广西大学
硕士学位论文
我国机动车保险理赔欺诈风险防控研究
姓名：黎禹
申请学位级别：硕士
专业：金融学
指导教师：秦建文
20090601
我国机动车保险理赔欺诈风险防控研究
摘要
正常的信用活动应该建立在信息完备基础之上，而在现实经济生活中，
信息不完备才是普遍现象，广泛存在着的信息干扰和信息传递障碍又进一
步强化了信息的不对称性。保险市场是天然的信息不对称场所，激增的机
动车保险市场更容易产生道德风险，个人诚信体系和欺诈风险识别体系的
不健全激化了欺诈风险的增加。因此在不完全信息下，为了规避道德风险，
完善个人诚信体系和欺诈风险识别体系，建立有效的激励和约束机制变得
至关重要。
本文首先论述了保险欺诈的相关理论，包括保险欺诈的学说、欺诈特
点、欺诈风险因素及欺诈识别的数据要求等作为本文的理论框架。接着分
析我国机动车保险发展的现状，针对我国机动车保险理赔的各个环节分析
其中的欺诈风险及其特点。机动车保险欺诈在不同的国家经济制度下具有
不同的特点，分析美国、英国、日本等发达国家的机动车保险反欺诈的经
验和教训，并结合我国机动车保险市场的实际情况，最后提出适合我国机
动车保险的反保险欺诈措施和建议。
机动车保险是我国财产保险的支柱业务，加强对机动车保险反欺诈的
研究，对于维护我国保险市场稳健发展，保护社会公众和保险公司的利益
是十分必要的。
关键词：机动车保险欺诈风险反欺诈措施
￡亘查堂翌堕型型堕苎苎莛国扭动奎握险堡照躯迮凰险随撞殛究
RESEARCH ON CONTROLING THE CLAIMS FRAUD RISK OF
CHINESE MOTORVEHICLE INSURANCE
ABSTRACT
Normal credit activities should be built on the basis of integrated
information．In the economic life，the incomplete information is a common
phenomenon．It is further strengthened this kind of information asymmetry that
there are a wide range existence of information interfere and the barriers of
information transmission．Insurance market is a natural place of asymmetric
information，and then the sharp increase of motor insurance market is more
prone to moral hazard．It iS intensified the fraud risk that the personal credit
system and the recognition system of fraud risk ale unsound．Therefore，in order
to avoid the risk of moral hazard，it iS essential to establish all effective incentive
and restraint mechanisms and to improve the system of personal integrity and
fraud risk identification system under incomplete information．
First of all，the thesis discusses the theories of insurance fraud as the
theoretical framework of this article，including theory of insurance fraud，the
characteristics of fraud，fraud risk factors and the data requiring to identify
frauds．Followed by researching the status of Chinese motor vehicle insurance
development，the article analyses risk of fraud and its characteristics in Chinese
motor insurance claims all parts．Motor vehicle insurance fraud has its own
characters in different countries’economic system．By analysing the fraud status
and anti—fraud measures of motor vehicle insurance in the United States，Britain，
Japan and other developed countries，we can learn the desirability from them to
Chinese anti—insurance fraud system building．Finally,linking with the actual
II
situation，the thesis brings forward some anti—insurance fraud measures and
recommendations to Chinese motor insurance market．
To strengthen the study of motor vehicle insurance anti—fraud，and to
recommend the more effective preventive measures，it is essential to maintain
the stable development of Chinese insurance market and protecting the benefit
of the public and insurance companies．
KEYWORDS：motor vehicle insurance；insurance fraud；anti-fraud measures
III
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论文作者签名：瓿，扣f年；弱语El
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第一章绪论
1．1研究背景和意义
我国加入世界贸易组织后，随着市场化进程的加速、外资和外商大量涌入，经济社
会发展取得了一系列重要成就，经济增长加快、综合实力明显增强、居民收入提高和消
费结构升级。据中国国家统计局统计数据显示，2001．2007年我国GDP平均增长速度为
10．2％，尽管2008年受到国际金融危机的影响，经济发展速度有所放缓，国内生产总值
仍达到300670亿元，比2007年增长9．O％①，经济状况依然保持良好发展态势。
随着我国进口关税的下调，我国汽车市场出现“井喷”，需求量出现爆发性增长，
迅速成为全球最被看好的汽车市场。据公安部统计数据显示，2002年底我国机动车保有
量为7975．17万辆，而2009年3月底机动车保有量已经超过1．7亿辆，年均增长率超过
14％。留机动车市场的迅速扩张，舆论媒介对保险保障功能的宣传，社会民众的保险意
识不断加强，机动车交通事故责任强制保险作为我国首个国家强制保险制度开始实施，
机动车保险的发展也进入了快车道。
从保费收入来看，机动车保险占据财产保险60％．70％的份额，一直是我国财产保险
的核心业务。因此，机动车保险业务经营的好坏，直接关系到财产保险公司的偿付能力
和经营的稳定性。随着我国保险业的快速发展，保险公司主体发生变化，保险市场结构
发生改变，保险险种也逐步增加，保险欺诈也就呈现上升趋势，源于投保人、被保险人
或受益人的保险欺诈行为已经成为保险业健康发展的主要障碍和保险人最重要的经营
风险之一。国内外的财产保险调查都显示，机动车保险是比较容易滋生保险欺诈的险种。
据ABI统计@，英国机动车保险中约有10％．20％的欺诈性赔付，美国的机动车保险约有
20％．30％的欺诈，而我国的北京和上海的保险监管机构也估测，我国的机动车保险约有
20％的欺诈，若按我国2008年机动车保险赔付数据计算，将直接导致财产保险公司多支
付200亿的赔款。
在目前国内保险市场基本开放的情况下，我国保险公司正面临着拥有先进风险管理
技术的国际金融机构的激烈竞争。作为风险经营的金融机构，我国保险公司粗放式的经
。数据来源：中国统计年鉴2008
@数据来源：中华人民共和国公安部网站
@数据来源：英国ABl2003年工作报告“Facts ofFraud”
营模式、内部经营管理监控制度的不健全，而保险公司之间的恶性竞争让保险人疏于加
强自身保险业务各环节的风险管理，有关机动车保险风险管理的理论研究和实践积累一
直也都比较薄弱，这些都给了保险欺诈者可乘之机。目前我国保险公司的风险识别与控
制能力并不能适应业务快速发展的需要，风险管理和内部控制相对薄弱给保险公司造成
明显的资金损失影响。
近年的全球金融业的竞争日趋激烈，只有对各类风险和各业务单位合理配置经济资
本，实施科学的风险管理，才能有效地增强金融机构的核心竞争力。作为金融市场中重
要的组成部分，保险公司需要重新审视自身的风险管理，系统分析国内外保险欺诈现状，
寻求保险欺诈产生的各种动因，借鉴国际上成功的反保险欺诈经验和措施，促进建立适
合我国保险公司的新的风险管理体系。因此，加强我国机动车保险反欺诈方面的理论研
究，从根源上研究机动车保险理赔的欺诈风险，结合实际情况寻找规范机动车保险理赔
环节的有效措施，这对于促进机动车保险市场的快速健康发展，改善财产保险公司的经
营状况，全面提升财产保险公司的核心竞争力有非常重要的现实指导意义。
1．2国内外研究综述
作为当今保险领域中最重要的研究议题之一，保险欺诈曾经只是被认作是道德风险
所导致的结果，这种单一的视角一度使保险欺诈的研究陷入停滞。保险欺诈通常由投保
人或被保险人、或与维修厂、或与保险理赔人员勾结，对保险人实施的一种谋取非法所
得的行为。保险欺诈也属于操作风险的其中一类。
1．2．1操作风险的内涵界定
传统上，西方国家大多数是沿用对信用风险和市场风险的认定方法和管理模式，在
对风险作进一步细分的基础上对操作风险来进行定义的。频繁发生著名银行因人员操作
失误而造成的巨额亏损案件引起巴塞尔银行监管委员会的重视，因此巴塞尔委员会加强
了对操作风险的定义工作，在其发布的一系列文件中逐步完善和丰富了操作风险的定
义。2004年6月公布的新资本协议正式文件中，巴塞尔银行监管委员会对操作风险的定
义最终确定为：“操作风险是指由于不完善的或有问题的内部程序、人员及系统或外部
事件所造成损失的风险。以上定义包括法律风险，但不包括战略风险和声誉风险’’。∞
①巴塞尔银行监管委员会，中国银行业监督管理委员会译．资本计量和资本标准的国际协议：修订框架EM]．北京：中
国金融出版社，2004．
2
在新资本协议(2004)中，巴塞尔银行监管委员会确认了将可能导致重大损失的操
作风险事件类型，并按风险事件类型把操作风险划分为7种类型，具体包括：
(1)内部欺诈(Internal Fraud)，是指有机构内部人员参与的诈骗、盗用资产、违
反法律以及银行规章制度的行为，如员工偷窃、员工通过自己账户的内部交易；
(2)外部欺诈(External Fraud)，是指第三方的欺诈、盗用资产、违反法律的行
为；
(3)雇员制度和工作场所安全(Employ Practices&Workspace Safety)，是指由于
不履行合同或不符合劳动健康、安全法规所引起的赔偿要求，如员工补偿申诉、有组织
的罢工、应对顾客的歧视申诉和一般性责任；
(4)客户、产品和业务操作(Client，Products&Business Practices)，是指有意或
无意造成的无法满足某一顾客的特定需求，如信用违约、顾客秘密信息的滥用、不正当
交易行为、洗钱；
(5)实物资产的损坏(Damage to Physical Assets)，是指由于灾难性事件或其他
事件引起的有形资产的损坏或损失；
(6)营业中断和系统失败(Business Disruption＆Process Management)，是指计
算机硬件和软件错误、通讯故障、供电中断、设备老化等；
(7)执行、交付和流程管理(Execution Delivery&Process Management)，是指交
易失败、过程管理出错、与合作伙伴的合作失败，如数据录入错误、不完备的法律文件、
卖方纠纷等。
1．2．2保险欺诈的定义及分类
严格意义上讲，保险业的欺诈行为有两种，分别来自保险当事人双方：或者使承保
人承保不应该承保的风险，或者使保险人付出不应付的赔偿，而在保费收入比例较大且
索赔频率较高的机动车保险中更容易发生欺诈案件。
保险欺诈是保险理论研究中常用的术语，1992年蒙特利尔国际保险学术会议认为：
“保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当
的目的”。我国的全国保险业标准化技术委员会把保险欺诈界定为①：“投保人、被保险
人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或
者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证
①全国保险业标准化技术委员会制定．保险术语[S]．北京：中国财政经济出版社，2007：106．
3
据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。"
通俗的说，保险欺诈就是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保
险标的、编造保险事故或夸大损失程度、故意制造保险事故等手段致使保险人陷于错误
认识而向其支付保险金的行为。
在国际上保险欺诈并没有统一确定的定义，仅总结了保险欺诈的4个特征：a．是违
背法律的；b．以图谋诈骗为手段；c．以从保险公司的赔偿中得到不正当钱财或其他利益
为目的；d．是一种自愿的故意行为。①而在现实研究中，更多的学者在对保险欺诈进行
定量研究时，会首先考虑研究对象的相对范畴，研究的欺诈定义可分为索赔人承认骗赔、
或保险公司拒赔、或撤销保单等。本文研究的保险欺诈主要是指投保方(投保人、被保
险人和收益人)的索赔欺诈。
根据不同的欺诈内容，保险索赔欺诈被分为以下几类∞：①犯罪欺诈(Criminal
Fraud)，又称为计划性欺诈(Planned Fraud)或严格欺诈(Hard Fraud)；②不J下当使用
