西南财经大学
硕士学位论文
论人寿保险欺诈及其防范
姓名：李晓明
申请学位级别：硕士
专业：金融学
指导教师：韦生琼;彭韶兵
20000501
内容摘要
人寿保险欺诈的起源，可以追溯到保险业的草创时期，当时人寿
保险从某种意义上来讲近乎于赌博，投机者专门给那些对自己不具有
保险利益的人，如皇室成员、知名人士甚至罪犯投保短期生命保险，
企图被保险人及早死亡，以谋取巨额保险金。据称，当时就发生了一
些被保险人短期丧命、受益人获取保险金的惨案。事态的恶性蔓延导
致了英国议会对保险业的干预，英国1774年的《人寿保险法》就是
在这种背景下产生的，后人熟知的关于投机的法案亦同时得以生效。
该法案强调，在一张保险单生效以前，投保人对作为保险标的的寿命
或事件应当具有利益关系。
在随后的二百余年中，确实发生过一些寿险欺诈事件?虽然渗透
到了绝大多数寿险险种中，但仍停留在一个可控制的水平上。但是，
在过去十几年里，情况发生了巨大的变化。商业性寿险欺诈给寿险公
司带来的损失已经达到寿险公司保费收入的10％-20％，欺诈行为已经发
展到十分猖獗的程度。
到目前为止，中国对于一定程度上的人寿保险欺诈现象，还没有
采取切实可行的措施，中国没有关于寿险欺诈方面的统计数据，也很
少进行有关寿险欺诈及其防范方面的信息交流。当然，在过去的两三
年中，中国已经意识到反保险欺诈的重要性，把反欺诈提到议事日程，
并着手对理赔人员加以培训，已经识别出某些欺诈性案件，并在新闻
媒体中予以报道。中国保险人越来越强烈地认识到，必须对保险欺诈
问题进行全面、系统的解决，因为欺诈的存在影响了保险公司的盈利
水平，更重要的是，欺诈导致诚实的保户必须为得到保险保障而支付
额外的保险费。中国在1995年10月颁布实施的《保险法》中，对保
险欺诈及其应追究的法律责任作出了明确的规定，重要的问题是必须
将保险欺诈者绳之以法，但最佳的途径是将人们欺诈保险公司的念头
消灭在萌芽之中。
《人寿保险欺诈及其防范》成文的目的在于：总结国内外人寿保
除反欺诈斗母的经验、办法，作蹬系统鲍归纳、概摄，为因蠹寿险公
司抵御和防范保险欺诈提供借鉴。本文介绍了寿险欺诈的现状、成因、
危害；通过大量寨铡分掇了其表觋形式褰榻皮的识粼线索、标志；在
充分总结了两方国家的反欺诈经验的熬础上，提出了建立中国人府保
险爱欺诈瓿铡翻措施懿擒想。本文静行文结构其钵介绍如下。
箔一章人寿保险欺诈概述
本章包含了三大闷题：即寿险欺诈靛概念昶特征、寿险欺诈鳃现
状和痔险欺诈舶危密及反欺诈的可行性分析。
入寿保险欺诈可以扶宏观经济学、微观经济学和法理三个角度进
行定义。从宏观经济学的领域来看，搿险欺诈是地下经济；从微观经
济学的领域来看，垮险欺诈是在市场经济制度下产生的一种特殊的“寻
租”’现象；扶法毽麴角度来看，寿险欺谗符合一般欺诈行为鲶三大要
件。在此基础上，寿险欺诈具脊主观和客观两方面的特征。主观上，
投保入、被保险入秘受熬久其有簸意骗取保险金的疆憋；客溉上，戳
各种备样的欺诈方式侵犯了复杂客体，即公私财产所有权和我国的保
险制度。
就全世界范围来看，”寿险欺诈的现状是十分令人堪忧的。在欧洲
共同体保险市场，据统计，保险公司开办的菜些人海保险险种因被欺
诈丽导致的给付支出最高可达保险费收入的50％，丽在中国，90年
代以来的数年中，我国人保公司的一年保费收入在4000万元的市级
支公司，每年各种保险欺诈和不合理的支出在300万--400万元人民
币之间，占保费收入的10％左右，丽糊应的防范措施却几乎没有。
糨对十凡年嚣，现在我们拥有足够的条传遴纷反欺诈工终。其孛
包括人心所向，足够的法律和技术支持，以及一定的经验积累，我们
可班通过努力，减少欺诈行为辩寿险簿篷翳严重危害。
第=章人寿保险欺诈的表现形式
与寿险保险责任的变迁相遮应，寿险欺诈的袭现形式分为琵亡模
式和非死亡模式。寿险欺诈的死亡模戏包括以下四种：第一，故意谋
害被保险入；第二，恶意利用被保险人；第三，被保险人自杀身亡；
第四，投保人或者被保险入违背告知义务，以达到骗取保险金的鞠的。
非死亡模式主要包括以下三种： (1)利用第三者尸体，伪称是被保
险人尸体； (2)捏造被保险人发生恶性事故，见不到尸体； (3)利
用有关保险凭据进行欺诈。
以上每一种欺诈模式都具有相应的特征而区别于其他，这为我们
识别和判定欺诈行为提供了重要的标志和线索。根据这些特征总结得
出的反欺诈方法由此成为科学。
第三章人寿保险欺诈的成因分析
为什么会产生寿险欺诈?由外在社会大环境变迁带来的道德标准
和规范的显著变化，是寿险欺诈产生的深刻社会根源。除此之外，保
险业自身的因素也是导致寿险欺诈泛滥的内在原因。其中包括：保险
商品J的需求方——投保客户的原因，也有来自保险商品的供给方——
保险公司的原因，还有保险业务的中介方——保险代理人和保险经纪
人的原因。
一个普通的保险客户，由于其对保险缺乏正确的认识，在某种因
素的诱发之下，很可能实施保险欺诈来报复保险人或者发一笔横财。
在这时候，如果社会法律对欺诈行为的惩治力度不够，甚至还有漏洞
可钻，而寿险公司长期对欺诈行为重视不够，理赔人员素质偏低，理
赔程序不科学，再加上保险中介人方面违规操作，欺诈行为就很容易
得逞。可见，寿险欺诈今日的泛滥，是多方面原因造成的结果。
第四章欧洲国家人寿保险反欺诈经验
欧洲国家人寿保险反欺诈最重要的经验，是由各国保险人协会牵
头成立了“反欺诈特别机构”(ASA)。该机构的成立为寿险业的反
欺诈工作提供了一个有价值的平台，它充当着“单个保险公司之间，
以及保险公司与反欺诈有关的其他社会组织之问”的联络中心。所谓
“其他社会组织”包括警察、政府部门、银行和其他金融服务机构。
反欺诈特别机构与他们的密切配合，使得反欺诈合作的深度和广度都
得以扩展，这使社会中除欺诈者外的所有人都从中受益。
总的来看，欧洲国家人寿保险反欺诈经验表现在以下四个方面：
即保险理赔部门建立计算机理赔数据网络，理赔人员高度警觉的素
质，反欺诈特别机构的产生和在公众中对专家系统的运用。当然，更
重要的还在于，保险人制定的反欺诈策略应提前3～5年作j上l。寿险
欺诈的形式千变万化，对于保险人来讲，至关重要的一点就是要密切
关注世界、周边国家和自己所在国家寿险欺诈的最新发展动态。
第五章中国的人寿保险欺诈防范
现今国内寿险业的反欺诈尚还处于零散、无序I的状态．要改变现
在仅仅是单个寿险公司进行反欺诈工作的不利局面，架构全国性的“寿
险欺诈防范网络”(LFPN)是必由之路，以建立在全行业和单个保险
公司内部同时进行反欺诈的新体制。这～新体制的建立将有赖于保险
同业工会、保险监督委员会、各行政和司法部门的共同努力。
在架构“寿险欺诈防范网络”这一新机制的同时，在各人寿保险
公司单独反欺诈的层面上，可以以人寿保险公司的业务操作程序为线
索，将保险欺诈防范实务分为三个方面，即承保反欺诈，期间反欺诈
和理赔反欺诈。众所周知，承保、期间和理赔三个阶段足寿险经营中
的重要环节j虽然一个投保实例是否具有欺诈性质，只有到了保险理
赔阶段才能体现出来，但有些欺诈因素在承保时或者承保期已经酝酿
了，只是保险公司尚未发觉。通过设置这三道反欺诈防线，可以最大
限度地将欺诈因素排除在外。
主题词：人寿保险欺诈防范
ABSTRACT
In its early days，life insurance was more or less a form of gambling．
SpecuMtors with no insurable interest in other people’S lives took out
short-term policies on members of the Royal family，notable people and
even criminals；The hope was early death and substantial profit．It is
believed that峨some cases death WaS‘'hastened'’in order to collect the
slnn insured．仰跫widespread abuse led to the United Kingdom Parliamorg
intervening and!passing the Life Assurance Act 1774．This is still in force
and is commonly known勰the Gambling Act．The Act made it necessary
for there to be an interest in the life or event assured before an insurance
policy could be taken out．
Over the next 200 years it was realized that there existed a small
amount of life insurance fraud．Most classes of life insurance Were affected
but it was at manageable levels．But the situation haS changed significantly
in the last 20 years．Research indicates that the problem of life insurance
fraud has increased significantly these days．In some markets fraud is
estimated to be costing honest policyholders all extra 10％to 20％on their
premiums for some classes of life insurance， ；
Up till now,there has been very liRle work undertaken in China about
the extent of life insurance fraud．耽ere are no statistics and there has been
very liRle sharing of information about the problem and ways to combat it．
Over the laSt two or three years in China there has developed the view that
fraud is important and could be approaching the levels of European
insurancc markets．Some fraudulent cases arc being identified and there
have been reports of these in the press．Increasingly it is being recognized
that fraud must be tackled more thorou曲ly and systematically because it
does affect the profitability of the industry and，above all，leads honest
policyholders to have to pay more for their insurance protection．There are
strict regulations relating to fraud and how it is pursued and there are set
out in Chinese insurance law．We must，however，first catch the fraudster
but even better is to deter people from trying to defraud life insurance
companies．
The aim ofwriting the((Life insurance fraud and its prevention》Is
to conclude the intemational experiences and measures of life insurance
anti—fraud and to provide reference for dominant life insurance companies
The present situation、cause and harm of life jnsurance fraud are covered in
the dissertation．A lot of cases are Jisted and analyzed to find Iire insurance
fraud’s manifestation and its important symbols．Tbe new life insurance
anti—fraud system of China is suggested based on the experience of western
countries at the end of the dissertatiofi．The main structure of it iS listed
below．
Chapter l：The survey of life insurance fraud
This chapter includes three topics which are the concept and feature of
life insurance fraud、the present status oflife insurance fraud、the feasibility
of life insurance fraud．。
We Can define life insurance fraud from thine、angels： macro—
economics、micro-economics and the principal oflaw．Behind the concept
life insurance fraud has features both on subject and object．Subjectively，
buyers、insured、and beneficiaries cheat the insurance funds intentionally．
Objectively，the public’S property rights and the insurance system of the
country sustain heavy losses．
The situation of the intemational life insurance fraud iS very serious．
No matter in Europe or in China,insurers are suffering big losses．Now we
will and we can do our best to prevent life insurance fraud．The forces SUch
as public will、law and technical support、experience of practice can be
usedtodoitwell．
Chapter 2：The manifestation of life insurance fraud
“fe insurance fraud Call be divided into death mode and non—death
mode．The former includes murdering insured、maliciously cheating
insured、suicide、and disobedience ofthe principal of utmost good faith．
The non—death mode includes insured’S body fraud、no accident fraud and
policy fraud，
Every life insurance丘_aud has its special features，which guide US to
find thein．These important clues and symbols make the antiffraud a
scientific job．
diopter 3：．Causes analyze of life insurance fraud
Lifc insuratace fraud is coursed by complicated reasons．The fall of
morals i8 its social source．A1SO we must notice the element iri the industry
itselfi the insllred、the insurers and the insurance agents and brokers．
Cit如ter 4：Anti—fraud experience of the European cOUtltries
An important and effective development in Europe has been the
formation ofthe Anti-fraud Special Agency by the Association of Ihsurers．
This provides a valuahle focus for the illsurance industry’S anti．fraud work．
It acts as a central point of contact between individual insurance companies
and between the insurance industry and other organizations，which have an
interest in combating fraud．These include the police，government
departments，banking and other sectors of the fmancial services industry．
The agency’S liaison with these organizations has led to a major increase in
CO—operative initiatives against fraud，to everyone’S benefit—except the
fraudsters’．
Experience in the European countries suggests that the various
computer registers，the increased vigilance and knowledge within insurer’S
claims departments，the creation of the Anti-fraud Special Agency and the
expert use of publicity，aye vital ingredients to keeping down the cost of
fraud．However,it is important to be looking always three-to-five years
ahead in the fight against fraud．The types and patterns of丘aud do
change and SO it is important for insurers to be ever alert to new
developments in their own country or in other parts of the world．
Chapter 5：Prevention of Iire Insurance fraud in China
New system should be set up to change the dominant disorder anti—
fraud status．The Life Insurance Fraud Prevention Network can be an effect
way．Also，we need the whole industry、the insurance regulation
commission、the police and the government’S cooperation．
Underwriting stage、valid period and claming stage are three
important stages of an insurance contract．In eyes of individual life
