现为根据国家规定，任何单位和个人都必须参加社会
医疗 保 险 ，因此单位与个人有及时、足额缴纳医疗保险费的义务，在履行义务
的同 时 也 应该享有医疗保险对其医疗服务予以偿付的权利。义务与权利是相互
联系 ， 互 相对等的，不履行义务，就无权享受相应的权利;要享受医疗保险的
偿付 就 必 须履行缴费的义务。
4.按时、足额、合理原则
该原 则 是 指 医 疗保险的偿付应根据相关规定及时给付，在偿付金额上不得
拖欠 截 流 。对于医疗保险偿付是否合理，有如下具体规定:首先必须是在医疗
保障 范 围 内参保人患病时所发生的直接医疗费用，因此如不是参保人，不是其
患病 时 发 生的费用或即使是患病时发生的费用但不是直接医疗费用(如就医时
中国医疗保险资金管理研究
的旅费，餐费等)都不属于其偿付范围，其次医疗保险偿付的金额不得高于属
于偿付范围内发生的实际医疗费用。
四.医疗保险待遇偿付
医疗 保 险 费用偿付是通过医疗保险基金来支付的。由于我国医疗保险基金所
筹得的经费分别进入统筹和个人账户，因此偿付费用也必须从这两个账户予以支
付。这样就引出了统筹和个人账户对于医疗保险待遇偿付如何划分的问题。
(一)统筹基金和个人账户的医疗待遇偿付
1.统筹基金和个人账户的支付范围
在 符 合基 本医疗保险所规定的报销范围内，个人账户用于支付参保人门诊医
疗费用或是按规定住院医疗时在起付标准线以下以及住院期间发生的其他应由个
人自付的医疗费用。统筹基金主要支付住院医疗时起付标准以上、最高支付限额
以下的部分医疗费用。
2，支付金额方面的限定
(1)，起付线
对于 住 院 保险的支付一般设有起付线，起付线之下的金额全部由个人负担，
按决定规定一般控制在当地职工年平均工资10%。各属地根据实际情况，对此标准
作了进一步的细化，如有的地区规定，参保人员一年内多次住院的，以每次1%的
比例递减起付线金额，也有的地区采用绝对额的递减方法，如四川省规定多次住
院起付线依次降低80元。27
(2 )甲最高限额
对于 统 筹 基金支付，设有最高限额，最高限额之上的医疗费用由个人承担。
根据决定的规定一般原则上为当地职工年平均工资的4倍，这一比例是根据大额
医疗费用的人群分布测算而得的。根据对全国40多个城市的抽样调查，职工年医
疗费用在3万元以上的只占0.39 %2'，而2000年全国职工平均工资为9371元25，其
4倍约为3.8万元，因此说明这一比例是能符合大多数参保人员的基本医疗保障要
求的。值得一提的是如果参保人的单位参加了补充医疗保险或是参保人是国家公
务员，则超出最高限额部分可再由补充医疗保险或公务员补助金中得到偿付。
(3 ).共付比例
在起 付 线 和最高限额之间的部分为共付段，由个人和统筹基金共同负担，但
主要由统筹基金支付，个人支付少量医疗费用。其比例由各地区根据实际情况而
定。由于城镇职工基本医疗保险是建立在过去的劳保和公费医疗保险体制基础之
上的改革，因此其既要适应现行和将来体制的要求，又要考虑到过去历史的因素。
根据这一思想，许多地区将医疗待遇偿付的标准与年龄和参加工作的时间挂钩，
中国医疗保险资金管理研究
针对不同年龄段和不同工作年限的人，制定不同的支付比例标准。如上海将参保
人员分为新人、中人和老人。新人、中人在共付段所发生的医疗费用85%由统筹基
金支付，15%由个人支付;老人在共付段所发生的医疗费用92%由统筹基金支付，
8%由个人支付。’6
(二 )特殊人群的医疗保险待遇偿付
在上 文 中 我们对普通参保人群的医疗保险基金的支付进行了全面地分析，由
于参保人员中存在着一些弱势群体，考虑到他们的情况比较特殊，因此国家在制
定医疗保险待遇偿付时给予其一定的优惠政策。以下就对这些特殊群体的医疗保
险待遇偿付情况逐一进行分析:
1.特殊门诊疾病患者
由于 慢 性 病患者具有不需要住院，但又要在门诊长期用药才能稳定病情的特
点，因此其医药费用往往远高于个人账户中一年的医疗保险资金。按照规定门诊
类用药应由个人账户支付，超支部分由参保人员自付，这样一来慢性病人的个人
医疗负担往往很重。考虑到这一特殊情况，一些地区对患有慢性疾病的参保人员
的统筹和个人账户的支付范围做出了相应调整，规定这类人员的医疗费用可以部
分由医疗统筹基金来支付。由于这个规定突破了门诊医疗费用由个人账户支付的
规定，因此必须对这类病人实行专门的门诊特殊疾病的管理，即对疾病的认定和
费用支付都有相应的严格标准和审核流程。
从各 地 的 规定来看，享受特殊门诊疾病待遇人员的认定方法有两种:一类根
据所患疾病的种类来确定如一般将糖尿病，高血压(11,11工)、稳定期的精神病、
肝硬化、癌症、'漫性肾功能衰竭的透析治疗、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗等
纳入门诊特殊疾病的范围。另一类则根据某类疾病的门诊医疗费用金额来确定。
该规定在具体实施时一般要求病人首先在定点医疗机构接受检查并填写特殊门诊
特殊疾病申报表，经过相关机构审核合格后，列入门诊特殊疾病管理。由于纳入
特殊门诊的病人部分费用由统筹基金支付，因此一般采用定病种、定医疗机构、
定治疗项目、定药品范围、定月度费用控制标准和定统筹基金支付时间的方法进
行严格管理。对于门诊特殊疾病的支付标准，各地规定不一，有的规定个人账户
用完后，50%由统筹基金支付，有的规定可用公务员医疗补助基金支付个人账户超
支金额的大部分。”
2.离休人员老红军、二等乙级以上革命伤残军人
对于 离 休 人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人沿袭过去医疗待遇，医
疗费用仍然实行实报实销的原则。离休人员、老红军医疗服务由劳动保障部门管
理，其医疗费用超支部分由同级人民政府解决。二等乙级以上革命伤残军人医疗
中国医疗保险资金管理研究
费用由医疗保险经办机构单独列账管理，支付不足部分由当地人民政府解决。
3。退休人员
因为 考 虑 到退休人员年龄偏大医疗费用往往较高，而且他们过去享受的劳保
和公费医疗体制实行的是国家或企业统筹的政策，缺乏个人医疗资金的积累，因
此城镇职工基本医疗保险规定，对于退休人员在支付比例上予以一定的倾斜，其
共付比例一般低于其他年龄段的人员。
4.低保人群
对那 些 经 济收入较低生活上确有困难的人员，医疗保险在其医疗费用的偿付
时给予一定的优惠政策。如上海规定，对于低保人员住院起付标准以下自负医疗
费以及门急诊自负医疗费给予减负的政策。不同低保人员的减负标准有一定差异，
低保家庭中的在职职工减负85%，个人自付15%;低保家庭中的退休人员减负92%,
个人自付8%;丧失劳动能力人员减负50%，个人自付50%, 2e
(三)医疗保险基金支付的范围限定
我国 属 于 发展中国家，生产力发展水平决定了其所能筹集到的资金是非常有
限的，因此我国的医疗保险只能是以保障广大参保人员的基本医疗为目标。与此
相对应，并不是所有的医疗费用都能纳入基本医疗保险的支付范围，城镇职工基
本医疗保险必需对提供偿付的医疗服务费用的范围做出限定。为了对医疗保险偿
付待遇的费用进行有效的控制，城镇医疗保险不仅对两个基金账户的医疗保险待
遇支付做出了规定，还从为参保人员提供医疗服务的机构、药品，医疗服务项目
和医疗服务设施这四个方面对医疗保险基金偿付的范围制定了相关的规定。下面
我们就从这四个方面逐一进行研究。
1. 医疗服务机构的限定
参保 人 员 选择医疗服务机构的限定是对参保人员就医的管理，属于对医疗服
务需方的控制管理。医疗保险基金支付的范围对于参保人选择医疗服务机构的限
定为:只有参保人员在定点医疗机构就医时发生的医疗费用以及凭定点医疗机构
处方到定点零售药店购药的费用才纳入医疗保险偿付的范围。定点医疗机构是指
通过劳动保障行政部门资格审定，并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本
医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点药店是指通过
劳动保障行政部门审定并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参
保人员提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。
(1) 定点医疗机构的审核管理和监督
根据 规 定 ， 基 本医疗保险定点医疗机构的申请单位必须达到国家规定的定
点医 疗机构基本标准和服务标准，符合申请资格。当申请单位提供了必要的材
中国医疗保险资金管理研究
料经相关部门认定后，社会保险经办机构与其签订合同，期限一般为一年，协
议的内容包括服务的人群、范围、内容、质量，医疗费用结算办法，支付标准，
审核与控制。其资格认定机构为劳动保障行政部门。
(2)定点药店的审核管理和监督
在定 点 药 店的审核中引入优胜劣汰的市场竞争机制。在对定点药店的管理
规定中要求社会保险经办机构通过与定点药店签定合同的形式明确相互的权利
与义务，对违反规定的机构予以通报批评、限期改正和取消定点资格等的处罚。
对于定点药店的监督措施主要包括由劳动保障行政部门会同卫生部门、医药管
理部门对其进行定期检查;建立公众及医疗保险经办机构对其服务与管理质量
的不定期评议制度。
2.对于药品范围的限定
药品 费 用 的支出在医疗费用支出中占有相当大的比重。从1999年中国卫生总
费用测算报告中列出的1990年至1999年中国药品卫生费用占卫生总费用的比例
来看，在此十年间这一比例都超过45%，最高的1992年达到49.73%, 1999年为
45.29%0”因此，规定哪些医疗药品属于支付范围，支付的比例是多少，对于控制
医疗保险基金的支出有着巨大的现实意义。
我 国基 本 医疗保险药品支付范围主要通过制定基本医疗保险药品目录来进行
管理。劳动和社会保障部根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》
中规定的原则和方法，制定了《国家基本医疗保险药品目录》，以下简称目录。目
录在制定时以保障参保人员的基本医疗需求和保证医疗保险基金的收支平衡为目
标，在考虑了药品价格和医疗保险基金承受能力的前提下兼顾了参保人员的用药
疗效。目录将药品分为西药，中成药和中药饮片三个部分，其中前两者使用准入
法则即只有列于目录中的药品才属于医疗保险基金支付范围，而中药饮片采用排
除法，即只要不在目录中的都属于医疗保险支付范围。西药和中成药又分为甲乙
两类目录。其中甲类目录中的药品须符合以下条件:首先其属于临床治疗中必需
的药物，其次其应使用广泛，疗效好，最后其在价格上属于同类药中价格较低的
药物。乙类药物则必须符合以下条件:可供临床选择，疗效较好，在同类药中比
甲类价格略高的药物。目录由劳动和社会保障部负责制定和调整。由于考虑到全
面调整的复杂性和目录的实用性，调整频率原则上每两年一次。新药的增补工作
每两年一次。省、自治区、直辖市无权对甲类目录进行调整，但可对乙类目录进
行调整，幅度在巧%之内。