(Abuse)，包括机会性欺诈(Opptunistic Fraud)和夸大损失欺诈(Build—up)或称为软欺诈
(Soft Fraud)。其中，计划性欺诈是一种故意的犯罪行为，被保险人企图通过虚构的保险
事故向保险公司进行索赔；夸大损失欺诈是指索赔人或医务人员试图通过故意夸大人身
伤害的程度以得到更大的补偿；而机会性欺诈则是在发生意外事故后，投保人才意识到
通过伪造受伤或者将以前的事故编入此次事故索赔中等欺骗手段从保险公司获取利益。
1．2．3保险理赔中欺诈风险成因研究综述
(1)最早的研究方向是从信息经济学视角出发的。从Arrow(1971)的{／xl,险分担理论
文集》开始，保险欺诈始于投保人和保险人的信息不对称被广泛研究，Borch(1999)@在
《保险经济学》中也着重分析了道德风险引致的保险欺诈。Arrow主要侧重于保险合约
的不完备性和执行的不可完全监督性的研究，认为改进保险合约，形成具有更强的激励
约束机制。而Borch诉诸于对投保人和被保险人的偏好引导，并且加大保险欺诈被识别
的惩罚，以改变被保险人的收益结构，达到约束保险欺诈行为。而Moreno，Francisca和
Watt(2006)④共同研究发现，配合理赔审计情况下的激励一约束机制对于抑制保险欺诈并
脚Derrlg，R．A．Insurance fraud[J]．Joumal of Risk and Insurance,2002，69(3)：27 l-288．
∞Weisberg，H．I．and Derrig，R．A．Quantitative Methods for Detecting Fraudulent Automobile Bodily lnjury Claims【M】．
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@博尔奇(挪威)．保险经济学[M]．北京：商务印书馆，1999：222．228．
回Moreno。Francisca and Watt,Can Bonus．Malus AIleviate Insurance Fraud?[J]．The Joumal of Risk and Insurance，2006，
V0173：123．151．
4
非总是有效，激励一约束有效性进行跨时期界定的同时要求动态的观测投保方的信息。
(2)在理论研究方面，对保险欺诈的成因主要集中于信息不对称和道德风险方面的
研究。例如，Caudill和Ayuso(2005)①，提出信息是保险欺诈的关键，侧重于信息的角
度对保险欺诈进行分析。保险欺诈的产生是由于保险人对被保险人及保险事故的信息不
完全，由此在保险理赔的时候，被保险人及受益人夸大或制造保险事故就难以鉴别。另
外也有从合约的角度进行研究的，并基于保险合约的不完全而提出最优化的保险合约设
计。Sdlill耐2006)，Moreno，Francisca和Watt(2006)贝JJ认为，可通过特定模型重构出
险的现场信息，剔除受投保方操纵的信号(Signal)，诚然，Schiller的证明虽然仅仅只是
理论上的突破，事实上对信息的精炼始终是保险反欺诈的一项重要因素。
(3)在实证研究方面，注重对保险欺诈的识别研究。具体地说就是采用回归及其他
统计、计量的方法，找出保险欺诈的识别因子，并将这些因子按照识别的贡献赋予不同
的权重，代入一定的识别模型中，进行具体险种的欺诈识别分析，以便协助保险人在众
多的保险索赔中将疑似保险欺准案件剔除出来。Artis＆Guillen(1999)2对西班牙机动车
保险的欺诈行为进行研究，Bachir and Georges(1997)3利用专家系统(Expert System)对加
拿大的保险欺诈进行识别研究，而Caudill(2005)把LOGIT模型应用于美国机动车保险
欺诈的识别中。国外学者尝试找出影响保险欺诈的可以量化的指标，并通过建立的模型
来检验保险市场中现有的保险欺诈状况，主要有：Canadian CoalitionAgainst Insurance
Fraud(1997)采用red flags识别保险欺诈：Picard(2003)用Optimal Audit Strategy研究识别
保险欺诈，这些在当今国际保险欺诈的识别中都发挥重要作用。
1．2．4国际机动车保险欺诈识别模型综述
90年代后期至今，国际保险研究中很大一部分力量集中在保险欺诈的识别这一研
究领域，并取得了很好的研究成果，从数据、模型到实证都取得很好的成效。
早期的欺诈识别主要集中在统计中的回归工具的应用，例如，PROBIT模型在欺诈
识别中的引用，LOGIT模型，甚至是简单的回归分析的应用。但是，随着欺诈手段的多
样化，这种识别逐渐变得失效。尤其是单因子的识别，局限性已经很明显。于是90年代
末至2l世纪初的研究在早期的回归分析的基础上，将模型进行深化，一方面是模型的参
∞Steven Caudill and Merceds Ayuso．Fraud detection using a multinomial Logit model with missing information[J]．111e
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@Bachir and Georges．Insurance fraud estimation：more evidence from the Quebec auto insursnce industry[J]．Assurance,
l 997，January，64：567—579．
5
数进行扩展，另一方面是识别的因子进行扩展。其中取得成效并被广泛推广的是AAG
欺诈识别模型，该模型吸收了早期回归的优点，而在数据的处理上寻求更好的数学处理
方法，如引入对参数的极大似然估计，以及对不规则数据的处理手段等。
目前回归方法在欺诈的识别上己经是比较有成效的方法，但机动车保险欺诈的多
样性，往往使得单一的识别手段不能完全起作用，因此机动车保险欺诈的研究正在兴起
引入新的、多样化的识别技术和手段，比如电子技术的引进：EFD(电子欺诈识别法)， 将计算机化的手段引入欺诈的识别中，节约了识别成本；还有神经元网络方法(删：
将生物方向的研究手段引入到保险欺诈的研究中，也取得一定成效。
1．2．5国外保险欺诈的测量研究
目前国际上对保险欺诈的定量研究主要有保险欺诈的测量、保险欺诈的识别和保险
欺诈的防范。保险欺诈的测量是要衡量保险市场上的欺诈情况，主要是基于对索赔数据
的统计分析产生能够有效识别欺诈索赔的应用策略；而保险欺诈的识别和防范则是保险
公司对待索赔欺诈的不同对策研究，主要是保险资源重新配置(Resource Relocation)
问题或保险契约的理论研究，以及预测最优审核策略的性质，以制止索赔欺诈的发生。
(1)保险欺诈的测量(Fraud Measurement)
保险欺诈的测量主要是计算保险市场上存在欺诈索赔的百分比，以反映该市场上欺
诈情况的恶劣程度。关于欺诈测量的专业性研究，Dcrrig(2002)嘭认为进行欺诈的测量
首先应该有效的定义所要测量的欺诈范围或类型。保险欺诈所用的测量方法既有利用计
数估计法(Countdata Estimator)@，也有利用Logistic模型的确定项(解释变量)中加入一个
遗漏错误因子(Omission Errors Factor)⑨等。
(2)保险欺诈的识别技术
事实上，保险欺诈的识别问题是索赔分类问题，最简单的分类是欺诈索赔和合法索
赔。对保险人来说，寻找一种有效的索赔分类机制是识别保险欺诈最根本的方法。这一
过程可以分成以下几步进行：
①数据的搜集
采用统计分析技术前，保险公司的首要问题是搜集欺诈的数据信息，其中包括保险
9
Dcrrig，R．A．Insur'dnoe fraud[J1．Joumal ofRisk and Insurance，2002，69(3)：271—288．
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o Art S。M．，Ayuso，M．and Guillen，M．Detection ofAutomobile Insurance Fraud with Discrete ChoiceModels and
Misclassified Claims[J]Joumal OfRjsk and Insurance,2002。69(3)：325．340．
6
￡堕盔苎塑生苎垡鲨茎冀国扭动主堡隍堡照筮迮区险陵控硒究
事故中涉及的司机、车辆、时间、地点、证人、警察报告等信息，索赔人的性别、年龄、
失业情况和索赔的历史记录等，索赔信息、受伤情况和医疗情况等。索赔信息数据，是
保险识别过程的基础。
②选择欺诈的指示因子(Fraud Indicators，又称Red Flags)
欺诈指示因子是指能够刻画欺诈特征的一些可测信息点，在分类模型中充当解释变
量。TennysonF／{lSalsas(2002)①从美国麻萨诸塞州的个人伤害防护险(Personal Injury
Protection，简称PIP)的大量欺诈特征中筛选出lO个在统计上比较显著的识别点(见表
1．1)。
表1-1欺诈识别10因子
Table 1-1 The 10 factors to identify fraud
欺诈指示因子主／客观属性发生频率所占比例％
现场没有警方报告客观标识522 47．85
对事故没有夸人描述主观判断10 0．92
损坏车辆比较破旧客观标识419 38．41
被保险人感到很生气拒绝承担过失客观标识40 3．67
索赔人精通索赔知识主观判断214 19．62
被保险人不合作主观判断’29 2．66
没有受伤的客观证明客观标识675 61．87
受伤与警方报告不一致客观标识118 10．82
有多次按摩治疗客观标识266 24．38
一点小伤即导致残疾客观标识61 5．59
另外，由于保险索赔信息具有一定的时效性和获限成本，选择适当的指示因子时，
要根据具体的保险环境及险种情况，结合专家意见才能确定有效的欺诈指示因子。
③利用统计方法建立模型
经过以上两步骤的准备，利用所有能够识别奇异点(Outlier)的统计方法建立模型，
如数据挖掘、简单的回归模型、模糊集聚类、Probit模型、Logistic模型、PRIDIT主成分
分析、多元神经网络方法以及电子欺诈识别技术等，用以识别欺诈数据分析。
1．2．6保险欺诈的防范理论
保险欺诈的防范理论主要考虑两种情形下的最佳审核方案：花费成本验证成功
①Tennyson，S．and Salsas．Fom，P．Claims Auditing in Automobile Insurance Fraud Detection and Deterrence Objectives[J]．
Journal of Riskand Insurance,2002，69(3)：289—308．
7
(Costly State Verification，简称CSV)和花费成本无法验证(Costly State Falsification，简
称CSF)。在CSV框架下假设事故的实际损失只有被保险人知道，而保险人必须花费一定
的成本去搜集信息才能发现真正的损失额，从而消除被保险人的在信息方面的优势；设
计一个最优的审核方案保证最低成本(包括保险公司的赔偿和审核成本)、最大利益的实
施审核技术是其中的关键步骤。而CSF贝O]是在合理的审核成本下，保险人仍无法成功识
别欺诈索赔，被保险人的信息优势不会受到审核的影响，同时假设被保险人必须花费一
定的成本去故意夸大事故的实际损失，此时构造的最优方案是要平衡被保险人的利益和
被保险人利用保险公司的赔偿进行欺诈的动机这两者之间的关系。另外还有一种情形的
研究与CSF类似，不同的是被保险人通过逃避(存在逃避成本)阻止保险人员在审核时得
到任何信息致使审核失败。
1．2．7国内相关研究动态
由于我国保险索赔数据不健全，目前国内对于保险欺诈的研究并不深入，主要有以
下面几方面：
(1)研究的议题主要集中在保险欺诈的特征分析。例如，庄洪胜(1999)①对保险欺
诈的特征和对策的分析，李记华(2003)研究保险诈骗的特征及对策，宋军(2005)对我国
机动车保险中的欺诈特征进行分析，并据此提出保险公司完善自身的承保和核赔的流
程，从制度上建立保险欺诈的防范体系。
(2)国内对保险欺诈的研究主要从定性的角度，李玉泉(1998)∞认为保险欺诈主要
是投保人方面的欺诈，总结了投保人保险欺诈的五种表现形式，概括了投保人保险欺诈
的特点。袁辉(2006)@从经济学的角度对保险欺诈进行剖析，利用成本收益关系分析
保险欺诈的成因，探求其形成的根源。薛湘(2007)也从投保人、汽修企业、代理人和
经纪人、保险公司内部人员、职业诈骗团伙等角度对机动车保险的欺诈类型进行分析，
并总结机动车保险欺诈的危害性及其形成原因。
(3)我国学术研究上对保险欺诈做定量研究的主要有：徐新、邱莞华(2001)@将投
保人道德风险的影响与保险标的发生损失的概率相联系，提出在道德风险存在情况下的
国庄洪胜．保险欺诈骗赔特征与对策[M]．北京：人民法院出版社，1999．
@李玉泉．论保险欺诈及其对策[J]．保险研究，1998，(12)．
@袁辉．保险欺诈成冈分析及对策研究[D]．对外经济贸易大学，2006．
@薛湘．机动车辆保险欺诈类型、危害、成因与治理[J]．广东培萨学院学报，2007，(6)：43—47．
@徐新。邱苑华．道德风险与基于委托一代理理论的最优保险契约模型[J]．系统工程理论与实践，2001，(3)．
最优保险合约设计的思想；刘喜华、吴育华(2003)①用数学模型来描述保险索赔欺诈的
保险合同及保险人的策略，并针对投保人在索赔时采取的欺诈手段，利用博弈论的相关
理论进行定量分析。边文霞(2005)@运用博弈论的分析方法，从投保人、代理人、保
险人三个角度系统地研究了保险欺诈的内在利益之争。
(4)产生保险欺诈的原因也很多，如社会对保险欺诈的普遍容忍、投保方缺乏诚
信、保险企业内部经营管理制度存在问题、保险法律法规体系不完善等。学者们也提出
各种针对性的防范对策，唐红祥(2004)3提出应引导消费者对保险欺诈危害性进行正
确认识、成立全国性的专门反保险欺诈机构、加强反保险欺诈的法制建设和执法力度，
而对企业内部需要转变经营模式重视保险风险的防范、加强同业合作全面打击保险欺
诈、健全保险企业的经营管理制度和内部监控管理机制、完善保险条款剔除欺诈责任。
卫新江(2007)勘通过借鉴国外先进的反欺诈技术有学者提出更为具体的防范措施。
1．3研究目标和拟解决的问题
1．3．1研究目标
本论文研究目的在通过对我国财产保险公司最主要的支柱业务一一机动车保险业
务理赔各环节的欺诈风险进行识别、评估，借鉴国际反保险欺诈方面的成功经验和教训，
寻找规范机动车保险理赔环节的有效措施，从而有效防范和控制机动车保险理赔中存在
的欺诈风险，降低机动车保险的赔付率，提高我国财产保险公司的经营效益，增强与国
际先进金融机构的竞争能力。
1．3．2拟解决的主要问题
(1)分析机动车保险理赔各环节存在的欺诈风险及其特点；
(2)利用新巴塞尔资本协议对我国机动车保险欺诈操作风险进行划分、识别及控制：
(3)针对我国机动车保险理赔欺诈风险的现状，提出适合的防范和控制措施和建议。