insurance company，the underwriting anti—fraud、tho vaHd period anti—fraud
and the claming anti—fraud are three necessary defending lines．With these
three defending lines，most of the fraud could be recognized and he
rejected．
前言
我国《保险法》规定，保险公霹承担保险责经范围内豹灾害事故
所导致的损失是建立在“双方当事人签定的保险合同有效”的基础上
鹃，藤一谂骞效瓣僳险合围又必须建立在保险经营豹诚售原则上。反
言之，如果保险客户不遵守保黢经营姻原则，尤其是诚信原则，即使
发生了保险赛任菰露疼魏事敲，保憝公霭都裔充分豹褒壹燕绝麓保户
赔偿或者给付保险金。该理论对保险合同双方当事人都应有一定程度
的约束力，然两我们不褥不遗撼缝正橇这样一个现实：据本完全统诗，
在我困商业保险公司支付的各类保险偿付金额中，平均至少有30％是
被保险客户骗走的，这一比铡与欧湘圜家的保险欺诈水准大体一致。
对于僳险领域中的欺诈现蒙，保险工作者显然不能将之简单地归
t菇予某些傺户的遵德晶矮败坯，因为保险欺诈作必一秘客理事实存
在，有其深刻的社会根源与经济根源。对各家保险公司来讲，噍有加
强鸯努蕊风险管毽工{睾，合力举起一嚣反保险欺诈的旗帜，让欺诈者
无缝可钻、无处可逃，才是解决欺诈问题最为有效的途径。．遗憾的是，
我国窿监缣险公司把受多豹精力集中予襞营环节中靛增加傈费收入方
面，似乎并没有完全认识到或者即使意识劐但出于各种各样条件的限
制，没有檄好地进行傈陵领域中的反欺诈王作。遥年来，当西方一些
发达国家，对其El益发展的保险市场从“金保险行业”和“各保险公
司”两个层丽不断地推避反保险欺诈的行动时，我国保险业界的反欺
诈孳亍动显得迟缓、滞后了。
本文黢研讨的内容是入寿保险公适如舞叛剐移防范数务中形形色
色的欺诈行为，实质上，即是对人寿保险公司如何减少不必要的保险
金支滏，撬离皇身经济效益谣佟密的系统的企瑟探讨。入寿谦险欺诈
相对其它类型的保险欺诈具有金额十分巨大、危害人身安全、社会影
响极为恶劣的特点，人海保险反欺诈工作受加值褥寿险公司格外重
‘
～
’ l
视。
本文从揭示人寿保险欺诈的现状和危害性出发，详细分析了欺诈
行为的具体表现和产生原因，在借鉴西方国家反欺诈经验的基础上，
提出了建立我国系统的人寿保险反欺诈体制的构想，希望这些成果对
学术界有一定的参考价值。
作者
2000年4月26日于光华园
第一章人寿保险欺诈概述
※※※※※※※※※※※※※※※※※
第一节寿险欺诈的概念和特征
寿险欺诈的起源，可以追溯到保险业的草创时期。当时，人寿保
险从某种意义上来讲近乎于赌博，投机者专门给那些对自己不具有保
险利益的人，如：皇室成员、知名人士甚至罪犯，投保短期生命保险，
企图被保险人及早死亡，以谋取巨额保险金。1762年，发生了近代人
寿保险的第一宗欺诈案。英国的一位名叫伊里士的男子，先怂恿他的
养女向伦敦公平人寿保险社投保1000．英镑的人寿保险，然后将其毒
死，并伪造了一份以他本人为财产继承人的遗嘱，据此向寿险公司索
赔。此案作为发生在近代的第一件寿险欺诈案，具备了寿险欺诈案件
的一切特征。自此以后的200多年里，寿险欺诈一直如同恶梦一样伴
随着人寿保险业成长，尽管欺诈的方式和手法在不断更新，伎俩层出
不穷，但几乎都是在“伊里士手法”的内涵和外延上做文章，其保险
欺诈的实质没有变化。
一、寿险欺诈的概念
何谓寿险欺诈?目前在我国，还没有统一的权威性的解释。大多
数人认为寿险欺诈是指投保人方面的欺诈，也称道德风险。主要表现
为利用人寿保险谋取不当利益，即是指投保人、被保险人或者受益人
以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造死亡事故、故意制造死
亡事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其给付保险金的行为。
一般的保险辞典也多在提及道德风险时附带指出寿险欺诈。笔者认
为，寿险欺诈的概念可以从宏观经济学、微观经济学、法理三个角度
加以论述。
(一) 从宏观经济学的角度
从宏观经济学的领域来看，寿险欺诈是地下经济(又称隐形经济、
黑色经济、未入帐经济等)的重要组成部分，它尚未被人们充分认识，
织是已受到各个国家糨关都f1的广泛关注。丽地下经济出那些逃避政
府的监管、税收和监察的经济活动和由此而获得的收入构成。它在西
方国家曾被撼述为“严重影响霪家懿经济增长，懿暴不对之及对热戳
阻止，必将替致经济崩溃的经济领域”。
(二) 簌徽蒺经济攀鲶爱度
从微观缀济学的领域来看，寿险欺诈是狂市场经济制度下产生的
一种特殊朗“寻翟”现象。产生予本邀纪70年钱的寻程联论，獒要
素包括寻租灞动造成的社会浪费，利益集团渴望建立“租金”。人寿
保险蚊在发矮过程中整瑰晌寻穗蕴象主要有： (1)保险公司寻裰：
保险公司通过行政干预等措施，强迫被保险人参加属于自愿形式的保
险。(2)保险公司和行娩部门禽谋寻稳：傈验公司与菜些其有行业
优势的部门变相出侮保险单。(3)行业部门寻租：行业部门未经保
险监督管理部门批准，乱办保险。(4)受益人寻租：最常觅的就是
骗取保险金：1(5)受益人和保险从业人员合谋寻租：保险从业人员
利用职务之便和体制上的漏洞，与被保险入一起“吃保险”。
(三)。从法璎的角度
我国新《刑法》和全阔人民代表大会常务委员会《关于惩治破坏
金融秩序·
犯罪的决定》等法律、法规中对保险欺诈有明确的定义，即攒以
取褥保险金鬏失耳的，故意损毁、丧失戏以冀链方法损害锞险标的教
诈欺行为。爨构成保险欺诈，必须具备以三个要件，这三个要件嗣样
逶舍予入寿保险欺诈的判定。
l、主观上必须具有不法取得保险金额的目的和诈欺故意
帮在主溉上，投保人、被保险入或者受益久必须爨手故意，遗失
不构成保险欺诈。酋先，投保人、被保险人或者受益人明知其行为不
真实，蔼敌意镧造骰象著笤霹锈使保险久陷入错误黪状况；其次，投
保人、被保险人或糟受益人意识到自己的欺诈行为会使自融或第三人
获利，使傈黢入遭受损害褥故意为之。
2、客观上实施了欺诈行为
郄在客观上，投保人、被保险入或者受益入登须实施了保险欺诈
行为。． ．，
仅有欺诈故意，没有欺诈行为，也不构成欺诈。寿险欺诈行为可
以是积极的行为，如虚构保险标的、编造发生死亡事故的原因，恶意
制造死亡事故等；也可以是消极的行为，如对保险标的的有关重要事
项故意不告知保险人等。
3、保险金的给付与欺诈行为具有因果关系
即投保人、被保险人或者受益人的欺诈行为使保险人因受欺诈而
给付了保险金。例如保险人对对方虚构的保险标的、编造的死亡事故
或者死亡事故发生的原因等信以为真而给付了保险金。只有当投保
人、被保险人或者受益人的欺诈行为与错误的给付之间存在因果关系
时，才能构成保险欺诈。否则，即使存在欺诈行为，保险人也不能以
此为由而拒赔，不管保险人是因欺诈行为造成动机上的错误，还是目
的上的错误，只要因欺诈而给付了保险金，两者就具有因果关系。
二、寿除欺诈的特征
如前所述，寿险欺诈的定义决定了寿险欺诈不同于一般的欺诈犯
罪，在寿险欺诈的主客体，主观和客观方面都具有自己的特征。
(一)寿险欺诈的客体及客观方面的特征
与普通欺诈侵犯的客体不同，寿险欺诈侵犯的是复杂客体，即公
私财产所有权和我国的保险制度。．
首先，寿险欺诈侵犯了公私财物所有权。保险金，是指当事人约
定，在保险事故发生之后，保险人负责给付的金额。保险金与保险费
是两个不同的概念，保险费是投保人按照保险标的的不同情况向保险
人交纳的费用。在我国，承办保险业务的机构是中国人民保险公司、
中国人寿和其他保险机构。保险金虽然来源予保险人交纳的保险费，
但投保人一旦将保险费交给保险人，该保险费便以风险准备的形式成
为同一险种下所有保险客户的共有财产。保险合同作为一种契约，投
保人将保险费交纳给保险人以后，只有在约定的条件下发生保险事故
时，才有权向保险公司索取保险金。以欺诈手段非法获取保险金，将
破坏既已形成的风险准备的稳定，使同一险种下的其他客户暴嚣在更
大的风险之下，并且直接损害其合法的经济利益。其行为无疑侵犯了
公私财物所有权。
其次，寿险欺诈还侵犯了国家的保险制度。在现代社会中，保险
制度在为工商企业和社会大众提供安全保障方面发挥着越来越大的作
用。保险是投保人把难以预料的损失化为固定的小额保险费支出，从
而取得经济上的保障。一旦遇到灾害，个别或少数投保人的损失，由
于有全体投保人分担，可以得到补偿，有利于保证工商企业持续正常
生产和经营，也有利于保障个人生活安定，减少社会财富的损失。在
社会主义制度下，保险是从保护公私财产、保障人民福利出发，保险
业务采取各种防灾和保护健康的宣传辅导及检查等措施，更利用收费
的高低，增强督促防灾的效果，并在收取的保险费中拨出一定数额作
为防灾防损的补助，支援有关部门。1982年国务院在批转《关于国内
保险业务恢复情况和今后意见》的通知中指出：“积极开展保险业务
逐步建立我国的经济补偿制度，对于保险企业正常生产和经营，安定
人民生活，减少社会财富损失，都是有利的，同时，也是积聚建设资
金的一个重要渠道。这是一件利国利民的好事，是国民经济活动中不
可缺少的一环。”现在，保险事业在国民经济活动中的地位越来越重
要，保险制度不仅仅是一项经济补偿制度，而且是社会保障系统的重
要一环。加强对保险制度的法律保护，是社会主义现代化建设和社会
治安综合治理的必然要求。犯罪分子采取欺诈手段，骗取保险金，不
仅侵犯了公共财产的所有权，同时也扰乱了保险企业的正常经营活
动，危害着我国的保险制度，甚至还会危及公共安全，侵犯公民的生
命健康权利。
寿险欺诈的客观方面表现为行为人采取虚构死亡事故或隐瞒死亡
真相的方法j骗取保险金的行为。具体行为方式主要有： (1)伪造
保险标的。保险标的是保险法律关系中当事人权利义务指向的对象，
具体在人寿保险中专指被保险人的生命。伪造保险标的可以虚构不存
在的被保险人，也可以是以不合格的被保险人冒充合格的标的进行投
保； (2)虚构保险死亡事故，故意编造发生保险死亡事故的假象，
骗取保险金； (3)制造保险死亡事故，故意杀害被保险人，骗取保
险金； (4)以涂改单据的方法骗取保险金； (5)在发生意外事故以
后，向保险公司投保，意图骗取保险金； (6)以可以预见不久于人
世的人为被保人，非法取得不实的健康证明，而与保险公司签订人寿
保险合同，期于保险事故发生后，领取保险金，等等。
(二)寿险欺诈的主体及主观方面的特征
寿险欺诈的主体系指具有保险利益的人，包括投保人、被保险人
和受益人。投保人是指对被保险人具有保险利益而向保险人申请订
立保险合同，并负有缴付保险费义务的人。投保人既可以为自己的利
益也可以为他人的利益或者既为自己的利益也为他人的利益而订立保
险合同；被保险人是保险合同的关系人，被保险人可以是投保人也可
以是第三人；受益人也是保险合同的受益人，指根据保险合同，在保
险事故发生后，有权向保险人请求赔偿或给付保险金的人。受益人一
般就是被保险人，也可以是投保人指定的人的主体。具有保险权益的
人既可以是自然人，也可以是法人或单位。除保险关系中的投保人、
被保险人和受益人外，其他的人可因参与寿险欺诈犯罪而成为本罪的
共犯。例如，保险公司的工作人员与投保人恶意串通，伪造索赔单证，
使投保人非法获取保险金等。
寿险欺诈的主观方面只能是故意的，并且具有骗取保险金的目
的。骗取保险金的故意既可以产生在投保之前，也可产生在投保之后。
行为人虽然有欺诈骗取保险金的行为，但有的是故意虚构保险事故，
有的是利用意外死亡事故，而有的则是故意残杀被保险人。手段的不
同不影响诈骗罪的成立，但对量刑有一定的影响。
第二节寿险欺诈的现状
犯罪反映时代，寿险欺诈也无不打上鲜明的时代烙印。自1762
年发生了近代人寿保险的第一宗欺诈案后，在以后200多年的寿险欺
诈与反欺诈斗争中，前者明显占了上风。纵观近几年破获的保险欺诈
案例，不难看出，欺诈手段已由以前的单一变得复杂，涉案金额也由
少变多，发案频率已超过一般的银行诈骗；所涉及的人员由初期的以
平民为主，变为各行各业，乃至社会各个层面；犯罪规模也从个别人
发展到团伙，有的已发展成故意杀人的重大恶性案件，严重危害了公
民的人身权利和保险业的健康发展，已到了非治不可的程度。
一、西方国家寿险欺诈的现状
在欧洲共同体保险市场，据统计，保险公司开办的某些人寿保险
险种因被欺诈而导致的给付支出最高可达保险费收入的50％，而作为
全部保险业务平均比例的数字大约在10％～30％之问，因各种寿险欺
诈而使欧洲人寿保险人在一个会计年度内付出的代价高达40亿欧洲
货币单位，大约折合70亿美元，而这笔金额与瑞典保险市场半年的
全部保费收入的数字接近。表1—1是欧洲保险人协会公布的1995～
199(5年成员国保险欺诈(寿险)的统计数字。o
表l一1 1995～1996年欧洲保险人协会成员国寿险欺诈情况一览表
3亿英镑(约合人民币38亿元)，约占全部寿险索赔支付额的5％，每
英国
年的400万件保险索赔案中，有10％是完全伪造的
。法国j 50亿法国法郎(约合人民币84亿元)，占非寿险索赔额的5％
15亿至25亿德国马克(约合人民币87亿至145亿元)，占保费收入的
德国
2．24％
荷兰3．3亿荷兰盾(约台人民币18亿元)
，
10亿一15亿瑞士法郎(约合人民币72亿一108亿元)，占保费收入的6．8
瑞士
％一10％
匈牙利保险索赔中有20％一30％含有欺诈因素
20亿奥地利先令(约合人民币17亿元)，占全部索赔支付额的
奥地利
5％一lO％
意大利占全部索赔支付额的5％一12％
西班牙占全都索赔支付额的10％
瑞典1．3亿一1．8亿瑞典克朗(约合人民币l。5亿一2亿元)
挪威5亿挪威克朗(约合人民币7亿元)或保费收入的7％
2．5亿一5亿芬兰马克(约台人民巾5亿一lO亿兀)，占累赂夏付额的
芬兰
5％一10％
丹麦占全部索赔支付额的3％
爱尔兰2000万爱尔兰镑(约合人民币2。5亿元)，占索赔支付额的8％
上表中，英国作为近代保险的发源地，其寿险欺诈的现状尤其令
。引自《欧共体保险市场调查报告》，欧洲保险人协会，1996
人堪忧。1994年前，英国每年平均发生人寿保险欺诈索赔案75万起，
保险业因欺诈蒙受的损失每天高达100万英镑左右(约合人民币1282
万元)，每年高达4亿英镑左右(约合人民币52亿元)。199。4年以
后，英国政府加大了保险欺诈的打击力度，才使状况有所缓和。|995
年，英国保险人协会对其部分成员的寿险欺诈事实和欺诈手法进行了
抽样调查，得出了以下统计数据，详见表1--2。
表1-2 1995年英国全部寿险业务的欺诈性支出
寿险业务的保费总收入70．55亿英镑
欺诈性支出占全部保费的百分比4．8％
不同欺诈方式支出的比例：
伪造索赔23．0％
隐瞒或误告39．0％
夸大索赔金额
‘ 31．0％
其他欺诈性索赔7．0％
总数100％
寿险索赔事件总数410万件
欺诈性索赔占索赔总数的百分比5．2％
其次，现代人寿保险业高度发达的美国也是“在劫难逃”，其保
险索赔总支出中的10％一20％往往落到了骗赔者手中。19，93年发生
在美国的寿险骗赔总额达336亿美元，1994年比1993年上升17％，
高达399亿美元，相当于美国的每个家庭被欺诈者骗走近500美元。
因为骗赔导致保险费、赋税数目等上升，为了弥补巨额的欺诈黑洞，
1994年每户家庭平均多交保险费约483美元，1993年的相应开支是411
美元。统计资料还显示，1995年美国经济犯罪的人数占犯罪总人数的
15％，其中属于诈骗保险公司赔款的犯罪人数高达33．1万人。1995
年，美国全国反保险欺诈办公署与著名的调查机构盖洛普咨询公司
(Gallup Organization)联合进行了一次民意调查，内容是让公众对
他们认为严重的犯罪现象进行评分，分数越高，表明程度越严重，最
高分是10分。结果，保险欺诈现象被判为8．9分，而人寿保险欺诈
现象被判为9．1分。调查分析还显示出如下结论： (1)美国公众对
于寿险欺诈的关注甚于以往任何时期。(2)寿险欺诈是美国自领阶
层认为最熊险晦经济犯嚣手段，大大离子银行诈骗秘遴税。(3)寿
险欺诈对人海保险业的破坏能力高于安德鲁飓风给社会机制带来的损
害，两螽者被认为是美溪历史上最严霞靛自然灾害之一。(哇)欺诈
者可能是某个有组织的欺诈团伙成员，或者就是生活在人们身边的一
些普道入。(5)欺诈者经常运翔菜些“消费者”的身份和权私。扶Gallup
收回的问卷中得知，7％的人承认他们知道一些人在从事人寿保险欺
诈活动。岳
㈠}。
二、我国筹钕欺诈的现状
我匡自1805年就从鞭方弓l入了现钱商业保险监务，健在以羼～个
相当长的时期内，保险业务的经营都无科学依据，民族保险公司在保险
枣场土处予从属郛依辫豹蟪链。t949年屠我圜保险监遴入了全薪熬
成长时期，但不久厢停办国内保险业务，直至1980年全丽恢复国内
傈险泣务。
在我国恢复国内保险业务最初的3～5年里，被我国长期以来的
计划体制诩练出“溃性恐维”的不少公民起初把“保险”警成了“保
险柜”，当时绝大多数人弄不馕“保除欺诈”的来线去脉。保险欺诈
最初出现在我国的涉外保险业务中，比如海上货物运输保险、船舶保
险等等。20世纪80年代中期以来，匿际保险的诈骗黑手瓣对殛方保
险业发达国家强大的反欺诈攻势，遂将目标转移并瞄准了中东地区和
难测步上改蕈开放之路的中国。终来之医索热上国内因素，促成了茈
后十余年保险欺诈搴件在我国的渐趋增多，而另～方面，由于多种多
样原因懿锈约，我国保险公霹酶豁分决策者在雕开始时并没有深撼意
识到保险欺诈的危害性。
我国《保险法》的颁布实施以及保险市场的襁步形成，追使保险
公司的经济增长方式由糨放式向集约式经营转轨，“提高保险经济效
益”殴显得比以往任何时候都更为迫切。原中国人氏保险公司在全国
的各家分支保险枧构几乎是不约两同地把目光收回到以往的保险赡案
o RobertII．Mehr and Emerson Cammack，qPrinciples of Insurance))，Richard D．Irwin，Inc．1 980
中，似乎是想“向保险赡案要效益”，这一收回弓}发了“1995～1996
年中国保险虚假赔案大曝光”。1995～1996年这两年真可称得上“中
国探险赔寨反省年”，隧之纛寒豹便是甭爱誊笋般，毛夜之阁减立予全
国各地的大同小异的各种“保险理赔壤定中心”或“保险侦查所”等
等。
1995～1996年的保险假案大曝光涉及到我国原人保公司的数十家
傈羧支公司，其中包括：广1东五华、辽宁丹城、茳鼯乐安、湖南慈利、
湖北荆门、河二l匕器桥、山珏太豁、山东莱芜、河南南阳、浙江宁波等
等。从稽套出来的案例来看，骗赔金额最高达百万元以上，有闯题的
保险赔案(包括纛假赔察积通融赔寨)占赌案总数的20％左右。由此
我们可以得出～个最保守的结论：20世纪90年代以来的数年中，我
国人保公司酶一年保费收入在4000万元的市级支公司，每年务静保
险欺诈和不合理的支出在300万～400万元人民币之问，占保费收入
懿10％左蠢，这一毙铡遣基本上代表了久寿傈险欺诈在这⋯除毅的承
平。· 一
我国蠢港遮嚣的入寿保险妊也深受欺诈之苦。香港诈为串灏煞一
个被英国“租用舀年”的特殊地区，其人寿保险业从英国保险人那里
获得丰富经验，德不可避免地洁染上寿险欺诈的毒瘤。香港廉政公署
1994年接获14索寿险欺诈投诉案，1995年前三个季度接获20宗投
诉寨。警方调查表明，傺险骗酷案中有不少涉及保险公司自己酌职员，
高层管理人员、低层职员都有，他们往往历时三四年丽不被发现，壹
至Ⅱ投保人向保险公司索赔时才被揭发。e
上瑟蒸本是扶量的蔻度分携寿险欺诈豹严重蛙，但它反映出黪同
题还并不是问题的全部。因为在所有的欺诈活动中，保险欺诈的黑色
系数是最离麴，黪在客鼹存在豹保险欺诈事故中，没有被揭露、被查
处的比例(简称欺诈黑数)十分高。寿险欺诈的隐蔽性及由此带来的
·李蔗泉， “论保险欺诈及其对策”，《保陵舔究》，1998每12期
·万鼹虹，《保险欺诈及其防范》，中国金融出版社，1997年
过高的欺诈黑数，使反欺诈的硬究人员难以对它们{乍出精确的量的分
析，从而更难以得知寿险欺诈给保险公闭带来多大的损失。面对这些
强益严峻的事实，只能锝凑一个绪论：对付寿险业务中的欺诈嚣炎已
成为包括中国各家寿险公司在内的世界保险人黼临的拱同问题。
篱三苇寿涂欺诈豹惫害疑反欺诈的可行往
一、寿滁欺诈的危害挂
保险欺诈无论是对社会公众还是对保险公圃，都将产生不良的后
采。其危害性主要表现在以下几个方面。
。(一) 误导保险消费心态，增大邀德风险
对社会公众而言，当饿们得知诚实的投保人和不太诚实的投保人
在寿羧公司业务人爨浆眼审并无实质性姻区别，楣反，保险公司一直
在实质上“资助”那些不太诚实的投保人时，他们会被如此“有利”
鹃态势茨诱惑，菸去壮大本已令保险公弼头癌懿簸诈者酞经。使保险
人面临的道德风险越来越大。
(二) 使诚实懿投保入遭受不公警待遇
如果寿险公司长期以来一直将“通过欺诈乎段获取保险刹益”当
作一种不可避免的风险因素来接收，那么在厦定保险费率时，就会追
不褥已地把寿险欺诈的因索考虑进去，显然保费上涨带来的费率提高
最终还是由投保人来共担，这对诚实的投保人来说实为不公。例如近
几年来，美国的寿险公司一般将僳费在原有基础上上调10％，以越来
弥补保险人被欺诈的损失。澳洲保险理事会的调查结果表明，68％的
被谖壹卷认必，诚实的投餐入是簸大豹受害久。大部分人士都认炎应
该严惩保险欺诈者，这同样也是没有参与此项调鸯的大多数投保人的
心声。’?