根据 规 定 ，只有使用在目录中规定属于偿付范围内的药物所发生的医药费用
才能由基本医疗保险基金来支付。其具体的支付原则如下:使用甲类目录中的药
中国医疗保险资金管理研究
物所发生的费用按基本医疗保险规定的标准给予支付，使用乙类目录中的药物所
发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。
使用中药饮片所发生的费用，如在目录内的，基金不予支付，不在目录内的药物，
按基本医疗保险规定的标准支付。
3.对于医疗保险服务项目的限定
在 医疗 服 务的过程中，除了药品外，医疗服务费用是医疗费用的另一个主要
组成部分。对于基本医疗保险的参保人员来说，部分诊疗费用由基本医疗保险基
金支付，因此诊疗费用是基本医疗保险基金支出的另一个主要部分。由于我国没
有实行诊疗技术的准入准则，因此诊疗项目的随意性较大。由此带来了两方面的
问题，一方面一些疗效不确切的项目大量用于临床医疗服务，另一方面由于部分
医疗机构片面追求经济效益导致乱检查，重复检查等不良行为的出现，上述行为
直接造成了诊疗费用的增长。在这种情况下，为了有效的使用医疗保险基金，保
证医疗基金的收支平衡和满足大部分人的基本医疗需求，国家通过制定诊疗项目
的办法来加强对诊疗费用的控制。诊疗项目是指医疗技术劳务项目，如诊疗费，
手术费，麻醉费，化验费;以及采用医疗仪器设备和医用材料进行的诊断、治疗
项目，如检验有关的仪器，诊疗设备，医用材料等。
我国 的 诊 疗项目审核管理一般流程如下:由提供诊疗服务的医疗机构提出申
请，经当地卫生行政部门审核，报物价部门确定收费标准后用于临床。由于除大
型设备外，我国对于诊疗项目的管理缺乏统一评审标准和制度，因此国家的基本
医疗保险诊疗项目采用排除法。基本医疗诊疗项目范围分为两部分，一部分为医
疗保险基金不予支付的诊疗项目，其一般为非临床必需，疗效不确定或是属于特
殊需求的医疗服务项目;另一部分为基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，其
一般是临床诊疗必需，疗效确定，但费用昂贵或在提供医疗服务时容易滥用的诊
疗项目。被纳入城镇职工基本医疗保险偿付范围内的诊疗项目必须满足以下三个
条件:首先应是临床必需、安全有效、费用适宜;其次其价格是由物价部门制定
了收费标准的;最后其是由定点医疗机构为参保人员提供的。
在确 定 诊 疗目录时，城镇医疗保险的待遇支付规定未列入区域规划的大型医
疗设备不得纳入基本医疗支付范围。制定这一规定主要考虑到了下列因素:其一，
在我国卫生资源极度缺乏的情况下，对于消耗大量社会卫生资源的大型卫生设备
必须通过规划配置的手段进行管理，以避免造成卫生资源的浪费;其二，如果任
由大型设备无规划的引进会造成两方面的问题，首先这些大型设备的资源配置不
合理，在区域上有的地方过于集中，不利于其有效的发挥效用，其次医疗机构为
了早日收回投资，将利用其对于病人信息不对称的优势，随意放宽大型设备使用
中国医疗保险资金管理研究
的标准，扩大检查的范围，由此导致不合理医疗费用的产生。这种做法将最终导
致诊疗费用的上升，加重了个人和医疗保险基金的负担。
4. 对于医疗服务设施的限定
在住院治疗时，医疗服务机构不仅需要提供诊疗，药品，还必须提供一些与
诊疗密切相关的生活服务设施，如住院医疗期间的病床等。随着医疗服务质量的
提高，一些非必需的生活服务设施如电视，电话等被引入了医疗服务设施之中，
由此造成了医疗费用的增加。根据我国的现实情况，城镇职工基本医疗保险以保
障人们的基本医疗为目标，因此城镇职工基本医疗保险规定，医疗保险基金只能
被用于支付医疗过程中必需的生活服务设施所产生的费用。
(四)医疗保险资金的结算管理
基本 医 疗 保险个人账户的结算主要分为两种形式:手工结算和计算机系统结
算。
1.手工结算
手工 结 算 其流程如下图。其缺点是过程比较复杂，参保人员需先垫付医疗费
用，其医疗保险费用偿付有一定的时滞，复杂的偿付流程增加了职工单位的额外
工作，保险经办机构的工作量也较大。
个人: 单位} 医疗保险经办机构
垫付医相关凭} 审核
3.lA}
根据每个人
医疗费编制
表格
一匕
从个人账户
中直接核减
图5.医疗保险费用偿付手工结算流程示意图
笔者自绘
53
中国医疗保险资金管理研究
2 计算机系统结算
参保 人 员 就医时发生的符合医疗保险支付范围的医疗费用，可直接通过本人
医疗保险管理磁卡或Ic卡进入医疗保险计算机结算系统，对其个人账户进行核减。
这种办法的优点是对于个人而言，利用计算机系统进行结算，其审核与对个人帐
户的核减可一步解决，参保人不需垫付医疗费用，直接从个人账户中扣款;对于
医疗保险经办机构而言，其支付范围限定，审核与支付过程直接通过计算机系统
完成，大大减轻了经办机构的工作负担，而且也有利于今后利用计算机系统进行
各种统计分析。由于计算机系统建设投入和维护经费较高，需有较高素质的人员
进行维护的特点，因此对于经济不发达地区，暂时还没有条件使用。但总的来说，
计算机系统支付结算是医疗保险结算支付系统的发展方向口
第三 节 农 村 合 作医 疗 保 险 资 金 的 支 出
一传统合作医疗保险的偿付待遇
传统 中 国 农村合作医疗保险所提供的是最基本的医疗保障，这与当时农村的
医疗状况是密切相关的。1949年，全国农村婴儿死亡率20%，孕产妇死亡率1.5% ,
传染病发病率20%，农村人口平均期望寿命35岁30，以上的这组数据表明解放初期
的中国农村处于缺医少药，缺乏最基本医疗保障的状况。合作医疗正是针对这种
情况，建立起来的一种廉价有效的医疗保险体系，它为广大的中国农民提供了最
基本的医疗保障。其针对农村地区地方病，流行病，寄生虫病多的特点建立起来
的免费防治体系以及大规模免疫计划的推行形成了低投入、高效率的医疗保险体
系。
二.农村合作医疗保险的偿付待遇分类
(一).按医疗保险的风险覆盖层次来看，农村合作医疗保险偿付待遇可分为单保
大病，单保小病和既保大病又保小病三种。单保大病即合作医疗只对大病的诊疗
费用进行补偿，对小病费用不予补偿。单保小病即只对小病的诊疗费用进行补偿，
对大病费用不予补偿。既保大病又保小病即大病和小病的医疗费用都在合作医疗
的补偿范围之内。其中既保大病又保小病的医疗偿付待遇又可根据合作医疗资金
对于大病小病的分配比例的不同而细分为以保大病为主，保小病为主和大小均衡
三种。对于大病小病的区分准则可分为两种:一种是按门诊和住院来区分大病和
小病;另一种则是按医疗费用的金额来区分，当医药费用超出一定数额后，认定
为是大病。
上述 三 种 支付覆盖范围适用于不同的合作医疗保险阶段和经济实力的地区。
1.单保小病的合作医疗保险
中国医疗保险资金管理研究
由于 小 病 发病频率高、医疗费用开支较低，因此其具有受益面广、筹资金额
低、有利于吸引大部分人参保的优点。其缺点是真正对于农民构成重大威胁的大
病不在其保险范围内，因此没有能很好的体现保险中重大风险共担的原则。这种
形式属于合作医疗的初级阶段，对于收入较低，筹资支付能力不强的地区较为适
用。选用这种方式主要是由于经济能力上的限制导致资金筹集水平较低。传统的
合作医疗保险属于这类。
2.单保大病的医疗保险
由于 大 病 具有医疗费用高昂的特点，其金额往往是农民的收入所难以负担的，
因此农民要么选择放弃治疗，要么花完所有积蓄甚至举债看病，从而导致了因病
致贫的现象的发生。而大病保险正是利用了风险分担的原则，将重大的风险分摊
给每个参保人，使其损失降低到可以承受的程度。单保大病的合作医疗保险形式
优点在于通过合作医疗保险能提高对于疾病风险的抵御能力，很好的解决因病致
贫的问题;缺点在于由于大病的发病概率小导致受益人员少而使某些农民不愿参
保或由于参保后感到没有得到实惠而不愿参加下一年的合作医疗保险，因此造成
了医疗保险资金筹集的困难。一些地区选择这种方式是因为农民的收入能够抵御
小病的医疗费用支付风险，但其筹资水平还不太高，筹集的资金不够既负担小病
又负担大病，因此需要通过风险共担，资金互济的方式首先解决重大的疾病风险。
这种形式对于有一定的收入水平，有能力支付一般小病医疗费用的较发达地区较
为适用。由此可见，这种形式较适用于合作医疗保险的中级阶段。
3.既保大病又保小病
既保 大 病 又保小病的合作医疗保险偿付待遇是一种比较接近于城镇医疗保险
的形式，属于合作医疗保险的高级形式。其对于资金的筹集水平要求较高，适用
于经济水平较高的农村发达地区。由于其既保小病又保大病既考虑到了保险受益
的广度又兼顾了深度，能同时解决保险偿付受益面和高风险分担的问题，因此对
于收入较高的农村地区的农民是很有吸引力的。
由此 可 见 上述三种偿付形式是合作医疗保险不同发展阶段的产物，适用于不
同经济发展水平的农村地区。
(二).医疗费用主要由诊疗费和医药费两部分组成，因此根据合作医疗支付内容
进行的分类，其又可分为合医又合药，合医不合药，合药不合医三种。
1.合医不合药
合 医不 合 药是指医疗费用全部或部分由合作医疗基金支付，而药费全部由个
人负担。其常用的形式有合作医疗的参保者就医时享受的四费(挂号、注射、处
治、出诊)全免的待遇;某些检验、检查的收费按一定比例直接减免或由医疗保
中国医疗保险资金管理研究
险资 金 支 付。
2.合药不合医
合药 不 合 医是指合作医疗只为参保者提供部分医药费用的减免或偿付，而医
疗费用则全部由自己承担。
3.合医又合药
合医 又 合 药是指合作医疗保险对于参保者就医时发生的诊疗费和药费都按一
定比例的给予偿付或减免。
从上 述 农 村合作医疗偿付待遇的标准可以看出，其具有保障功能极为有限，
医疗偿付面较窄，偿付资金较低的特点。笔者认为，这是由于农村合作医疗保险
筹资水平较低所决定的。
本章 小 结
本章 分 别 对公费、劳保医疗保险、城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保
险的资金支出进行了研究。由于公费、劳保的医疗偿付待遇相近，因此在第一小
节中笔者着重列表分类分析了劳保医疗的偿付待遇，从表中我们可以看出，劳保
医疗属于广义的医疗保险，其不仅包括医疗费用的偿付，还包括医疗津贴.另外，
笔者还对公费和劳保医疗的偿付范围进行了研究，最后归纳总结了公费、劳保医
疗偿付中的问题和弊端。第二节首先介绍了城镇基本职工基本医疗保险基金的支
付原则和医疗保险的偿付原则，并对医疗保险基金的支出构成进行了分类分析。
同时，笔者还研究了普通参保者的医疗保险统筹基金和个人账户的一般支付规定
以及特殊人群的(包括慢性病患者、老红军、离退休人员、低保人群)医疗偿付
待遇，并对医疗保险待遇偿付对于医疗机构、药品、医疗服务项目、医疗服务设
施四个方面的限定逐项进行了分析研究。最后对于手工和计算机系统的个人账户
医疗费用的结算流程进行了介绍，并分析了两种方式的利弊.在第三节中主要研
究了农村合作医疗保险的偿付待遇的问题，分别按医疗保险的风险覆盖层次和偿
付内容对合作医疗的偿付待遇进行了不同的分类研究，并探讨了不同风险覆盖层
次的医疗偿付待遇对于合作医疗各阶段的适用性.