1．4研究方法及主要技术路线
国刘喜华。吴育华．信息小对称与最优保险契约设计[J]．中国软科学，2003，(10)．
。边文霞．保险欺诈问题博弈研究[D]．首都经贸人学，2005．
@唐红祥．投保方保险欺诈问题研究[J]．广西财政高等专科学校学报，2004，(17)．
西卫新江．汽车保险欺诈与反欺诈[M]．北京：中国财政经济出版社，2007．
9
本论文的研究是以风险管理、保险学、财务和金融理论为主要理论基础，借鉴国内
外学者关于保险公司反欺诈风险的研究成果，以机动车保险经营中存在的理赔欺诈风险
研究及防控为主线，研究保险公司(尤其是财产保险公司)理赔环节操作风险防范和控
制的措施与对策。
本文主要采取文献研究、对比研究方法，必要时采用调查研究方法进行实证分析。
在论文写作的过程中，进行追踪研究，结合实践情况，及时把握研究对象的新变化及新
问题。本文的主要技术路线见图1-1。
图卜1论文技术路线图
Fig．1-1 The technology route to this thesis
1．5主要创新及不足之处
1．5．1本文的创新点
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(1)结合我国机动车保险的经营现状，分析欺诈风险的成因、风险识别因子及特点；
(2)借鉴新巴塞尔资本协议对操作风险的划分，对保险公司经营中的风险类型重新
划分，分析我国机动车保险理赔操作风险及其特点，确定关键风险点；
(3)建立适合我国机动车保险市场的欺诈风险防控流程，提出我国机动车保险理赔
操作风险的有效防控措施。
1．5．2本文不足之处
我国保险公司的索赔处理程序的电子化程度不高，风险损失数据库尚未建立完善，
而风险识别分析中需要被保险人索赔的各方面数据指标，因此我国还没有适合的欺诈识
别体系来对机动车保险中的欺诈风险进行有效识别。只有准确区分正常赔付与保险欺
诈，才能采取适当的防范措施进而有效地控制人为因素、道德因素产生的欺诈风险。由
于相关风险数据的缺乏，本文无法建立合适的欺i乍风险识别系统，进而寻找风险防范措
施来控制复杂的保险欺诈风险。
第二章机动车保险理赔欺诈风险基础理论
保险欺诈是伴随着保险业的产生而出现的一种新的诈骗行为，它们仿佛是对立统一
体，在保险业出现时，也几乎同时产生了保险欺诈，而保险欺诈一经实施，其危害不容
小觑，最基本的是损害了众多善意投保人和被保险人的合法权益，损害了保险的公正性
和公平互助性，损害了保险公司的整体利益和社会声誉，进而影响了保险的社会功效，
甚至背离了创办保险的宗旨。
2．1保险欺诈内涵
保险欺诈对于保险业来说，是无法回避的问题，即便各家保险公司和监管部门都采
取了各种防范措施，还是无法避免保险欺诈给保险公司和社会带来的巨大损失。只有搞
清楚保险欺诈的内涵，才能从源头上针对性地采取更有效的防范措施。
2．1．1保险欺诈学说
国外一些学者认为，保险欺诈在理论上分为“硬性”保险欺诈和“软性"保险欺诈
两种。“硬性"保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围内，故意编造或制造保险事故，
如伤害、盗窃、纵火或者他种类的损失；“软性”保险欺诈，有时称之为机会欺诈，是
指保单持有人或索赔人夸大合法的索赔金额。
国内一些学者对保险欺诈的内涵也是仁者见仁，智者见智。尽管目前理论界尚没有
完全统一的定义，但对于什么是保险欺诈，有关的保险欺诈学说大体分成三类：
(1)单方欺诈说。保险欺诈是一个专门术语，具有特定含义，从其产生的历史上
看，是专门针对投保人而言的。单方欺诈说主要指投保人、被保险人和受益人以骗取保
险金为目的，以虚构保险标的、伪造保险事故或保险事故原因、夸大损失程度、故意制
造保险事故等手段，错误引导保险人向受益人支付保险金。因此，单方欺诈说认为保险
欺诈仅仅是指投保人方面的欺诈，也称道德风险，主要表现为投保人或受益人利用保险
业务谋取不当利益。
(2)双方欺诈说。双方欺诈学说认为，保险欺诈不仅包括以上提到的投保人方面
的欺诈，还应包括保险人方面的欺诈，主要表现为保险人缺乏足够的偿付能力、非保险
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业机构非法经营保险业务，以及格式化的保险合同来欺骗投保人或被保险人。
(3)广义欺诈说。保险欺诈除指投保人方面的欺诈和保险人方面的欺诈外，还应
包括保险关系以外的第三人(保险中介机构)所进行的欺诈。比如保险中介人利用手中的
委托代理权和当事人的信息进行诈骗等。①在我国，保险关系外的第三方欺诈主要表现
为保险代理人方面的欺诈和保险关系外的汽车维修企业实施的欺诈行为，主要包括保险
代理人故意撕单、埋单、做假保单、拖欠保费、私吞和挪用保费、造假赔案、违规退费、
贿赂投保人、误导甚至故意欺骗投保人等。
2．1．2保险欺诈的特征
同其他民事欺诈相比，保险欺诈具有三个显著特征：
(1)犯罪主体的多元化
保险欺诈的实施行为主体不仅包括投保人、被保险人和受益人，也包括其他与保险
合同有关的辅助人，如保险事故鉴定人、财产评估人、财产维修人等。而且保险欺诈的
行为主体不仅包括自然人，还包括法人团体。为了更“有效"地达成欺诈目的，上述行
为主体经常串通勾结实施保险欺诈。
(2)极强的隐蔽性、极高的行为暗数
保险欺诈行为由于以下原因，有着较强的隐蔽性：
①保险欺诈者与保险人存在着合法的保险合同关系，保险欺诈行为往往被合法的保
险合同所掩盖，很难引起社会公众和保险人怀疑；
②保险业务的对象十分广泛，涉及到社会经济生活各个领域，保险人不可能对每一
个投保人都进行详细的调查；
③保险标的完全掌控在被保险人手中，保险人无法直接管理标的，难以对其中的道
德风险进行有效的监控；保险公司人员配备有限，在保险事故发生时存在无法及时进行
现场勘验的情况，这使得欺诈行为人有机可乘；
④保险欺诈者实施欺诈行为可以在保险合同的有效期内，也可以在保险合同订立之
前和订立时；欺诈行为都是欺诈者经过周密安排、精心策划而实施的，保险人即使发现，
也很难收集到足够的欺诈证据。
(3)严重的社会危害性
保险欺诈不仅侵犯了保险人的合法利益，也是对整个社会财产的严重侵害，更主要
。孟宪伟主编．经济欺诈及其法律责任[M]．北京：人民法院出版社，1996：171．
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的是对他人的人身安全也构成了极大的威胁。
①保险欺诈会给保险公司带来经济损失和名誉损失。经济损失主要来自两个方面：
一是保险公司对事故进行调查所付出的人力、财力，二是保险公司的直接赔款。名誉损
失则是保险骗赔发生后，保险公司因怀疑有诈，迟迟不愿赔付，“索赔者’’就会在社会
公众面前大造舆论，贬低保险公司的信誉，使社会大众对保险公司的诚信度产生怀疑，
甚至造成潜在客户的流失，影响保险公司的业务发展；
②保险欺诈会损害其他投保人的合法权益。一方面，保险欺诈行为造成保险费率的
提高。保险公司长期以来将“通过欺诈手段获取保险赔偿"当作不可避免的风险因素看
待，在制定保险费率时也将其考虑在内，因而保险公司把保险欺诈造成的损失转嫁到其
他一般投保人身上；另一方面，保险欺诈导致投保人保障程度的削弱，欺诈的得逞造成
保险公司的经济及声誉损失，使得保险人的偿付能力受到影响，破坏保险公司的正常经
营，投保人的保障程度也因此被削弱；
③保险欺诈还严重败坏社会风气和社会道德，扰乱国家正常的金融秩序。保险欺诈
违背了最大诚信原则，威胁着保险业的生存与发展，破坏了保险的“社会稳定器”、经
济发展“助推器”功能，严重扰乱保险市场秩序，间接影响着国民经济的稳定与发展。
2．2机动车保险理赔欺诈风险因素分析
作为保险领域出现的这种违法犯罪现象，在我国保险领域中，保险欺诈有四种形式：
即虚构保险标的、谎称未曾发生的保险事故、故意导致保险标的损失、伪造证据，保险
欺诈已经对金融保险秩序造成严重的破坏。为什么保险行业会出现如此频繁的欺诈犯罪
现象昵?究其原因，必须从其根源进行分析。
2．2．1保险业的信息不对称性
实际生活中，人们对交易信息的认识能力是有限的，交易者不可能完全了解复杂多
变的环境。在交易信息不对称的情况下，当处于信息优势的交易者以不择手段谋取个人
利益时，就极易发生道德风险。这种风险在交易前无法规避，并由此可能造成一方的经
济损失。
保险市场向来是个典型的信息不对称市场，由于保险市场内在的特性，无论是保险
人还是被保险人都不可能完全获得足够的信息，对信息占有的不对称状况导致保险欺诈
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的发生变得很容易。本文主要研究投保方在机动车保险理赔过程中的欺诈问题，因此以
下将针对投保人理赔欺诈在保险信息不对称方面的风险进行分析。
(1)保险市场的信息不对称
保险市场的信息不对称(InformationAsymmetry)是指保险交易中的一方拥有而另一
方缺少的相关信息。
在有限理性假设的前提下，保险人和被保险人不可能掌握所有的相关信息，信息不
对称成为诱发道德风险的重要因素。道德风险是当事人主观选择引起的人为风险，它根
源于人性本身。在理性经济人假设下，人总是在既定的约束条件下选择能实现自身利益
最大化的行动方案，并拒绝承担与其利益相关的义务，造成道德风险形成的客观结果。
在机会主义倾向的支配下，人的自利性使人们有了借助不正当手段谋取自身利益的动
机，如通过掩盖信息合同等虚假信息的手段有目的、有策略的说谎、欺骗、违背对未来
行动的承诺。
按信息经济学理论进行分类，保险市场信息不对称的划分主要从信息不对称发生的
时间和信息不对称的内容两个角度进行。在当事人签约之前发生的信息不对称称为事前
不对称，反之为事后不对称；事前信息非对也称逆向选择(Adverse Selection)，事后信
息非对称为道德风险(Moral Hazard)，道德风险是微观经济学的一个重要概念，是指由
于某种激励而疏于风险防范或故意导致损失的风险。总体来说，保险市场最基本的不对
称信息模型即逆向选择和道德风险。
从信息不对称的内容看，信息不对称可能指保险市场参与方的行为，如被保险人改
变保险标的风险分布的行为；也可能指市场参与方的知识，如机动车保险投保人对汽车
不良信息的隐瞒。从这一角度讲，不对称信息可以分为两类，即“暗中行动问题”(Hidden
Action)和“暗中知识问题’’(Hidden Knowledge)。逆向选择问题对应“暗中知识问题”，
而道德风险问题既存在“暗中行动问题’’又存在“暗中知识问题"，即保险市场既存在
暗中行动的道德风险，又存在暗中信息的道德风险。梅耶森(Myerson，1991)主张把保
险市场的不对称信息简单分为两类：将所有“由参与人选择错误行动引起的问题’’称为
道德风险，所有“由参与人错误报告信息引起的问题”称为逆向选择。
根据保险合同当事人，信息不对称可以分为两类：第一类信息不对称是投保人和被
保险的信息不对称，由于保险标的通常被投保人控制，保险人不易了解关于保险标的风
险状况的信息；第二类信息不对称是保险人的信息不对称，投保人及被保险人不知道保
险人的偿付能力状况，因此不能判断未来保险人的履约能力。此外，由于保险合同涉及
到多方当事人，还可能产生与保险业务相关的多方信息不对称：如保险代理人与保险人
之间的信息不对称、保险公估人与保险人之间的信息不对称、保险经纪人与投保人之间
的信息不对称等。
(2)机动车保险的信息不对称
保险产品本身的属性决定了其是一种知识含量较高、涉及多方面要素的特殊商品，
保险消费者对保险知识的了解十分有限，远不及具备丰富保险从业经验的保险人对于保
险的了解和认知程度，因此投保人几乎无法达到与保险人信息基本对等的地步。作为财
产保险重头戏的机动车保险，遭受到信息不对称的影响更多表现为诚信方面的问题。
机动车保险除了涉及投保人、被保险人及保险人等主体外，还由于保险的特殊性会
涉及到其他相关方。机动车损失保险中一般还会涉及维修厂、保险代理人、交通管理部
门等，任何一方的信息不对称或蓄意欺诈，都有可能影响保险人获取理赔事故的准确信
息。机动车的损坏程度及维修范围，对机动车具有专业知识的维修厂了解得比被保险人
多，零部件繁多同时也存在着价格和质量上的不同，这种信息不对称让维修厂在被保险
车辆的零部件维修中有偷梁换柱的机会。在机动车保险理赔实践中，涉及到维修厂与被
保险人涉及交通管理部门共同欺诈保险公司的情况是最难被破解的。第三者责任险的理
赔还涉及到对第三方的损害赔偿，当中的受损财产价值、受害方的人身伤害程度、医疗
费用和救助状况，都可能对保险人构成信息不对称。
机动车保险欺诈与信息不对称的时间性是紧密相关的。我国保险监管机构对保险公
司理赔的时间限定，限制了保险人调查和取证的时间，加大了保险理赔过程的信息不对
称，被保险人和受害人夸大损失就变得很难鉴别，无形中增加小额欺诈案件的数量。实
际上，国际上的保险欺诈案件有70％上以上是小额的欺诈案件。
另外，机动车保险标的的流动性特点注定了机动车保险欺诈的空间信息不对称。被
保险车辆掌握在被保险人手中，若被保险人故意隐藏保险车辆的风险状况变化，保险人
是很难获得该方面的信息的。出险后机动车送入维修厂修理，被保险人和保险人都不可
能时时在维修厂察看，维修中的偷换零部件，以次充好的情况很难识别。另一方面，现
在大部分公司都实行全国通赔的异地理赔服务，但处理异地索赔案件的分支公司对被保
险车辆情况不甚了解，这时的理赔也存在着很大的信息不对称。
2．2．2保险人与投保人的诚信弱化
诚信作为经济主体间交往行为的规则及制度，既是道德范畴的选择，又是一种经济
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利益的选择。诚信制度是保险业经营的基石，国际上各个国家的保险业经营中均规定有
“最大诚信原则”。最大诚信原则是指保险合同当事人在订立合同时及合同有效期内应
该依法向对方提供影响对方是否缔约以及缔约条件的重要事实，同时绝对信守合同缔结
的认定与承诺，否则受害方可主张合同无效或解除合同，甚至要求对方赔偿因此而受到
的损失①。我国《保险法》第四条规定：“从事保险活动必须遵守自愿和诚实信用的原则"。
最大诚信原则是经济伦理在保险业经营管理实践中的具体应用。
(1)投保人和被保险人的诚信弱化
保险经营要求最大诚信原则，这与保险经营的特殊性有关。由于机动车保险中的不
对称信息及保险合同的附和性，要求机动车保险的投保人或被保险人在投保前、投保时
及承保有效期内都必须遵循最大诚信原则，做到如实告知相关重要信息。保险公司在机
动车保险经营中越来越重视这方面的诚信建设，然而投保人和被保险人的诚信却在弱
化，其对保险欺诈的影响是显而易见的。据英国ABI(Association ofBritish insurance)
2003年做的民众诚实度调查显示，40％的民众可以接受夸大保险索赔行为，29％接受虚
构保险索赔。固有相当部分的投保人为了弥补自己付出的高额保险费支出，都有倾向于
软欺诈。事实上夸大索赔的保险软欺诈己成为保险欺诈中的重要部分。
(2)保险人诚信问题
保险公司的业务信息披露不够，投保人一般无法了解保险公司实际的资产负债、经