(三) 危害公民的人身安众
寿险欺诈不仅侵害了公私财产的合法权益，更重要的憝对公民的
人身安全也构成了极大的威胁。在人寿保险中，有的投保人、受益人
为了谋取巨额保险金，不惜铤而走险，故意伤害、杀害被保险人，造
成了极大的社会危害。为此，各国法律除规定寿险欺诈者的民事责任
外，还规定了寿险欺诈者的刑事责任，我国新《刑法》对此也有相应
规定。
(四)。增大寿险公司的经营风险
对保险公司而言，如果它长期以来对欺诈行为无动于衷，那么，
可能会由于赔款的恶性增长，导致营运成本过高，偿付能力不足，最
终落个“大厦倾覆，一次骗光”的破产结局。当然，在我国大多数人
眼中，保险公司破产的可能性不大，但我国《保险法》第八十六条已
经明确规定：=“保险公司不能支付到期债务，经金融管理部门同意，
由人民法院依法宣告破产。保险公司被宣告破产的，由人民法院组织
金融管理部门等有关部门和有关人员成立清算组进行清算。”从这一
点看，无论是从社会公众的利益出发，还是从自身利益角度着想，国
内的寿险公司确实该给自己“保个险”了。
二、寿蛰反欺诈的可行性
寿险反欺诈是一项综合性的系统工程。在时间上，要着眼于长远，
作好打持久战的准备，不能寄希望予～蹴而就。在范围上，不仅仅是
保险公司一家的事，而应该全社会行动起来，利用道德、法律、行政、
管理等各种武器，多管齐下，才会达到理想的效果。目前我们可以利
用的有利条件主要有：
(一) 人心所向
由于寿险欺诈的严重危害，使得反保险欺诈的意愿在全社会达到
了空前的一致。保险公司在反欺诈的战线上不再孤单无援，社会公众
和“其他社会组织”，包括政府部门、公安警察、银行和其他金融服
务机构加入进来，使得反保险欺诈的深度和广度都得以扩展。新闻媒
体通过报刊、广播电视、海报、宣传手册等形式将保险欺诈的危害及
后果广泛宣传，使全社会的道德水平得到提高，将人们试图欺诈保险
公司的念头消灭在萌芽之中。
(二) 法律支持
我国1995年10月颁布实施的《保险法》第一百三十一条巾，对
保险欺诈及其应追究的法律责任作出了明确的规定。我国新《刑法》
更明确地指出“进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒
刑或拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严
重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元
以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有
期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产”，具体的
违法犯罪行为包括：
1、投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
2、投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的
原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
3、投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗
取保险金的’；
4、投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险
金的；
5、投保人、受益人故意造成被保险入死亡、伤残或者疾病，骗
取保险金的。
新《刑法》还规定：“有上述第四项、第五项所列行为，同时构
成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚”。这些法律规定，使得反
保险欺诈有法可依。
(三) 经验积累
至今为止，寿险公司特别是西方国家的寿险公司在十余年来的反
欺诈斗争中已经积累了大量宝贵的经验。由于寿险公司在反保险欺诈
方面是不存在竞争的，这使得这些宝贵经验在世界范围内得以分享。
在最近的两三年中，中国已经意识到反保险欺诈的重要性，把反欺诈
提到议事日程，并着手对理赔人员加以培训，已经识别出一些欺诈案
件，并在新闻媒体中予以报道。要想尽快提高我国反保险欺诈的水平，
缩小与西方国家的差距，合理利用自己以及西方国家长期以来反欺诈
斗争中积累的宝贵经验，可以起到事半功倍的效果。
(四) 技术支持
现代计算机、通讯和管理技术的发展为反寿险欺诈提供了广阔的
空间。通过对某个险种建立计算机数据库，并与局域网或广域网连接，
当出现新的索赔案时，查询以前的索赔数据库，就能够从中揭露出有
关不实告知和多重索赔的信息。而公众对专家系统的应用，理赔人员
反欺诈能力和设备性能的提高，犯罪和欺诈防范管理技术的完善为反
保险欺诈提供了更可靠的软硬件环境。当然，现代科技也有可能被犯
罪分子所利用，增加反保险欺诈的难度。而事实上，二者正是在这种
相互矛盾又相互促进的微妙关系中变化发展的。
本章小结：’
以上本章内容就入寿保险欺诈的概念和特征，人寿保险欺诈的现
状、严重危害、以及反欺诈的可行性进行了探讨。寿险欺诈具有金额
与数量极为巨大，直接侵害公民的生命安全，犯罪隐蔽性高等特点，
社会危害性极高。下面我们将在本章基础上继续探讨寿险欺诈的表现
和特征，这对于反欺诈工作将发挥重要的指导作用。
第二章人寿保险欺诈的表现形式
※※※※※※※※※※※※※※※※※※
人寿保险保险欺诈是各类保险欺诈中历史最悠久、方式最多样、
危害最大的～种。由于人寿保险中的各类险种都是以人的生存或死亡
作为保险责任，和人的生命息息相关，而大多数情况下，所赔付的保
险金都非常之高，这就促使了越来越多的诈骗者铤而走险，为了获取
巨额保险赔偿金，不惜一切手段致被保险人于死地。基于以上事实，
研究人寿保险中的欺诈，不仅可以减少保险公司的利润损失：而且从
另一方面保护了人民的生命安全，减少了恶性犯罪，维护了社会稳定，
具有多方面的深远意义。
众所周知，在人寿保险发展的初期，由于死亡是人类面临的最大
风险，故在整个18世纪到19世纪末，各国保险公司开展的人寿保险
业务都将死亡责任作为一项单独的风险加以承保。20世纪以后，人寿
保险业务逐渐出现覆盖包括生存在内的多项保险责任的保险单。在这
种新型保单下，包括死亡在内的各种保硷责任被一一列举出来，死亡
责任已不再是唯_的一种保险责任。与寿险保险责任的变迁相适应，
寿险欺诈的表现形式也分为死亡模式和非死亡模式，其具体内容见表
2一l。本章将分别对这两大模式加以探讨。
表2—1 人寿保险欺诈的死亡模式和非死亡模式
寿险欺诈的死亡模式寿险欺诈的非死亡模式
1、故意谋害被保险人
(伪装被第三者袭击、伪装溺死或失
1、利用第三者尸体
足、摔落死亡、交通事故死亡、中毒、
(盗窃尸体、向第三者购买尸体、
海难、失火烧死、自然死亡和自杀等)
杀害被保险人替身等)
2、恶意利用被保险人
(先出险、后保险，投保不具有保险2、捏造被保险人遇难死亡
利益的被保险人)
3、被保险人自杀3、保险凭证欺诈
(基本形态：自己动手变异形态：自己动(已经投保的人和没有投保的人分
手后羁彬朔妇蠡昔僵}借他^之手等) 别利用保险凭证进行欺诈等)
4、投保人或者被保险人违背告知义务
第一节人寿保险欺诈的死亡模式
在充分研究了誊险欺诈的历史案例后不雅发现，寿险欺诈的惩亡
模式不外乎以下四种；第一，故意谋害被保险入；第二，恶意利用被
保险入；第三，被保险人是杀身亡；第四，投保人或者被保险人违背
告知义务，以达到骗取保险金的目的。
一、寿险欺诈的死亡模式之一：故意谋害被保除人
寿陵欺诈中_豹故意谋害被保险入，其伪装手法共有八种，它们分
别是： (1)伪装被第三者袭击；(2)伪装溺死或失足摔死； (3)
伪装交遥事故死亡； (4)伪装中毒死亡； (5)伪装海难； (6)伪
装失火烧死：(7)伪装自然死亡；(8)’伪装自杀死亡。
(一) 伪装被第三者袭击死亡
在这种侥装方式下，最豢霓螅欺诈手法憝投保人或受益人亲自动
手杀害被保险人，却伪装成被第三者袭击。从已经破获的案例看，既
有夫妻之阕、父子耨母子之阀必谋取保险金豹谋杀，瞧有发生在跫妹、
姬弟之间的谋杀，还有彼此皆具有保险利益的人之间的谋杀。
这桩寨铡与爱寒发生的谗多伪装被第三翥袭击案件骞几个共溺酶
特点。(1)受害入已经或者刚刚投保了高额人寿保险； (2)欺诈者
在独立{笮案融，往往施绫“苦凑计”，不惜自伤身体酸楚蘸事实粪稳，
但通常是轻伤； (3)杀人甚至杀死亲人一般都是不得已丽为之，因
’本章案例均引自震美范译‘保险犯罪事件》，西南财经大学出版社，1997
此，欺诈者近j辨内必然有对茭产生霾大影峨的率情发生； (《)索髂
要求往往非常急迫； (5)欺诈者向警方提供的陈述具有疑点。
(二) 伪装溺毵或失足、摔藩死亡
由于溺水、失足、摔落往往发生在极短时间内，缺乏必要的人证
秽物证，给欺澎案的偾酸带寒了较大的难度，警方往{圭{_{_l予缺乏有力
的证据而放弃起诉。
(三) 伪装交道事敌死亡
交通摩故死亡可能是现代人比较能接受的一种死亡方式，故当提
及某人因车祸身故时，很少会有入怀疑其死因，这点或许诈骗者早醴
想到了。在众多传统的寿险欺诈伪装方式中，伪装交通事故死亡是其
中使用频黎较高的一类。
、(隧) 伪装中毒惩亡
伪装中毒死亡包括：砒霜中毒、瓦斯中毒、玛钱子硷中毒以及一
氧铯碳串簿等。在29邀纪襁，毒杀是众多人寿保险欺诈手法孛较魏
常用的一种，而且，在某一段时期内，欺诈者中以女性居多。本世纪
初，在欧涎菜国，膏入发现被保险入坐在纯皇家车库墅的一辆窗门繁
闭的汽车内，一因一氧化碳中毒身亡。邻居们觉得这个家庭幸福荧满，
经济状况逛努，丝毫没有往保险欺诈方瑟想。傈狳公司瞧将之作为意
外死亡事故了结此案。三四个月以聪，作为受益人的妻子因听从牧师
的劝告，竟将探险金如数退嘲，入们至此才明白，这原来是一件杀夫
骧取保险金案。
(五) 伪装海难
但菲德宾方面并不知道死者曾投保高额寿险乏事。可见，“相互联系
的种种豳滩籁彼此信息的幂沟通”’是国际寿辁犯罪誉能邋速侦皱的重
要鳇豢玉爨麓_。一_≯■o，in∥≯瓤懑曩～。。jo一一：．，t，、：?
(六) 伪装失火烧死
虽然，缎火是鬓季产保险欺谗的一辩主要方式，缆是从理论上来讲，
故意伪造一起大裂的火灾事故，不成逃过保险理赔鉴定人锐利的眼
竞，覆量，每火灾凝失檩转豁必然是大量财产的攒失，如果没有摆应
投保财产保险，欺诈者很可能得不偿失。所以，“让被傺险人伪装失
火烧死”这种手法很少被单独使用，它更多的时候是戳其实酌或者被
制造的火灾事故附属品的面孔出现。有两种可能的情形：一是欺诈者
莉用现成鳓火灾事敌，该项事故的发生不是敌意的；二楚当财产保险
的投保人恶意剩熙火灾企图骗墩巨额财产傺险金时，欺诈者会利用火
灾来伪造被保险入也被大火烧死。当然，无论是利用哪种情况，被保
险人都已经被烈的方式谋害，这点是缀贸显的，键欺诈者仍坚持称，
被保险人是死于意想不到的火灾，因为只有如此，他才脊向保险公司
索照酶合遘理壶。‘
(七)。伪装自然瓤亡
鑫然臻亡包括：因高龄老死、因不治之癍瘸莼等等。对于嘲自然
死亡的被保险人，保险公司理所当然罄支付保险金。欺诈者掌握了这
个基本信息后，便使用伪装自然死亡的手法，利用被保险入对保险公
司进行欺诈。一
1。
。。
病死作为人类最常冤的一种自然死亡方式，。常常被欺诈者使用，
健僮褥深愚的是，死予毒杀的被保陵入在经过法医检验时，要么是死
于肺结核，要么是死于其他某一种炎症。显然，被保险人并不怒因病
瑟瑟。有时欺诈卷秀了让保险公司相信被保陵入确实死予疾病，也是
费尽心机。比如，英国有个狡诈的乔治。乔瑟夫。史密斯在毒杀被保
险入苏蓠，一定螫先将镳带蓟凝生酃藿作诊辑；绘医釜～耪被裣查A
身体十分虚弱的先入为主的印象，为以后朦生开嫩死亡证明作个铺
垫，史密斯戳结婚以诱饵骗取女方钱舞|，然后授稼高额窬陵，褥想法
将媳杀死。这些欺诈案艨来被蒯作家搬上了舞台。
(八) 伪装自杀死亡
关于人寿保险对自杀的认识和处理我们将在本节第三部分： “寿
险欺诈的基本形态之三：被保险人自杀”中详细介绍，这里只需指出
的是，由于被保险人在保险合同规定的免责时间后自杀，受益人可以
领取保险金，因此自杀这种手段有可能被恶意利用。有时，被保险人
本人或许并无自杀意图，只是受益人或投保人用其他方式将其陷害
后，伪装成其本人自杀，这和上述其他情形一样，同样是一种故意谋
害被保险人的伎俩。
二、寿睑欺诈的死亡模式之"-s恶意利用被保险人
恶意利用被保险人有两种方式： (1)先出险，后保险： (2)
投保不具有保险利益的被保险人。‘
(一) 先出险，后保险
“先出险，后保险”这种传统的保险欺诈方式在我国近十余年的
人寿保险理赔实践中，最为集中和典型。是我国八十年代末到九十年
代较长时期内寿险欺诈最主要的手法。事实上，它已经被一而再，再
而三地采用，成为一种最具中国特色的欺诈手段。与故意谋害被保险
人相比，它的犯罪程度较轻微，因为它只是利用现成的被保险人尸体，
为被保险人“补办”一个投保手续而已，被保险人的死亡，一般是正
常死亡，与谋害无关。
费。为了领到保险金，她四处“化缘”r，得到了多家单位出具的伪证。
这类欺诈案有一些共同的特征：(1)由于欺诈者一般都是出险
后才去投保，因此，投保的时间和出险的时问一般比较接近； (2)
根据保险证号码，与号码相邻的保险证在时问上进行比较，可以推断
出投保时间是在出险时间之后； (3)由于欺诈者已经知道能得到赔
偿，因此在投保时t般金额都非常之高(4)欺诈者为谋取高额保险
赔偿金，一般都进行重复投保； (5)欺诈者害怕夜长梦多，露出马
脚，通常都急迫地要求赔款； (6)由于保险证及其他证明都是临时
开出的，容易出现提供的资料不足，单证相互矛盾，前后不一致等现
象。
从目前来看，在保险市场发育比较健全，保险监管十分得力的国
家和地区，先出险，后保险的欺诈模式没有足够的生存空间，故并不
多见。但在我国，由于种种原因，反而具备这种犯罪滋生的土壤。虽
然我国《保险法》已经于1995年颁布实施，但要想完全杜绝这类欺
诈事件，t恐怕还需时日．。，一
+(二) 投保不具有保险利益的被保险人
当保险人与被保险人“合二为一”时，显然不存在可保利益的问
题。除此，其他加入人寿保险经营的一条最基本的原则，但是某些国
家和地区在发展人身保险业务的初期，未必严格按照保险原则进行动
作，这就在无形中为保险欺诈提供了生存的土壤。
我国四川省垫江县有一名小学教师，为近邻的六对夫妇投保了高
额的人寿保险，投保人和受益人均为他本人，而这六对夫妇均敬蒙在
鼓里。当其中一名被保险人真的不幸死亡后，该教师就盗用死者家属
的名义向保险公司请求给付保险金。当其行径被保险公司的理赔人员
识破后，他竟狗急跳墙，趁保险公司人员下班后，翻墙跳入办公室，
销毁有关保险凭据。
上述这起案例，虽然以保险公司的成功拒赔而告终，但仍值得保
险人深思。按理说，如果投保人对被保险人没有可保利益(除非投保
人的行为得到了被保险人的认可)，或被保险人的年龄与条款要求相
去甚远，保险公司根本就不应该与其签订人寿保险合同，可是，少数
基层保险公司为了多获得一笔并不可观的保险费收入，置自身道德风
险管理规定于不顾，这是不足取的。我国《保险法》在“人身保险合
同”一节中对投保人资格已经有详细规定。随着《保险法》的深入和
普及，想必人寿保险欺诈的这种表现形式会逐渐失去其萌芽、生长的
环境。
三、寿险欺诈的死亡模式之三：被保险人自杀
人寿保险的自杀事件是被保险人故意结束自己的生命。在现代社
会，自杀似乎不能算作是犯罪，那么，被保险人自杀能否获得赔偿金
呢?对于这个问题，保险界人士曾经看法不一。有人认为：如果被保
险人自杀能够获得保险，就会鼓励那些有意自杀的人在自杀前投保巨
额的人寿保险；也有人认为，如果对于并非为图谋保险金的原因而发
生的自杀，一概不给予保险，也会影响受益人及其遗属的正常生活，
而开办人寿保险的重要目的正在子保障受益人及其遗属的利益。为权
衡不同的观点，保险公司选择了一个比较折衷的办法，即一般还是将
自杀作为保险事故来承保，但必须规定出一个期限，只要还在这个期
限内，被保险人自杀，保险公司就不负责赔偿，期限已满，保险公司
照样支付保险金。作出“时间限定”这一规定的基本考虑是，．在一般
情况下，一个蓄意要自杀的人，不太可能将自杀行为推迟一两年后去
实施。即使在投保时有自杀意图，随着时光的流逝，也会“时过而境
迁”。各国保险法规定的这一除外责任期限一般是1～3年。美国人
寿保险单的“自杀条款”明文规定：无论被保险人清醒还是神经错乱，
其自杀导致的死亡，通常在保单签发后一二年内免责(不承担给付保
险金的责任)，如果在保险合同生效或恢复效力的一二年后自杀，保