中国医疗保险资金管理研究
第四章中国医疗保险资金的费用控制
第一 节 公 费 、 劳保 医 疗 保 险 资 金 的 费 用控制
从我 国 公 费医疗和劳保医疗保险费用支出情况看:公费医疗支出从1953年到
1995年由1.05亿元增长到112.29亿元，增长106倍，而作为其主要来源的同期
财政收入仅增长27倍;劳保医疗支出由1978的28.3亿元增长到1996年615亿
元，增长20.8倍，而同期职工工资收入仅增长8.6倍。3，从上述数据我们不难发
现，中国传统的城镇医疗保险体制的医疗费用支出增速凉人，远远超出了筹资能
力增长的速度。如此高的增长速度也反映出公费、劳保医疗制度缺乏有效的费用
增长控制机制。
一公费、劳保医疗费用支出增长分析
(一)公费医疗保险费用支出增长
年份公费医疗支出(亿元) 占财政收入比例(%) 人年均费用(元)
1953 1.05 0.47 26.25
1978 4.84 0.43
1979 5.70 0.50 39.90
1985 15.44 0.77 72. 57
1990 44.34 1.51 164.00
1992 58.40 1.68 220.00
1995 112.29 1.80 350.00
年第10期，第19页
从上 述 表 格可见，中国公费医疗保险从创立至90年代中期，医疗保险支出总
量增长了10.6倍，人均费用增长了12倍。其在财政收入中所占比重增长了近3倍。
根据支出总费用和人年均费用，我们可以推算出公费医疗人数增长了7倍。由此
我们可以得出这样的结论，公费医疗费用增长的首要因素是人均费用的增长，其
次是享受人数的增长。下面我们进一步将公费医疗费用支出情况分为两个阶段来
研究其特点。
第一阶段:公费医疗创建至改革开放前(1953年至1979年)
这一 阶 段 虽然经历了大跃进，文革等政治事件，但总的经济体制变化并不大。
这一时期公费医疗费用支出总规模从1953年的1.05亿增长到了5.7亿，总量增
长了4.43倍，年平均递增6.7%，同期人均费用从26.25元增长到了39.9元，仅
增长了0.52倍，年均增长1.6%，其享受人数26年间增长了2.6倍，年增长5.0%.
中国医疗保险资金管理研究
由公 费 、 劳保支出资金的增长变化可以看出，国家所采取的一系列医疗保险
费用支出的控制措施，对于抑制公费、劳保医疗费用支出的上涨起到了一定的作
用，其表现为进入90年代后，其上涨的加速度有所放缓，增速有所回落。但从总
体来说，这些控制措施仍没有能有效的抑制医疗支出的持续上涨的趋势，年增幅
仍然保持在两位数的较高水平之上，由此可见其收效有限。
第二 节 城 镇职 工 基 本 医 疗 保 险 资金 的费用控制
由于 传 统 的公费、劳保医疗保险体制存在制度上的缺陷，导致医疗费用迅速
增加，医疗基金支出难以控制，基金收支难以平衡，这也正是我国医疗保险改革
的一大因素。新建立的城镇职工基本医疗保险制度吸取了公费、劳保医疗费用支
出控制中的经验教训，更注重从制度设计的角度加强对于医疗费用的控制。
一公费、劳保医疗保险基金支出恶性膨胀的原因
1.参保人员费用意识淡薄
由于 医 疗 保险费的缴纳全由国家、企业包揽;医疗费用偿付虽与个人进行了挂
钩 ，但比率太低;再加之基金结余与个人无关这三点造成了参保人员费用控制
意 识淡薄。由于大部分人的行为符合经济人的规律，其在决定自己的行为时必
然追 求个人利益的最大化。在公费、劳保医疗体制下，参保人员使用医疗费用
的成 本 几 乎为零，在这种情况下要使个人利益达到最大化只有通过尽量扩大对
医疗 保险费用的支出来实现。由此而造成医疗滥用和医疗资源极度浪费的现象
也就 毫不奇怪，上节中所提到的陶瓷、玻璃旅行杯做包装的药品被大量抢购配
售 的现 象 就是最好的例证。
2 医疗保险偿付待遇过高
医疗 保 险 偿付的范围太广、标准过高导致医疗保险基金费用支出太高，超出了
当时 国 家 经济所能承受的范围。
3.诊疗费用的增长
改革 开 放 后医疗人员的待遇提升导致了医疗服务人力成本的上升;医院设备的
大规 模 更 新，过度购买和使用高科技设备，导致检查收费标准不断提高;部分
医疗 机 构 出于利益驱动有意诱导过度使用这些检查设备，上述原因直接导致了
诊疗 费 用 的上升。
4.药品费用上涨
改革 开 放 后，药品价格大幅上升。其原因主要有:进日高价药品大量进入我国;
药品 市 场 秩序混乱，流通领域环节过多，利润过高;药品生产厂商普遍采用高
中国医疗保险资金管理研究
定价，高折扣，大回扣的营销方针。医院医生在药品生产厂商高回扣政策的激
励下，存在诱导病人配好药，多配药的激励机制。综上所述，由于药品价格的
普遍上升，药品使用数量的增加以及档次的提高导致了公费劳保医疗保险药品
费用支出的快速增长。
二.基金支付模式的创新对医疗费用控制的作用
在城 镇 职 工基本医疗保险改革中出现了各种医疗保险基金支付模式，其具有
代表性的有三段直通式，板块式和总量控制模式。
1，两江三段直通式
两江 三 段 直通式又称通道式，是一种统帐结合的支付方式。该方式最早出现
于镇江，九江医疗保险改革试点时期。其特点是在基金支付医疗费用时不区分门
诊和住院，将医疗费用支付分成个人账户，完全自付和统筹基金、个人共付三段。
第一段，先由个人账户支付，第二段个人账户用完后，个人自付医疗费用，金额
上限为年工资的5%，第三段在最高限额以下的统筹基金支付段，统筹基金与个人
分别分担这段医疗费用，个人自付的比例随医疗费用的增高而递减。这种方式，
个人账户与统筹账户在支付上彼此并不独立分开，医疗基金的使用就像往一根分
为三段但彼此连同的管道中灌水一样，因此又将其成为直通式。直通式的付费方
式在费用控制上存在着明显的缺点，由于基金两部分在支付时直接相连通，而要
使用统筹账户的前提是个人账户内的资金必须用完，因此就出现了“个人账户积
累越多，离使用统筹账户越远，越吃亏”的现象。另外，由于自付段的金额设定
并不高，对于要进入统筹段的被保险人缺乏有效制约，从而形成了参保人员为享
受统筹帐户资金而加快过度使用个人账户中的资金，挤着进入享受统筹账户范围
的现象，这就在无形中起到了鼓励需方开支的作用，最终造成了医疗保险支出迅
速增长，医疗费用控制不力，医疗基金入不敷出的问题。以九江市为例，其市直
行政事业单位1995,1996,1997年的医疗保险实际费用支出分别为660万元、1092
万元、1420万元，1996, 1997年分别比上年增长65%和30%, 97年比95年翻了
一番多。32
2.海南双轨并行模式
海南 双 轨 并行模式又被称为板块式。其针对两江试点的支付方式中出现的问
题(主要是医疗保险费用支付控制不力，导致医疗保险经费入不敷出，难以平衡
的问题)提出的基金支付新模式，在基金支付安排方式上进行了创新。其主要的
特点是:根据门诊医疗一般开支较小，个人账户的资金能够应付，即使超支一般
超支部分个人也能够负担，而住院大病的医疗费用开支一般较大，个人账户和和
个人自付难以承受，需要社会资金统筹解决的特点，将医疗保险基金两个账户的
中国医疗保险资金管理研究
支付对象作了分离，规定个人账户负责门诊(小病)，而统筹账户则负责住院(大
病)的医疗支付。这样一来，使两个基金的支付完全隔离，互不相通，从而避免
了两江直通式中变向鼓励参保人员使用医疗保险基金而造成费用控制不力的缺
点。其具体的支付操作规定如下:参保人员的门诊医疗费用首先由个人账户支付，
当个人账户用完后，超支部分由个人自付，住院医疗费用由统筹账户和个人按不
同比例共付。其中个人帐户实行专项基金管理，而社会统筹账户由社会保险经办
机构管理。海南模式在其实行了一段时间以后也表现出了其中的一些缺陷，其中
最主要的问题是其对门诊医疗定义为小病所产生的一些问题。由于一些慢性病需
长期用药而造成医疗费用高昂，但由于其又不被列入住院医疗的范围之内，因此
这类病人的医疗费用并不能享受统筹医疗的待遇，造成了这类患病参保人员过于
沉重的经济负担。从社会医疗保险的共济原则看，这类病人和住院病人一样，都
属于医疗经费开支巨大，个人难以承受，需要保险发挥共济性，分担风险的人群。
因此这病患也理应享受与住院医疗保险类似的待遇，即其费用有部分应由统筹账
户分担支付。
3.上海总量控制、结构调整模式
上海 在 医 疗改革中，对于支付方式上也作了进一步的创新。为了应对医疗保
险支出的飞速上涨，医疗保险费用收支不能平衡经常出现赤字的问题，上海提出
了“总量控制，结构调整“的有效控制医疗费用支出的方式。这种方式对于医疗
保险的费用控制由医疗保险的参保方(医疗服务的需方)的约束转向主要针对医
疗保险供方的约束。其具体的实施方法是医疗保险机构根据医疗机构上年的医疗
服务量等多方面因素，给出每个医疗保险定点医院当年医疗保险基金的支付总额.