营状况、偿付能力、发展前景以及与诚信相关的资料，只能凭借主观印象和代理人的介
绍做出判断，这使得投保人很难客观地相信保险人的诚信。
投保人和被保险人对保险人诚信及对保险理赔公正性的怀疑，是引致保险欺诈的重
要原因之一。在我国保险知识普及程度不足的今天，虽然80％以上的人们认为买保险很
重要，但只有4．8％的人认为出险时保险公司能够完全按照条款赔付，因此可以看出保险
人在投保人和被保险人心目中的诚信度是极低的。保险人在投保人投保时没有尽义务解
释条款内容，导致被保险人理赔时遭遇诸多麻烦甚至被拒赔，投保人为了弥补自己的保
险费支出，就会想办法钻空子进行善意的软保险欺诈。这种机动车保险欺诈是基于保险
人的不诚信产生的投保人和被保险人不诚信的一种反应。
2．3机动车保险欺诈识别的数据要求
有效的欺诈识别(Fraud Detection)是防范保险欺诈的基础。国际上多年的欺诈与
。王绪瑾．保险学概论【M】．北京：中央广播电视大学出版社，2004．47．
@数据来源：英国ABl2003年工作报告“Facts ofFraud”
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反欺诈较量，逐渐形成一定的欺诈识别方法。首先将收集到的索赔数据进行同质性聚类；
然后由专家将数据分为欺诈和合法两种；接着通过指导性工具在类别和欺诈因子之间建
立分类模型，可运用的统计方法有模糊集聚类、回归模型和多元神经网络法等等，需要
综合考虑模型的预测能力、可实现性以及建模的成本；最后对结果进行监测。
2．3．1机动车保险欺诈识别因子
由于我国目前还没有设立流程式的机动车保险欺诈识别系统，关于欺诈识别因子方
面的研究分析也不够充分，而西班牙、加拿大、美国等保险业发达的国家对机动车保险
欺诈的研究比较全面。因此本文参考这几个国家的研究总结出来的识别因子，结合我国
保险市场的实际情况，尝试总结出影响我国机动车保险欺诈的因子并进行分类(见表
2—1)。
表2—1我国机动车保险的欺诈因子
Tab．2．1 Fraud factors to Chinese motor vehicle insurance
信息类型风险警示指征
被保险人的犯罪纪录、多次索赔记录、是否精通乍辆的专业知识、是否失业
被保险人信息状态、从事行业是否不景气、索赔时态迫切自责或极端不好、索赔或查勘时
神情紧张、提出威胁性索赔、拒绝回答细节问题
被保险车辆信息事故车辆损毁严重、被保险车辆太新或太久、保险期限己过等
维修信息被保险人要求快速修理、小碰撞产生大额修理费j{{、修理单证有伪造痕迹等
车辆损失与出险事故无关、索赔时是第三方报案、保险公司未能现场查勘、
事故信息没有目击证人或证人证词与被保险人的不相符、被保险车辆属单方肇事、出
险事故涉及身份不明第三方等
投保后不久出险、保险合同到期时出险、承保方没有检验过被保险车辆、被
合同信息保险人反复确认保险合同的保险范围、被保险入以现金缴纳保险费以隐瞒信
用状况等
每一份机动车保险索赔涉及到多方面的信息，保险公司在识别欺诈时不可能对所有
的信息进行深入调查或者分析，因此，以比较低的成本，在较快的时间内提炼出最有价
值的信息，并依此来识别欺诈与否才是最有效率的。
2．3．2影响机动车保险欺诈因子的特点分析
保险车辆出险后被保险人提出保险索赔时的各种信息，并不是静止、单一的，保险
公司在辨别分析这些信息时，必须关注其特点并进行延伸拓展其信息量，以便更快更好
地识别机动车保险欺诈。
(1)保险信息的时间特点
保险公司收集理赔信息时，首先要注意信息的时间性。保险欺诈的实施是一个动态
的过程，只关注索赔时点上的欺诈信息，并不能有效地识别欺诈的发生。投保、出险、
索赔是保险信息的三个关键时间点。对于预谋型的、故意的机动车保险欺诈，投保时的
信息是关键；出险前被保险人的信息则会导致非预谋的诱致性欺诈：而大量存在的夸大
性欺诈索赔，都是发生在出险后到索赔的时期内。不同时间点上的欺诈实施，最终都以
索赔形式表现，以达到被保险人最终谋取不正当收益的目的。因此注意不同时段的信息，
有利于保险公司更好地识别不同类型的欺诈，以进行防范。另外在核赔时还要关注索赔
信息的时间一致性，如果存在单证与索赔事件不一致，则可以认定为保险欺诈。因此，
注意时间与信息的关系尤为重要。
(2)不同的信息应有不同的权重
每个保险理赔案件的保险信息和欺诈因子都不同，而且每一项信息所起作用也会有
所不一样，甚至不同的欺诈类型中，信息的轻重比例也不一样。获取信息是有经济成本
的，以较低的成本获得重要的信息来判定欺诈，是识别机动车保险欺诈的关键所在。各
种索赔信息之间有一定的相关性，可能包含相同的成份。要从大量的信息中迅速提取最
重要的信息，保险公司需要根据案件的实际情况，把收集到的信息进行轻重缓急的分类，
从而可以准确、全面、低成本地获得能起识别作用的欺诈信息。
2．3．3我国机动车保险欺诈识别中的数据及信息难点
机动车保险欺诈的识别中，与索赔案件相关的数据及信息是最初始的资料，但也是
最关键的资料。索赔数据或者信息失真，或者缺失，这会对后续的理赔处理产生很大的
影响，导致欺诈识别的成功性大大下降。数据要求是全面的，或者是尽可能全面地。根
据单一信息来进行识别保险欺诈的成功概率很低，因为信息的获得是有成本的，因此同
时必须权衡获取信息的成本和收益。
我国的机动车反保险欺诈工作不能很好的展开，与信息数据的不足息息相关。我国
各家保险公司之间没有实现信息共享互通，不能全面了解被保险人过往的信用记录、理
赔记录、甚至犯罪记录。保险机构之间的信息阻隔导致信息的不全面，对于每个机动车
保险赔案，保险公司必须花费更多的人力、物力去进行调查取证，使保险公司获得理赔
信息的成本增大。另外，保险信息在时间上不连贯，被保险人和被保险车辆的投保信息、
出险时的信息、索赔时的信息都掌握在不同的相关人员手中，导致保险公司理赔信息链
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断裂，使得机动车保险欺诈的识别无法在短暂调查时间内寻求到验证。
第三章基于流程分析的我国机动车保险理赔操作风险的
分析与评估
近年来，随着我国经济社会的快速发展，城乡居民收入的大幅增加，促进我国机动
车市场的迅猛发展。据公安部统计数据显示，截至2009年3月，全国机动车保有量为
1．7亿多辆，与2008年同期相比增长6．17％，继续保持较快增长势头；其中私人汽车拥
有率逐步提高，全国私人机动车保有量为1．3亿多辆，占机动车总量的76．49％。机动车
市场需求量的井喷，带动了我国机动车保险业务的飞速发展。
3．1我国机动车保险业务发展现状及理赔情况
3．1．1我国机动车保险的经营状况
(1)我国机动车保险现状
机动车保险一直作为我国财产保险的支柱险种，长期以来保持着高速的增长，其发
展状况对于我国财险市场有着举足轻重的作用。据中国保险监督管理委员会的统计，
2008年全国机动车保险保费收入为1702．52亿元，同比增长14．7％，占财产险公司业务
的比重为69．6％。①表3．1和图3．1显示，2000年以来随着我国机动车市场的快速发展，
我国机动车保险的规模不断发展壮大，机动车保险保费收入占财产险保费收入的比重一
直维持在60％以上，近两年的增长程度有进一步加大的趋势，2006和2007年更是超过
了70％。
表3-1 2000年以来机动车保险保费收入情况(单iX-亿元)
Tab．3—1 The premiums income of motor vehicle insurance since 2000(Unit：million)
年份2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
车险保费372．5 421．72 472．35 544．62 744．82 857．88 1107．9 1484．3 1702．52
财险总保费598．39 685．39 778．29 869．46 1089．89 1282．74 1579．1 2086．5 2446．25
占比％ 62．25 61．53 60．69 62．64 68．34 66．88 70．16 71．14 69．59
。数据来源：中国保险监督管理委员会网站wwW．ciro．gov．cn
2l
崮3 J 2000年以求机动午保险诛赞_Il【^咕呲
Fig 3-1Thep—umsine∞e ofmotorveⅪcleinsurance since 2000
而与此同时，机动车保险的赔付率超过50％(见表3．2)，赔付额有直线上升的趋势，
赔付绝对值增速惊人，2008年赔付额比2007年增长幅度达到32 5％，更是2000年的5
倍多，机动车保险呈现“高保费、高赔付、低效益”的特点。机动车保险赔付率增长过
快，昂直接的结果足导致保险公卅的赔付压力增人，盈利水平明显F降，对财产保险公
司的整体业务健康、可持续发展产生消极影响。
表3-2 2000年以束机动卞保险赔付率情况
Tab 3．2Tilelossratio ofmotorvehiclem⋯e smce 2000
年份
车险赔付总额
599 2
(亿元)
车险赔付率％
(2)我国机动车保险市场存在的问题
随着我国机动车保有量的迅速增长，机动车保险舰模不断地发展壮大，各家财产保
险公司均以机动车保险作为业务发展的重点，业务结构比例十分不均衡，过分依赖机动
^．保险单个险种使得我国机动车保险打场及机动车保险体刹存在许多问题。
首先，机动车保险市场竞争混乱无序。加入WT0后的五年过渡期结束和保险政策的
丌放，我国广阔的保险市场吸引了国内外几十家保险公司积极进入(见表3—3)，保险主
体的迅速增多极大增强了机动车保险市场的供给能力，各家公司为抢占市场份额的盲目
竞争，晶终导致机动车保险市场处于混乱无序的竞争状态中。
其次，机动车保险市场财务状况恶劣。机动车保险赔付孝居高不下，导致各家财产
保险公司利润越来越少。一些财产保险公圳为r给小正当竞争行为提供资金支持，私设
账外账、私立小金库，结果导致保险公司财务状况恶劣，严重干扰了机动车保险市场的
健康发展。．
第三，机动车保险市场管理缺乏章法。目前我国保险市场上有各种各样的代理人可
以做机动车保险业务，而代理人队伍却缺乏统一有效的管理规则；保险公司内部核保核
赔制度几乎形同虚设，处理保险车辆事故时，赔付标准偏高、范围偏广，内部理赔管理
不严，造成大量的通融赔付、人情赔付、谋私赔付及虚假赔付等情况出现。
表3-3当前开展机动车保险业务的部分保险公司名录
Tab．3-3 Parts of ongoing motor insurance business insurance company directory
序号开展车险业务的保险公司序号开展车险业务的保险公司
l 中国人民财产保险股份有限公司1l 中华联合保险控股股份有限公司
2 安邦财产保险股份有限公司12 华农财产保险股份有限公司
3 中国平安财产保险股份有限公司13 中国大地财产保险股份有限公司
4 华安财产保险股份有限公司14 都邦财产保险股份有限公司
一． a 中国太平洋财产保险股份有限公司15 阳光财产保险股份有限公司
6 大众保险股份有限公司16 民安保险(中国)有限公司
7 天平汽车保险股份有限公司17 永安财产保险股份有限公司
8 永诚财产保险股份有限公司18 安华农业保险股份有限公司
9 天安保险股份有限公司19 太平保险有限公司
10 渤海财产保险股份有限公司20 上海安信农业保险股份有限公司
3．1．2机动车保险理赔工作的基本原则
(1)树立为保户服务的指导思想，坚持实事求是原则
理赔工作体现的是保险的经济补偿职能作用。保险车辆发生事故后，保险人要急被
保险人所急，尽量减轻因灾害事故造成的损失和影响，及时安排事故车辆修复，并保证
基本恢复车辆的原有技术性能；理赔部门及时处理赔案并支付赔款，以保证运输单位生
产、经营的持续进行和人民生活的安定。
对事故车辆的现场查勘、修复定损及赔案处理，坚持实事求是，具体问题具体分析，
在尊重客观事实的基础上，严格按保险条款办事，结合实际情况进行适当灵活地处理好
理赔案件。
(2)恪守信用，依法办事原则
保险人是否履行合同的关键是其能否严格履行经济补偿义务。保险人在进行理赔处
理时，必须严格按相关法律法规、保险条款办事，属于保险责任范围的损失按照赔偿标
准及规定足额赔偿；对于不属于保险责任范围的损失，以事实依据为根据做出拒赔决定，
同时向被保险人说明原因。依法办事、坚持重合同、诚实信用，这是保险公司树立信誉，
扩大保险业务的积极影响的重要原则。
(3)坚决执行理赔工作的原则
保险理赔人员在长期的工作实践中总结出的“主动、迅速、准确、合理”四条原则，
是保险理赔工作优质服务的基本要求。这要求保险理赔人员现场查勘要积极主动，定损
处理要迅速，核赔审批要准确迅速，理赔工作准确无误，更要做到合情合理的理赔。
“主动、迅速、准确、合理’’这八字原则是辩证的统一体，不可偏废。如果片面追
求理赔的速度，没有深入调查了解事故原因，不对具体情况进行具体的分析，就容易做
出盲目的勘验结论，或者因计算不准确而草率处理案件，则可能会发生错案，甚至引起
法律诉讼纠纷。总的来说，理赔工作既要追求准确性、合理性，同时要兼顾理赔速度与
工作效率，保证赔案的质量，维护保险公司的形象。
3．1．3机动车保险的理赔工作特点
机动车保险由于其保险标的具有流动性的特点，因此使得机动车保险在理赔工作中
也存在着一些与其他财产保险不同的特点。
(1)被保险人的公众性
近年我国的私人机动车增长迅速，机动车保险被保险人中单一车主的比例也逐步增
加。私人汽车的车主在购买保险时具有较大的被动性，加上文化、知识和修养等方面的
局限，他们对保险、交通事故处理、车辆修理等知识了解甚少；另一方面，由于利益的
驱动，检验查勘人员和理算人员在理赔过程中与私人汽车车主在交流过程中也存在较大
的分歧障碍。
(2)损失率高且损失幅度较小
机动车保险的另一个显著特点是事故损失金额一般不大，但事故发生的频率却很
高。因此，保险公司在机动车保险经营过程中需要投入大量的精力和费用。尽管有些理
赔案件事故损失金额不大，保险公司同样要重视以保证对被保险人的服务品质。虽然从
个案的角度看赔偿的金额不大，然而集少成多也将对保险公司的经营产生重要影响。
(3)标的流动性大
汽车的功能特点决定了其具有相当大的流动性，而车辆发生事故的地点和时间不确
￡亘查兰塑查苎篁鲨塞一一毯国扭兹奎埕险堡壁趑迮匝险随控班究
定，这要求保险公司必须拥有一个运作良好的服务体系来支持理赔服务，主体是一个庞
大而高效的全天候报案受理机制和检验网络。
(4)受制于修理厂的程度较大
修理厂在机动车保险的理赔过程中扮演着重要角色，修理厂的修理价格、工期和质
量均将直接影响机动车保险的服务。事实上，保险公司仅在保险合同项下承担经济补偿
义务。大多数被保险人过度依赖保险公司去负责车辆的修复，一旦车辆修理出现问题就
将保险公司和修理厂一并指责，直接影响了保险公司的服务声誉。
(5)道德风险普遍
在财产保险业务中机动车保险是道德风险的“重灾区”。机动车保险具有标的流动
性强、户籍管理中存在缺陷、保险信息不对称等特点，以及机动车保险条款不完善，相
关的法律环境不健全及机动车保险经营中的特点和管理中存在的一些问题和漏洞，给了
不法之徒可乘之机，机动车保险的欺诈案件时有发生。