险公司仍应给付死亡保险金。我国《保险法》第六十五条规定：“以
死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定
外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，
保险人应按保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合
同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照
合同给付保险金。”日本人寿保险单的“自杀条款”的规定相对细致
一些。它的规定包括：被保险人在投保后一年内自杀的，保险公司给
付的保险金通常只相当于意外事故保险金的50％。这本来是防范道德
风险的一种措施，但它在客观上却使得寿险的自杀事故变得更加扑朔
迷离，因为蓄意以自杀方式骗取保险金的未亡人为了得到保险金的另
一半，不惜使出浑身解数，伪装成意外事故死亡。
由此可以得知，寿险欺诈中被保险人自杀可能会表现为两种基本
形态。
(一) 基本形态之一
寿险自杀的基本形态之一是指被保险人等到保险合同规定的除外
责任期限一过，就采取任何不经伪装的措施，结束自己的生命。这种
表现形式比较简单。
：誓譬?≮二誉z凑例4一i _无效自杀∽案譬。(1的誊攀雳法崮)≥I
(二) 基本形态之二‘
寿险目杀的基本形态之二是指被保险人明明就是准备自杀，却要
伪装成死于其他某种意外事故。自杀者为什么要这么做昵?如前所
述，死于自杀和死予其他意外事故，在有的国家(如日本)支付保险
金的标准不一样，为了让受益人得到更多的保险金，在准备自杀的被
保险人来看，作出一些伪装是必要的。
在这种基本形态中，被保险人要么是自己亲自动手自杀，然后造
成因其他意外事故(如第三者袭击、车祸、溺死等)死亡，从而达到
符合给付保险金的条件；要么是假借他人之手，被保险人或者是委托
知情的第三者，或者是受第三者的“启发”，听从第三者的“建议”
而自杀。无论哪一种情况，目标只有一个：让保险公司相信他就是死
于保险责任事故中的某一种。
综上所述，在人寿保险欺诈的死亡模式中，利用被保险人自杀这
种方式具有多维层面，它们分别是： (1)(第三者)伪装被保险人
自杀。即被保险人在不知情的情况被他人谋害，且褛第三者伪装成被
保险人自己动手自杀；(2)被保险人自己动手结束自己的生命：(3)
被保险人本人有自杀的意图，却授意第三者参与谋杀。第一种情况是
投保人或者受益人出于诈骗保险金的目的而采取的犯罪行为，第二、
三种情况则是被保险人本人为诈骗保险金而采取的自杀行动。
四、寿验欺诈的死亡模式之四：投保人或者被保险人违背告知义务
这种手法简单地说就是：投保人或被保险人在投保时违背最大诚
信原则，隐瞒将直接影响保险人做出承保判断的重要信息，如既往病
史、现有病症、真实年龄等进行投保。
众所周知，最大诚信原则是保险经营最重要的原则之～。我国《保
险法》第十六条对诚信原则从法律意义上给予了解释： “订立保险合
同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标
的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人
故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知
义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险
人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对
于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责
任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事
故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事
故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。保险事
故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”
保险公司要求客户遵守最大诫信原则胸原因在于，保险公司经营
的可保风险必须具有三个方面的特征： (1)风险具有客观存在性：
(2)风险具有不确定性； (3)风险具有可测性。由这三个特征可以
得出结论：如果投保人在与保险公司签订合同时就已经掌握了投保风
险的可能性，并不把情况如实告知保险公司，那么，从保险公司的角
度来看，这就是一种欺诈行为。这种欺诈行为主要表现在以下两种情
形中：
(一) 保险公司没有要求被保险人体检
按照人寿保险承保的一般要求，保险公司应当对被保险人进行体
检，以便从医学上确认被保险人是否具有保险资格。然而，体检作为
控制人寿保险风险的一项重要措施，在我国相当长的一段时期里被忽
视了。在整个八十年代和九十年代初，对人寿保险义务采取的是“来
者不拒，多多益善”的态度，对多数险种仅采用目测的体检方式，而
对具有较大业务团体人寿保险业务的被保险人实行免体检制。这种情
况导致欺诈案件数量急剧上升。
(二) 保险公司要求被保险人体检
如果保险公司要求被保险人体检。欺诈者往往采用找人代替体检
的手法来骗取保险资格，国内外此类案例不乏其数，此处不再赘述。
第二节人寿保险欺诈的非死亡模式
人寿保险欺诈的非死亡模式与死亡模式的差别在于：被保险人在
事实上并未死亡，而受益人或其他相关人员捏造被保险人夕匕亡。这种
手法主要包括以下三种： (i)利用第三者尸体，伪称是被保险人尸
体； (2)捏造被保险人发生恶性事故，见不到尸体；r(3)利用有关
保险凭据进行欺诈。这三种手法的共同特点是： (1)被保险人事实
上并未死亡； (2)被保险人往往直接参与欺诈； (3)欺诈成功后，
被保险人要么整容后隐姓埋名，要么深藏不出。‘
一、人寿傈险欺诈的非死亡模式之一：利用第三者尸体
利用第三者尸体进行人寿保险欺诈的重要环节是第三者尸体的来
源。根据以往的案例来看，弄到第三者尸体有三个途径： (1)在荒
无人烟的地方弄一具遗骸； (2)向医院购买或到墓地盗用他人尸体：
(3)l故意杀害与被保险人体形相似的替身，以捏造被保险人死亡。
其中，第三种方式已经丧失了基本的人伦道德，不仅是一种保险欺诈，
而且已构成了恶性谋杀罪。’
案铹6 小经营者杀替身事件(1979年，日本北海道)
1979年8月25日清晨，日本北海道某市的一辆汽车内发现一具
烧焦的尸体，经初步查实，此系经营鞋店的冈本福一因生意不景气引
火自焚，但只过了两天，冈本福一却被人发现在该市出现，欺诈案不
攻自破。原来，冈本福一于1976年投保了保险金额为5000万日元的
人寿保险。为了早日领到这笔资金，他想到了杀害自己替身的欺诈办
法。1979年8月23日晚，他在火车站物色了一位77岁高龄的老人，
邀请老人搭上自己的汽车后，劝其喝酒，并在加速前进后猛刹车，令
老人处于昏迷状态并将其勒死。事件发生后仅仅一个小时，冈本福一
的儿子“路过”此地，随即向警方报案。
这类欺诈案有～些共同的特征： (1)通常人寿保险的受益人与
死者并没有什么联系； (2)投保人多次向保险公司投保，保险金额
总额较高； (3)近期内警方接到过被谋杀或失踪的报案； (4)近期
内有人向有关机关申请补办身份证等证件； (5)投保人近期内遭受
了毁灭性的经济打击； (6)受益人提供的“被保险人”死亡的证明
有疑点。
二、人寿保险欺诈的非死亡模式之=：捏造被保险人遇难身亡
这类欺诈的主谋往往也是被保险人本人，在被认为遭受意外事故
而行踪不明，由其共犯宣布死亡后，向保险公司索赔。共犯在得到保
险金后，就与逃往外地隐姓埋名的主犯汇合，共同瓜分保险金。这一
手法十分简单，也没有多种表现形式，几乎唯一的思路就是：被保险
人本来是两三个人结伴而行，意外事故后，遍寻不着被保险人尸体，
故受益人请求从法律上认定被保险人死亡，要求保险公司给付保险
金。这里就出现了一个被保险人失踪，在法律上如何认定的问题。
根据我国《民法通则》的有关规定，公民在离开其居所或因意外
事故下落不明达一定期限后，其利害关系人可以向法院申请，对该公
民进行失踪宣告或死亡宣告。具体规定如下：
1、被保险人被宣告失踪的保险责任的认定问题。我国《民法通
则》第=十条规定：“公民下落不明满两年的，利害关系人可以向法
院申请宣告他沩失踪人。”第二十一条还指出：实施宣告失踪制度主
要是为了对失踪人的财产进行代管，并明确规定代管人有权从代管财
产中支付失踪入所欠税款、债务和其他应付费用。这就是说，失踪人
作为法律关系曹勺主体在法律上依然存在，宣告失踪并未构成法律概念
上的死亡，亦不能构成以死亡为给付保硷金条件的人寿保险的死亡保
险责任。
2、被保险人被宣告死亡的保险责任认定问题。我国《民法通则》
第二十三条规定：“公民有下列情况之一的，利害关系人可以1句人民
法院申请宣告他死亡： (1)下落不明满四年的j (2)因意外事故下
落不明，从事故发生日起满二年的。”可见，死亡宣告在法律上存在
两个时间点，一为意外事故或下落不明发生之日，二为法院作出宣告
死亡判决之日：。和前面被宣告失踪不同的是。被宣告死亡的失踪公民
作为法律关系的主体在法律上已经消失，与自然死亡具有同等效力。
下落不明达到法定期限，并经法定程序被人民法院宣告死亡酶，构成
以死亡为给付条件的人寿保险的死亡责任保险。
3、如果被宣告死亡的被保险人重新出现或者确知他并没有死亡，
根据我国《民法通则》的有关规定，已付给保险金的保险人有权向人
民法院申请撤销对该被保险人的死亡宣告，并依据法院的撤销死亡宣
告判决，向保险金领取人追回保险金。
我国法律对推定死亡的有关规定，隐藏着被保险人或投保人利用
失踪事件诈骗保险金的可能。虽然类似案件在国内还不多见，但随着
时间的推移，保险公司的理赔员对于“被保险人失踪”这种索赔案子
应慎之再慎。
三、人寿保险欺诈的非死亡模式之三：伪造保险凭证欺诈
人寿保险合同一般都注明：投保人或受益人在向保险公司申请给
付保险金时，必须带上有效的索赔凭据。这些凭据包括：保险单或保
险证、交费收据、受领申请书、受益人身份证、公安部门、县级以上
医疗机构出具的被保险人死亡证明书等。在欺诈者看来，只要能够孬
到保险公司要求的凭据，欺诈就有了大半的成功希望。而捏造索赔凭
据，既不用去杀害替身，犯下死罪，也不用为找到一个能顶替的尸体
而费尽周折。’
伪造保险凭证的欺诈手法可以分为两大类型：一是已经投保的人
伪造有关单据进行索赔；二是没有投保的人对整个保险经营过程中所
需单证的伪造，单证的内容包括投保单和保险单等等。
(一) 已经投保的人伪造有关单据进行索赔
在这种欺诈案件中，捏造的保险事故往往发生在离保险公司所在
地很远的地方，多是发生在国外，这样，保险公司对事故的了解程度
肯定没有在本国那么透彻，即使想了：解情况，也会受到很多条件的限
制，所需费用也不菲。正是这些因素的在在，使得一些外籍人在某个
国家投保后，回到本国取得伪造的死亡证明材料，再由受益人到投保
的那个国家去请求给付保险金。
(二) 没有投保的人伪造全部有关单据进行索赔
没有投保的人用伪造保险凭证的方式骗取保险金，其实是在玩弄
一种空手道。其具体表现为三种方式。
1、被保险人本人并未死亡，他自始至终没有参与欺诈活动，但
是有人以他的名义向保险公司请求给付死亡保险金。即欺诈者采取冒
名顶替的方法，通过盗用被保险人的姓名，伪造保险单证，以达到欺
诈保险金的目的。这种手法在我国小型城镇和乡村发案率较高，颇具
中国特色。
2、真实的被保险人与欺诈者彼此串通一气，统一作假口径，联
合起来对保险公司进行欺诈。这给保险欺诈的调查工作带来了很大的
难度。
3、欺诈者的关系人(一般为欺诈者的亲属)死亡，而其没有投
保人寿保险，于是欺诈者从伪造保险单开始着手，将全部相关过程加
以策划，最后用伪造的各种保险凭据要求给付保险金。
上述我们将寿险欺诈死亡模式的三种手法进行了一一列举和分
析，当然这三种手法并不是绝对孤立的，’它们彼此之间也可以混合交
错使用，关于这方面的问题，本文不再赘述。
本章小结：
本章就人寿保险欺诈的表现手法以实例的形式进行了探讨。入寿
保险欺诈可以分为死亡模式和非死亡模式。其中死亡模式包括故意谋
害被保险人。恶意利用被保险人、被保险人自杀、投保人或者被保险
人违背告知义务等四种：而非死亡模式包括利用第三者尸体、捏造被
保险人遇难死亡、利用保险凭证欺诈等三种方式。丽事实上，这些欺
诈手法又可以混合使用，构成更多样、更复杂的欺诈案件。随着我国
保险市场的不断扩大发展，肯定会有新的、更严重的保险欺诈手法被
犯罪分子采用。这迫使我们在不断总结经验教训的基础上，不得不扪
心自问一下：“为什么会有这么多的人寿保险欺诈?产生人寿保险欺
诈的原因是什么?”只有追本溯源，才能对症下药，达到标本兼治的
目的。下一章我们将就人寿保险欺诈的成因进行分析。
第三章人寿保险欺诈的成因分析
※※※※※※※※※※※※※※※※※※
为什么会产生寿险欺诈?由外在社会大环境变迁带来的道德标准
和规范的显著变化，是寿险欺诈产生的深刻社会根源。除此之外，保
险业自身的因素也是导致寿险欺诈泛滥的内在原因。其中包括：保险
商品的需求方——投保客户的原因，也有来自保险商品的供给方——
保险公司的原因，还有保险业务的中介方——保险代理人和保险经纪
入的原因。
第一节来自社会方面的原因
社会方面的原因，主要指社会道德意识的变化是寿险欺诈产生的
首要原因。澳大利亚行为主义学者，诺贝尔奖获得者坎拉德·劳伦兹
(Konrad LorEnz)就曾一针见血地指出：“人类的道德意识是由他
的道德标准所决定的。由于标准已经变化，较大部分人道德责任意识
同样也发生了变化。除此之外，这也影响了我们的看法，使其更加趋
近所有权观念。就全球范围来看，可接受行为与不可接受行为之间的
界限以及与之相伴随的约束，作为一种趋势正在逐渐消失。人们正加
速远离共同福利的意识，而走向纯自我利益。”·在当今社会里，竞
争日趋激烈，经济危机和失业的压力更为沉重，个体与群体更加隔离，
这使有些人丧失了道德意识。他们不愿为了社会的整体利益而牺牲自
身利益，不能容忍自身生活享乐的微小损失。这种自私与竞争压力所
导致的对于安全的渴求，使得现代人试图通过保险转移各种风险，并
提高索赔金额，以满足个人的需要和欲望。这种不顾社会和他人利益
的个人需要和欲望的满足，是寿险欺诈产生的理想温床，也是寿险欺
诈产生的社会思想基础。．
‘
除了社会道德的沦落之外，某些社会背景也为寿险欺诈提供了土
。坎拉德·劳伦兹，《仁慈的消失》，中国商业出版社， 1998
壤。其中包括：
一、保险合同疑义利益解释原卿及不可争条款在保险经营中的应用
我国《保险法》第三十条规定：“对于保险合同的条款，保险人
与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院和仲裁机关应作
出有利于被保险人和受益人的解释。”该原则的制订是出于保护投保
人、被保险人以及受益人的合法权利。但从保险公司反欺诈的角度来
看，这条规定无异于一道人工屏障，它使得保险公司在确认保险索赔
案带有欺诈性质，而又出于各种原因无法取证时，只好让欺诈者逃之
天天。
此外，大多数国家的保险法规要求保险公司在长期人寿保险合同
中加入“不可争条款”(亦称不可抗辩条款)。其含义是：自保险合
同成立之日或合同复效之日起，经过一定时间(一般为两年)，保险
合同成为不可争议的文件，此后保险人不得再以投保人在申请投保或
申请复效时违反告知义务而主张合同自始无效。该条款的设立同样是
为了保护投保人；被保险人以及受益人的合法权利，另外也使保险合
同更加符合我国‘民法关于诉讼时效最长为两年的规定，然而无疑也为
欺诈者撑起了一把保护伞。尽管寿险公司在“不可争条款”的适用中
加进了几种除外情形，如：冒名顶替、谋杀等，但毕竟不能将所有欺
诈行为都考虑到，只好眼睁睁地看着欺诈者得逞。
二、执法机关对保险欺诈行为的惩罚力度不够
在不少人看来，投保人、被保险人或者受益人欺诈保险人是可以
原谅的过错，只是一种小毛病，并不是什么违法行为。而多数寿险欺
诈是非暴力行为，故也很少引起舆论和政府的注意。寿险犯罪相对的
低烈度，使得公安机关没有将主要精力放在保险欺诈上，尤其是那些
金额不大的小宗骗赔更是无暇顾及。在新《刑法》实施之前，打击保
险欺诈活动的法律依据甚至都不充分，对于相当一部分保险欺诈案，
究竟是合同纠纷中的不当得利，还是违法犯罪活动，在司法实践中尚
有争议。司法部门对保险欺诈案介入不多，除对发生命案的寿险欺诈