这种约束对象的改变使对于医疗保险支出总额的控制更为简便易行。有关部门只
要针对少量医疗机构进行总量的约束，而无需面向为数众多的医疗服务的需方。
因此，这种方法对于医疗保险基金的支出总量的控制是十分有效的。
三.医疗待遇偿付的支出控制
针对 公 费 、劳保医疗保险费用支出控制中的弊端，城镇基本医疗保险在体制
设计上加强了医疗费用控制的力度，引入了国际上各种行之有效的医疗费用控制
措施。下面我们分别从对于医疗需方和供方的医疗费用控制的角度来分析城镇职
工基本医疗保险的费用控制措施。
(一)针对需方的费用控制措施
1 为了加强个人的费用意识，在城镇基本医疗保险体制中引入了国际通行的做
法， 医疗保险费用由个人，企业，政府三方负担，改变了过去医疗保险费由企
业政 府 包 揽，与个人无关的做法。
中国医疗保险资金管理研究
将基金分为个人账户与统筹基金两部分。在支付医疗费用时，首先使用个人账
户上的金额，个人账户的余额计算利息，可以继承。这样一来，个人的医疗费
用与个人账户结余之间建立了一定的挂钩关系，改变了过去医疗费用与个人可
使用的基金结余无关的现象。
加大了医疗费用自付比例。将医疗偿付分为门诊和住院两类。门诊医疗费用首
先使用个人账户，有的地区超额医疗费用全部由个人负担，有的采用共付的方
法。而对于住院医疗，则规定了起付线，共付段和最高医疗偿付限额。由此可
见，城镇基本医疗保险改变了过去医疗费用绝大全部分由国家、企业负担的做
法，大大加强了个人自付费用的比例。
上述针对需方的费用控制手段弥补了过去劳保、公费医疗制度中对于费用控
制的不足，大大增强了参保人员的费用意识。
(二)针对医疗服务供方的费用控制措施
1.引入了多种对于医疗费用控制较为有效的支付手段，改变了过于公费、劳保医
疗根 据医疗服务收费的支付方式，在城镇医疗保险体制中引入了总额预付制，
按 门诊和住院人次付费，按病种付费等支付手段。其中，总额预付制的普遍使
用大 大增强了医疗保险支出费用总额的控制能力。鉴于上述支付手段在文章中
已有 介 绍 ，在此不再作详细分析。
2.通过三个目录的制定强化医疗费用开支范围的管理。三个目录是指基本医疗保
险的 药 品 目录，诊疗目录和医疗服务设施的范围。只有在目录中规定允许列入
医疗 偿付范围的药品、医疗服务和医疗服务设施的使用产生的医疗费用才能列
入基 本医疗可以偿付的范围。医疗费用产生于诊疗服务和医药两方面，而三个
目录 正 是 从这两个方面对医疗偿付费用的使用加以限制。由此可见，通过这三
个 目录的制定，医疗保险机构可以有效的调节医疗支付的范围，从而达到有效
控制 医疗费用支出的目的。我国在药品目录，诊疗目录适用范围制定时，主要
考虑 到了其对医疗费用开支的影响。因此，目录中的医疗保险偿付范围内的药
品， 诊 疗 项目，医疗服务设施大多为基本医疗所必须而且价格相对较低的。三
个 目录的制定对于防止诊疗服务，药品过度使用带来的医疗保险费用支出的增
长有 着 积 极的作用。
3.通过对配药数量的限定防止医疗机构和医疗需方滥用药品。许多地方对门诊的
开药 量 进 行了限制，一般规定普通门诊开药量不超过一周，急诊不超过3天，
慢性 病 不 超过两周，需稳定病情长期服用的不超过一个月的用药量。”
4.通过对定点医院和药店的管理和参保人自由选择医疗服务机构的办法来强化
中国医疗保险资金管理研究
对于 医疗机构行为规范的约束，提高医疗服务质量。由于在定点医院和药店引
入了 优胜劣汰的竞争机制，增强了医院和药店的自我规范意识和相关机构对其
的违 规行为的约束力，有利于抑制医疗过程中供方诱导，医患合谋等道德风险
的发 生 从 而起到控制不合理开支的目的。自由选择是指参保人员可在定点医疗
机构 和药店中自由选择提供服务的对象。病人对于医疗机构有了自由选择的权
力而 医疗资金又是跟着病人走的，因此参保人员手中掌握着医疗保险资金的使
用投 向，对于医疗机构而言其就像一种货币选票。由于医疗资金只会投向信誉
好、 服务质量高的医疗机构，为此医院必须通过提供令参保人满意的服务，减
少过 度提供医疗服务和供方诱导来得到树立信誉、吸引病人。由此可见，这种
方法 可 以 在一定程度上减少不合理医疗费用的产生，提高医疗服务质量。
5.通过强有力的监督手段控制供方诱导和提供过度医疗服务行为的发生。其监督
的方 法有:对于医生用药情况(用药是否适当，处方是否适量)，医疗检查的
使用 情况，医药、医疗费用的价格是否合理，门诊的次数，转诊人数，入院出
院人 数 ， 住院时间等项目进行定期或不定期的检查。对于有违规行为的医院，
给予 行政处罚、经济处罚，甚至取消其定点医院的资格。
四.医疗药品体制改革
虽然 城 镇 职工基本医疗保险制度制订了上述医疗保险费用控制的措施，但要
使这些措施真正发挥效用，就必须对原有的医疗、医药卫生体制进行改革。这是
因为医疗保险体系不仅涉及医疗保险机构和参保人的利益，还涉及到医疗机构的
利益，而医疗单位和医药企业又有着密切的联系。因此，如果不对原有的医疗、
医药体系进行改革，医疗服务机构与医疗保险机构、被保险人之间的责任、权力，
义务就无法明确，各自的利益关系不能得以正确定位，必然会影响医疗保险费用
控制措施发挥效用。总的来说，我国的医疗服务体制的改革一直落后于医疗保险
体系的改革步伐，是一种倒逼机制。即当发现现有医疗服务体系严重阻碍了医疗
保险体制改革时，才不得不考虑对其进行改革，这是一种被动的推动关系。
(一 )医疗体制的改革
1. 在 医 生间引入竟争机制
在医 疗 机 构 内 实行病人选择医生的制度，加快内部竞争机制的建立。在医
生之 间 引 入 了 竞争机制，有利于改善医疗服务质量，加强对医生医疗行为
的制 约 ， 可 以 从一定程度上避免供方诱导现象的产生。
2. 完 善 各层次医疗机构的建设
加强 各 层 次 医 疗机构的建设，完善医疗服务体系，明确各层次医疗机构的工
作重 点 。 其 中 社区卫生服务组织主要负责以预防、保健和常见病、多发病的
中国医疗保险资金管理研究
治疗 康 复 为主的工作，而综合医院和专科医院主要从事疾病诊治，大型医院
则负 责 疑 难杂症的诊治。由于相同的医疗服务在不同层次的医疗机构成本不
同， 因 而 其价格就会不同。一般较低层次的医疗机构成本相对较低，因此收
费较 低 。 各层次医疗机构的健全完善，为医疗保险参保人自由选择各种价格
层次 的 医 疗服务提供了机会，也为减少不合理医疗开支创造了条件。
3. 实行医院药品收支管理两条线以杜绝以药养医
医院 药 品 收支管理两条线是指公立非营利性医院对医疗收支和药品收支分
开核 算 管 理。医药收支结余不直接归医院所有，统一缴存财政社会保障基
金专 户 ， 由上级部门根据实际医疗情况决定返还的金额。这样做使得医药
收益 和 医 院收入不直接相关，由此可以减少医院、医生为增加收益而诱导
病人 不 合 理使用药物现象的发生，从而达到降低不合理的药品开支的目的。
4. 调整医疗服务定价体制
改变 过 去 非营利医疗机构由政府一方定价的做法，实施政府指导价和市场
调节 价 。 非营利医疗机构可根据主管部门的标准定价在国家规定的价格波
动范 围 内 ，根据市场的供求情况自行定价。
(二)药品体制的改革
药品 体制改革主要分为药品价格管理和药品生产流通管理两大部分。
1. 药品价格管理改革
不同 药 品 采用不同的定价方式。对于列入基本医疗保险药品目录的药物和
少数 具 有 生 产 垄断性的特殊药品实行政府定价。政府定价的药品一般按社
会平 均 成 本制定价格;对于供大于求的药品，以较低成本价来计算。对于
这类 药 品 ，医院和零售药店制定的实际价格不得超过政府部门制定的最高
零售 价 。 政 府 定价外的其余药品取消原有的流通差率控制，允许经营者根
据市 场 调 节价自主定价，让市场机制充分发挥调节作用。其零售价由生产
企业 根 据 市场供求和成本来确定，医院、药店的零售价格不得高于它。合
并药 品 流 通 环 节中的进销差率和批零差率为差别差率，规范销售费用差率
和利 润 率 。对于同类药品中在有效性，安全性方面特别优异的药品，根据
规定 可 申 请单独定价。
2. 药品生产流通体制改革
在药 品 生 产领域，通过提高新建药品生产企业准入标准，鼓励支持已有的
药品 生 产 企业增加科技含量，形成规模生产能力来降低成本，提高市场竞
争力 。
在药 品 流 通领域，通过鼓励药品批发企业采用兼并或联合的方式，建立批
零一 体 化 ，具有规模优势的大型企业，从而达到降低成本、提高效益、优
中国医疗保险资金管理研究
化服务的目的。为了方便群众购药，使医疗零售网点布局合理，提倡在中
心城市发展连锁医疗零售企业和社区药店。对于医疗机构的药品实行招标
采购，以此提高药品采购透明度，减少药品采购和使用中回扣现象。这样
一来，不仅可以使虚高的药价降下来，也有利于减少医疗环节中的不合理
用药，从而达到减轻医疗保险和个人医疗费用负担的效果。
五.医疗保险费用支出分析
(一)城镇职工基本医疗保险费用支出分析
年份收入(亿元)支出(亿元)
参保人数
(万人)
人均保费
(元)
人均支出
(元)
1998 19.5 15.6 509.3 382.88 306.30
1999 24.5 16.5 593.9 412.53 277.82
2000 170.0 124.5 4131 411.52 301.48
2001 384 244 7630 503.28 319.79
2002 607.8 409.4 9400 646.60 435.53
支出总额除以参保人数，人均保费由保费总收入除以参保人数计算得出。
1 笔者将上述表格中的医疗保险费人均支出数据与改革前的公费、劳保医疗
时期 的数据作了对比分析后得出以下结论:1998年至2002年的城镇医疗保
险的 人均医疗费用支出金额低于1995的劳保医疗人均开支的492元。由此
可见 ，城镇职工基本医疗保险的费用支出控制措施确实比公费、劳保的措
施来 的更为有效。
2.从时间序列来分析， 1998年至2002年(除1999年)城镇职工基本医疗保
险的 费 用 支出一直保持增长的态势。但就其增幅而言，2002年之前的年增
幅一 直 控 制在个位数，远低于90年代公费、劳保医疗的两位数增速。但
200 2 年 城镇职工基本医疗保险人均支出费用增幅很大，达到了36.19 %，接
近公 费、劳保医疗保险支出快速增长时期的40%。但笔者认为导致2002年
费用 大 幅 攀升的原因主要是由于城镇医疗保险采用混合模式的筹资方法，
因此 随 着 2001和2002年人均保费缴费金额的持续两年以20%以上的比例大
幅增 长 ， 大大加强了医疗保险基金(个人账户和统筹基金)的偿付能力，
从而 增 加 了医疗保险的资金支出。
中国医疗保险资金管理研究
本章 小 结
本章 分 为 两个小节，第一小节主要研究传统城镇职工医疗保险体系的资金
支出增长情况和医疗费用控制措施。经过研究笔者发现，公费医疗支出增长可
分为建国至改革开放前与改革开放至今两个阶段。第一阶段公费医疗支出总量
的年增长率较小，此间公费医疗享受人数的增长是推动总量增长的主要因素;
第二阶段支出总量的年增长率明显提高，其增长的主要因素是人均医疗费用的
J决速增长。由于数据方面的限制，对于劳保医疗费用支出，笔者着重研究了改
革开放后的情况。改革开放后劳保医疗费用支出的增长主要来自于人均费用的
增长。在1978年至1996年间，其年人均费用增速在9%到25%之间，虽然95
年以后有较大的跌幅，但1996年仍维持在增幅10%的较高水平。在第一节的第
二部分，笔者对公费、劳保期间的医疗费用控制措施绘制了表格，通过归纳分
析，笔者得出了以下结论，改革开放前公费、劳保医疗费用支出的控制措施主
要针对医疗需方，包括建立转诊制度以及医疗费用少量个人承担的原则，改革
开放后，费用控制转向对于医疗服务的供需两方的控制，除进一步加强个人自
付费用的规定外，还对医疗机构采用了资金包干等方法。
第二 小 节 主要是针对城镇职工基本医疗保险费用控制措施的分析。笔者首
先就传统城镇医疗保险费用支付恶性膨胀的原因进行了研究，并对比分析了医
疗保险改革试点中三种医疗保险基金支付模式对于费用控制的作用。其后，分
别对于针对医疗需方和医疗供方的费用控制措施进行了分类研究;归纳总结了
与医疗保险体制改革密切相关的医疗机构和药品体制的改革。最后，笔者分析
了1998至2002年的城镇职工基本医疗保险资金支出情况，并与1995年的劳
保医疗支出情况作了对比分析，证明了城镇职工基本医疗保险的费用控制措施
较传统城镇医疗保险来的有效。
中国医疗保险资金管理研究
第五章中国医疗保险资金管理中的问题与对策
第 一节 中 国 医 疗 保 险 资 金 筹集 中的 问 题与对策
一城镇职工基本医疗保险资金筹集中的问题与对策
(一).医疗保险资金征收中的问题
1，私营企业参保率低