3．1．4机动车保险理赔环节主要存在的问题
理赔是保险基本的补偿职能的表现形式，理赔的准确与否、及时与否、是否能方便
保户是保险客户最关心的、实实在在的内容。理赔是优质服务的出发点和归宿，也是保
户满意与否的根本标准。我国保险业发展起步比较晚，相对来说体制也并不完善，保险
市场的无序管理问题也主要体现在理赔方面。目前来说，机动车保险理赔管理中的问题
主要集中在以下几个方面：
(1)风险经营意识淡薄，风险管理水平较低。
虽然近几年来我国机动车保险市场的发展非常迅猛，但国内保险市场却过于强调业
务导向的经营管理模式，自上而下重业务、轻管理的意识十分浓厚。保险公司内部只重
视业务收入指标的考核，而忽视理赔指标考核；媒体更喜欢报道关于直传营销方面的事
迹，而很少介绍理赔控制、风险管理的先进事迹；保险业的薪酬激励机制，促使保险行
业一向是以业务量多少、保费收入大小论英雄。财产保险公司风险认识的能力和水平有
限，机动车保险理赔风险管理一直没有形成科学的约束机制和具体的量化考核办法，保
险公司的经营由业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理水平相对滞后。
(2)利益机制影响理赔工作的准确性和公正性。
随着保险市场化进程的加快，保险机构竞争加剧，机动车保险理赔风险呈现多元化：
a．在处理保险车辆理赔案件时，保险公司为了稳定自己的市场份额，对不该赔款的
采取酌情赔款、同情赔款，助长了某些人不正当的投保心理和索赔心态；
b．实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不注重风险质量，盲目拉保和承保：
c．部分保险公司职员道德意识差或代理人自律意识差，参与内外勾结的欺诈，为个
人谋取不正当利益而损害保险公司利益；
d．事故责任界定、标的估损定损的执法人员及相关人员收受投保人好处，做出不利
于保险公司的责任认定及出具有损保险公司利益的证明。这些情况给保险理赔工作带来
相当大的难度。
(3)保险业务方面的立法和司法中存在明显的漏洞。
a．保险立法建设滞后。当前，我国保险业立法建设滞后的状况并没有得到根本改变，
所运用的法律条款、法规，有些内容已经不适应新形势的需要。新的法律法规尚未出台，
旧法规仍然是理赔的重要依据，保险业务中出现了大量的逆选择和道德风险，导致保险
公司赔付率不断上升，赔款逐年激增。另外，行业法规存在明显的衔接“缺口”，相关
法规的相应条款之间存在着冲突，使得保险理赔人员在处理实务中的问题时往往会感到
无所适从，无准绳可依，客观上影响了理赔结果的公J下性、公平性和准确性。
b．立法上的缺陷，加大了司法过程的难度。司法监督和执法检查不力，“人情”、
“关系"超过了法律本身，助长了司法监督和执法的随意性，加剧了保险理赔风险。
c．保险公司本身法制观念也不强，害怕影响保险公司在公众中的声誉和形象，极少
采用法律方式处理理赔纠纷案件，往往采取“内部消化”、“私了”的方式，从而导致
欺诈风险发生机率提高，埋下了理赔风险的隐患。
(4)保险公司的理赔人员专业素质不高，缺乏高级的综合型理赔专业人才。
机动车保险的理赔是一项专业性极强的工作，保险标的涉及的车型、汽车性能等专
业知识很广、专业性强，理算类别多，而且标的理赔风险的成因十分复杂。这就要求估
损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的保险理赔人员，应具备相应的汽车专业知
识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。
而现有的保险理赔人员队伍中，大多数理赔人员并不具有这些知识和经验，致使其
在理赔过程中办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心又缺乏强有力的手段，每当
出现复杂理赔案件时，理赔人员往往难以迅速做出准确判断。
机动车保险理赔极易受到人为因素影响，在交通事故发生以后，有些被保险人通过
找关系、请客送礼，与理赔人员勾结以获取高额不正当赔款；查勘定损人员私下的人情
赔付、照顾赔付、与汽车修理厂勾结获取高额回扣现象时有发生。
(5)外部环境的影响也增加理赔环节的风险性。．
我国保险业发展的时间不长，保险行业在社会中的地位不高，社会上对保险行业的
认识还存在很多误解的地方，人们对保险的认识普遍也还停留在浅表层，外部宏观环境
方面还存在着许多不利于保险业发展的因素。每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案
件，政府都会出面“调解"，甚至强行要求保险公司赔款。
保险公司作为市场经济中的金融企业之一，在许多方面受制于政府的宏观政策，不
得不按政府的指导行为办事，在宏观调控和保持社会稳定的政治压力下，保险业往往就
成为化解社会矛盾、稳定社会秩序的牺牲品。另外，在市场竞争压力下，保险公司为了
争夺市场份额，在处理某些理赔案时更多地考虑外部效应及影响，放弃保险理赔原则和
保险准则，助长了社会上对保险欺诈的侥幸心理，增加了保险公司的理赔风险。
(6)保险公司法人主体信用度低。
做好理赔工作既是保险人的一项基本义务，也是维护自身权益的根本保证。当前保
险公司理赔工作中存在的突出问题之一是法人主体的信用度低。首先，“投保容易、索
赔难；收钱迅速、赔款拖拉’’现象已成为广大投保人的共识；其次，保险公司不严格履
行赔款时限义务，许多赔款的处理时限都超过了有关法律的规定，引起投保人及社会公
众对此不满；再次，保险公司的理赔程序过于繁琐，理赔效率低下，导致许多索赔人多
次反复跑理赔部，仍难以从保险公司领取到应得的保险赔偿金。最后，保险公司法人主
体地位模糊大大影响了理赔效率，直接造成了人们对保险公司不好的印象，减弱了人们
的投保愿望，甚至造成大量的投保人退保，使保险公司业务陷入被动，影响了保险业的
长期发展。
3．2我国机动车保险理赔流程分析
3．2．1机动车保险理赔流程图
机动车保险理赔业务流程对于不同的保险公司有一些细微差别，对于不同的实际业
务类型也不是千篇一律的。但从总体而言，都要经过受理案件、现场查勘、确定保险责
任并立案、定损核损、赔款理算、结案归档这几个步骤。机动车保险一般理赔的理赔业
务流程如图3—2所示。
图3—2机动车保险理赔业务流程图
Fig．3-2 The claims business flow chart of motor vehicle insurance
3．2．2机动车保险理赔各环节处理程序
(1)受理案件
从图3-3中可以看出受理机动车保险理赔案件时主要工作内容包括有：
①接受报案。保险机动车出险后，被保险人一般是先以口头或电话等方式向保险人
报案，然后再实效书面的出险通知。
②信息核对。接受报案后，应尽快查出险车辆的保险单和批单，并查询是否重复报
案，查验出险时间是否在保险期限以内、核对驾驶员是否为保险单中约定的驾驶员、初
步审核报案人所述事故原因与经过是否属于保险责任等情况。若事故原因不属于承保范
围，应拒赔并以书面形式说明理由。
③调度查勘。根据出险报案信息，迅速通知、调度查勘定损人员进行现场查勘。对
于需要提供现场救援的案件，应立即安排救援工作。
④代理查勘。代理查勘定损报案的处理，按照“异地出险，就地理赔”的原则将由
出险地代理查勘、代理定损，并通知承保地保险公司。
图3—3受理案件的操作流程图
Fig．3-3 The operation flow chart of the case under disposal
(2)现场查勘
现场查勘是指用科学的方法和现代技术手段，对交通事故现场进行实地验证和查
询，将所得的结果完整而准确地记录下来的过程。这个环节是查明交通事故真相的根本
措施，是分析事故原因和认定事故责任的基本依据，也为事故损害赔偿提供证据。所以，
现场查勘应公正、客观、严密地进行。现场查勘的主要内容包括：
①查明出险时间。确定查明出险时间是否在保险期范围内，对接近保险起止时间的
案件应特别注意查实。核实出险时间，应详细了解车辆启程或返回的时间、行驶路线、
伤者住院治疗的时间，若涉及车辆装载货物出险的，还要了解委托运输单位的装卸货物
时间等。
②查明出险地点。要准确地查明出险地点，对擅自移动出险地点或谎报出险地点的，
要查明原因。
③查明出险车辆情况。查明出险车辆的类型、牌照号码、发动机号码、车架号码、
行驶证，并与保险单或批单核对是否相符，查实车辆的使用性质是否与保险单记载的一
致；如果是与第三方车辆发生事故，应查明第三方车辆的基本情况。
④查清驾驶员情况。查清驾驶员姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间等，
同时注意检查驾驶证的有效性，是否为被保险人或其允许的驾驶员等。
⑤查明事故原因。这是现场查勘的重点，要深入调查，采取专业的现场查勘技术进
行现场查勘，索取相关证据证明，收集证据进行全面分析。凡是与事故有关的重要情节
都要尽量收集，以便反映事故全貌。当发现是酒后驾车、所驾车型不符等嫌疑时，应立
即协同公安交通管理部门获取相应证人证言及检验证明等。
⑥施救整理受损财产。a．现场查勘人员到达事故现场后，如果险情尚未控制，应立
即会同保险人及其有关部门共同研究，确定施救方案，采取合理的措施实施援救，以防
止损失进一步扩大。b．保险车辆受损后，如果当地的维修价格合理，应安排就地修理，
不能带故障行驶；如果当地修理费用过高，需要拖回本地修理的，应采取防护措施，拖
拽牢固，以防再次发生事故；如果无法维修的，应妥善处理汽车的残值部分。
⑦核实损失情况，查清受损车辆、承运货物和其他财产的损失情况及人员伤亡情况，
查清事故各方所承担的事故责任比例，确定损失程度。同时应核查保险车辆有无保险情
况，以便理赔计算时分摊赔款。
(3)审定保险责任
审定保险责任是理赔过程中一项十分谨慎的工作，关系到被保险人的切身利益和
保险人的信誉。所以在审定保险责任时，业务人员应根据现场查勘记录、事故证明、事
故调解书等有关材料，结合机动车保险条款及其解释等有关文件，全面分析事故的主客
观原因，确定事故是否属于保险责任范围。
(4)立案
在现场查勘后24d,时内，必须对所查勘的案件做出是否立案的决定，并指定责任人。
对在保险有效期内且属保险责任的赔案，查勘人员应在现场查勘后24d'时内进行立案登
记，立案时认真、准确、详实地制作相关表格。录入到计算机中并自动生成立案编号。
对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在“机动车保险出险报案表”
和“机动车保险报案’’、“立案登记簿"上签注拒赔原因，并向报案人或被保险人做出解
释，同时向被保险人送达“机动车保险拒赔通知书"。
(5)理赔定损核损
机动车理赔的定损核损环节包括车辆定损、人员伤亡费用的确定、施救费用的确定，
其他财产的损失确定和残值处理等内容(见图3．4)。
图3-4保险车辆出险后的定损核损流程图
Fig．3_4 The flow chart of setting and investigation loss of motor vehicle insurance
3l
①车辆定损的基本内容和程序
出险涉及的受损车辆在车辆定损时会同被保险人和第三者车损方一起核定，整个过
程体现“实事求是，维修为主"的原则。
a．根据现场查勘情况认真检查受损车，确定受损部位、损失项目、损失程度，并进
行登记及确定损失项目和金额。
b．与客户协商确定修理方案，包括换件项目、数量、修复项目、检修项目。协商时
注意区分本次事故和非本次事故的损失，注意事故损失和正常维护保养的界限，对确定
事故损失部位应坚持能修不换的原则，严禁“搭车"修理。
c．根据换件项目、修理项目的有关内容，按照各保险公司的详细规定确定损失金额，
并打印出“机动车保险车辆损失情况确认书’’。
d．对损失金额较大、双方协商难以定损的，或受损车辆技术要求高、难以确定损失
的，可聘请专家或委托公估机构定损。
e．受损车辆原则上采取一次定损。保险车辆修复后，保险人可根据被保险人的委托
与修理厂结算修理费用，并在“机动车保险车辆损失情况确认书”上注明、由被保险人、
保险人和修理厂签字认可。
②人员伤亡费用的确定
a．事故处理应遵循“以责论处，按责分担"的原则，交强险有所不同。
b．事故结案前，大部分费用是由被保险人先行支付，只有少部分道路交通管理法规
定是由保险公司垫付。待结案后，业务人员应及时审核被保险人提供公安交通管理部门
或法院等机构出具的事故证明，有关的法律文书和伤残证明以及各种有关费用单据。依
据国家有关交通道路处理的法律、法规规定以及保险合同约定的可以负责赔偿的合理费
用进行核定。
c．对车上及第三者人员伤亡的有关情况要进行调查，重点调查被抚养人的情况及生
活费、医疗费、伤残鉴定证明的真实性、合法性、合理性。
③其他财产的损失确定
第三者责任险的财产和附加车上货物责任险承运货物的损失，应会同被保险人和有
关人员逐项清理，确定损失数量、损失程度和损失金额。同时要求被保险人提供有关货
物、财产的原始发票，定损人员审核后，制作“机动车保险财产损失确认书”，由被保
险人签字认可。
④施救费用的确定
32
￡查查兰塑查兰堕鲨壅毯垦扭动奎握险理壁筮迮区险随控班究
当保险车辆或其涉及的财物或人员在遭遇保险责任范围内的车祸时，被保险人采取
措施进行抢救，以防止损失的扩大。其中因采取施救措施而支出的费用即为施救费用，
是按照国家有关政策规定为施救行为付出的直接的、必要的、合理的费用。
⑤残值处理
残值应协商作价折旧归被保险人，若被保险人不要，参照特殊案件的内容处理。
(6)赔款理算
进行赔款理算前，保险公司工作人员要核对有关的索赔单证材料和发生事故的驾驶
员的“机动车驾驶证"及保险车辆“机动车行驶证’’的原件，核对无误后留存复印件。
在审核索赔单证材料时，应剔除不符合规定的项目和金额，及时通知被保险人补充提交
完整的相关的证明和资料。
对被保险人提供的各种必要单证审查无误后，理赔人员根据规定，迅速审查核定，
对车辆损失险、第三者责任险、附加险、施救费用等分别计算赔款金额，并根据有关单
证填制“机动车保险理赔计算书”和“机动车保险结案报告书”，业务负责人审核无误
后，在“机动车保险理赔计算书"上签注意见和日期，送核焙人。同时将核定计算结果
及时通知被保险人，并在与被保险人达成赔偿协议后lO日内支付赔款。
(7)核赔
核赔是指在授权范围内独立负责理赔质量的人员按照保险条款及保险公司内部有
关规章制度对赔案进行审核的工作。核赔是对整个赔案处理过程进行控制，主要工作内
容包括审核单证、核定保险责任、审核赔款计算、核定车辆损失及赔款、核定人员伤亡
及赔款、核定其他财产损失及赔偿、核定施救费用等。其操作流程如图3．5所示。
核赔一：击核定保险责任I— I l 核赔处理
审核赔款计算
核赔意见
上级核赔
核定车辆损失及赔款
核定人员伤亡及赔款
核定其他财产损失及赔款
核定施救费用
图3-5机动车保险核赔操作流程图
Fig．3·5 The operation flow chart ofthe motor vehicle insurance claims approval
33
(8)结案
在赔案经过分组审批通过后，理算人员应制作“机动车保险领取赔款通知书’’，并