外，绝大部分都没有追究骗取保险金的刑事责任。新《刑法》实施之
’ ：一
后，虽然提出了“保险欺诈墨瑟”的概念，但在司法实践t”熨彻力嫂还
不够。-
兰、计算机等现代僚患技术为日蘸增长的寿徐欺诈提供了便利
随着计算规稠现代傣息技寒的发展，园际互联睫、邀子签名和电
子数据交换技术被应用到寿险经营中。这些技术的应用大大拓宽了寿
险黍场，降低了每张保单上的经营成本，也方便了保户，霹以说是一
件皆大欢喜的事。但是，由予电子保密技术和电子签名技术还相对滞
爱，翔之电子商务法律体系爨来完善，这裁绘了寿险欺诈以毒乘之枧。
一些高科技犯罪分子利用这些技术漏洞，盗窃安全密码，修改仓同数
据露，镄遥毫子文臀，隐蔽缝裰强。一些寿险公霹令聚缺乏瞬终经验
的理赔员很容易就会落入圈套。这种欺诈手法在中国还不多见，但在
西方藿家澈时有发生，邀子裔务在保险经营土躲藏露是大势掰趋，我
国的寿险瑕赔人员应提前加强业务学淘，提高警惕。
第二带来自保硷客户方面的原因
与其饿商务合同相比，最大诚倍原则体现在潜险合回上曼为重
要。最大诚信原簧|j是指缸．保险赢帮投傈方觚签单开始，至儇单效力中
止，整个保险期阀都要保持最大的诚意。体现旌保险客户方面的要求
主要是：在订立搿险合间时，投保入应按稳保险入的要求，，将傈险人
在决定其憝否接受承保或者据以确定保险费率所赣了解的主要熊险情
况告知保险入；在保险期间内，就保险标的的重大变动事项也廒及时
通熟保险入。恧在寿险燕务中，由于“诚信”二字在多数情况下难以
准确度量，最大诚信原则这一先天性的缺陷反而为欺诈者提供了机
会。一些寿险客户逡予瓣保险的无知或是受贪婪本性的驱使，竟糨参
与到保险欺诈中来，其具体表现在以下方面：
一、辩产私人所有带来的贪欲性
一些镶浚客户爨予贪婪瓣本性≯企图遥过参麴保险，’隧支健保险
费的较小代价，达到“～本万利”的目的。这又可以分为三种情况：
1、在投保人、被保险人、受益人为同一人的情况下，投保人的
投保动机和进行欺诈的动机是一致的，即从投保时起就蓄意欺诈，寿
险合同成立后更是积极地谋划欺诈行为。
2、在投保人、受益人为同一人，被保险人为另一人的情况下，
欺诈者往往是在被保险人不知情的情况下，有意促成保险事故发生，
以实现领取巨额保险赔付金的目的。。
3、在投保人、被保险人为同一人，受益人为另一人的情况下，
若是投保人欺诈，则目的在于为受益人谋取不法利益，例如身患绝症
投保。若是受益人欺诈，则主要是指受益人为了保险单上的期待利益
能够早目兑现而故意促成保险事故发生，甚至可能是故意杀害被保险
人的严重犯罪行为。
二、偶然因素的诱发
这种人原先并没有想到用欺诈手段骗取保险金，只是由于某种因
素的诱发，才产生了欺诈的念头。若无这种偶然因素，保险欺诈行为也
就不会发生。如王某之妻突患重病去世，张某误认为王某已投保，就提
醒王某尽快去保险公司报案。由于张某的提醒，使王某顿时萌生了“先
出险，后投保，骗取巨额保险金”的念头，并实施了一系列的欺诈行为。
显然王某的欺诈行为是由于偶然因素诱发的。但应该指出的是，偶然
因素只是欺诈者实施欺诈行为的外因，主要原因还是在于其本人的贪
婪本性。：
三、对保险缺乏正确的认识
不受投保人认为交付保险费后，如果在保险期限内没有发生保险
事故而得不到赔款，自己等于白自送钱给保险公司。因此，必须想办
法从保险公司手里把保险金要回来。于是，保险欺诈就成了与保险公
司“扯平账务”的主要手段。对保险缺乏正确认识而进行的欺诈，还
包括投保人为了使其他未投保的标的出险后能够获得经济上的补偿，
而谎称发生了保险事故，要求保险人赔偿，以便把其他损失也转嫁给
保险人。
四、报复保险人
有些保户在向寿险公司提出正当索赔时，他们感到自己“受骗”
了。按照事先的一厢情愿，本可以得到更多的赔付金；而寿险公司却
通过有利于自身的保单条款解释，从“应当支付的赔款”中摆脱出来
了。这一类保户从下次索赔行动的一开始，就通过制造夸大的索赔额
与寿险公司对抗。
第三节来自保险人方面的原因
寿险欺诈的日益增多，与寿险保险人也有相当的关系。寿险保险
人对保险欺诈的重视程度不够，监控手段太少，惩治力度不强，从又
一个角度反映出我国保险业尚处于幼年阶段。
一、寿脸公司的重视程度不够
寿险欺诈对社会和保险人都具有极大的危害性。国外不少寿险公
司都有自己的侦探队伍，’专门从事反欺诈活动。但在我国，寿险公司
对如何有效地防止和制止寿险欺诈并未引起足够的重视。既没有成立
任何反欺诈组织，也没有制订出防治寿险欺诈的有效措施。～些寿险
公司认识欺诈现象已经是很多年前的事了，但是对于反欺诈的斗争，
更多的只是简单地进行道义上的揭嚣而已，并未采取切实行动。加之
保险人没有将反保险欺诈的信息反馈到公众中去，致使多数人对反保
险欺诈缺乏正确的认识。一些寿险公司理赔部门的人员甚至认为：反
正其他保险公司都会遭受保险欺诈，则自己遭受保险欺诈已经是很正
常的事了。， 一4
二、寿险公司对。社会效益“存在错误认识
寿险公司没有正确理解“社会效益”的概念，对赔与不赔没有严
格按照法律和保险法规办，片面认为只要支付了赔款就是取得‘L社会
效益，不顾理赔原则，甚至对于不属于保险责任范围内的损失也盲目
t 34
采取了通融赔付的方式，这事实J二起到了误导和负面示范作用，在某
种程度上助长了寿险欺诈行为。此外，保险公司出于市场竞争的需要，
有时会向保户推出一些优良的理赔服务措施，其中有些措施就忽视了
道德风险识别√．不自觉地陷入“保险承诺”的误区之中。例如：中保
人寿保险有限公司下属的某些分、支公司在宣告成立后，为赢得保户
信赖，向社会推行“服务承诺制”，有的公司对保户作出“自受理齐
全各种证明后，．七日内将赔款送到保户手中”的承诺。再如，有的基
层公司承诺2000元以下的案件随到随办，2000元以上的案件5日内
结案。这样做，‘在一方面提高了保险公司饷工作效翠，无疑能博得广
大保户的一致好评，但另一方面，如果对可疑案件也在规定期限内结
案，这在客观上无情地剥夺了理赔员对疑难案件进行调查取证的时
间。尤其是当案件发生在外地，保户一时无法提供足够的材料和证据
供理赔员参考时，保险公司能否在承诺的时限内结案就成了问题。
三、理赌程序不科学
理赔是保险人处理保险索赔案件的重要程序，必须科学地进行，
严格执行各项规章制度。但是保险人在操作时，往往存在以下两个突
出I；1题，客观上为保险欺诈开了方便之门： L1)保险事故发生后，
不去现场查勘定损。使得有些本来能够发现的欺诈案件也不能及时地
识别和制止。如发生车祸导致人身伤亡事故，保险人不去现场查勘，
而是等到受益人找上门来，凭索赔人提交的发票上记载的金额予以赔
付。因此，欺诈者如果隐瞒事实真相或篡改出险日期等，保险人就很
难发现。(2)确定赔付金额时，仅凭有关单位的证明。保险事故发
生后，在确定赔偿金额时，保险人往往以有关单位的证明作为唯一依
据。如对交通事故的责任，依据交通警察的裁决书；对人员死亡的鉴
定，依据医院的死亡证明等。但是，在实践中，由于种种原因，上述
单位所出具的证明有时也会与事实不符，甚至有相当大的出入。因此，
保险人如果不通过其他途径进行进一步的核实，就很容易被欺诈者骗
取保险金。：
四、对欺诈卷的处理过于宽松
保险人为了留住傈户，即使发现投保人的欺诈行为，也往往委曲
求全，仅满足予追回被骟取嬲保险金或不受赔偿资钰，惩不愿意追究
他们的民攀责任，更不愿意向有关部门揭发、检举，以追究他们的彳亍
政赛任翻刑事责任。久瑟久之，寿险公司逐澎将多年以来养成的现场
翔实查勘和仔细询问的习惯弃之脑艏，越米越多地舍弃过去曾经被认
为十分必黉的风险控制规割，秃形申为欺据者敞开7大门。
玉、淫蘸人瑟素霞壤慑
理赔人员素质偏低，是寿险欺诈频繁发生的又一重要原因。寿险
理赌工终酶专监性缀强，不仅霰要较高酶致治思想素震，更嚣要较强
的专业知识。目前，我国的寿险公闭普遍存在着“重承保、辍理赔”
的现象，不少理赔入受索震明显偏低，无法箍任本职工作。翘铜不仪
把握不住理赔关，给欺诈者以可乘之机，更为恶劣的是他们中有的人
经不住金钱豹诱惑，离欺诈者内乡}勾结，装圊骧取保险金。
第匿带来自保验巾介人方面韵原霞
保险代理式和保险经纪入作为保险市搦中的中介入，前者是受保
险公司的安托i在保险公司授权的范围内代为办理保险业务的单位和
个人，屠者财嶷基予投保人的利益，为投保人和保险公司订立保险合
同提供中余服务的人。二者存在的理论基础是：社会分工理论、信息
理论和中介费用理论。应该说他们的存在对于完瞢保险市场结构大商
捧箍。然褥，不能不看到，虫子中介入的参与，原来只出保险供绘方
和需求方之间构成的“两角关系”演变成了“三角或多角关系”，这
绘本来就羚巍迷离鼓保险欺诈形态笼罩上了层层迷雾t
一、铩受代理人髀欺谵。
保险代理人最常见的欺诈手法憝，对保险管理人员设计的一种对
豫户颁霄诱惑力的合嗣模式避行篡改，囊保户推销勇一穗鼓暇乱真的
模式。保险代瑚人有时还可能“两头骗”，常嵬的手法有： (1)篙
意截取投保人的保赞，携款逃走。(2)、伪造客户公章，}扣请提藩退
保，骗取全额保费。(3>预留空号保单，以倒签保险单，伺机伙同
骗赔。(唾)串遮投保人，先投傈，再遐保，骧取代理的手续费。(5)
伪造探险单。(6)对于嗣～保险标的，开两张不同险种的保单从中
行骧等等。．‘
二、保狳经笼火麴欺诈
大多精演保险业务的保险经纪人。他们对保险金的欺诈也从两种
燕度逮孳亍，一种霉缝鳇馕援是，健镪佟隽被豫殓人利益豹代言入，缀
可能与投保人参与策划保险欺诈，并分享“成果”。另一种可能的情
凝是，德餐邋接欺诈委托久。黧1988年，在琵黎遴裟菜地，一使77
岁的澎太太通过保险经纪人投保人寿保险，保险金额是20万法郎。
然雨在老太太去氆薅，与媲没寄任褥关系的保险经纪人的太太帮成了
受益人。出于对众多投保人切身利益的考虑，各国保险监镎机关均对
毽括稞险代溪入和保险经纪入夜内懿保险中介入通过立法避行严格管
理。’
‘ 签予本文的研究重点在予投保入、被保险入或受益入对于保险公
司的欺诈，散不将保险代理人和保险经纪人的欺诈加以翔实研讨。但
必须强调的憝，保险中介入的参与在事实上构成了保险欺谵的组成部
分。
零章小绦：
综上所述，一个普通的保险客户，由于冀对保险缺乏正确的认识，
在菜秘因素的诱发之下，缀霹熊实遮傺险欺诈来报复保险入或者发一
笔横财。在这时候，如果社会法律对欺诈行为的惩治力度不够，甚至
还有滚澜露锻，露寿险公霉长期对欺露行为耋撬不够，理赡人员素质
偏低，理赔程序不科学，褥加上保险中介入方面违规操作，欺诈行为
溉缀容易褥逢。霹见，寿险欺诈今疆鲶泛滥，是多方嚣琢阏造成的结
果。其中包括：保险商品的需求方——投保客户的原因，也有来自保
险赛赫耱供给方——保验公司懿濠因，还有保险韭务嚣孛奔方-一保
险代理人和保险经纪人的原因。
第四章欧洲国家人寿保险反欺诈经验
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
寿险欺诈袋象在鐾至舞主要保险市场上酶泛溢，孳|起了各国傺险监
相关机构的普遍关注，各国纷纷采取各种切实有效的措施，与寿险欺
诈髂不同程度筑斗争。比较丽畜，欧潲保险舞采取酌反欺诈措施是最
有效的，取得的成功经验也是最多的。归纳和总结他们的反欺诈经验，
对于建立和健全我国的寿险反欺诈机制将大有裨益。
第一节欧澜人寿保险反欺诈机制综述
欧洲人寿保险反欺诈的机制可以被划分成三个层面：一是企欧洲
寿险保殓入熬层瓣，二是各嚣痔验嚣她的层夏，嚣是各寿险公瓣的层
面。三者从上至下构成紧密的树状结构，如下图。各层次之间不存在
颁导与被镁导，鳖管与被篮管豹关系，土莹对下滋有提爨指导链建议
的权利，下层有保证信息传递顺畅的义务，但这些都不是强制憾的。
尽管这一体系表褥主看是松散钓，但为了爱欺诈躬同一鞠豹，体系内
部的信息交流和念作却是非常密切的。
下嚣将对欧渊寿险茨欺诈的三个殡蟊进行介缁。
一、全欧洲寿险保险人层面
欧洲保险人联合会， (法文全称为：The Comit6 Eurup6en Des
Assurances，简称CEA)，是由欧洲25个实施市场经济体制的国家的保
险公司所组织的跨国界保险联合体，成立于1953年，总部设在法国
首都巴黎。自1992年欧共体统一市场形成以来，作为经济系统的一
个子系统，保险业也随之完成了统一大市场的进程。欧洲保险人联合
会随之成为全欧洲保险人的唯一代表机构，自然而然，也就成为欧洲
寿险反欺诈的中心和枢纽。
欧洲保险人联合会(CEA)第一次提出在全欧洲保险水平上反欺
诈，是在其1987年度的研究报告中。该报告指出，尽管每个国家的
保险市场形态存在有较大的差异，但是以国际水准“武装”起来的跨
国欺诈分子采取的具体行动，却将欧洲各国保险人的利益紧紧地连在
一起。各国经验交流的结果使他们对保险欺诈有了进一步的理解和认
识，同时迫使他们采取更强有力的联合行动。
CEA在其1994年展望中，进一步阐述了上述观点，并指出了欺诈
者在不同国家使用欺诈手法的相似性。所以，尽管每个国家都有自己
的国情，但是，保险人可以采取某些共同的方法对付同一性质的问题。
后来欧洲保险人采取的一系列反跨国保险欺诈的行动，表明他们在原
则问题上已经达成一致。CEA主要明确了以下宗旨：进一步加强各国
保险市场的信息沟通和经验交流，使其中一国的成功经验也给他国带
来利益；建立一个用来防范保险欺诈的组织，使得各国能在公众档案、
住处信息资料联网等等方面合作；在欧洲为保险人提供一个反欺诈的
国际性的合作组织，如在欧洲联盟内成立一个内部组织等；当欧洲颁
布的某些法律(如个人档案保护法案等)不利于保险人的反欺诈行动
时，采取措施维护保险人的利益；在欧洲水平上采用一致的途径识别
保险欺诈等等。
CEA还出版了《c队INF0一The European Insurance Antifrand
Guide》一书。该书对各国在近几年的反保险欺诈进行了归纳和总结，
其中在“Who’S Who”栏目中，提供了各国保险界反欺诈的联络人或
者负责人的详细通讯地址，这样，当一国出现某个特别案例，或者在
反欺诈行动中遇到什么具体问题时，他们就可以按照地址上的电话、
传真号码和电子邮件号码向其他国家寻求援助。总之，在全欧洲保险
水平上进行反欺诈行动还处于初创阶段，CEA决定在未来的几年内逐
步推出更切实有效的方案。
=、各国寿险行业的层面
欧洲各国保险人从20世纪八十年代末到九十年代初先后建立了
自己的保险反欺诈专门机构，以集中精力做好反欺诈工作，其中当然
包括寿险反欺诈。这些机构包括英国的“反保险欺诈办公署”，爱尔
兰的“索赔欺诈委员会”，法国的“反保险欺诈事物局”，瑞典的“保
险紧急调查服务有限公司”，以及其他相关的委员会等等。我们在此
可以将它们统称为“反欺诈特别机构”(Antifraud Special Agency)，
简称ASA。
(一)ASA的含义。按照欧洲法律的有关规定，从法学角度来理
解，ASA是一家非盈利性的保险人联合组织。严格地讲，它更像是一
个遵照法律为其成员公司提供关于反保险欺诈服务的框架，在此框架
下为其成员公司提供反保险欺诈的手段，如：按照国家规定的严格的
社会调查准则提供保险调查服务：在全欧洲保险系统内交换和传递信
息：与政府相关部门的协作；提供与保险欺诈相关的研究、咨询、培
训和意识等方面的服务。
(二)ASA的人员组成。ASA总部由以下人员组成：保险管理人
员、工程师、医疗咨询专家、技术人员和秘书等。至于ASA下的调查
服务人员则是由一些自由职业者组成，他们是从有着高度职业素质的
前犯罪调查官员中严格挑选的。ASA根据他们的业绩和表现，每年进
行一次评估，并以此为基础决定他们应得到的报酬，当然如果他们的
某次行动违法则被取消聘用。这种自由职业者所形成的网络覆盖全欧
洲，其中又有1／3的人被专门来训练对寿险保险欺诈的调查。关于调
查员的酬劳，由ASA事先加以预算，再由各家保险公司根据其业务量
的大小按比例分摊，目前这一数目目前是230万美元左右。ASA十分
重视对成员公司职员的培训工作，它在新闻出版界也极其活跃，经常
编辑出版反保险欺诈指南之类的读物和丛书，并将之发给包括警察在
内的有关的反欺诈人员。
(三)ASA的信息交流网络。ASA作为本国反保险欺诈信息的收
集和传递中心，既从各家保险公司采集信息，还按每家保险公司的具
体要求为他们输送信息，每年ASA都要完成对3000,--：．7000件左右可
疑索赔案的审核。各家保险公司也采用特殊渠道与ASA保持联络。多
数欧洲国家相似的情形是，保险公司用作联络之用的E—Ma订和建立
的信息交换档案都与欧洲犯罪信息保护法条款要求保持～致，并得到
其许可，因此对于那些仅被怀疑是欺诈行为的保户姓名不予公开。
(四)ASA与社会其他相关部门的合作。ASA董事长通过与各国
内务部指定的政府议员的协商和共同努力，建立了与本国警察局、宪