私营 企 业 参 保 率普遍较低，其主要原因是私营企业主为了降低用工成本而
不愿 参加城镇职工基本医疗保险，这种现象在媒体中时有曝光。对于这种情况，
应通 过加强医疗保险征缴单位的登记管理来解决。其具体办法可分为事前预防
和事 后监督两种。事前预防的手段主要有:通过建立医疗保险机构与工商管理
部门 共享的计算机联网信息数据库来解决部门间的信息壁垒问题，使医疗保险
机构 能够及时掌握私营企业的登记，注销信息。对于己成立的私营企业，可规
定其 在 工 商年检时，要求出示医疗保险缴费的凭据后方可办理年检手续;在申
请银 行贷款时，要求其提供当月医疗保险费交纳的相关证明。通过上述办法，
直接 将医疗保险的缴费与私营企业的经营、私营业主的利益相挂钩，对这类问
题的 产生能起到有效的抑制作用。事后监督则可通过加强社会监督，如可以开
设举 报电话;加强立法和加大惩处力度，如对于拒不参加医疗保险，恶意拖欠
医疗 保险费的私营业主给予罚款，甚至吊销营业执照的处罚。另外，对于己经
建立 个人或企业信用档案的地区，可将此类行为列入不良信用档案的登记范
围 。
2.医疗保险费缴纳金额不足的问题
在医 疗 保 险 费 的征缴中，存在着部分单位缴纳金额不足的问题。其主要的
方法 是 少 报参保职工人数以及少报职工工资，由于这两个因素直接影响到医疗
保 险费 的 缴费基数，因此会引起医疗保险资金不能足额征收的问题。针对这个
问题 ， 医 疗保险征缴机构应注意加强与税收部门，人事档案管理部门的信息交
流 ，做 到 及时了解人员流动的情况和缴费职工的工资收入水平。由于少缴医疗
保险 费 的 行为往往比较隐蔽，因此还应通过设立举报电话，鼓励内部员工和社
会加 强 对 企业的监督来发现问题。对于发现的问题，可采取以下措施:要求欠
缴单 位 补 缴所欠费用并处以罚款;将这种行为列入不良信用档案的登记范围之
内。
3.困难企业职工难以参加医疗保险的问题
一些 国 有 企 业 因 经 营状况不佳，没有能力为职工支付单位应缴的医疗保险
费用 。 对 于这种情况，可通过暂不设置医疗保险基金个人账户，只建立社会统
筹基 金 账 户的办法来解决部分困难企业的缴费问题。由于企业缴费中有30%计
中国医疗保险资金管理研究
入个人账户，因此与一般参保企业相比，实施这一方案的单位缴费负担下降了
30%，由此可以达到减轻企业缴费负担的目的。另外，对于困难企业，国家应
出台各种税收减免措施，企业可从减免税收中提取部分资金用于支付职工医疗
保险费用。在国有企业的收购兼并过程中，应规定将困难企业的职工医疗保险
费中单位欠缴部分作为企业负债的一部分，由收购方负责补缴;在企业申请破
产时，应优先安排困难企业职工的基本医疗保险费单位缴费部分的清偿工作，
并考虑为职工一次性交纳以后若干年的医疗保险费。另外，还可考虑将A股市
场部分国有股转让中所得的收益用于困难企业的医疗保险缴费补贴。
(二).人口老龄化与医疗保险资金筹资缺口
中国 社 会 日益加剧的人口老龄化问题对现行城镇职工基本医疗保险的筹资机
制提出了严峻的挑战。世界各发达国家的实践证明，社会老龄化问题对于医疗保
险的运行，特别是医疗保险的资金筹集有着相当大的压力。
1.中国社会老龄化的现状及发展趋势:
20 世 纪 90年代以来，中国社会的老龄化进程日益加快。据统计，65岁及以
上老年人口从1990年的6299万增加到2003年的9692万，占总人口的比例由5.57 %
上升为7.5% ' 0，根据国际通行标准，中国已进入老龄化社会。由于各种历史原因，
我国将来相当长的一段时期内将面临老龄人口比例日益上升，劳动适龄人口比例
日益下降的问题。下表是中国人口信息网公布的国家人口计生委对于2050年前的
中国老龄人口数量和占人口总数比例的一个预测报告。从下表的预测中我们可以
看到，至2050年，中国65岁以上老人将达到3.36亿35，其占总人口的比例也将
上升到23%以上。也就是说，届时中国的老龄人口数量将远远超出现今的美国全
国总人数，在中国约平均每四个人中就有一位老人。据估计，20世纪末21世纪初
在中国每100个劳动适龄人口要负担约10个65岁及以上的老年人36:而到
2050年，根据上述老龄化程度的相关预测我们可以推断这一比例必将超过
100:30，这一赡养比例的巨大变化将导致医疗保险资金筹集能力的相对下降。如不
及早制定对策、采取有效措施，必然会出现医疗保险资金的筹集和支出比例失衡
的问题。而医疗基金的入不敷出所造成的严重赤字和亏空，最终有可能导致医疗
保障体系的崩溃。
中国医疗保险资金管理研究
表10.2001-2050年65岁及以上老年人口和老龄化程度预测表
年份
65岁以士人口橄(亿人) 人口绝的化程度侈)
} 。 } 。
20
2002
I0T0E
2D T
2005
2005
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2UIG
2017
2015
2019
3UC
，n75
艺口;!U
2035
2040
2口45
2050
0.91 0. 9 1 7. 09 7 . 09
0.94 0. 9 4 7. 25 7 . 24
0.98 0. 9 B 7 . 3日 7.3 B
0.9B 0. 98 7 . 50 7 . 48
1.01 1 .0 1 7. 84 7. 61
1.03 1. 03 7 . 77 7. 74
1.05 1 .0 5 7 .8 8 7 .8 4
1.叮1.07 8 . 00 7 . 95
1.10 1. 1 0 日.13 日08
1.13 1. 13 8 . 29 8 . 23
1.16 1. 1 6 日.4日日.咤1
1.20 1. 四 8.70 B 能
1.24 1. 24 8 . 96 8 . 87
1.即1.30 9 . 26 9 . 19
1.35 1. 35 9 . 63 9 . 53
1.41 1 .4 1 1 0. 02 9 . 91
1.4 日1.46 10 . 4T IU . 35
1.55 1. 55 10 . 95 10 . 62
1.64 1. 64 1 1. 49 1 1. 34
1.72 1. T 2 1 1.96 1 1. 62
1.9T 1. 97 13 . 59 13 . 35
2.42 2. 42 1 6. 66 16 . 32
2.92 2. 92 20 . 16 19 . 62
3.24 3. 24 22 . 56 2 1. 93
3.四3.29 幻33 22 . 44
3.36 3. 36 2 4. 41 2 3. 32
注:“《1)”为按TPR=1.7计算的，’‘(2).为按TM 1.6计筑的。
数据来源:中国人口信息网，国家人口计生委2003年预测结果
ht p:// ww w .cp irc .or g.c n/ tjsj/tjsjescy -4e tail.asp?id=1421
2 人口老龄化对医疗保险资金筹集的影响
人 口老龄化对于医疗保险资金筹集的影响主要体现在两个方面:
其一 ，由于老年人口属于疾病高发年龄段，因此其医疗费用往往是年轻人的数
倍。如根据上海地区的统计，老年群体占总参保人数的1/3，而花费的医疗保险基
77
中国医疗保险资金管理研究
金却在2/3左右。37
其二 ， 根 据现行的政策，退休人员个人不缴纳医疗保险费，而在医疗保险支
出时，其个人负担比例却比年轻人低。也就是说，对于医疗保险基金而言，老年
人与年轻人相比贡献少而获取多。
根据 上 述 分析，我们可以得出这样结论即随着人口老龄化程度日益严重，资
金的筹集能力会随之下降，而医疗保险基金的支出要求却会日益增长。因此，为
了应对社会老龄化给医疗保险基金平衡带来的冲击，我们必须强化其筹资能力。
3.人口老龄化问题的筹资对策
强化 筹 资 能力一般可通过提高医疗保险缴费费率、扩大缴费基数计算范围、扩
展筹资渠道、设置最低缴费年限或金额等途径来实现。下面我们对此一一进行分
析:
(1) 提高医疗保险缴费费率
从 医疗 保 险费的单位缴费费率看，其上升幅度已很有限。根据国家规定，基
本医疗保险的单位缴费率在6%左右。但从大部分地区实际执行的筹资比例来看，
有不少超出这一标准，如缴费率较高的上海地区达12%(基本医疗保险10%，地
方附加2%)3“。除医疗保险外，单位需为职工支付的其他保险费用还包括:养老
保险为工资的20%左右”，失业保险为2%，工伤保险为0.5%-2%，另外单位还需
为职工缴纳住房公积金，其金额为工资的7%。综上所述，单位为员工各项保险福
利所支付的费用占工资总额的比例高于35%,虽然这一比例比公费、劳保时期有
所下降，但仍高于了国际公认的25%的警戒线。过高的单位缴费比例将大幅提高
企业的人力资源成本，不利于企业的再生产和发展，也不利于吸引外资，最终可
能影响企业的经营发展。企业经营萎缩有可能导致职工工资的下降，由于医疗保
险基金以职工工资作为缴费基数，因此工资下降将导致医疗保险收入的减少。由
此可见，通过进一步提高单位医疗保险费缴纳比例来征集更多资金的余地己经很
小，作者认为其不能作为增加医疗保险资金筹集来源的主要考虑对象。从个人的
缴费费率来看，其占工资收入总额的比例只有2%a。这一比例在制定时考虑到医疗
保险改革之初个人的承受能力(传统医疗保险体制中个人并不付费)，因此采取了
较低的个人缴费率。从国际上众多国家所采用的企业与个人缴费分担比例看，一
般为企业与个人各负担一半。因此笔者认为，随着我国人民生活水平的提高、心
理承受能力的增强，可以将个人医疗保险费缴费比例再提高一至两个百分点，达
到3%或4%。个人医疗保险缴费比例的提高有利于医疗保险基金个人账户的资金
积累，以实现老年和青年时期个人医疗账户的纵向平衡。
(2 ) 扩大缴费基数
随着 经 济 的 不 断发展，职工工资不断提升，医疗保险基金收入的也会随之增
中国医疗保险资金管理研究
长，但是根据世界其他各国的经验，工资收入的增长一般低于医疗保险支出的增
长速度。由此可见，仅靠工资增长带来的医疗保险基金当期收入增长并不能完全
有效抵御老龄化带来的冲击。笔者认为，应适当的放宽保险费的基数计算范围。
可以考虑适当提高医疗保险费计算基数的最高限额，如改为前一年平均工资收入
的4倍或5倍，同时对于超出原有规定最高限额(平均工资3倍)部分的征收比
例采用累退方式计算征收基数。这种方法的好处在于，医疗保险费的缴付金额与
筹资能力相匹配，对于效益较好的企业和个人要求其负担较高的医疗保险费用，
这也完全附和医疗保险筹资的公平性原则。另外，也可考虑将计算基数的范围从
工资收入扩展到个人的所有收入。
(3 ) 设置最低缴费年限或金额
我国 也 可 借鉴国外的经验，设置医疗保险最低缴费年限或金额，只有超出规
定医疗保险缴费年限或金额的退休人员，才有权享受城职工镇基本医疗保险。考
虑到职工可能失业、现阶段部分国有企业的效益不佳等问题，最低年限和金额不
宜设置得太高。这种体制设计可以起到抑制偷逃缴纳医疗保险费的行为，从而增
强医疗保险基金的筹资能力。
(4 )扩展筹资渠道
我国 现 在 的医疗保险筹资渠道相对较为单一，除医疗保险费所得收入外其他
筹资渠道占医疗保险基金总收入的比例较小，因此扩展其他筹资渠道来增强医疗
保险基金的收入具有相当的潜力可挖。以下是笔者认为可以考虑的几种医疗保险
资金的筹资渠道:
①发行彩票
可以 采 用 发行彩票的形式筹集部分医疗保险资金。我国福利事业已有采用彩
票形式成功筹集资金的先例。从1987年福利彩票发行至今，我国已有17年的成
功运作经验，因此就其系统设计和操作的可行性来说，并不存在太大的问题。从
筹资数量上看，其具有一定规模的资金筹集能力。据统计，自1987年发行福利彩
票以来，通过这种方式己为国家筹集社会福利基金320亿元。2003年中国福利彩
票销售量突破200亿元，为国家筹集社会公益基金70亿元，销量比2002年增长
32亿元，增幅达19.05 %0" 。从近几年彩票形式筹资规模的快速增长来看，我们完
全有理由相信，随着人民生活水平的不断提高，收入的不断增长，彩票发行的筹
资能力还将进一步增强。因此笔者认为利用发行彩票形式筹集部分的医疗保险资
金，作为一种应对人口老龄化的补充筹资手段，不失为一种切实可行的方法。
②鼓励社会捐赠
国家 可 以 通过出台鼓励企业捐助医疗保险基金的政策鼓励社会捐助，如对于
捐赠者给予一定的税收和行业准入政策上的优惠等。
中国医疗保险资金管理研究
③对有害健康商品征收特别税
对于 有 害 健康的消费品，如香烟，白酒等开征健康危害特别税，税收归入医
疗保险基金。由于中国香烟和白酒的年销售额巨大，因此开征此类特别税可以作
为医疗保险基金增加收入的一个来源。更为重要的是由于征税导致的价格上涨有
利于抑制人们对于这些有害健康商品的使用·，从而可以达到降低发病概率、节省
医疗开支的目的。
④加强医疗保险基金增值保值运作.