通知被保险人，同时通知会计部门支付赔款。被保险人领取赔款后，业务人员按赔案编
号输录“机动车保险已决赔案登记簿”，同时在“机动车保险报案、立案登记簿’’备注
栏中注明赔案编号、赔案日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。
3．3我国机动车保险欺诈风险分析
由于我国的保险发展非常迅速，不管是公司内部控制，还是行业自律，乃至政府监
管，都还只是处于一个起步阶段，因此，在我国机动车保险由于操作原因造成的理赔风
险还是比较严重的。目前，我国财产保险公司在机动车保险的经营过程中因管理水平不
同或决策不当而导致问题较多，其中决策不当、委托代理问题和保险欺诈等问题相对非
常突出。
3．3．1机动车保险理赔过程中风险因素分析
理赔风险是指保险公司理赔过程中出现理赔操作失误或出现投保人不合理索赔甚
至欺诈给公司造成的各种损失。在机动车保险理赔环节上，如果缺乏有效的核赔手段和
对各种骗赔行为的鉴别手段，财产保险公司就可能遭遇理赔风险。理赔风险产生的原因
主要有两个方面：
(1)内部理赔风险
在机动车保险理赔过程中，由于某些财产保险公司或下级机构缺乏健全的理赔机
制，定损、核赔全由一个人说了算，为虚假理赔和以赔谋私提供了机会。其次，部分机
动车保险理赔人员专业水平及道德素质不高。有些理赔人员对理赔工作不负责任，接到
被保险人的报案后，没有及时赶赴现场查勘损失原因和损失程度，致使一些有力证据丧
失，给机动车保险理赔带来困难，也给欺诈风险的产生创造了有利条件。再次，机动车
保险理赔是～项专业性很强的工作，保险标的涉及面很广，标的风险的成因也十分复杂。
这就要求理赔人员具备相关的保险、法律、会计、金融、医学、汽车等方面的专业知识、
丰富的理赔经验和较强的辩伪能力，而现有的理赔人员大部分不具备这种能力，不能科
学地定损及准确地计算赔偿金额，因而导致工作失误给保险公司带来不必要的损失。最
后，在机动车保险的理赔中，多方勾结谋取不正当利益，盲目赔付、通融赔付、人情赔
付现象时有发生。
(2)保险欺诈风险
保险业诚信环境不甚理想、个人诚信体系不完善是造成我国保险理赔纠纷的重要原
因之一。保险欺诈是投保人、被保险人、受益人以欺诈手段伪造损失或夸大损失来获取
不合理的保险赔款的违法行为。保险欺诈伴随着保险业的产生而出现，已成为一种跨国
界、跨地区的普遍现象，同时也成为保险公司经营过程中不可忽视的风险因素。保险欺
诈的主要原因是保险公司内部管理不够规范，缺乏有效完善的核赔机制，使保险欺诈有
机可乘。当前我国的法制环境不健全，现行的保险业务法律、法规或条例已难以适应新
形势的需要，保险市场上出现大量的逆选择和道德风险，也使得理赔人员在处理赔偿实
务时没有合适的法规可依，无所适从。投保人通常采取博弈的方法进行投保，对于风险
高的项目进行投保，而对风险较低的项目实施保险欺诈，以弥补其在投保时付出的保险
成本。加上保险欺诈实施者的欺诈成本很低，通常欺诈被识破时，他们并不会受到特别
严重的处罚，一般只是取消保险合同或没收保费，并没有追加其他民事或刑事的处罚，
保险公司这种放任态度使人们对保险欺诈存在着侥幸心理，增加保险理赔的欺诈风险。
3．3．2基于新巴塞尔协议的保险公司操作风险分类
保险理赔工作的各个环节都是由相关工作人员对收集到的资料、数据等进行分析判
断处理，都仍具有一定的主观判断，理赔工作的操作规范及流程完善程度也有待加强，
因此难以避免出现一些因操作风险导致的失误。新巴塞尔协议对操作风险的明确定义使
保险公司认识到操作风险的存在，新巴塞尔协议对七种银行操作风险事件类型的划分也
使得保险公司认识到自身相似损失事件的存在。
保险公司经营工作中较多见的操作风险是欺诈风险和制度、流程不当风险，而可能
引起巨大损失的操作风险主要是大项目的理赔工作中高层管理人员决策失误风险。而在
保险理赔环节中的操作风险主要与员工的经验和责任心、被保险人的道德风险、操作规
范和流程的完善程度有关。因此，了解我国保险公司经营中的操作风险事件类型，有助
于分析我国机动车保险理赔工作中的欺诈风险因素及存在风险点的环节。
借鉴国外银行、保险公司操作风险的成果，结合我国保险公司操作风险的特点，并
采纳部分行业专家的反馈意见，按照新巴塞尔协议里对操作风险分类的第一级原因：人
员／关系、系统、流程、外部事件，我国保险公司的操作风险事件可以归纳为以下分类(见
表3．4)。
表3—4我国保险公司操作风险分类①
Tab．3_4 The classification of Chinese insurance industry operation risk
分类分类分类
具体行为IV
分类分类
分类III 具体行为IV
1 11 III 1 11
未授权或超权限的交易命令传达错误
未授权任务执行错误
行为
未授权或超权限的业务
数据的录入错误
超过限额的交易数据维护不合规
执行、传递和
未报告的交易维护
资金运用不符合总
不合规
错误的交易
执
体投资策略
或错误
核保失误
行、
会计错误
行为
核赔失误流程
传递
文件材料传递错误
内部
财务操作违规
和流
代理人传递错误
人员
单证使用违规
程管
单证管理不当
保全操作失误
理客户和文档
业务资料管理不当
行为
缺乏法律文件
欺诈缺乏客户允许
盗窃核保流程不当
内部犯
伪造
业务流程
核赔流程不当
贪污保全管理流程不当
罪
资产的1E法I+i有资金运用流程不当
恶意的资产破坏盗窃／敲诈
人
朱授权的资金转移投保欺诈
员
计算机窃取信息外部犯罪索赔欺诈
内部犯内部黑客交易对方欺诈
|
罪数据操纵贿赂
关雇佣重要人员流失
外部
投保人过失投保人告知过失
关系雇佣多人集体转投其他公司
行为
窃取信息
系和工关系不恰当的解雇外部计算机犯罪外部黑客
作场对立的环境事件(外部行为) 数据操纵
所安员工关键人员健康／安全防火墙瘫痪和病毒
全安全集体员T健康／安全
外部服务
外包
披露和
朱对敏感问题进行披露卖方争端
朱经准许利用客户信息政府行为政府行为
泄露
隐瞒损火实物自然灾害
灾害或其他
内部交易资产火灾
顾不恰当违反监管法规损失
事件
恐怖活动
客、的业务洗钱系统故障
产品或市场高级管理人员的疏忽备份错误或故障
和业行为不恰当的J“告网络故障
营业
务做版权侵害电话故障
中断
法产品缺险种缺陷系统系统
系统
陷保单缺陷
瘫痪
不恰当代理人咨询错误传真故障
的咨询
行为
内勤人员咨询错误
∞赵蕾．保险企业操作风险度量研究【D】．同济大学，2007：48．
36
3．3．3投保人实施的保险欺诈类型
投保人实施机动车辆保险欺诈，除了采取捏造交通事故、伪造证明材料手段以外，
还有包括以下几种形式。
(1)隐瞒案情。保险事故发生时，可能存在着机动车保险合同条款中列明的免责
情形，投保人为了获得赔偿，相关当事人选择故意隐瞒重要案情，向保险公司骗取赔款。
(2)虚报损失。在道路交通事故中，接受民事赔偿的当事人，采取虚报、夸大自
己损失的方法，以求获得对方的高额赔偿；而作出赔偿的一方，倚仗其机动车辆已投保
责任保险，可以依据保险合同的约定向保险公司索取赔款，便慷保险公司之慨，接受对
方夸大了的赔偿要求。在被保险车辆单方肇事、损坏路产的案例中，当肇事者与提出赔
偿要求的一方比较处于弱势地位时，此类现象尤其严重。
(3)一险多赔。被保险人在获得保险赔款后，没有马上对出险车辆进行修理，隔
段时间再次编造交通事故，对同一损失进行多次索赔。例如：投保人因为自己开车不小
心，把车辆的后保险杠碰坏，向保险公司取得赔偿后，由于不影响车辆正常行驶而不修
理。过了一段日子后，又另编保险事故，对同一损失再次要求赔偿。
3．3．4机动车保险理赔各环节欺诈风险类型
保险欺诈占据保险理赔中操作风险的重要部分，研究理赔环节的欺诈风险是保险公
司风险管理程序的重中之重。保险理赔环节是操作人员主观因素影响更多的环节，结合
上文分析的机动车保险理赔流程环节，本文把理赔过程中的欺诈风险易发的几个关键风
险点进行分类分析。
(1)受理案件环节
在受理案件环节中，呼叫中心统一接报案，是通过询问采集相关信息、录入电脑系
统、备份，及将接报案信息进行整理的过程，都存在着可能因操作人员不恰当咨询行为
造成的操作风险。作为理赔工作的第一道关卡，接报案人员必须准确获取出险车辆的第
一手资料，负责、准确地分析接报案信息资料并对案件做出初步的判断，并及时通知查
勘人员第一时间赶往事故现场。这些工作一旦出现把关不严的问题，都直接影响着保险
诈骗案件的发生。承保时隐藏的保险欺诈情况，是否会在此环节暴露，也取决于接报案
人员对第一手资料的分析及责任感。
(2)现场查勘环节．
现场查勘最主要的职责是分析事故原因和认定事故责任，为事故损害赔偿提供证
37
据，因此现场查勘应公正、客观、严密进行。现场查勘过程的粗放式管理，诸多事故的
第一现场查勘不力、取证不足，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，
给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦。同时，也给公司带来不应有的损失，如：
第一现场查勘速度慢，跟进不及时，导致众多事故现场的内容缺乏真实性；对于涉及第
三者损失和人员伤亡的事故，过分相信交警做出的责任认定和处理结果，不能采取有效
措施及时跟进，监督医患双方“不轨行为"的产生；容易产生内部人员与被保险人勾结
的欺诈行为。另外这个环节可能会遭遇到非第一现场、伪造事故、被保险人或证人伪造
证词等情况的道德风险。
(3)定损核损环节
定损工作是最易滋生腐败、出现问题的关键环节，由于缺乏相应的必要监督制约机
制，存在诸多问题，如：定损、报价工作尽管实行了电子化操作和管理，但数据信息的
更换速度跟不上市场变化的需要，缺乏应有的真实性和权威性；汽车修理厂利用其专业
性，以次充好，索要高额的保险赔款；少数定损、报价人员素质低，置公司利益于不顾，
明里暗里谋取私利，中饱私囊，对保户采取吃、拿、卡、要、报等行为，违背了职业道
德，损害了保险公司的利益。
(4)理算核赔环节
赔偿工作只有在查勘、核损、责任审定的基础上，按照条款规定和赔偿处理方式计
算赔款，才能做到合情、合理、合法。但是有些理赔人员往往受主观或客观因素的干扰
而随意赔偿。其主要表现是人情赔款，因为是熟人、亲朋好友、老保户，或者是上级领
导的意志，结果不该赔的少赔，该少赔的多赔。另一种表现是假、骗赔案，有的保户心
术不正，利用社会上的不正之风或理赔人员的责任心差，为骗取赔款，提供假账册、假
单据；或不择手段疏通多方关节，伪造各种证明材料，诱导理赔人员上当受骗。也有个
别理赔人员贪图蝇头小利，与保户内外勾结，联手实施诈骗，使保险公司遭受损失。
3．3．5汽车维修厂参与的保险欺诈类型
汽车维修厂参与的机动车保险欺诈是保险欺诈中隐蔽性很强的一部分，主要有以下
两种欺诈类型。
(1)维修厂与车主或者被保险人串谋欺诈保险公司。
￡堕盔兰塑查兰堕鲨壅毯国扭动至堡险堡赌邀迮区险随撞硒蕴
据新闻调查反映，这种情况在被保险车辆是公车的情况下比较多见。嘴些被保险
的公车出险了，司机与维修厂合谋将损失扩大，或者汽车根本没有进行维修，维修厂提
供虚假的维修证明，依此从保险人处骗取保险金进行瓜分。这正成为司机挣取外快的一
种来源渠道。而维修厂之所以积极参与，一方面是为了稳定客户，另一方面自身也可以
从中获得某些不当得利。
(2)汽车维修厂和财产保险公司的理赔人员串谋欺诈保险公司。
机动车保险理赔当中，最重要的环节是定损和报价。出险的事故车辆在送到修理厂
以后，需要保险公司的定损人员到修理厂进行定损，然后维修厂根据损失进行各零部件
的更换或者维修的报价。由于理赔人员与维修厂之间是长期合作，有些理赔人员甚至私
下参与了维修厂的份额，理赔人员把事故车辆的定损值提高，与维修厂共同提高维修的
报价，以从中谋取不当获利。这是由于财产保险公司的理赔环节出现漏洞所致，往往因
为内部人员参与了欺诈，使得欺诈的识别难度加大。
。杨春．汽车维修陷阱，中央电视台《新闻调查》栏目，2006—6—7．
39
第四章国际机动车保险欺诈风险防控经验与借鉴
目前保险欺诈现象在世界保险市场有着愈演愈烈的趋势，引起了各国保险业相关机
构的普遍重视，各国纷纷采取各种切实有效的措施，与保险欺诈作不同程度的斗争。欧
美国家保险业发展程度较高，反保险欺诈的研究起步也较早，其中一些经验和措施也是
比较成功的。“他山之石，可以攻玉”，学习保险业发达的国家在反保险欺诈方面的经验，
对于建立和健全我国的反保险欺诈机制大有裨益。
4．1美国机动车保险欺诈风险防控措施及借鉴
美国机动车保险市场准入和市场退出都相对自由，激烈的市场竞争和较为完善的法
律法规，使美国成为世界上最发达的机动车保险市场。法定强制机动车第三者责任保险
的模式，极大地推动了机动车保险其他险种的发展，使得美国机动车保险业务量位居世
界第一。
与我国财产保险市场一样，机动车保险也是美国财产及意外伤害保险保费收入的最
主要来源之一：美国保险业保费收入的44％都来自于机动车保险业。根据OneSource的信
息估计，机动车保险的赔偿额大约是每分钟19．5万美元；每小时1 100万美元；每周20亿
美元；每年1020亿美元，机动车保险公司往往全年都忙于处理理赔事务。正是机动车保
险的承保金额、索赔案件、承保车辆数量繁多，才给投保方以欺诈的可乘之机。
经过20多年持续不断的保险反欺诈研究，美国逐步制定和完善了相关的立法，形成
了以保险公司为主体，包含政府部门、行业性组织和消费者等在内的防范保险欺诈的组
织体系(见图4．1)，机动车保险反欺诈已经成为保险公司经营文化的重要组成部分，总
结出了包括可疑指标法、信息数据库查询、交叉检查法、数据分析与数据挖掘、内部审
计等方法体系，并取得了积极的成效。据美国2001年至2002年的相关数据统计，由于全
美反保险欺诈署(NCIB)和其他类似机构的不懈努力，认定犯有保险欺诈罪的案例上升
了3l％；提起诉讼的安全上升了14％；对索赔的调查增加了18％，美国的反欺诈活动己
取得明显的成效。
图4-1 美国机动车保险反欺诈基本框架
Fig．4-l The basic fi'alnewoFk for the ani-fraud ofmotor vehicle insurance ofthe United States
(1)成立反保险欺诈联盟，协调全美的反保险欺诈工作。
1993年，由政府机构、保险公司、执法机构、学术机构以及消费者组织等发起成立
的反保险欺诈联盟，致力于协助社会各界不遗余力地与保险欺诈作斗争，减少因保险欺
诈给政府、各类商业组织、保险人及消费者带来损失。
首先，该联盟通过提供一系列反保险欺诈的立法范式，如保险欺诈法案、保险欺诈
局法案、机动车辆承保前审查法案等，推动各州的反保险欺诈立法，为反保险欺诈提供
法律保证。保险立法滞后导致的对保险欺诈犯罪打击力度不足，是美国保险欺诈犯罪活
动猖獗的重要原因之一。这一系列法案的推出，加强了美国反保险欺诈的基础建设。
其次，反保险欺诈联盟通过促进信息交流，为反保险欺诈提供信息保证，成为全美
反保险欺诈信息交流中心之一。信息沟通有效地促进和鼓励各成员之间的信息交流，该
组织通过立法手段规范信息的收集、交流和使用，鼓励信息拥有者积极提供信息。
反保险欺诈联盟通过深入研究保险欺诈，从技术上对反保险欺诈进行指导，为反保