兵队和司法局的联系。除此之外，ASA与加拿大、美国的反保险欺诈
组织也有着极其密切的合作关系，它还在亚洲、南美或澳洲设有办事
机构。
三、各国寿险公司的层面
欧洲各寿险公司作为反欺诈的最前沿，已经总结出了一套行之有
效的反欺诈经验，．。其中包括；
(一)加强对寿险欺诈的防范工作
欧洲各国保险人普遍认为，当一件保险赔付本不应该支付却被支
付出去时，投保人或者被保险人的行为就构成了保险欺诈。投保人或
者被保险人的欺诈方案主要是在两个阶段上实施的，一是当他向保险
公司投保并签订保险合同时(即投保阶段)，二是在他向保险公司提
出保险索赔要求时(即理赔阶段)。在投保阶段，投保人对保险公司
的误导主要体现在以下几个方面，即：无保险利益投保、恶意投保、
隐瞒重要事实等等。在理赔阶段，投保人对保险公司的欺诈行为主要
表现在：伪造保险事故发生的原因进行索赔；先出险，后保险；保单
持有人或者第三者故意制造保险事故以期赔付；虚构保险事故索赔(即
保险事故并未发生)。无疑，保险人在与欺诈作富有成效的斗争时，
将会遇到上述几种情况，这就要求保险人不仅要注意交换保险信息，
还要注意提高保险理赔员的风险防范技术，如在签订保险合同以前，
严格审查投保人递交的投保单，在审定投保单时，要根据中央信息系
统内该类险种的数据库资料，来识别投保人所携带的特定风险。鉴予
该项环节十分重要，故当计算机系统不能自动完成时，必须告知保险
理赔员采取措施。总之，反保险欺诈环节的“核心之核心?’是对保险
人员良好的业务素质训练。
(二)加强保险专业人士的反欺诈技术培训
欧洲各保险人十分重视对寿险理赔员的技术培训，尤其是对那些
负责鉴定保险事故或决定赔付数额的人员，因为有事实表明，这部分
人通常对识别保险领域中滥用保险资源或寿险欺诈的现象缺乏应有的
技术。而培训的最终目的正是让保险人掌握关于反保险欺诈的经验和
技术。对保险理赔员的培训方式是开办各种研习班，研习内容包括如
下两个方面：‘
(三)对可能识别寿险欺诈的特征加以鉴定。理赔专家在对理赔
员进行培训时，依据其多年的实践经验，将可以用来识别寿险欺诈现
象的多种信号和线索加以归纳和总结。当以这些信号为指南，发现某
件保险索赔案的疑点超过一定的标准后，就有必要将此案专门立案，
并将之递交数据库。保险人开办的“一日研习班”就是让理赔员熟悉
这一操作过程。
(四)确保反保险欺诈行动的有效性。为达到此目的，保险人必
须为他所认定的欺诈性案件找到切实可信的证据，以达到防范寿险欺
诈的真正目的。考虑到将来可能采取的法律行动，对证据的搜集是至
关重要的，保险理赔员必须学会寻找关于寿险欺诈的各种证据并加以
识别。由于各国已经建立起保单持有人的有关信息，故每件新的索赔
案将会被自动输入数据系统内，与系统已经储存的“记忆”加以比照，
当数据库发现某件索赔案件与以往的“记忆”有某种相似时，就会提
醒理赔员进行更详细的比较。当然，在下述两种情况下，保险人也可
采用数据库的自动比较，Ilp．·完成一件索赔案的时问受到严格限制或
者由于支出了限额的压力，从而必须进行紧急检验时。
(五)加强与国家立法和执法部门的合作
欧洲各匿保险人反欺诈的弱一条蘸要措施是与负责调查的法律枧
构(如警察局和监察局等)建立必要的合作关系。因为，如果没有他
铟的支持，保险入不太露越采取什么赛有成效的行动。这藏要求保险
人与法律机构加强联系，避免误解。他们合作的实质内容是彼此建立
信息交换系统。驮褒使保险入获得来囱警察溻第一线固寄关寨锌鳇信
息。
第二节欧洲人寿保险反欺诈技术综述
一、欧洲寿除欺诈的防范技术
(一)明确强标，消除颟虑
对寿殓公司瓤京，进行反欺诈活动，’酋要的目惩是要在经嫠指导
思想上确立毫不含糊的行动方针，并将保险公司对保险欺诈采取行动
黪萤惠臻碜廷误地传递绘众多瓣傈户。寿险公霉黪反欺诈措旌霹以歇
两个角度展开0一是建立在整个保险行业的水准上，二是建立在单个
保险公司豹水准土。翔巢保险豢场上所有豹保险公司都能汝调～致毯
将决心变成行动，那么，在相当程度上降低保险欺诈现象是完全做得
到蠡鼋。如今，有的保险公司可熊会有一种矮摩，就是如巢饱稍肇个采
取反欺诈的行动似乎就要珐污自家公司的形象，他们担心有的被保险
入可能会采取使一家公司出“洋相”(指被保险客户诈骗大量的保险)
的办法来提高另一家公弼的威傣，从褥公司会丧失在保险市场上的竞
争力。其实不存在这个问题，因为各家保险公司宣采取协调一致的反
欺诈策略，诸如：强化风险控错4程序、对可疑案馋进行追踪调查等等。
英国保险人协会在1995年前厩进行的民意调查表明：公众已缀越来
越意识囊，赉保隐欺诈稚导致熬大幄度鲶保险金支毽，最终、酶纛广大
保户多交保险费来弥补，因而英国人对于保险公司采取反欺诈行动出
给予大力支持。
(二)根据反欺诈髓标，更新业务做法
这是保险入进行寿险欺诈防范策略的第二项内容，鞠保险入应重
新设计其既往通用的商业保险单，使其出售的保险商品满足新的需
要；在保险承保和理赔两个重要环节不能再找漂亮的借口(如为了简
化服务程序，提高效率等等)，以牺牲风险控制为代价；不要设计那
些诱惑力太强的，或者一旦发生保险事故投保人可能从中获得额外的
高额利润的商业保险单；不要为那些经济陷入严重困境的人提供诱惑
性的保险单；改善保险赔偿方式，不要仅局限于现金赔偿方式等。
(三)对保险中介人加强管理
寿险欺诈中部分保险中介人也是不可低估的力量，他们的参与有
时使得保险中介人也是不可低估的力量，他们的参与有时使得寿险欺
诈变得更加不可琢磨，尤其是有些保险经纪人，他们可能会为了从被
保险人那里得至4更多的酬金而倾向于维护其委托人的利益，从而作出
有损于保险公司利益的事情来。
(四)组建专家网络
ASA作为各国反欺诈的重要职能机构，它能将ASA各成员公司中
的各类专家(包括法律、金融、会计和公共关系等方面)组织起来，
当一家保险公司不能胜任某项调查工作时，ASA将会启动这一网络，
为他们引见合适的专家或组织。在英国，其AsA一英国反欺诈办公署
就和全英检察长协会所属的多家分会联合创设了多家合作组织。如：
英国斯瑞赛德市成立了由寿险公司、警察局和损失评估人组成的合作
组织，曼彻斯特市按此模式也成立了类似组织，其他城市也纷纷仿效。
(五)组建计算机网络
自1992年以来，CEA着手建立起一系列覆盖全欧洲的计算机数据
库。在此基础上，于1994年开始组建“理赔与承保交换网”(Claims
and Underwriting Exchange，简称CUE)。到1995年上半年为止，该
网络最重要的数据库主要涉及承保和理赔两个环节。网络建成后，CEA
引发了数万本小册子，对建立该网络的目的以及运作进行了说明，并
指出这一做法对诚实的投保人来说是极为有利的。CEA还通过新闻界
对CUE网络进行了简短而精辟的论述，指出了CEA最近研究的新发现、
成功案例的简介和保险行业反欺诈的具体细节。其采取的基本行动
是：降低保险费、对诚实的保户重新进行确认、在投保和理赔两个环
节提供审查、建立关于理赔的历史档案以防范潜在的欺诈者、制止恶
意投保、将保险人反欺诈引向深入等等。通过上述行动，可以在一定
程度上减少偶发性和有预谋的寿险欺诈现象，降低第三者(保险业务
的周边人员)对寿险欺诈的推波助澜作用，使诚实的保户能够适用较
低的保险费率，最终减少寿险公司不必要的支出。
1995年2月，CEA完成了CUE寿险险种的数据网络。实践证明，
该网络可以有效地防范投保人在投保阶段的隐瞒和误导行为。随着网
络的全方位运作，保险人还能从数据库中调出过去三年中不良索赔案
的全部信息，从而在承保和理赔两个环节对投保人加以风险院范。事
实证明，CUE网络既可以用来阻止偶发性的欺诈者，还能够防范以寿
险欺诈为职业的有计划的欺诈者。
二、欧渊寿除欺诈的识别技术
上文主要从防范的角度阐述保险人反欺诈，其目的是将欺诈这一
“毒瘤”抑制在萌芽状态。但是，正如人们熟知的那样，总有一些投
保人要在“欺诈游戏”中碰碰运气，这就迫使保险人在进行防范的同
时，还必须具备欺诈识别的手段。保险人进行欺诈识别的先决条件也
是建立在两个水准上，即全行业水准和单个保险公司水准。从区域性
角度看，未来的发展趋势则是建立在全欧洲反保险欺诈的水准之上。
(一)从单个寿险公司的水准上进行欺诈识别
其核心是对寿险公司的工作人员，尤其是对那些负责保险承保和
理赔两个环节的入员进行反保险欺诈的特别训练，使他们意识到公司
采取反欺诈意图和欺诈鉴定程序方面的技术。进行此类培训的讲师主
要是公司指定的工程师的医疗专家，完成这些活动需要具备一定的外
交才能。
欧洲保险人在单个保险公司的水准上进行反保险欺诈常用且有效
的经验，集中体现在保险公司如下的风险管理内容上： (1)通过改
革机构设置和提高管理水平，明确反欺诈的方针和策略，如在承保和
理赔阶段，进行积极有效的控制；设计全新意义的保险单；对保险产
品的周边人员(如工程师、维修人员和中介入)加强管理； (2)指
定负责反保险欺诈的专业人士或通讯联络员与外界加强联系： (3)
聘用专业调查人员； (4)积极参与国家保险行业协会组织的各项反
欺诈活动。
(二)从全寿险行业的水准上进行欺诈识别
其核心是各家保险公司采取联合行动，尤其是在各家保险公司间
建立信息交换网络。当然，欧洲部分国家的保险人在建立网络方面受
到了有关个人计算机数据法规的限制，但是这些障碍迟早会得以消
除，因为所有保户已申请的赔案材料是反保险欺诈的重要工具。如在
投保阶段，它可用来识别投保人与多个保险人签订欺诈性的保险合
同、隐瞒既往索赔历史等；在理赔阶段，它可用来识别就同一受益人
多次重复申请被保险人死亡赔付等等。
如果保险人之间有一个国际性的保险合作组织，那么一个国家数
据库的资料就能自由进入另一个国家，即所谓“国际联网”，这时就
不必凡事通过当地的反保险欺诈组织了，目前欧洲保险人正在做这方
面的工作。在第12届国际保险信息技术大会上，英国贸工部保险公
司负责人在《未来保险业中信息技术展望》一文中指出：到2000年，
每个国家(发达和发展中国家)在使用信息技术上的差距将进一步缩
小。．
欧洲人寿保险人在全保险行业的水准上反欺诈，其常用且有效的
经验包括： (1)保险公司之间相互交换住处和经验； (2)建立长期
性的委员会或工作小组，负责反保险欺诈工作，在条件允许的情况下，
针对不同类型的险种设立不同的专业小组； (3)在全行业水平上对
保险公司负责承保和理赔的人员进行培训； (4)加大反保险欺诈活
动在公众中的影响，增强公众的反欺诈意识，如通过报刊、可视图像、
民意调查和出版物的发行等等途径； (5)周期性地组织反保险欺诈
经验研讨班或学习日； (6)建立永久性的专家防范欺诈网络和信息
交换系统； (7)以研究者的身份，站在保险公司的立场上进行反欺
诈方面的研究； (8)建立中央数据库； (9)与政府机构和其他机构，
如警察局、司法局和银行系统保持密切联系，在条件允许的情况下，
如警察局派驻特别行动小组专职进行反保险欺诈工作。
三、对寿险欺诈的法律制裁
欧洲各国在立法方面普遍使保险人反欺诈处于有剁地位。多数国
家具有专门适用保险欺诈的法律文件。如英国、丹麦、德国、意大利
和葡萄牙在其刑法典中针对保险欺诈罪专列一章；而芬兰、卢森堡、
挪威和土尔其则有关于保险欺诈罪及其制裁的单行法规。除此之外，
各国在《刑法》条文中都规定有欺诈罪及其制裁方法。对欺诈者的处
罚具体有拒绝赔付、取消合同、罚金、没收非法所得、拘役和有期徒
刑等等，处罚一般较中国为重。人寿保险欺诈涉及命案的另外适用各
国《刑法》的有关规定，最高可判罚终生监禁一～欧洲的最高刑罚。
CEA为欧洲保险人在对保险欺诈的法律制裁方面制定的行动目标
是：有针对性地与政府和立法部门加强沟通，向他们提出可行性建议，
促使他们加快反保险欺诈立法的速度。。尽管其行动的期望值看似过
高，但至少联络和沟通可以强化立法部门的忧患意识，使他们感到问
题的严重性，从而采取更积极的态度对保险业的行动加以支持。·
除了刑事制裁措施以外，欧洲保险人还采用民事制裁的方式。这
可能不会对保险欺诈者起到威慑的作用，但是对于那些初次因过失而
被登录上“欺诈者黑名单”的投保人或被保险人来说，可以在一定程
度上防范其不再明知故犯。这再次证明了保险人反保险欺诈的初衷并
非完全出自其自身的商业目的，他们也从承担社会责任的角度出发，
为社会谋福利。
总之，通过对保险欺诈的防范和识别，尤其是从法律角度加强对
保险欺诈的制裁，是欧洲保险人的一项长期的、有战略意义的投资。
本章小结：
本章就欧洲寿险保险人反欺诈的宝贵经验进行了综合性的介绍。
简言之，欧洲的经验表现在：保险欺诈防范专门机构的产生、加强风
险教育和管理、理赔人员拥有警觉的素质、在公众中对专家系统的运
o《INSURANCE ADMINISTRATION))，by LOMA,1997
用。建立专门的计算机数据网络，这无个方面是降低欺诈；性支fJj的二_|三
要途径。当然，欺诈的种类和方式是千变万化的，所以对寿险保险人
来说，同样重要的一点是要密切关注自己所在国家、世界其他国家，
特别是保险业发达的国家有关保险欺诈的最新发展动态，汲取他们积
累的宝贵经验。我国保险业尚处于幼年时期，保险反欺诈方面要做的
工作还有很多。学习欧洲保险人的经验，趋利除弊，结合实践总结出
一套具有中国特色的反欺诈办法，对维护我国保险业的健康成长可谓
大有裨益。
第五章中国的人寿保险欺诈防范
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
我国的入寿保险实践已经发展了18年(i982～2000年)。在这
18年中，慰于入寿保险反欺诈工作理应实现理论与实践的良性循环，
即实现由风险理论指导及欺诈实践，由反欺诈实践完善风险理论。但
令入遗憾豹是，现今国内寿险渡的反欺诈海还处予零散、燹序的状态。
普遍反映出来的问题是建两个极端：～个极端是抛弃理论研究，盲目
藩藕；吴一个极壤是急功透剥，傈险理论壹接扶谣方保险她发达酶国
家“舶来”，并不符合中国国情。我圈寿险业急需在总结十几年实践
经验的基獭上，饿立完酱的符合中国濯情的保险欺诈防范体系，这项
工作不能出其他人代替，只能巍自己，从现在做起。
第一苗审匡人海保猃反欺诈体制设计
随着保险款诲愈演愈熬，灏海入搿傈硷公霹静赢级管理瑟逐渐意
识到应该将各家保险公镯的力擞联合起来，在全行业的水平上熬同对
付寿险欺诈。目构不仅仪是保护所有守法的投保入或被保险入的利益
不舜目益罗重的欺诈行为遭受损害，藤是进一步对寿险欺诈避行防范
和打击。因此，有必要改变现在仅仅是单个寿险公司进行反欺诈工作
的不裁鼹藤，架构全国梭酶“避险欺诈防范耀络”(Life-insuraace
Fraud Prevention Network，简称LF：pN)，以建立在全行业和单个保
险公司内部同时避行反欺诈麓薪俸到。这～额体铡的建立将有戆予保
险同业工会、保险监督娄员会、各行政和司法部门的共同努力。
一、LF朗体制的组缎结梅
LFPN的组织结构图如下：
中国保监会
国家行政机关
国家司法机关
__ 图5—1 寿险欺诈防范网络(LFPN)
●
如图所示，寿险欺诈防范网络(LFPN)由核心部分寿险欺诈防范
平台(LFPP)和各寿险公司的固有网络关系构成。寿险欺诈防范平台
包括相对独立的三大部分，完成相应的三大功能。它们分别是：负责
可疑寿险案件调查的事故专业调查部f3(Special、Investigation Unit，
简称SIU)、负责向会员单位提供历史保单赔偿数据的保单数据库
(Policy Database，简称PDB)和负责提高公众反欺诈意识和争取公
众支持的公共关系部门(Public Communication Unit；简称PCU)。
寿险欺诈防范平台分别从中国保监会、国家行政机关和国家司法机关
寻求相应的监管、政策和法律支持，行为同时也受其控制。寿险欺诈
防范平台直接向其成员单位，即全国寿险同业工会成员公司总公司提
供反欺诈服务，而各寿险总公司通过公司内部的固有网络向分支机构
提供服务。由图中可以看出，新的寿险反欺诈体制明显分为全行业和
单个寿险公司两个层面，构成了对欺诈行为的双重防范。关于后者，
我们将专门在本章的第二至第四节中详细介绍。
二、LFPN体制的组织原刚
1、它必须代表全寿险行业，至少代表大多数寿险公司的利益，
其运作的方向和措施必须是协调一致的，且能提高全寿险行业在社会
中的整体形象。
2、它必须得到中国证监会、有关行政、司法机关的认可，使得
后者接受其行动方案，在从事保险调查时，能够与相关的法律法规取
得一致。同时有利于在政府机构的协助下，改进反欺诈的技术和方法。
3、必须设立一个具有独到特征的反欺诈常设机构。对该机构的
基本要求是：具有经济性和实效性，具有自己独立的专业调查网络，