随着 城 镇 职工基本医疗保险参保人数的日益增多，每年医疗保险基金结余金
额不断上升。具体数据如下:
表11. 城镇基本医疗保险基金结余表单位:亿元
年份总收入总支出当期结余期末结余
1998 19.5 15.6 3.9 9.8
1999 24.5 16.5 8
2000 170.0 '124, 5 45.5
2001 384 244 140 253
2002 607.8 409.4 198.4 450.7
数据来源:笔者根据1998年一2002年份劳动和社会保障事业统计公报
的数据编制
从上 表 我 们可以看到，医疗保险基金当期结余金额近几年来迅速上升，2002
年己经接近200亿元。随着医疗保险基金当期结余数额的增长，基金期末结余数
(累计结余)己达到450.7亿元的规模41，这为医疗保险基金的增值保值运作提供
了较强的经济基础。可以预见，随着城镇医疗保险的进一步深入，参保人员覆盖
面还将不断扩大，人数将不断增多，基金当期和期末的结余数额还会进一步增大。
即使我们假设2002年后的数年中当期结余数额与2002年的金额持平，三年后基
金结余也将超过1000亿元。随着医疗保险基金期末结余数额的不断增加，基金运
作所带来的投资收益将会成为医疗保险基金收入的一个重要来源。由此可见，增
强医疗保险基金的投资，强化其投资收益能力，对于充实医疗保险基金，应对人
口老龄化带来的基金筹资压力有着深远的意义。
二.农村合作医疗保险资金筹集中的问题与对策
(一)政府和集体资金投入不足
政府 资 金 的投入不足是由于政府医疗卫生投资占医疗总费用的比率不断下
中国医疗保险资金管理研究
降，加之分配过程中明显向城市倾斜的政策所造成的。1980年政府在医疗卫生方
面的投入占卫生总费用的比例为36.4%，到了2001年这一比例猛跌至15.5%，下
降了一半有余，降幅之大可见一斑。而在政府投入的费用中，用于农村的比例却
相当的低。以1998年为例，在1998年政府投入的587.2亿元卫生经费中，用于农
村的费用仅有92.5亿元，只占当年政府卫生总投入的15.9%a 02这样的卫生投资规
模，对于占中国人口大部分的9亿农民来说，只能是杯水车薪。由此可见，过低
的农村卫生投入导致了政府在农村合作医疗的资金筹集方面难以起到应有的引导
和支持作用。笔者认为，政府应增加农村医疗在卫生总费用中的比重，加强对于
农村合作医疗保险的资金支持，拨出专款用于支持农村合作医疗保险的建设。农
村医疗资金的分配应向贫穷地区、集体经济不发达地区倾斜。另外，根据统计，
有相当部分的农民因病致贫，因此可以从扶贫基金中划出部分资金用于政府支持
合作医疗保险的投入。集体经济投入不足的原因主要是改革开放后农村集体经济
收入萎缩，加之一段时间将合作医疗保险经费的提取列入乱集资，乱摊派的范围
所造成的。对于此问题，一方面应注意加强农村集体经济的建设，另一方面由于
合作医疗所提取的经费取之于民，用之于民，对于保障农民健康至关重要，因此
应将集体合作医疗保险资金的提取视为合理筹资。
(二 )资金筹集来源不稳定
俗话 说 农 业是靠天吃饭的，其收益与自然因素密切相关。自然因素的多变性
决定了农业收成好坏具有很大的不稳定性，最终决定了农民收入的不稳定性。当
遇到自然灾害时，农民的收入就会大幅降低。而收入越低，农民就越害怕生病，
越需要合作医疗保险提供保障。因此，此时的合作医疗保险能否维持，对于农民
今后是否愿意参加合作医疗保险有着很大的影响。由于农民的筹资能力直接与收
入相关，因此在农业生产遭受损失时，合作医疗保险的资金筹集就容易出现收缴
困难的问题，而筹资问题的出现又将直接威胁合作医疗保险能否持续运行。根据
上述分析可见，解决合作医疗保险的筹资不稳定性，对于农村合作医疗保险能否
长期坚持至关重要。笔者认为可通过以下办法来解决农民收入不稳定给合作医疗
保险筹资所带来的问题。在收成较好时，允许农民根据实际的经济情况提前预支
一定数量医疗保险费用，该笔预付资金应划入特别账户，计算利息(利息可按一
年期计算)。当农民收入降低时，可用该笔款项支付当期不足保费部分。该办法实
施的关键问题是能否保证资金的安全性，确保其不被挪用。针对这个问题应规定
此帐户的支付只能在合作医疗缴费期间由农民个人指定，且只能用于合作医疗保
险的缴款。
(三 )筹资金额的确定缺乏科学分析
对于 合 作 医疗保险而言，个人缴费金额的确定至关重要。有的地区在制定具
中国医疗保险资金管理研究
体收缴金额时，没有很好的分析当地的实际筹资能力，将保费金额定得太高，超
出了农民承受的范围。在合作医疗保险采用自愿参加的情况下，必然导致大部分
农民不愿意参加。有的地方则过于保守，将筹资标准定得太低。对于过低的保费，
如果要维持较高的偿付标准，就会出现医疗保险基金赤字;如果为了维持基金平
衡就必须采用较低的偿付标准，但这样一来就会因为医疗保险偿付获益太少，而
大大降低农民参加合作医疗保险的积极性。上述两种做法的最终结果都将导致合
作医疗保险体制难以一长期运行。因此，合作医疗确定筹资金额之前，必须对本地
区农民的收入情况，筹资意愿，补偿要求进行详细的调查、科学地分析。在制定
相应的筹资标准时，必须综合考虑各方面的因素。对于筹资能力差异较大的人群，
可将筹资标准分为几段，每段采用不同的偿付标准，这要做既能达到确保大部分
人有能力参加医疗保险目的，也兼顾了公平与效率。
(四 )合作医疗保险参保率低
医疗 保 险 资金筹集困难，医疗保险基金难以收支平衡是很多地方合作医疗保
险无法重建或是重建之后办不下去又解体的主要原因。而农村合作医疗筹资难问
题的产生与合作医疗保险参保率低，无法有效分散风险有关。对于农村合作医疗
保险参保率低的原因，国内的一些学者已有过研究。一些学者认为，农民之所以
选择不参加合作医疗保险，主要是由于筹资能力不足所造成的。笔者对此进行了
分析研究，得出了不同的结论。从获得成功的贫困地区农村合作医疗保险的试点
开展情况来看，大部分地区所制定的医疗保险费标准对于大多数农民来说是完全
可以承受的。首先我们来看一下以下一组数据:2001年农民居民家庭人均年纯收
入为2366.4元43。如果以城镇基本医疗保险的个人缴费率2%来计算，也可以达到
人均筹资47元的水平，其筹资金额己远高于贫困地区10-25元的筹资水平。从农
村收入的分布情况来看，仅有2.51%农户收入低于500元，500至1000元的农户
占10.710% 44另一方面，近期政府出台了各项切实减轻农民负担的措施，例如，
温家宝总理在(政府工作报告》中宣布:从今年起，要逐年降低农业税税率，平
均每年降低1个百分点以上，5年内取消农业税，45笔者认为随着这些减负政策的
落实到位，农民的可支配收入将近一步得到提高。
表12.