险欺诈提供技术保证。另外还出版各州反保险欺诈局报告，详细披露各州反保险欺诈局
相关数据，定期或不定期地公布研究报告，向公众、保险人及相关执法机构介绍反保险
欺诈技术方面的最新进展或发现，发布保险欺诈警报等。
41
(2)建立保险公司特别调查机构、州保险欺诈局和全美保险欺诈犯罪署，专门进行
保险欺诈调查与起诉工作，为反保险欺诈提供组织保证。
保险公司的特别调查机构是美国反保险欺诈的重要防线，一般由保险从业人员、退
休警察、医生、侦探等组成，对保险公司提交的可疑投保和索赔案件进行调查，发现重
要欺诈线索则移交到州保险欺诈局。一般情况下，保险欺诈局收到举报材料后，首先对
举报材料进行筛选，根据举报材料的质量、估计涉案金额大小，决定是否公开调查。在
公开调查后收集足够证据，则提交检察官起诉。而总部设在芝加哥的全美保险欺诈犯罪
署是一家专门致力于打击保险欺诈和机动车辆盗窃犯罪的非赢利性组织，其经营的主旨
是为保险公司调查机构和执法机构提供信息服务，接受保险人或消费者的委托对疑似保
险欺诈进行调查，为保险调查机构提供培训，对保险欺诈行为进行预警等。
(3)充分利用市场机制打击保险欺诈。
除了官方的调查机构外，美国还有大量的商务调查公司从事着有偿的保险欺诈调查
业务，包括保险赔付的调查、对保险公司特别调查部进行培训、接受咨询以及出售反欺
诈软件等。这些专业调查机构在市场机制的作用下高效运转，是重要的反保险欺诈力量。
(4)提高社会公众反保险欺诈意识和识别保险欺诈的能力。
美国保险业非常重视培养和提高民众的反保险欺诈意识和能力。反保险欺诈联盟通
过各种媒体让民众了解保险欺诈活动给社会带来的危害，定期在全美最有影响的报纸和
期刊上刊登保险欺诈的典型案例，在著名广播公司的黄金档节目中对保险欺诈问题进行
深度报道，通过各种渠道进行反保险欺诈宣传，并使反保险欺诈意识融入民众的日常生
活中。此外，有关机构定期或不定期向社会民众发布保险欺诈新动态、新特点以及识别
假保单方法，提高民众的识别能力。
(5)重视反保险欺诈专业人才的训练。
随着近年来美国加大对保险欺诈犯罪的打击力度，保险欺诈犯罪呈现出高科技化、
高智商化、专业化、网络化、国际化的新特点，这要求反保险欺诈人员不仅要有对工作
的热情，更要具备有过硬的反保险欺诈技能。这促使美国反保险欺诈向专业化方向发展，
从保险欺诈的识别、调查、起诉、定罪等各个环节均需要有娴熟技能的反保险欺诈专业
人才方可胜任。为了培养反保险欺诈的专业人才，美国保险业加强从业人员的系统而专
业化的培训，提高他们对欺诈性投保和欺诈性索赔的识别能力，把好反保险欺诈的第一
道防线。
42
(6)重视新技术在反保险欺诈中的运用。
伴随着信息技术的发展，信息技术在反保险欺诈中运用越来越广泛，成为反保险欺
诈的有效武器。其中最有运用价值的工具是美国保险索赔数据库，如世界上最大的保险
索赔综合性数据库一美国保险服务办公室推出的“索赔搜索"数据库系统、全国保险欺
诈犯罪署开发的“预见知道”数据库系统等。
4．2日本、韩国机动车保险的理赔欺诈风险防控措施及借鉴
4．2．1日本机动车保险的理赔欺诈风险防控措施
日本是世界保险业第二大国，保险市场发展非常发达，对于保险行业理论及实务方
面的研究也比较全面和成熟。作为保险市场上重要的险种，机动车保险也是日本保险学
术研究的重要组成部分。
近年来，R本机动车保险价格竞争与产品竞争情况不断加剧，自然灾害、机动车保
险承包范围扩大、机动车保险欺诈上升等因素导致保险赔付率不断地上升，其中的欺诈
风险激增速度惊人。虚假和不适当的保险索赔不断发生，这种滥用保险系统机制的欺骗
行为严重损害了众多诚实的保单持有人的合法利益，成为妨碍保险机制科学经营管理和
健康持续发展的首要因素。
日本海上火灾保险协会，其本质上仍是R本非寿险保险协会，其宗旨是促进日本非
寿险行业的健康发展，保证非寿险行业的可靠信誉。为了有效制止保险理赔中存在的欺
诈行为，日本海上火灾保险协会积极采取各种有效措施：
(1)大力推广非寿险犯罪预防委员会发起的相关活动
非寿险犯罪预防委员会(Non．1ife Insurance Crime Prevention Councils)是由当地的警
察局和当地非寿险公司的代表共同组成的协会性组织，其分支机构已经遍布47座主要大
中型城市和广大农村专区。通过该委员会的运作，实现各城市之间、地区之间反保险欺
诈的有关信息交换，协助警署开展对犯罪活动进行有效的调查取证工作。
(2)针对保险索赔中的不适当申请，加强信息交换
对于保险索赔中出现的不适当保险金申请案例，为防止行为人在其他地区、其他保
险公司重复申请保险索赔，非寿险公司之间加强相互合作，促进信息的交流，互通有无。
非寿险协会在其中起着穿针引线、汇总发布信息的作用。
43
(3)与警署保持密切合作的良好关系
日本海上火灾保险协会为配合警署对犯罪活动的调查取证，定期组织保险公司举行
会议，起草相关文书、整理会议记录等，协助保险公司相互交流防范保险欺诈的经验和
教训。
(4)举行研讨会，探讨防范保险理赔中的虚假和不适当中请保险金的举措
日本海上火灾保险协会经常邀请保险理论学者、实务精英及警察专家与会，组织各
种反保险欺诈主题的论坛、讲演，通过具体细致地分析现实生活中发生的虚假和不适当
中请保险金的骗赔案件，广泛宣传反保险欺诈的理论知识和实务经验。
总的来说，日本是个保险业发达的国家，对于保险欺诈犯罪的调查研究也有较为深
入的成果，并积累了一定的资料和具有一定的代表性的统计数据；另外日本的保险法规
比较健全，预警机制建设也较完善，对于防范保险欺诈有非常丰富的经验与保障。因此，
研究日本的机动车保险反保险措施、借鉴其成功的管理经验，有利于我国保险欺诈防范
预警机制的建立。
4．2．2韩国针对打击保险犯罪的应对体系
(1)韩国关于保险犯罪适用的法律制度
针对保险犯罪，韩国目前还没有规范的法律，一般采用刑法中的欺诈罪(见表4．1)
进行处罚，如果与其他类型犯罪重叠，将加重处罚。
表4-1韩国保险犯罪类型及适用法律
Tab．4-1 The type of Korean insurance criminal and the application law
适用法律保险犯罪类型
故意导致保险事故，事故发生后投保，夸人收入及伤残情况，替换驾驶员及车辆
刑法
事后放置被害者及被害物，为骗取赔款进行长期治疗，虚报治疗费用、零部件费
(欺诈罪)
用，虚报夸大备品使用情况及修理费，伪造不明事故
医疗法无许可诊疗，伪造诊断书及索赔申请
车辆管理法无端伪造车辆等
其他法律暴力，杀人，放火等
(2)韩国保险犯罪应对体系
相对于发达国家，韩国未设有保险犯罪调查的全权负责机关，而是由行政部、调查
机关及保险机构等机构开展了保险犯罪调查工作(见表4．2)。
表4-2韩国打击保险犯罪的组织作用及系统功能
Tab．4-2 The organize and system function to combat insurance crime in Korea
机构人电算系统
反欺诈部门组织作用
名称员系统功能
调查企划组√鉴定保险机构的√对保险犯罪嫌
5
金融
保险犯罪预防状态疑度进行统计分
保险犯罪
保险调查室调查l组7 √诱导各公司的析
监督院识别系统
SIU功能强化√制定保险犯罪
调查2组12
√法律及制度改善组织关系图
保险犯罪对√支援各公司保险
4
财产险策组犯罪调查业务“黑名制作保险犯罪嫌
保险犯罪
保险√管理调查机关单”搜查疑犯及关系人的
预防中心保险犯罪调
协会5 √对公民进行宣传系统事故详情表
查组
及改善环境等活动
√统计分析、数据
提供ICPS保险提供保险金请求
保险情报统计情报统计企
3 √收集国内外保险事故情报及支付的所有情
开发院总部划室
犯罪情报及动态分提供系统报
析
(1)行政部门的职能
各行政部门在反保险欺诈方面主要负责保险法规的制定和执行，他们各自拥有的职
能共同维护着保险市场的稳定健康发展。
①金融监督院的职能包括：a．为完善健全的信用秩序和公平的金融交易，制定政策
并实施；b．保险投资者及被保险人等金融服务需求者；c．对金融机关进行监察和监督。
②由11个财产险公司和2个再保险公司共同组成的财产险保险协会，其职能有：a．
维持各保险机构之间的业务秩序及维护保险事业的发展；b．其运营基金由各会员公司按
市场共同承担；C．财产险协会理事会由会员公司代表理事组成，且每位成员的权限一致。
③保险开发院的职能包括：a．制定公平合理的保险费率，开发保险产品；b．保险调
查研究及有效管理和利用有关保险情报；c．保险投保人的利益，谋求各保险机关的健康
发展；d．对保险合同及事故情报的统计进行管理。
(2)保险机构在反保险欺诈方面的措施
在韩国一般大型保险公司都会建立自己的特殊调查制度，主要是为了减少违反现行
45
个人信用情报法的法律风险：从预防出发，引导公民减少保险犯罪；促进调查机关积极
制定相关政策和措施。其建设情况主要包括：
a．成立运营保险犯罪预防咨询委员会，由来自监察、警察、国会事务处、学术界、
研究机关、民间团体及媒体的7名成员组成，提供保险犯罪有关制度咨询，提示法律上
的问题点及改善方向：b．扩充研究人员及其制度研究，聘用律师1名从事改善特殊调查
法律法规的研究活动，公司内配备法律专业人员；C．强化宣传引导，每年4次利用媒体
播放保险犯罪的弊端，与协会共同合作组织2次保险犯罪有关学术会，每年4次聘请运营
调查官员讲授保险犯罪。
(3)业务支援系统(SI SYSTEM)
业务支援系统是韩国保险公司开发的支持保险调查的信息系统，对于保险犯罪嫌疑
案件的保险金流出，可早期预防；特殊调查业务电算化，业务效率提高；确保业务及统
计信息的迅速性；对于损失调查的应对力强化。该系统组织的类别及功能见表4．3：
表4-3韩国业务支援系统类别与功能
Tab．4·3 The types and functions of Korean business support system
系统类别功能
利用黑名单、危险客户的情报，在第一时间对保险犯罪嫌疑度高的事故提
案件早期警报系统
供情报
案件查找审阅系统提供调查对象的合同、事故、信用等有关情报
特殊调查电算化系统理赔信息、机构信息、接受外部委托及调查信息等电算化
4．3其他保险发达国家机动车保险理赔操作风险防控措施及借鉴
4．3．1英国反保险欺诈措施述评．
英国是保险业发展历史最为悠久的国家之一，在其悠久的保险经营历史中也积累了
大量的反保险欺诈经验。英国的反保险欺诈工作主要是从监管者和保险人两方面开展
的，这种体系取得了显著的效果。
(1)反保险欺诈与犯罪局的举措
英国反保险欺诈与犯罪局(The Crime and Fraud Prevention Bureau，CFPB)成立于
1995年，目的在于联合所有保险人和其他反保险欺诈团体开展反保险欺诈犯罪活动。
2001年划入英国保险人联合会后，其组织目确定为：第一，准确地计算英国保险业的保
险欺诈成本；第二，力图使所有保险人更重视对保险欺诈的防范工作，并制定统一的反
保险欺诈策略；第三，鼓励所有保险人共享信息和建立数据交换制度。英国反保险欺诈
与犯罪局主要通过以下方式开展活动：
①建立反保险欺诈热线
反保险欺诈与犯罪局通过建立免费反保险欺诈热线的方式，并对真实、有用的信息
举报者给予一定的物质奖励，增加了举报信息的可信性。这些信息被及时传递到保险公
司和警方，以便于他们对其作进一步的调查、核实。
②协调保险人与警方的联系，发挥枢纽作用
首先，反保险欺诈与犯罪局主动与警方联系，要求警方配备专门分管保险欺诈犯罪
的警力，以方便联系。其次，协调保险公司与警方之间的关系，在资料呈报方面准确地
传达警方的要求，同时向警方反馈与保险相关的专业信息，使得警方与保险公司能尽快
在对材料价值的认识上达成一致。最后，在案件侦查过程中，协助警方调查，向警方提
供相关的专业知识，协调警方与保险人的关系，加快案件的处理进程。
③组织建立和管理各种反保险欺诈数据库和软件
英国反保险欺诈与犯罪局建立、管理、维护和监督着各种与保险欺诈相关的信息数
据库和信息分析软件，供保险人以及警方在反保险欺诈斗争中使用，主要包括保险人反
汽车欺诈与偷窃记录数据库、汽车保险数据库、NSGenius数据库、夸大损失的欺诈犯罪
数据库、索赔和承保信息数据库等。
(2)保险人在反保险欺诈中采取的措施
英国的保险业历史悠久，其能迅速地发展也有赖于完善的反保险欺诈体系。在这个
体系中，除了反保险欺诈与犯罪局的运营，保险人在与保险欺诈的斗争中同样也发挥着
重要的作用。
①保险公司内设反保险欺诈部门。在英国，规模较大的保险公司都有专门的反保险
欺诈部门，这些大公司一般都具有较丰富的反欺诈经验，其反欺诈部门能够高效率地运
作。
②建立基于心理学的保险欺诈计算机监视系统。英国的一些主要保险人、再保险人
和损失协商机构通过开发欺诈监视系统来开展反保险欺诈工作。运用心理学、行为学的
分析工作和电话沟通管理等方式，对电话索赔案件的真实性做出评估；或者通过对新业
务涉及的被保险人信息的搜集、汇总和分析来识别潜在的保险欺诈者。
③检查文件的有效性。鉴于以往发生被保险人更改单据的保险欺诈案件较多，保险
47
人对索赔单据原始性、完整性的审核就显得十分必要。目前电子数据检测设备在英国已
被大多数保险人所采用，该检测设备可以通过识别和分析，检验出是否有签名更改或添
加阿拉伯数字的现象，这对于保险人识别文件最初的签发时间、地点具有重要作用。
④采用重置赔偿方式抵制保险欺诈行为。根据经济学中理性人的假设，可以分析得
出，保险欺诈者故意制造保险标的损失通常是为了从保险人处获得现金赔偿，而其所索
赔的现金赔偿额度又必然要高于保险标的实际损失或者重置标的所耗费的金额，倘若保
险人将现金赔偿方式转变为重置赔偿方式，那么保险欺诈者就无法获得其中的利差。正
是出于这样的考虑，英国对汽车保险、火灾保险等一些财产保险的理赔大都采用重置的
赔偿方式，从而有效地防范了相关的保险欺诈。
4．3．2欧洲保险反欺诈机制
(1)欧洲保险人联合会的反欺诈措施
总部设在巴黎的欧洲保险人联合会，是由欧洲25个实施市场经济体制国家的保险公
司所组成的跨国界保险联合体。自1992年欧共体统一市场形成以来，作为经济系统的一
个子系统，保险业也形成了统一大市场。欧洲保险人联合会成为全欧洲保险人的唯一代
表机构，并成为欧洲保险反欺诈的枢纽组织。
为了应对跨国保险欺诈行为，欧洲保险人联合会明确了机构宗旨：加强各国保险市
场的信息沟通和经验交流，促进各国保险业界分享反欺诈的成功经验；若欧洲颁布的某
些法律(如个人档案保护法等)不利于保险人的反欺诈行动时，制定相应措施维护保险人
的利益。
在覆盖全欧洲的计算机数据库基础上，欧洲保险人联合会于1994年开始组建“理赔
与承保交换网”(Claims and Underwriting Exchange简称CUE)。该网络最重要的数据库
主要涉及承保和理赔两个环节，通过在投保和理赔两个环节进行审查，发现并制止恶意
投保、确认诚实保户、建立理赔的历史档案、防范潜在的欺诈者，有效应对保险欺诈。
随着网络的全方位运作，保险人还能从数据库中调出过去三年中不良索赔案的全部信
息，对承保和理赔两个环节进行卓有成效的风险防范。
(2)各国保险人协会(欧洲各国保险反欺诈特别机构)的保险反欺诈措施