它提供的服务主要包括：寿险欺诈调查、建立在信息网络基础上的数
据库服务和寿险欺诈犯罪的披露等。
4、必须明确具体的反欺诈行动目标，行动方针必须协调一致；
为使措施富有成效并能深入到一定的专业水平，必须拥有一支训练有
素的反欺诈队伍；行动设计必须以全寿险行业的利益为重，涉及的寿
险险种应具有普遍性和代表性。’
三、LFPN体制的主要职能
LFPN体制主要承担以下六项职能：
l、公众关系工作
通过在公众中掀起大规模的运动，提高公众对寿险欺诈的正确认
识，使他们意识到防止寿险领域中的欺诈行为不仅仅是保险公司的事
情，还牵涉到千家万户的利益。具体的形式可以包括1)发行科普小册
子，散发资料单及发布新闻；2)利用报纸、广播电视广告；3)公开
宣传欺诈案件与这类犯罪的罪行判决，以使公众能够识别危险并不易
被卷入等等。
2、数据的收集与评价
有效地同寿险欺诈作斗争的一个必然前提，是对综合性的保单数
据库的有效运用。保单数据库的内容和运作方式必须与国家的相关法
律相符合，另外，还应满足以下要求：首先，数据库的资料翔实、充
分，经过了系统的整理和评价，会员公司仅牵涉到很少的数据处理工
作：其次，数据的查阅和传送将采用相对简捷、实用的方式，保证为
会员公司的员工所掌握。数据库的使用途径主要包括：1)保户身份的
识别，2)承保和理赔资料的查询，3)经营效益评价和业务创新，等等。
3、理赔案件调查
对于可疑的理赔案件，SIU将凭借其专业的技术队伍和精良的设
备优势高效率的进行侦破。寿险公司只需支付相对较低的费用，而可
能挽回的损失则是极为可观的。另外，寿险公司自此可以最大限度地
摆脱欺诈行为的困扰，一心从事保险经营，而仅仅根据SIU的调查结
论进行给付或者拒付。保险行业内部的这一分工，无疑标志着保险经
营技术的又一飞跃。
4、进行人员培训
就现今而言，我国保险从业人员对保险欺诈的认识和防范水平是
不足的，对他们进行有意识的、综合性的培训是必要的。培训的对象
一方面包括寿险公司的职员，另一方面也包括国家行政和司法机关的
相关人员。
5、加强寿险公司之间的协调工作
寿险公司之间在反欺诈问题上是仅存在合作不存在竞争关系的。
新机制可以协调各寿险公司在反欺诈行动上步调一致。如在保险合同
上统一反欺诈条款，并注明：保险公司将对投保人的保险欺诈采取严
格的防范和制裁措施，等等。
6、加强与执法机关的合作
与执法机关的对话，旨在通过双方的共同努力，进一步消除设立
在寿险欺诈调查者与执法机关之间的障碍。新体制应与执法机关建立
定期和有效的沟通渠道，与其充分共享保单数据库，并向其提供保险
专业知识和技术支持，必要的时候还可直接申请参与一些严重的欺诈
案件的侦察和起诉工作，在不断合作中增进了解，加深认识，寻求支
持。
当然，LFPN这种反欺诈新机制的建立肯定需要一笔可观的初期投
入，另外相应的日常维护与系统升级费用也是在所难免。新体制建立
初期可能有很多设计阶段无法考虑到的问题，国内的寿险从业人员可
能更习惯停留在过去旧的反欺诈机制上，而不能使LFPN达到预期的
明显效果。甚至由于国内寿险欺诈现状还不象一些西方国家那样严
重，新体制发挥作用的时候还不多，致使反欺诈避免的损失还不足以
弥补新机制的维持成本。尽管这样，我们还是相信任何新体制建立的
初期都是布满荆棘的，随着欺诈行为的愈演愈烈，新的反欺诈体制必
然会发挥不可代替的重要作用。届时，新体制带来的将不仅仅使寿险
公司的经营利益，它更引导我们沿着这一思路走下去，继续进行体制
创新，开创寿险反欺诈的新局面，这才是我们得到的最可宝贵的财富。
第二节中国人寿保险反欺诈实务—承保阶段
从本节至第四节，。我们将从中国人寿保险反欺诈的角度，以人寿
保险公司的业务操作程序为线索，将保险欺诈防范实务分为三个方
面，即承保反欺诈，期间反欺诈和理赔反欺诈。众所周知，承保、期
间和理赔三个阶段是寿险经营中的重要环节，虽然一个投保实例是否
具有欺诈性质，’只有到了保险理赔阶段才能体现出来，但有些欺诈因
素在承保时或者承保期已经酝酿了，只是保险公司尚未发觉。通过设
置这三道反欺诈防线，可以最大限度地将欺诈因素排除在外。
通过对第二章中大量案例的剖析可以看出，有的欺诈案例其漏洞
就出现在承保环节上，故寿险公司不能忽视承保期间的反欺诈工作。
该法的最大优点是：能够将寿险欺诈消灭在萌芽阶段，从一开始就通
过对投保人进行风险选择，可以降低日后保险欺诈的发生量，并大大
节省理赔环节中的调查、取证甚至诉讼费用。但承保阶段反欺诈也有
其先天性不足，尤其是当寿险市场处于卖方市场时，保险公司一般不
大愿意使用此法。在保险公司看来，保险业务的获得已经是一件不容
易的事，如果再大量选择，删除业务，就可能导致业务量的萎缩。加
之寿险公司对承保人员的激励机制又不与业务质量挂钩，那么推行承
保阶段反欺诈就显得更加困难了。然而，一个只重业务规模而不讲究
经济效益的寿险公司是缺乏长远战略眼光的，随着我国体制改革的深
化，经济领域中粗放经营模式将被集约的经营模式所代替，寿险公司
也不例外。
结合西方国家寿险反欺诈经验和我国国情，我们认为：人寿保险
承保阶段的反欺诈措施包括两个方面，即：寿险反欺诈的观念更新和
寿险反欺诈的技术创新。
一、寿险反欺诈的观念更瓤
(一)加大保险反欺诈宣传的力度
由于我国保险业起步较晚，公众的保险意识十分淡薄，更不用说
对保险欺诈的认识了。为此，应加强与新闻媒体的合作，向公众宣传
保险合同双方的权利与义务以及保险欺诈行为的犯罪实质，通过宣传
使公众认识到保险欺诈的危害性以及后果的严重性，提高公众知法、
守法、维护法律的自觉性。特别要注意将反保险欺诈与公民的切身利
益联系起来，以取得社会公众的有力支持。
’(二)领导层观念意识的转变’
如果保险业务的主管人员不能从战略高度上认识反保险欺诈的重
要性，那么，再行之有效的建议都只能是白纸黑字而已。我国的保险
业务部门目前主要精力放在保险营销方面，众多的迹象表明，如何培
育和开发寿险营销员将成为90年代最后几年里寿险公司决策层的重
要议题。因此，多数公司以业务员是否完成相当额度的保险费收入作
为奖惩的主要指标。固然，高额的保险费收入是保险公司利润的主要
来源，没有一定数额的保险费收入，保险公司就可能失去继续经营的
条件。但是，如果一味地追求保险费收入，对保险业务不分“良莠伯
仲”都一概加以承保，那无异于是将自己推向即将融化的巨大冰山之
巅。所以，有必要适当改变对业务员的奖惩指标，将业务量的完成额
度与其所招揽业务中发生的欺诈案件，以一定比例进行加权，进行综
合的考察。
(三)对保险专业人才的培养。
保险公司对于承保环节中投保人或被保险人的“逆选择”管理，
其质量的好坏归根到底还是取决于承保业务员的素质。我国保险公司
对于新加入公司的成员都要进行业务培训，这本来是一个非常有必要
的计划，但据多方面反映，在业务培训中，对于保险公司自身风险管
理的内容谈得多的是“风险管理的意义、职能和作用”，至于保险公
司的业务员究竟应该如何进行风险管理，却谈得很少或者根本不予谈
及。毋康置疑，寿险公司的承保管理与反寿险欺诈是息息相关的，而
反保险欺诈又离不开对承保业务员的激励机制。而无论是精神还是物
质方面的激励机制，对于保险公司来说都是一项着眼于长远的有意义
的投资。
二、寿除反欺诈的技术包瓤
寿险反欺诈的技术创新主要包括以下几个方面的工作：
(一)做好投保人的背景调查
当有人自愿来保险公司投保时，业务员应详细询闷投保人的姓
名，年龄，职业以及与受益人的关系，遇到可疑的情况，可从侧面盘
问此人的投保动机。业务员可以采取口头询问的方式，也可以由保险
公司设计统一的表格，在填写投保单的时候，加一份这样的表格，以
利于保险公司存档。保存了投保人的原始资料，就可以对有可能出现
的欺诈事件有初步的预测。
(二)完善保单设计
现有的寿险保单往往表现为形式内容单一，保险条款设计粗糙且
保险责任相互交叉等等。寿险保单急需改造，以确保其科学性。首先，
应该根据业务来源和风险特征的不同分别设计不同格式的保险单，就
现状来看，至少应设计不同格式的直接业务投保单(包括柜台业务和
柜外业务投保单)和代理业务投保单。其次，保险单的文字表述要简
洁明确，否则，如果保险单的理解有歧义时，法院的解释总是毫无例
外的有利于被保险人，这样一来，就很容易给欺诈者以可乘之机。保
险单的编号虽然是各地保险公司自编的，但也要有利于查找和计算机
操作，如简易人身保险可采用单位代号加单位内流水号，两号之问采
用短横线的方法编号。保险单上应明确指出保险范围、责任除外，不
能有任何模棱两可的条款，以免给欺诈者以诈骗保险金的机会。
(三)严格投保单审核制度
审核投保单是否规范，是防范保险欺诈的一个非常重要环节。如
·果业务人员在审单时较为认真，许多欺诈事件是可以避免的。在审查
保险单的内容方面，要注意检查：
1、审核投保单是否齐全，签章是否完备：
2、字迹(特别是姓名)是否清楚；
3、投保人是否符合条件，如：投保人是否具有行为能力，保险
人对这笔保险标的是否具有可保利益，是否经过被保险人同意等内
容；
4、被保险人的年龄、健康等条件是否属实，是否符合承保条件；
5、投保年期、保险费、保险金额等数字是否计算准确，是否符
合条款规定，费率档次选择是否正确；
6、单位集体投保，其投保单与所附清单上的人数、份数、保费
和保险金额等数字是否相符。
在审核保单时，以下内容可以作为寿险欺诈的嫌疑特征加以备
案。7
1、多次动员，未能奏效，却又突然上门投保
——保险公司积极宣传人寿保险的益处，动员广大职工，学生，
老年人参加人寿保险，但有时，一些人认为如果投保后不出险，让保
险公司“占了便宜”不值得，便拒绝投保。但过了～段时间后，又突
然主动要求为亲人投保人寿保险，那么，在这种情况下，很有可能是
“先出险，后投保”，因为这些人只有在认为投保“值得”的情况下，
才会主动投保。保险公司要对这样的人提高警惕。
2、以非正式的手段投保
——保险是一种自愿的行为，任何人都要以以正常的渠道投保。
但有些人利用同保险公司的工作人员熟识的便利条件，以一些非正式
的手段投保。那么，这些人很有可能有欺诈保险赔偿金的企图。或许
就是已经出现险情，为诈取保险赔偿金，故意这样做。
3、提供的资料含混不清，前后矛盾。
——显而易见，含混不清，前后矛盾的资料一般都是捏造的，这
是非常明显的欺诈标志，遇到这种情况可以初步作出判断。
4、投保金额超出投保人生活水平所能承受的限度
一般人投保人寿保险，是为了以防万一，如果真有不测发生，能·
得到一大笔保险赔偿金，也算是不幸中的万幸，因此，投保的金额不
会太高，这也是人之常情。但是，如果某人投保了非常高的保险金，
而他实际的生活水平并不与如此高额的保险金相称，那么，他就有欺
诈的嫌疑。
此外，审核投保单还应按照科学的顺序进行。首先由外勤人员进
行审核，外勤人员应向被保险人及有关部门(如人事、劳资、财务、
卫生所)调查取证，了解被保险人年龄、健康情况和出勤情况，核实
投保单位及所附清单的各项内容，核实无误后签署意见移交业务内勤
人员复查。内勤人员首先清点投保单和清单并填写《交换登记簿》办
理交接手续，然后认真复审投保单及所附清单。重点核对年龄、年期、
份数、保险金额、保险费，起讫时间等项内容。如有不清楚或填写错
误，立即退交外勤核对更改。复审无误的投保单及清单交业务负责人
审批。坚持科学的程序进行承保，可以把投保人利用保险单进行欺诈
降低到最低限度。
(四)加强对保险代理人的管理
在本文第二章人寿保险欺诈的表现形式分析中，有部分案例就与
保险代理人有关。来自保险代理人的欺诈是保险公司十分棘手的问
题。因为，保险代理人并不属于保险公司的职员，公司对其监控十分
乏力，也不可能对代理人进行什么严格的承保技术培训(无论是专业
还是兼业代理人都如此)。虽然我国各地保险行业协会自1996年开
始组织保险代理人资格考试，但这种考试内容与保险业务对承保人的
资格要求还相差甚远。另外，随着我国保险市场的风起云涌，各家保
险公司为了多收保险费，稳住客源，竞相给代理人开出越来越高的代
理费，而对其非法获利行为普遍持宽容态度。长此以往，保险公司即
使获得了高额的保险费收入，也同样带来了不可估量的承保风险，此
时的受害者不仅是保险公司，还有众多诚实的投保人。故必须有力打
击保险代理欺诈，主要途径是和监管机关一道，大力加强对保险代理
人的管理。我国《保险法》第六章已经对保险代理人的行为作了原则
界定，在1996年2月2日颁布并于5月1日实施的《保险代理人管
理暂行规定》第七章“罚则”的第六十条也明确规定：“违反本规定，
静帮列行为之～的_，给予t lo000—5D00霭罚款舱处每酝：情节严重的．，，
吊销冀；壤绦险拭理火炎格证书雾戚《经营保险代理业务许可诋羚t构
城犯罪的，，依法追究刑事赛任}㈡《一》在保险代理业务癌戢骗揆缳娥、
被保险人或受益人； (二)串通被保险人欺骗保险公司。”这躲规定
‘憾保险监餐机关打击代}鹱_爽款诈、“赢法可依r≮蓑罐在于今，雷能否真
正撇到‘‘商法必恢：执法必俨和违法必寇”一；
10。{与此隰时，!建议稞验A在与代理A签订代理合同对i补进如下．内
l{龋i“渺若代理火采取欺诈符为j歇回投保人骧取保硷愈．，’代理叭必须
豫控凝分最聚-”在紧急情况下，甚至可以作出罚贝Ij的觌定，；．如{处
，|2jl琚险费收A粕宠金额的罚款篙a总之i；通过如此等等一些完善代理
孤管邋|的措施；租措施串萄姗算些定量妁规定j一!’少_|琶定性舶规定?叠
钡嘴蠹辫实≯2奠赢涅对保验梁诿的：发赦管j|戛{i褴豌保险鹅帕登记、，销
每诳萍要寐拽理淡赧批流程_j}I：带≯ j。0i’，：{_；譬、黼1l 0、》i，㈡’，㈠It二
(五)设立体检中心，，㈠去霸心簿、t㈧|。
除上述内容以外，人寿保险公司开设自己盼体检索心也是防范欺
嘏酶好途径蒜凋外火寿保险公圊鼍般都有体检机构举大的焘脸公司还
I霄翻：已躺医院§。丽我鼹寿险业超垮较晚}i、l瓣6壤3尽¨辔僵母毫安保险
讼葡茕感碱镣公周建变的赢险躺榆机梅硪为盒屑婀珧器豹笼辩家，；预
‘计在界纨韵将蹲鼢。铩睃舔凰将瓣汗竣附属医赋避：旁褒霭为，餐序就近免
贷体檀提供方便；}势t萌瓤t；奠鄢馘煮效媲防止保喻艨诈孙．强、．川∥．㈠i
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!血睡事，订．涂巍面钧姻镌誊剁《津净。建空太寿保险厕她：彝保筛舄档寨威信息
诤心％j斑Ik洳强保f险暴件的稽梭茕洙禹作㈠，邸)，加强每研窥谤鸯机
构寝高等院校的食健鲥暴体鑫绍如垂。
一、建立人寿保险同业承保信息档案或信息中心
在前述人寿保险承保反欺诈中，我们多次提到要拥有投保人或者
被保险人的翔实资料，其中一个考虑就是要为了建立承保信息网络。
作为该网络的寿险成员公司，他们都将承保过程中收集到的关于被保
险人健康方面的信息和非健康方面的信息加以编号，并向该中心报
告，每个成员公司都可以利用该中心的档案，来核实投保的被保险人
的健康状况，如果一个投保人向一家成员公司投保时未申报某种疾病
或伤残，面向另一家成员公司投保时申报了这种疾病或伤残，显然，
前一家公司就可以在该中心核实时发现这一隐瞒或疏忽。如果该中心
提供的信息并非成员公司决定承保的唯一条件，但往往也能起到较好
的风险防范效果。‘
目前我国的保险公司还没有专为风险防范而设立这种单一险种的
网络，但关于整体业务网络的建立正在酝酿。1996年7月， 《中国人
民保险(集团)公司计算机网络总体方案》进入了专家论证阶段，美
国著名的国际保险咨询公司威达信公司准备与中国人民保险(集团)
公司联合研制和开发这一电子信息网络，其目标是力争三年、确保五
年建成全国的网络系统。该方案的基本思路是建成“集团公司一专
业子公司⋯省级公司⋯一地市级公司一一县级公司”五级网络结
构，主要满足以下需求： (1)各专业子公司和分公司的分保、商业
再保险业务处理； (2)货物运输险代理赔清算中心业务处理： (3)
汽车零配件报价、货源信息查询； (4)车辆保险信息在中保系统内
共享； (5)出口信用保险的业务处理及资信等信息查询； (6)各类
保险业务数据异地存储，分散危险； (7)保险业务通保通赔(付)；
(8)保险业务集中方式或集中分布式处理； (9)远程查询和稽核审
计； (10)与客户和合作伙伴，如外贸、银行、海关、税收、公安、
交通的电子数据交换(EDI)； (11)电予信箱、公司公共信息查询、
人事档案、文秘、公文运转等办公自动化； (12)各种业务及与保险
业务有关的信息的快速传递、查询、处理、统计、分析、决策； (13)
其他需要联网运行和处理的需求。这一计算机网络涉及一系列数据库
分布，其中有重大案件的报告信息(包括：重大灾害事故、重大赔案
和重大犯罪案件)。中保集团计算机网络的建成，不仅对于提高公司