收入(元)
分布情况
资料来源:
2001年农村居民按纯收入分组的户数占调查户比重
-I}mnn}snn-inno}inn。一:。。。}1500-2500>2500
(%) {2.51} 10.71} 17.00 巴1.851 37.93
《中国统计年鉴2002年》，表10-19, "2001年农村居民按纯收入分组
的户数占调查户比重”数据计算得出。
中国医疗保险资金管理研究
从这 点 来 看，大部分农民(约占农户总数的86%)都具有支付20元以上医疗
保险资金的能力。而贫困地区的农村合作医疗试点己证明，在国家和集体的扶植
下，这样的个人筹资水平完全能够建立起合作医疗保险。
那么 究 竟 是什么原因导致农村的参保率较低呢?笔者认为主要有以下几点原
因:
1，农村基层组织对于农村合作医疗保险不够重视，缺乏宣传，农民对于新型合作
医疗 的 了 解不够。1998年全国卫生服务总调查显示，愿意参加合作医疗保险
者 占 51% ，不愿参加者为22.8%。而农村合作医疗保险基线调查的结果则显示，
有 78 .21 %的农户认为有必要举办合作医疗，仅有6.71%的农户认为没有必要举
办 。但 对 于合作医疗保险了解情况的调查却显示，有47.19%的农户不知道合
作医 疗 ， 还有11.37%的农民把新型合作医疗当成传统的合作医疗保险。46由
此可 见 大 多数农民对于新型合作医疗保险并不了解，因此积极参与也就无从谈
起 。
2，农民对于合作医疗能否办好，能否坚持没有信心。据中国经济培训与研究网络
对 10 个 合作医疗试点县的调查研究表明，农民对于合作医疗保险有三个不放
心即 农 民 对于能否办好合作医疗不放心;对于合作医疗的管理人员不放心;对
于乡 村 卫 生服务不放心。笔者认为造成这种信任危机主要有以下三方面的原
因， 其 一 过去传统的农村合作医疗保险实施中的问题所带来的不良影响。由于
在传 统 合 作医疗保险的执行过程中一些地方曾出现村干部与群众待遇不一的
现象 ， 其 主要表现为干部享受高档医疗，多拿药，拿好药，拖欠医疗费用:另
外医 疗 保 险费用被挪用、占用，甚至不知去向等现象也时有发生。这种被农民
称为 “群 众交钱，干部享受”的不公平待遇和医疗保险资金缺乏有效管理和监
督的 情 况 使农民对于合作医疗保险能否办好心存疑虑。其二，现有的新型农村
合作 医 疗 保险体制仍缺乏有效的法规制度约束，主要还是依靠人治，没有长期
良好 运 行 的体制保证。根据10个合作医疗试点县的重建试点表明，政府领导
的换 届 与 任期对于合作医疗的运行产生重大影响。这种情况导致了农民对于合
作医 疗 保 险能否长期持续办好没有信心。其三对于医疗保险基金缺乏有效的管
理和 监 督 体制，农民无法及时了解医疗保险基金的使用情况造成了他们对于合
作医 疗 资 金的管理心存疑虑。由于上述三点所引发的信任危机使农民即使有参
加合 作 医 疗保险的需求，但出于担心交了钱却又得不到相应的医疗保障，因而
不愿 参 加 合作医疗保险。
针对 上 述 问题，笔者认为，农村合作医疗保险在实施时，应加强以下几方面
的工作:
1，农村基层组织做好新型合作医疗保险体制的政策介绍工作，让广大农民真正了
中国医疗保险资金管理研究
解新 型 合 作医疗保险具体内容，其政策与传统合作医疗有什么不同，这是提高
合作 医 疗 参保率的关键和起点。因此，农村各级政府必须重视合作医疗的宣传
工作 ，应该确定由专人负责此项工作。此外，还应该通过加强各种媒体，如电
台、 电 视 宣传教育工作，印发有关宣传手册等方法让农民真正了解新型合作医
疗 保 险 。
z.要解除农民对于合作医疗体制实施过程中各种问题的忧虑，就必须加强农村合
作医 疗保险的体制建设，改变过去的管理体制，转人治为法制，为合作医疗保
险的 长期稳定实施提供体制保障。必须通过立法的形式将合作医疗保险的管理
规范 化，制度化，以确保领导千部的更换对于医疗保险的管理没有影响。另外，
还要 加强合作医疗保险资金管理的透明度。为了让农民能及时了解医疗保险资
金 的筹 集 使用情况， 应建立定期公布相关信息的制度，主动接受广大参保人
员的 监 督 。应设立相关的监督投诉电话，以便加强对于各级合作医疗保险基金
管理 部门和人员的监督，及时发现基金筹集、使用、管理中的问题。对于基金
的筹 集 、 支出，可采用城镇医疗保险管理中的做法，实施专户管理，为防范医
疗保 险资金被非法侵占和挪用提供强有力的制度保障。
第二 节 中 国医 疗 保 险 资 金支出与费用控制中的问题与对策
一城镇职工基本医疗保险资金支出与费用控制中的问题与对策
(一)医疗保险账号共用问题
一家 共 同 使用一个医保账号的情况在媒体中时有报道。产生这种现象的原因
主要是由于大多数城镇职工基本医疗保险实施地区都采用了分年龄段确定自付费
率的政策。根据该政策，自付费率随年龄段的增长而递减，而且对于退休的老年
参保人员，还有特别的优惠政策。因此，家庭中的年轻成员使用老年人的医疗保
险账号就诊，就可以减少个人自付费用。这种现象对于医疗保险基金的平衡是十
分有害的。要有效的抑制这种现象的产生，必须要求医院在医疗保险病人就诊时
严格实行身份确认制度，加强监督，对于违规的个人和医院要加大处罚力度。首
先，病人应规定就诊时带好身份证明的证件，如社会保障卡或身份证，在挂号就
医和配药时医生应核对是否是本人就医，配药。医疗保险管理部门应加强对于参
保人的病历检查和医院的身份确认工作的抽查。另外，可以开设监督电话，鼓励
举报使用他人医疗保险卡就医的违规事件。对于经核实确认冒用医疗保险账号的
人员和将医疗保险卡借与他人使用的参保人，必须做出严肃处理，如可采用罚款，
暂时封存个人医疗保险账号，直至追究法律责任等措施。
中国医疗保险资金管理研究
付标准，对于当年已按较低标准给予补偿的农民，应补足新旧标准的差额。对于
结余过多的资金也可用于向参保人提供地方病、传染病的免疫与预防，安排年度
医疗普查等医疗服务。
由上 述 情 况可见，在一些地区农村合作医疗保险偿付标准的制定缺乏科学性，
这主要是与农村地区缺乏能够有效反应当地医疗卫生需求的统计数据密切相关。
农村医疗卫生的统计工作与城镇相比存在很大差距，可用于偿付标准研究的统计
数据往往较少。而且由于不少地区(特别是贫困地区)的农民，患病后无力承担
医疗费用，往往选择放弃医疗。因此，当地一些医疗统计数据如历年的医疗费用
支出并不能很好的体现农民的医疗需求。当建立合作医疗保险之后，由于其经济
上的可承受能力加强，因此可能会导致整体医疗费用(个人和医疗基金)开支较
之无医疗保险时有所的增加。由此可见，如何合理是测算合作医疗保险推行之后
的医疗费用总开支是一个难题。笔者认为，在制定偿付标准时，不仅要考虑历史
医疗费用的支出金额，还应做好对于患病但不选择医治人群比例的分析工作，把
这部分人的医疗费用开支也要计算在内。
(二 )农民工合作医疗保险偿付问题
根据 国 务 院建立新型农村合作医疗保险的通知中的规定，农民参加合作医疗
保险应以家庭为单位，因此当家庭选择参加合医疗保险后，作为家庭一员的农民
工必然会加入到合作医疗保险行列中。由于农民外出打工人员一般工作地离家较
远，即使生病也不可能回到农村的医疗机构看病，他们往往会选择在当地医治。
而现在的合作医疗待遇偿付规定中大多要求在当地指定医疗机构就诊，由此造成
了民工虽然支付了合作医疗保险费，但实际很难享受到相应的医疗待遇偿付。针
对这种情况，笔者认为应该制定相应的外地医疗偿付待遇的支付审核标准。具体
的措施在制定时可在充分考虑到农村合作医疗保险实际情况的前提下，借鉴城镇
职工基本医疗保险关于外地就医的报批手续和方法。例如，可以规定外出打工农
民在工作地的社会医疗保险定点医院诊疗后，可凭其病历卡和医疗费用的凭证，
享受当地合作医疗保险的同等偿付金额的待遇。
本章 小 结
本章 共 分 两个小节，第一小节分别讨论了城镇职工基本医疗保险和合作医疗
保险资金筹集中存在的问题及对策。在第一部分中，笔者主要就城镇医疗保险资
金征缴过程中存在的三个问题即私营企业参保率低、单位缴费金额不足和国有困
难企业职工参保困难以及如何应对人口老龄化给医疗保险筹资带来的压力进行了
研究，并提出了相应的对策。在第二部分中，笔者就农村合作医疗保险筹资中存
在的政府和集体资金投入不足，筹资来源不稳定，筹资金额的确定缺乏科学分析，
中国医疗保险资金管理研究
合作医疗参保率低，这些问题进行了分析研究，并对此提出了改进的建议。
第二 小 节 对中国医疗保险资金支出和费用控制方面所存在的问题逐一进行了
分析，并提出了相应的解决方法。第二小节分为城镇基本医疗保险和合作医疗保
险两个部分。在第一部分中，笔者对城镇医疗保险支出中普遍存在的医疗保险账
号共用，骗保配药转手贩卖以及现阶段我国所采用的按服务单元付费、总额预付
超支不补这两种医疗保险费用支付方式中存在的问题提出了相应的对策。在医疗
保险费用的控制方面，笔者认为在个人医疗保险负担已经较重的情况下己不适合
采用提高自付费比例的方法来达到降低医疗保险资金开支的目的。医疗保险费用
支出的控制应从控制医疗费用开支总量入手。笔者认为抗生素滥用、医疗资源的
不合理使用、医疗药品和器具价格虚高等因素都是导致医疗总费用居高不下的主
要原因，对于这些问题，笔者提出了相应的解决方案。在第二部分，笔者主要对
一些地区农村合作医疗保险中出现的偿付待遇太低，基金结余过多这一现象的产
生原因进行了分析并提出了改进的建议，同时针对农民工参加合作医疗保险后，
由于参保地和工作地不同而导致难以获得医疗保险偿付的问题提出了相应的解决
方法。
中国医疗保险资金管理研究
注释
1.张晋，“法国医疗保险亏空惊人难以为继”，经济日报2004年1月7日
ht tp://economy.enorth.com.cn/system/2004/01/07/000712711.shtml
2本文中，凡涉及“中国”和“我国”均指中国大陆地区，不包括台湾地区，香港
和澳 门特别行政区。
，，许正中，《社会医疗保险一制度选择与管理模式》，社会科学文献出版社，2002年
9月 ，第5页
，.任正臣，《社会保险学》，北京，社会科学文献出版社，2001年6月第187页
5.许正中，《社会医疗保险一制度选择与管理模式》，社会科学文献出版社，2002年
9月 ，第107页
‘，乌日图主编，《医疗工伤生育保险》，北京，中国劳动保障出版社出版发行，2001
年 2月第143页
，.许正中，《社会医疗保险一制度选择与管理模式》，社会科学文献出版社，2002年
9月 ，第124页
:许正中:《社会医疗保险一制度选择与管理模式》，社会科学文献出版社，2002年
9月 ，第124页
。.周绿林，“卫生费用的影响因素及控制措施”，《中国卫生经济》1998年12期，
第 43页
IU陈德君、罗元文，“日本医疗保险制度及其对我国的启示”，《社会保障制度》
200 3年4月，第57页
II.李会珍等，"20世纪全球卫生发展的回顾与展望”，《国外医学社会医学分册》，
200 0年第4期，第152页
12.谭继红、叶志江主编，医疗保险制度改革操作实务手册，银冠电子出版社，2002
年 4月， 第442页
13.杨建敏，“职工医疗保障制度变迁的轨迹”，《中国社会保险》1998年第6期，
第 10-11页
14谭继红、叶志江主编，医疗保险制度改革操作实务手册，银冠电子出版社，2002
年 4月， 第442页
15.劳动和社会保障部2003年第四季度新闻发布
htt p:// www.mo lss.go v.cn /news/2004/0216.ht m
《中 国 统 计年鉴2001年》，表5-1，“基本就业情况’，，第107页
17 《中国劳动统计年鉴2001年》，2-1城镇失业人数及失业率(年末登记数)，中
华人 民共和国劳动和社会保障部网站，
中国医疗保险资金管理研究
htt p:刀www.mo lss.go v.cn /tongji/2001nj/02/2-1.ht m
18.财政部社会保障司司长杜俭在职工医疗保险制度改革培训班上的讲话(摘要)
199 9年5月27日
19“基本医疗费如何缴纳”，广州医疗保险网，
htt p://www.gd yb.ne t/zcjy/zcjy_0428_03 .ht m/
20.上海市城镇职工基本医疗保险办法，上海医疗保险网，
htt p://ybj.sh.gov.cn/law/detailLaw.jsp?pkoid=133
21朱玲，“政府与农村基本医疗保健保障制度选择” ， 《中国社会科学》，2000
年 4月，第88-99页，http://www.hubee.edu.cn/ebb/gwjs/lib/18460.html
22丁吉，丁纯，“中国农村合作医疗保险体制解体的原因分析”，《世界经济情况》
200 3年增刊，第6页
23.高小莉:《医疗保险实用手册》，成都， 四川科学技术出版社，第38页
24.高小莉:《医疗保险实用手册》，成都， 四川科学技术出版社，第112页
25_国家统计局网站，表5-20职工平均工资及指数，
htt p://210.72.32.26/ndsj/zgnj/2000/E20c.htm
26.上海市城镇职工基本医疗保险参保职工待遇查询，
htt p://ybj.sh .gov.cn /webquery/ybZlservice.js p#
”高小莉:《医疗保险实用手册》，成都， 四川科学技术出版社，第9-11页
28沪医保(2002) 26号，《关于对本市城镇职工基本医疗保险对象中低收入困难人
员住 院起付标准以下医疗费实行减负的通知》，上海医保网
htt p://ybj.sh.gov.cn/law/detailLaw.jsp?pkoid=197
29.赵郁馨，"1999年中国卫生总费用测算报告”，《中国卫生经济》，2001年第9
期， 第11页
79.张德元，《农村医疗保障制度的昨天·今天·明天》，《经济管理文摘》2003年第
10 期，http:刀www.cc rs.or g.cn 儿ig/ncylbzzddztjt.htm
2.熊茂友，“我国各种医疗保险模式和费用结算方式的利弊比较研究”
htt p:/八rww.china-insurance.com/guanggao/413/libibijiao.asp
22“我国医疗保险的难点与对策研究”，一一一熊茂友1999年9月应邀出席《合
肥市 城镇职工医保制度改革实施方案研讨会》上发言稿，
htt p://www.china-insurance.com/guanggao/413/hefeifayan.asp
33高小莉:《医疗保险实用手册》，成都， 四川科学技术出版社，第4页
'0. 2003年数据来自中华人民共和国2003年国民经济和社会发展统计公报
htt p://www.cpirc.org-en/tjsj/tisic y-detail.asp?id=1470,1 990年数据来
中国医疗保险资金管理研究
自 《中国卫生经济》2002年第3期第35页，赵郁馨的“卫生总费用运行特点及
增 长因素”
15.国家人口计生委2003年预测结果，中国人口信息网，
htt p://www.cpirc.org.cn八jsj/tjsj_cy -detail.asp?id=1421
3”，“中国人口老龄化”
htt p://www.njhb.gov.cn/hbxj/other/%C8%CB%BF%DA/%D6%DO%B9%FA%C8%CB%BF%
DA %CO%CF%C1%E4%BB%AF.htm
3几郭士征，“上海医疗保险中“特殊人群”医疗问题的分析与建议“，《中国卫生
资源 》，2002年3月第5卷第2期，第76页
39.上海市城镇职工基本医疗保险办法，上海医疗保险网，
htt p://ybj.sh.gov.cn/law/detailLaw.jsp?pkoid=133
3s“劳动和社会保障部、财政部关于调整原行业统筹企业基本养老保险缴费比例
的通 知
40潘跃，
(劳 社部发〔2003)7 号)
中国福利彩票年销量突破200亿连续三年创新高’，，人民日报
htt p://202.84.17.28/csnews/20040111/456928.asp
4l.劳动和社会保障部国家统计局，"2002年度劳动和社会保障事业发展统计公
报 ”，http://www.stats.gov.cn/tigb/gttjgb/ggqttigb/t2003O5O7_77 008.htm
(国 家统计局网站)
42“我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析” ，中国保险网
htt p:八"www.china-insurance.com/huati/showwz.asp?id=530
43《中国统计年鉴2002年》， 表10-20，中国农村居民家庭平均每人纯收入，(国
家统 计局网站)http://210.72 .32.26/yearbook2OOl/indexC.ht m
“.根据《中国统计年鉴2002年》，表10-19, "2001年农村居民按纯收入分组的户
数 占调查户比重”数据计算得出
htt p://www.gse.pku.edu.cn/dataset/yearbook/yearbook02/indexC.htm
45.张军，为“五年内取消农业税”喝彩，新华网2004.3.8.
46中国农村贫困地区卫生筹资与组织课题组，“中国农村贫困地区卫生筹资与组
织研 究-一合作医疗干预试点基线调查总报告”，《中国卫生经济》1998年第
4期 第24页
“医 疗费用居高不下北京医保:单病种付费限价”，《中国经济时报》，2003年
12 月26日，http://www.investchina.com.cn/chinese/2003/Dee/469165.htm
拐.张桂萍，危骆I“抗生素滥用!一个导致疾病和死亡的社会问题”
htt p://www.ycwb.com/gb/content/2003-12/12/content_6 13517.htm
中国医疗保险资金管理研究
49任再、张琳、马静、宁岩，“中国农村合作医疗成败原因与影响因素分析”，《中
国卫 生经济》2001年第9期第29页
中国医疗保险资金管理研究
中文参考文献
1.谭继红，叶志江主编，《医疗保险制度改革操作实务手册》，北京，银冠电子出
版社 ， 2002年4月
2 乌日图主编，《医疗工伤生育保险》，北京，中国劳动保障出版社出版发行，
200 1 年 2月
3.高小莉，《医疗保险实用手册》，成都， 四川科学技术出版社，2001年5月
4.杜俭，《职工医疗保险制度改革实用手册》，北京，经济科学出版社，1999年
5.董建军，《社会保险政策指南》，济南，山东人民出版社，1998年
6.赵钟恒。《社会保险与职工福利手册》，北京，中国劳动出版社，1995年10月
7.乌日图，《医疗保险信息管理》，北京，中国劳动社会保障出版社，2002年12
月
8.许正中，《社会医疗保险一制度选择与管理模式》，北京，社会科学文献出版社，
200 2 年 9月
9.任正臣，《社会保险学》，北京，社会科学文献出版社，2001年6月
10.《公职人员医疗保险法规选编》，北京，中国人事出版社1999年
11.乌日图， 《医疗保险信息管理》，北京，中国劳动社会保障出版社，2002年
12.刘清华，许长新，王云昌，杨文健，《走进医疗保险世界》，成都，西南财经
大学 出 版 社，2000年
13.陈滔， 《健康保险》成都，西南财经大学出版社，2002年
14.仇雨临、孙树苗， 《医疗保险》，北京，中国人民大学出版社，2001年
巧.劳动和社会保障部医疗保险司， 《中国医疗保险制度改革政策与管理》，北京，
中国 劳 动 社会保障出版社，1999年10月
16尹伯成、徐文虎、曹恒春，《中国社会保险制度改革》，上海，复旦大学出版
社， 1 99 3年
17田勇、冯振翼: 《医疗保险基本理论实践》，北京，中国劳动保障出版社，
20 03 年
18.程晓明， 《医疗保险学》，上海，复旦大学出版社，2003年
19，中共中央宣传部宣传教育局、劳动和社会保障部医疗保险司，《医疗保险制度
改革 100 题)，北京，学习出版社，2001年
20.胡爱平，《医疗保险入门》，上海，上海科学技术出版社，2001年
21.李政伦，李军:《医疗保险》，北京，中国劳动社会保障出版社，2000年
中国医疗保险资金管理研究
22.詹伟哉，《社会保险基金财务研究》，武汉，武汉大学出版社，2003年
23，周咏梅，《社会保险基金会计研究》，大连，东北财经大学出版社，2001年2
月
24.中国标准出版社人事部，《基本医疗保险实施手册》，北京，中国标准出版社，
20 02 年
25.“职工医疗保障费用支出与控制述评”， 《中国社会保险》，1998年10月，
第 19 -20 页
26.“上海医疗保险中‘特殊人群’医疗问题的分析与建议”，《中国卫生资源》，
200 2 年 3月第5卷第2期，第76-77页
27.江一民，孟仲莹，“实施医保对社区卫生服务中心的影响”，《卫生经济研究》，
200 2 年 2月，第33页
28.陈德君、罗元文，‘旧本医疗保险制度及其对我国的启示”，《社会保障制度》
200 3 年 4月，第55-59页
29.程晓明、陈兴宝、汤伟萍、卫润石、瞿光耀，“农村合作医疗可持续发展的筹
资与 支 付 研究”，《中国卫生经济》，2000年第1期，第52-53页
30.中国贫困地区卫生筹资与组织课题组，“中国农村贫困地区卫生筹资与组织研
究- 一 合 作医疗干预试点基线调查总报告”，《中国卫生经济》，1998年第4
期 ，第 22-24页
相关参考网站:
国家统计局:http://www.st ats.go v.cn /
劳动和社会保障部:
上海医疗保险网中国社会保障网:
:
http://yb.j.sh .go v.cn /
中国卫生部:http://www.mo h.go v.cn /
中国医疗保险资金管理研究
外文参考文献
1. Black `Life&health insurance'，Prentice Hall, Upper Saddle River,
N.J. 13a`
2. Shakai
Edition,2 000
Hokencho，`Outline of social insurance in Japan, 1996'， Japan
Inte rn ati onalS ocialS ecurityA ssociation,T okyo,19 97.
3. Rowell, Jo Ann C., Green，Michelle A., Covell，Alice. `Understanding health
ins ura nc e:ag uideto p rofessionalbi lling'，DelmarP ublishers,So uthA frica,20 00
4. Rejda,G eorgeE .,`S ocialIn surancea ndE conomicS ecurity',P renticeH all,U pper
Sad dl eR iver,N .J.,6 thE dition, 1999
5. OECD,`F inancinga ndD eliveringH ealthC are:a c omparativea nalysiso fO ECD
cou nt rie s’，OECD,P aris,F rance,19 87
6. Schieber,G eorge.J, `Innovations in Health Care Financing', World Bank,
Wa sh ing ton,D .C.19 97
7. World Bank, `Financing Health care: issues and options for China'，World Bank，
Wa sh ing ton,D 心.1997
8. Qian Ying,A sian DevelopmentB ank,'Technicala ssistance to the People's
Rep ub lic o fC hinaf orp olicya nd institutionals upport fors ociali nsurance
adm in is tration'、AsianD evelopmentB ank,M anila,2 003
中国医疗保险资金管理研究
后记
由于 医 疗 保障问题与百姓的生活密切相关，因此它正日益成为社会和百姓关
注的焦点。在城镇医疗保险改革全面推行和日益深入的今天，我们应看到一方面
在城镇职工基本医疗保险改革取得了巨大成绩的同时，还有不少问题需要解决;
另一方面，农村合作医疗保险在大面积解体后再次重建的改革试点工作才刚刚开
始，任重而道远。对于医疗保险而言，医疗保险资金的管理是其能否持续良好运
行的关键，同时也涉及到社会各方面特别是广大参保人员的切身利益。本文通过
对中国医疗保险资金管理的分析研究，在总结过去经验教训的基础上，借鉴国外
的经验，提出了一些解决现有问题的方法和途径，希望能有助于我国社会医疗保
险资金管理体系的进一步改进与完善。
从论 文 开 题时的最初构思，到论文的最终截稿，恩师甘当善老师无论是在文
章的宏观框架，还是具体的细节上，都给予我很多悉心的指点，可以说这篇文章
最终得以完成离不开甘老师的帮助和教诲。在文章的每一次修改过程中，甘老师
所持的严谨治学态度和一丝不苟的精神更是我学习的榜样，使我受益匪浅。在此
我要向甘老师表达由衷地感谢。
由于 本 人 能力有限，文章中难免有一些不足之处，希望批评指正。
丁吉2004年4月28日
论文独创性声明
本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除
了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的
研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均己在论文中作了明确的声明
并表示了谢意。
作者签名: 日期:
论文使用授权声明
本人完全了解复旦大学有关保留、使用学位论文的规定，即:学校有权保留
送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅:学校可以公布论文的全部或部分内
容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此
规定。
作者签名导师签名:、豁。期:2uv}-4,21