业务水平会起到不可估量的作用，还有利于保险公司防范保险欺诈，
这对于中保集团来说是重要而可喜的第一步。
事实上，如果几家，那么，从全行业水准上防范保险欺诈就会遇
到障碍，但随着全国和各地保险行业协会这一协调机构的建立和各项
制度的完善，建立我国第一家“寿险承保信息中心”并非没有可能。
这在无形中为完成“期间防线反欺诈工作”提供了基础。为达到上述
目标，各家保险公司加强与电子计算机行业的软件研究人员之间的联
络是必要的，在条件允许时，可聘请他们设计寿险磐司所需要的软件，
彻底抛弃“保险文书中刀耕火种”，进入到电子化时代。。
二、加强保险案件的稽核审计工作
保险案件的稽核审计工作包括事前审计和事后审计两个方面。在
后一种情况下，经由审计人员对保险赔案的复查和稽核工作，能为保
险公司挽回部分因欺诈未被发现而支出的金额。目前我国各地的基层
保险公司多设有审计科或监察室之类的机构，每次审计的结果对保险
承保和理赔业务都是一次检验。事实证明，加强保险案件的稽核审计
工作效果是显著的。在1994～1995年中，我国通过审计和监察方式
曝光的欺诈或通融保险案例的数额十分惊人。从省级被审计的业务情
况来看，假案数目都在几百起左右，欺诈金额达百万元以上。如：1993
年，人保广西分公司查处骗赔244起，涉及金额160多万元；人保安
徽分公司查处骗赔案291起，涉及金额160多万元。·今后，我们应
该继续加强保险案件的稽核审计工作，为寿险反欺诈再设立一道防
线，使寿险公司能够有理有据地保护自身利益，拒绝欺诈支出。
三、加强与研究调查机构和高等院校的合作
保险研究和调查机构作为具有较强保险理论和保险实践经验的实
体，如果能够有效地加以利用，就能在反保险欺诈中发挥寿险公司的
。吴兴刚， “保险欺诈行为及其对策”，《上海保险》，1997年6期。
60
“智囊团”的作用。寿险公司与保险研究调查机构的合作可以通过以
下途径进行： (．1)将寿险欺诈的某些理论问题拟定各种课题，交与
研究机构承担，i从而从理论高度对保险欺诈加以认识： (2)委托研
究机构检索翻译国外相关领域的反保险欺诈的理论研究成果和实践经
验总结，及时把握国际反保险欺诈的最新动态； (3)当出现疑难保
险欺诈案件，而寿险公司自身出于某种困难无法加以调查时，可以委
托保险调查机构代行职责，显然后者在人员和经验方面更具有优势。
在西方保险业发达的国家，寿险公司与保险研究和调查机构的上述合
作已是见惯不惊，然而在中国，这些领域还几乎是空白，很多措施还
亟待采取。．，
我国的高等院校历来肩负着理论研究和培育人才的双重责任。一
方面，在高等院校中有大量具有较高保险理论水平的专家、学者，他
们构成了保险公司进行理论咨询的后备人才库：另一方面，保险公司
愈来愈倾向于将包括保险代理人在内的人员培训交由高等院校来完
成，这样做既保证了培训质量，又降低了成本，精简了编制，可谓一
举两得。近年来，还有越来越多的保险公司出资在高等院校开设了风
险与保险教育课程；，甚至有数家外资保险公司在国内高等院校赞助保
险专业的研究生教育，这样肯定为保险公司培养了宝贵的人才，同时
更重要的是，通过大学生这一重要的知识群体的保险意识的提高而带
动了整个民族的保险意识的提高，保险公司进而可以降低道德风险，
减少欺诈损失，提高经济效益。这些做法可谓用心良苦，其着眼更为
长远。在今后的工作中，应该进一步总结这些宝贵经验，继续加强以
上方面的合作。
第四节中国人寿保险反欺诈实务-理赡阶段
在“人寿保险承保反欺诈”和“人寿保险期间反欺诈”中，我们
指出有些类型的寿险欺诈可以在这两个环节中加以识别。然而，这两
道防线识破欺诈的可能性虽然是存在的，但他们都受到某种程度的局
限。在寿险承保阶段，尽管承保人员可以根据某种迹象判断投保人有
欺诈行为，但这毕竟只是一种推测而已，保险公司往往不会仅仅根据
这种推测而把投保人拒之门外；同样，在寿险承保期间，即使保险审
计师重审赔案发现了欺诈，但由于案子已经了结，有关当事人或许早
已烟消云散，保险公司照样无法追回损失，即使追回，也要为此支出
不菲的费用。以上种种都是这两种反欺诈方法面临的不利因素。
然而，利用人寿保险理赔反欺诈则不存在上述问题。如果寿险公
司已经接受了潜在的保险欺诈者作为其正式客户，那么，到了理赔阶
段，就是寿险公司进行风险防范的最后有效时间了。寿险公司已不必
为失去一笔保费收入而发愁，这时最需要的就是对于欺诈索赔的技术
识别。因此，我们认为，识破寿险欺诈的最好时机是在一种寿险险种
被提出索赔时。
那么，如何最有效地发挥“理赔防线”的作用呢?说到底还是寿
险公司对于反欺诈措施的掌握。总的来说，人寿保险理赔反欺诈包括
以下几个方面： (1)依法严厉打击保险欺诈行为； (2)加强对寿险
理赔人员的职业培训；(3)严格按照科学的程序受理索赔案件；(4)
加强对保险公估人的运用； (5)加强与司法机关的密切配合。
一、依法产房打击傣睑欺诈行为
寿险保险人要充分运用法律赋予的权利，与保险欺诈行为作斗
争。当投保人、被保险人或者受益人实施保险欺诈行为，损害了保险
人的利益时，保险人应该理直气壮地依据有关法律的规定维护自己的
合法权益，制裁各种欺诈行为。我国《保险法》对于保险欺诈行为的
制裁规定了三种形式。第一种是民事制裁，这是运用得最普遍的一种
形式。《保险法》第二十七条规定：对于保险欺诈行为，保险人有权
解除保险合同并不退还保险赞{有权责令投保人，被保险人或受益人
退还骗得的赔款或保险金，以及保险人由此所支付的相关费用：有权
拒绝承担保险诈骗人虚报部分的赔偿和给付保险金的责任。第二种形
式是刑事制裁，投保人、被保险人或受益人进行保险欺诈活动，触犯
刑律构成犯罪的，要依法追究其刑事责任。第三种形式是行政制裁，
对进行保险欺诈活动，情节轻微，不构成犯罪的，要依据国家有关规
定进行行政处罚。以上三种制裁可单处也可并处。保险公司决不能因
怕失去保户而姑息迁就，甚至明知是保险欺诈，还搞通融赔付。
二、加强对寿险理赔人员的职业培调。
寿险公司进行反欺诈行动，人员的素质是根本保证。加强对寿险
理赔人员进行反保险欺诈的特别训练，可以提高他们的反欺诈道德水
平，同时在他们接受培训后，能够掌握识别客户欺诈意图和欺诈鉴定
程序方面的技术。进行此类培训的讲师主要是公司指定的寿险理论专
家、工程师和送疗专家等，当然，邀请部分反欺诈经验丰富的寿险理
赔人员进行内部经验交流，对于整个寿险公司理赔技术的提高更将是
大有裨益的。通过交流，可以总结出一些经常可能遇到的“欺诈识别
标志”，让寿险理赔人员做到心中有数。以下就是一些典型的“欺诈
识别标志”。
1、出险与投保时间间隔不长。
——投保人寿保险之后，被保险人只有真正死亡时，受益人才可
得到保险赔偿金，这其中存在很大的偶然性。如果真正出险的时间与
投保的时间非常接近，那么，这种可能性更是少之又少。遇到这种情
况，绝不能排除投保人为欺诈保险金而蓄意为他人投保人寿保险的可
能性。保险公司的业务人员对这样的事例一定要格外小心。
2、出险通知书上所填写的内容和所提供的单证上的内容不一致。
——在投保了人寿保险后，如果确实被保险人死亡，那么，受益
人只要实事求是地填写好各种单证，提供确切的材料，就可以得到赔
偿。但如果是欺诈，那么，欺诈者就不得不进行编造。如果欺诈者考
虑得不周全，就会出现破绽。事实上，假的就是假的，做得天衣无缝
也是不可能的。因此，出现出险通知书所填写的内容和所提供的单证
上的内容不一致，也是不可避免的。保险公司职员若遇到这种情况，
可以初步断定为欺诈。
3、提供的单证上有多处涂改。
——当受益人要求得到人寿保险的赔偿时，所要求填写的证明并
不非常复杂。如果情况属实，一切都会非常顺利的。但如果是欺诈行
为，由于许多东西都要编造，经常会出现在证明上涂涂改改的现象，
这是一个很好的识别标志。
4、赔偿者的赔偿要求非常紧迫。
——在许多欺诈保险赔偿金的行为中，投保者必须要做出如谋害
被保险人的性命等犯罪或者其他不正当的行为。夜长梦多，欺诈者害
怕露出马脚，往往都希望尽快办完理赔手续，尽快得到保险金，尽快
逃之天天。因此，都要求业务人员尽快办理。这也是一个很好的识别
标志。因为如果情况属实，受益人心中有数，不会如此匆忙。
5、在一些重大的金融事件，如股票狂跌、经济危机出现时，受
益人索赔保险赔偿金，需引起注意。
——任何一次的经济危机，或是重大的金融事件发生，都会使一
些人特别是商人破产，倾家荡产也无法还清债务。这个时候，如果出
现高额投保或是索赔人寿保险赔偿金的，要格外小心。要仔细调查投
保人或被保险人，虽然这不是一个必然的识别标志，但也要引起重视。
不能排除一些入“狗急跳墙”，用欺诈保险金的方法来弥补损失的可
能性。
兰、严格按照科学的程序受理索赔案件
在理赔工作中，我们还应该按科学的程序进行。我们认为，以下
的寿险理赔程序可以作为较为科学、严密的程序加以采用：
1、案件受理
(1)业务内勤接到出险报告后，登录被保险人姓名、保险证编
号、出险时间、地点、原因等有关内容。
(2)验收被保险人或受益人提供的有关证明和给付申请书，然
后交由业务经办入办理。
2、案件调查
(1)业务经办人抽出有关单卡，核查投保和交费情况。简易人
身保险和养老保险抽出分户卡、汇总卡、投保单。审核无误后，编号
立案，并指定专人调查。
(2)调查分为现场勘查和事后调查，现场勘查悬指保险公司人
员接到报案后及时赶赴现场进行实际调查、拍照、索取现场目击者的
旁证。这一点虽然在人寿保险中并不常用，但有些情况，特别是蓄意
制造谋杀骗取保险金时还是很有必要的。事后调查是指事情发生后，
有针对性地向有关部门知情者索取旁证，主要内容包括：事情的详细
情况，死亡的救治过程，诊断鉴定结论，其它有关情况等等。
3、案件审理
(1)调查结束后填写“事件调查报告单”一式三联，将调查经
过及结论简要地写在“报告单”情况栏内，重大事故写详细调查报告，
并提出处理意见，签名盖章后，由负责人主持讨论，主要讨论事件的
真实情况，证明材料的可靠性，并据以作出决定。
(2)托付案件在“报告单”上注明托付原因，由专人通告被保
险人或受益人，说明托付原因。
(3)给付案件，依据“给付标准”确定给付比例，依据交费和
借款情况计算实际给付金额。
(4)案件报批
案件复核员根据规定认真审核全案，审核无误后，签署意见报请
批准。
业务经办人依据“报告单”作批单一式三份，给付金额超过50％，
注明免交保费金额、日期，然后按规定权限上报、审批。“报告单”
报省、市(地)公司各一份备查。
4、付款
经办入依据“报告单”、“批单”填制“领款收据”～式三联，
并通告被保险人持身份证明到保险公司领款。
复核员审核“批单”、“领款收据”和领款人身份证。领款人在
“领款收据”上签名后，出纳付款。
第一联“批单”由投保单位存档，第二联“批单”和“领款收据”
由会计留存入帐，第三联“批单”和“领款收据”由业务员留存入卷。
5、帐务处理
业务内勤依据“批单”、“报告单”进行帐务处理。简身险要批
注保险证，登录分户卡，记总卡。死亡案件保险证收回，注销入卷，
分户卡专门保管，养老保险死亡案件还应收回给付证，伤残案件，保
险证还给被保险人，分户卡注明后放回原处。各险种的给付案都要登
录《给付登记簿》作出《开销户》登录。
6、档案管理
业务经办人装订案卷，编号归档。
档案内容主要包括： (1)给付申请书； (2)事件调查报告单：
(3)调查报告(必要时)； (4)死亡证明： (5)其它调查材料或
证明材料； (6)保险证； (7)交费收据； (8)投保单抄件； (9)
业务批单； (10)领款收据。
总之，在理赔工作中，如果能够按照以上的步骤，单单审核，材
料存档，那么，许多在“索赔”时进行的欺诈就可以在对单、证和材
料的严格检验和审核时,-／pA发现，从而防范欺诈。即使欺诈真正发生，
由于有比较完整的档案，也是可以追查的。
四、加强对保险公估人的运用．
当寿险公司自己的寿险理赔师还没有成长起来，无法应对和解决
较为复杂的保险索赔案件时，向独立的保险公估人寻求帮助就成为必
要之选。所谓保险公估入，我国《保险法》还没有对它作出概念上的
界定，一般认为，保险公估A就是向倮，险公司或被保脸人收取费用，
为其办理保险标的的查勘、鉴定、估价可赔款计算的证明人一我国目
前已出现了几家保险公估行，如天津的北方公估行，上海的东方公估
行和大洋公估行，航料的浙江公估行等等。从他们目前的运作机制来
看，还不能称之为真正意义上的保险公估人，因为他们都与从之脱胎而
出伪保险公司有着千丝万缕的经济利益关系。随着我国保险市场形态
的日臻完善，尤其是保险中介人制度的建立和健全，这些保险公估人最
终会演变成为国际上通行意义的“独立保险公估人”。寿险公司加强
对保险公估入的运用有利于提高自己对复杂寿险索赔案的应对能力。
五、加强与司法机关的密切配合
在众多的寿险欺诈案件中，寿险公司在得不到司法机关配合的情
况下，一些不法分子认为能骗则骗，一旦得手就会所得不菲。然而如
果得到司法机关的配合，在一些索赔金额较大的案件中，保户面对司
法人员，明白自己的言行要负法律责任，因而他提供的证据会比较真
实，这大大减少了欺诈案件的发生。同时，在司法机关的大力支持下，
保险人便于进行调查取证工作。基于以上优点，在目前独立保险公估
人制度尚未犍全的情况下，大多数寿险公司选择与司法部门“联姻”
的形式，即由寿险公司出面与司法部门合作建立保险侦探事务所或保
险事故理赔鉴定中心。这种组织可以充分利用保险公司自身的业务专
长和司法部门在分子侦查领域的专长，互相取长补短，共同提高反保
险欺诈的技术。如此类似的合作组织在我国已经初具规模，它不失为
一种防范保险欺诈的好途径。
据不完全统计，1994～1996年间，我国各地成立了大大小小几十
家这种类型的合作组织，都是保险公司与司法机关的联合体。其详情
见表5—1。·该种组织的出现表明了保险公司在机构设置上，已开始
注重对自身风险的管理。
表5—1我国部分保险理赔合作组织一览表(1994～1996年)
时间地点合作者名称合作组织名称
湖北省湖北省黄冈地区保险司法技术
1994年11月
黄冈地区中级人民法院鉴定中心
湖北省湖北省随州市保险公安
1995年4月
随卅I市公安局侦探所
安徽省安徽省定远市保险理赔
1995年9月
定远市人民检察院鉴定中心
河南省河南省南阳市保险事故
1995年11月
南阳市人民检察院鉴定中心
黑龙江省黑龙江省牡丹江保险理赔
1996年7月
牡丹江市市人民检察院鉴定中心
浙江省浙江省舟山市保险理赔
1996年10月
舟山市人民检察院鉴定中心
在实践中，这种保险公司与司法机关合作建立的反欺诈机构被证
明对欺诈行为具有特殊的威慑作用。它能运用法律手段，使保险理赔
·《中国金融年鉴》(1998)，中国金融学会主编，中国金融年鉴出版社
具有法律上和技术上的双重依据，依法保障保险人和被保险人的合法
权益，从而促进保险业健康、稳定地发展。例如：到1996年底，仅
山东省临沂市理赔鉴定中心就查出1415件重大疑案，为当地的保险
公司挽回经济损失625万元。今后保险公司应进一步密切与司法机关
的合作，并着手理顺合作机构中保险公司与司法机关的组织关系，将
这一重要的反欺诈手段发扬光大。
本章小结：
综上所述，对于人寿保险中存在的欺诈行为可以分别在承保、期
间和理赔三个环节设立反欺诈防线。虽然，在理赔阶段进行反欺诈是
最行之有效的途径，但在保险公司的观念意识上，还是应对三道防线
综合应用。因为事实证明，没有一种反欺诈方法是万能的。对于狡猾
多变的欺诈分子，只有凝聚三道保险反欺诈防线的力量，相互配合，
互为补充，才能真正达到打击欺诈犯罪，维护保险公司和诚实被保险
人的合法权益的目的。
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后记
(代鸣谢)
经过长时间的酝酿、收集素材、数度易稿，终于完成了这篇学位
论文。本文的完成得益于我的导师保险学院韦生琼副教授和会计学院
彭韶兵副教授的悉心指导。从论文选题、收集材料到论文写作，老师
们倾注了大量的心血，另外，保险学院陈朝先副院长在百忙之中审阅
本文，提出了许多宝贵意见和建议，在此表示衷心的感谢。本文写作
过程中参阅了大量资料，出于篇幅原因无法一一列举，在此向有关作
者表示感谢。
三年的研究生生活即将结束了，我深深怀念在光华园的点点时
光。在我攻读学位期间，保险学院的各位老师在学业上给予了我悉心
的指导，没有他们的谆谆教诲就没有今天的我。在此宁并表示对他们
的感谢。他们是：德高望重的艾孙麟院长、治学严谨的卓志副院长和
学识渊博的博士生导师林义教授等。
“
人寿保险反欺诈乃是一个复杂的、涉及多个研究领域的新课题。
由于作者水平有限，加之时间仓促，文中难免会有不妥之处，尚乞不
吝赐教，谢谢。、
。李晓明
2000年5月6日于光华园