从20世纪80年代末至lJ90年代初，欧洲各国先后建立了本国的保险反欺诈专门机构。
各国保险反欺诈特别机构实质上是非盈利性的保险人联合组织，为其成员公司提供保险
反欺诈服务。具体工作包括：在国家允许的范围内提供保险调查服务；密切与欧洲保险
人联合会保持联系，在全欧洲范围内交换和传递信息；与政府相关执法部门合作，提高
保险欺诈案件的侦破率；提供保险欺诈相关的研究、咨询、培训等方面服务。
保险反欺诈特别机构作为欧洲各国反欺诈的重要职能机构，将保险反欺诈的各类专
家组织起来，从而形成了一支过硬的专家网络。为了提高保险欺诈案件的侦破率和打击
力度，反欺诈特别机构董事长通过与本国内务部指定的政府议员的协商和共同努力，加
强与本国警察局、司法局的联系，与加拿大、美国等国的保险反欺诈组织保持密切的合
作关系。
(3)各保险公司的反欺诈工作
欧洲各保险公司处于反欺诈的最前沿，总结了一套行之有效的反欺诈经验。在对欺
诈活动进行深入分析的基础上，保险人认识到保单设计对防范保险欺诈的重要性，因为
在高额诱惑性保单面前，那些经济陷入严重困境及品行不佳的人更愿意进行欺诈活动。
为了有效防范保险欺诈，保险人改变了过去那种以牺牲风险控制为代价获得保险业务量
增长的做法。对那些诱惑力太强，或一旦发生保险事故后投保方可能从中获得高额收益
的商业保险单进行改良，并根据风险控制的需要设计全新意义的保单。
由于保险理赔是打击保险欺诈的关键环节，保险公司非常重视对保险理赔人员的技
术培训，促使保险业务人员掌握关于反欺诈的方法和技术。在培训中，理赔专家依据其
多年的实践经验，将可以用来识别保险欺诈现象的多种信号和线索加以归纳和总结，以
这些信号为指南，发现某件保险索赔案的疑点超过一定的标准后，就专门立案调查。由
于各国已经建立起保单持有人的有关信息，故每件新的索赔案将会被自动输入数据系统
内，与系统已经储存的“记忆”加以比照，当数据库发现某件索赔案与以往的“记忆"
有某种相似时，就会提醒理赔人员进行更详细的比较。
在欧洲保险人联合会和各国保险反欺诈特别机构的支持下，保险公司的反欺诈工作
取得了良好成效。
4．4国际反保险欺诈机构对我国的启示
由于调动了整个保险行业的反保险欺诈资源，西方国家的反保险欺诈实践获得不错
的成效。总结起来，在有效防范保险欺诈方面，国际上的保险反欺诈机构大多具有以下
几个方面的共同之处：设立一个专门的机构负责实施反欺诈的职能，并利用各种手段，
通过各种途径加强公众反保险欺诈的意识。此外，建立数据库，实现信息交流与共享。
49
为有效地发现和防范保险欺诈行为，第一步的工作首先就应该是建立专业化的保险
欺诈调查机构，建立反欺诈信息平台。由于保险业务涉及的领域较多，调查、取证专业
性比较强，反保险欺诈专业化势在必行。国际上保险业发达的国家为应对保险欺诈都相
应地成立了一些专门性的组织，实践也证明了这些反欺诈机构在打击保险欺诈方面做出
了不错的成绩。
要建立完善的反保险欺诈体制，必须加强反保险欺诈的法制建设，加大对保险欺诈
的法律制裁。西方发达国家一般在刑法条文中都规定了欺诈罪及其制裁方法，甚至对保
险欺诈严加惩处。有了健全的法制，才能给保险欺诈调查和法律制裁提供相应细化和强
化的法规条文，做到有法可依，加大对保险欺诈的法律约束。
由于保险理赔是打击保险欺诈的关键环节，西方保险公司都非常重视对保险理赔人
员的技术培训，促使保险业务人员掌握关于反欺诈的方法和技术。在培训中，理赔专家
依据其多年的实践经验，将可以用来识别保险欺诈现象的多种信号和线索加以归纳和总
结，以这些信号为指南，发现某件保险索赔案的疑点超过一定的标准后，就专门立案调
查。在欧洲保险人联合会和各国保险反欺诈特别机构的支持下，保险公司的反欺诈工作
取得了良好成效。
建立一个全面的个人信息体制，尤其是个人信用信息体系，共享保险业信息和被保
险人各项信息，在电子化的保险理赔流程的应用中，可以降低保险人对赔案的取证成本，
提高欺诈识别的能力，加快理赔效率，这些对于反保险欺诈来说都是非常重要的。
重视反保险欺诈宣传，提高社会公众的反保险欺诈意识，这是保险发达国家在反保
险欺诈方面的又一重要举措。现代社会对宣传和社会舆论的依赖大大增强，西方国家非
常重视通过各种媒体培养社会公众的反保险欺诈意识和能力，使社会公众了解保险欺诈
活动给社会带来的危害，另外还要通过媒体曝光保险欺诈行为，增加保险欺诈行为者的
心理成本。
第五章我国机动车保险理赔欺诈风险防范控制的措施
目前，我国正处于经济转轨的特殊时期，保险公司作为非银行类的金融机构，是经
营风险的企业，由于机动车保险市场的激烈竞争和经营范围的日益扩大，任何保险公司
都将面临越来越多、越来越复杂的风险，如果不加强风险管理，采取切实有效的措施防
范和化解机动车保险理赔中存在的欺诈风险，从而降低机动车保险的赔付率，就有可能
影响财产保险公司正常运作，使其经营陷入困境。
5．1机动车保险理赔欺诈风险控制的目标和策略
所谓风险管理(Risk Management)，是指经济单位对风险进行识别、衡量、分析，
并在此基础上有效地处置风险，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法，包括风
险识别、风险估测、风险评价、JxL险控制和管理效果评价等环节。其最主要的目标是控
制与处置风险，以防止和减少损失，保障社会生产及各项活动的顺利进行。
我国的保险业风险管理仍处于起步阶段，历史数据不足并且存在缺陷，我国的保险
业风险管理大致等同于风险控制。保险公司的经营是风险和收益并存，因此保险公司在
选择风险管理策略时就不能一概回避风险，而是应该进行有效的欺诈风险控制，以降低
机动车保险的赔付率，实现保险公司财务稳定、持续发展和利润最大化的总体目标，最
终保证保险业的社会保障功能的实现。
目标管理是我国对外开放和经济体制改革采取的成功手段，保险公司风险内部控制
系统中运用目标控制手段，避免过度追求目标容易造成短期行为，设置内部控制的自动
调节系统，避免人为因素对目标控制的影响。要保证对欺诈风险实施有效控制，就必须
避免目标的确定脱离实际情况。在考虑外部环境和内部条件的基础上，根据控制系统的
整体要求科学地设置控制目标，合理地确定控制事件。
机动车保险的风险控制是在风险识别和风险衡量的基础上，针对机动车保险活动存
在的风险因素而采取的减少或控制风险的损失频率和损失幅度的技术，以实现消除、避
免、减少和预防风险的目的。
防范机动车保险的理赔欺诈风险是一项系统工程，涉及机动车保险业务的各个环
节，必须实行综合治理才能取得实效。为此，应围绕机动车保险的各项业务环节，尤其
51
是理赔环节，采取有力的措施，形成一整套严密的风险控制体系，以增强机动车保险赔
付率的控制力度，实现降低赔付率和提高经营效益的目的。通过把各项风险控制措施加
以综合集中，把各种规定、办法加以系统配套，把诸多风险管理工作加以科学组合，把
实践经验加以提炼应用，从而使机动车保险经营的风险控制更加系列化、规范化、科学
化，使降低机动车保险赔付率的目标得以顺利实现。
5．2建立健全我国经济社会的个人信用体系
我国经济社会中目前普遍存在着信息不对称，由于信息交流的不对称、不充分等原
因造成的信用缺失现象已经成为市场化进程中无法回避的障碍。在信息不对称的背景
下，预期收益、被发现的概率和处罚的严重程度是影响保险欺诈的三个因素。通过有效
的个人诚信体系及社会诚信体系制度建设，强化约束和监督机制，降低经济主体的机会
主义倾向，化解由于信息不对称而对正常的保险理赔工作造成的冲击才是解决问题的关
键所在。
个人信用体系是指在经济生活中管理、监督和保障个人信用活动的一整套法律、制
度和规章的总和，其主要目的是为证明、解释和查验自然人信用情况提供依据，并通过
一系列法规、制度来规范个人信用活动当事人的信用行为，提高守信意识，为建立良好
的市场经济运行秩序提供制度保障。
按照“信息不对称”理论，导致经济主体失信的一个重要客观原因是信息没有被
充分公开和共享。建设个人信用体系就是要通过科学、公正的方式来客观反映经济主体
的信用状况，并以信用报告的形式向全社会予以公开，从而以信息公开来督促经济主体
自觉提高信用水平，通过信用惩戒提高失信成本，从而激励社会成员遵守信用，维护市
场秩序和公平竞争，进而提高社会运行效率。
结合到保险理赔欺诈风险的防控，我们已经认识到法律和信誉是维持市场有序运行
的两个基本机制。法律的重要性现已被广泛关注，相关法律法规建设不断完善，而对信
誉重要性的认识还远远不够。事实上，个人信用机制是一种成本更低的维持交易秩序的
机制，如果进行欺诈行为将会对欺诈者的信誉造成很大损害。只有让人们学会珍惜自己
的信誉，欺诈行为的发生将会大大减少。因此，除对保险欺诈者进行行政、民事和刑事
的惩罚外，还应首先加强对公民诚信意识的教育，倡导公民重视自己的信誉，在整个社
会建立坚实的信誉基础。加强社会道德监督，增加保险欺诈者的心理成本。
另外，加强舆论的压力，使欺诈者在重视信誉的社会中难以立足。诚信建设对中国
52
保险业的健康稳定发展十分重要，保险理赔欺诈正是保险消费者诚信缺失的一种表现形
式。因此在社会上建立完善的个人诚信体系，个人信誉将成为抑制保险欺诈的重要心理
成本，把个人信用记录建立成个人信用帐户，加以信用评级并伴随终身。虽然这种心理
成本难以用货币做准确计量，但可通过降低个人信用等级，进而间接影响欺诈者的收入
(如欺诈行为被发现时将使其失去工作、无法贷款融资或提高其融资的成本，得不到公
众的信任等)，进而减少人们对保险欺诈的侥幸心理。
因此，建立个人信用体系、建立全国保险业信息收集和交流制度，共享索赔资料信
息数据，是我国机动车保险理赔欺诈风险防范工作面临的首要措施。
5．3建立新的理赔欺诈风险识别体系
要防范骗赔案件的发生，财产保险公司是整个风险控制的关键控制点。而建立一套
新的理赔欺诈风险识别体系，才能真正有效地把事前预防的工作切实做好。在随机审计
战略下，尽可能快的甄别出疑似欺诈和尽可能准确地甄别，对保险公司的运营成本和服
务质量具有重要的影响。实施保险欺诈检测系统，保险人可提高进入审计处理流程的针
对性，直接减少不必要的审计成本，减少残留的欺诈赔案，减少对欺诈赔案的总赔付。
由于广泛采用信息技术，能够直接提高对疑似欺诈赔案的甄别效率，减少人工成本。
我国目前的机动车保险理赔并没有单列的欺诈识别环节，更没有在理赔中配备专门
的欺诈识别人员，整个理赔流程都是采用人工操作，单证核实处理还没有实现电子化，
使得保险理赔数据一直没有全方位地收集以便于各保险公司互相共享。
鉴于我国机动车保险市场的实际情况，参照国际上流行的机动车保险理赔和欺诈识
别流程，本文建议在接报案环节、现场查勘环节、定损核损环节、理算核赔环节建立电
子化的理赔识别系统，以加强在理赔过程中各环节的欺诈识别和防范措施，基本的风险
识别防范流程如图5一l。
以我国完善的个人诚信体系作为欺诈识别的个人信用数据基础，通过对比已知的保
险欺诈赔案和非保险欺诈赔案，发现我国机动车保险欺诈赔案的特点，找到欺诈指示因
子，同时通过专家评估、吸取专家意见和经验，在电子化的欺诈风险识别系统中设立识
别指标，理赔各环节的工作人员把索赔单证的信息输入计算机进行数据存档和整理，启
动理赔风险识别系统，把被保险人的索赔数据与系统指标进行比对，当识别系统给出该
索赔的欺诈概率，这个概率与保险公司设立的基准概率相比较，小于基准概率的，视为
正常索赔案件，保险公司给予快速理赔；当索赔远远大于基准概率时，该索赔被视为疑
53
似案件，转入疑似案件处理程序。
图5-1我国机动车保险欺诈风险防范流程图
Fig．5一l Chinese motor vehicle insurance fraud risk prevention flow chart
5．4保险公司理赔部门对于欺诈风险的防控措施
无论是事前欺诈风险，还是事后欺诈风险，理赔环节都是防控欺诈风险的最终环节，
因此加强财产保险公司理赔部门在欺诈风险方面的防范控制措施，将对保险欺诈的防范
起到关键性的作用。．
5．4．1接报案时详细记录出险情况
从查出来的骗赔案看，保险公司内部接报案程序不规范、漏洞较多，很多案件都是
出险后未及时向保险公司报案专线报案。
要切实加强报案专线接报案工作，规范每个赔案的报案程度，应按规定向报案专线
报案，并将该报案登记表带人赔案卷宗，对未及时报案的可以不予理赔。同时，报案登
记信息应更全面、仔细。接报案时发现存有疑点的，接案人员应认真做好相关记录工作，
必要时予以电话录音。同时提醒查勘、定损人员应注意在进行查勘、定损时，必须高度
重视，不轻易放过任何疑点。在日常操作过程中，很多案件都是案件处理好了向保险公
司索赔时才知道有这个案件发生过。而大部分案件的造假都是在这段时间里发生的。要
认真建立报案登记及案件进展情况登记，对被保险人提出的索赔申请进行例行审查，包
括索赔事件是否属于保险责任范围、风险事故是否发生在保险责任期限等等。这不仅有
利于防止骗赔案的发生，也有利于公司加强未决赔款的管理工作。
5．4．2加强现场勘查工作，把好责任认定关
保险事故中的责任比例直接影响保险事故车辆赔偿比例和赔偿额度。在实际的交通
事故责任认定过程中，存在着一些不同程度的不合理、不公正、不规范的现象，给保险
人造成一些不合理的赔付。产生这种情况的原因是多方面的：①《道路交通事故安全法》
允许事故双方以协商方式来确定双方各自的事故责任，发生事故的参保车辆的经济赔偿
责任可以转嫁给保险人，因此被保险人往往愿意承担过多的交通事故责任；②交警部门
在处理交通事故时，为减少分歧，往往将事故责任向参保车辆倾斜；③保险合同中责任
免除条款的界定具有强烈的时限性，错过最佳的责任认定时期容易形成不合理赔付。
保险事故及时进行现场查勘，确定保险事故的发生是否在保险合同的有效期内，保
险标的是否存在，和测算保险标所受损失的程度；对造成损失的原因进行检查，确定发
生的事故是否属于承保范围。
(1)建立车险理赔快速反应机制，以便提高第一现场勘查率。第一现场勘查能准
确地确定保险责任，为赔付工作提供公正合理的保证，同时也为客户提供现场施救、减
少损失等服务。因此机动车保险理赔工作建立快速反应机制是非常必要，合理配备相应
的人员和交通工具，从最大限度地提高第一现场勘查率。
(2)规范现场取证照片及相关证据，详实记录现场笔录。现场照片在保证清晰的
前提下，还要兼顾现场的全貌、车辆行驶的轨迹、撞击点、重点损失部位和牌照等，重
大事故现场要采用数码连拍或录像的方式，将其现场的情况真实地记录下来。现场笔录
是记录事故发生时的活材料，现场勘查人员应该在第一时间采取事故当事人、见证人的
笔录材料，此时当事人的笔录不会受其他因素干扰，往往真实可信。做好现场照片和现
场笔录，将会为后续公正、合理地核赔提供重要的依据。
(3)注重客户的回访和跟踪。回访和跟踪，既体现保险公司对客户的关怀和重视，
又能告知客户在事故中应负的经济赔偿责任，提醒客户要注意保护自己的合法权益。
5．4．3统一拆检，核准零部件价格，把好定损关
保险事故车辆拆检定损和核定保险事故车辆零部件价格是确定车辆损失的关键环
节之一。市场上的汽车零部件种类繁多，价格伸缩性极大，保险事故车辆定损时，与客
55
户共同协商定损，最终与客户达成统一的意见和协议。
既为修复车辆的安全和技术性能提供保障，又避免保险人支付超额不合理赔付，保
险公司零部件报价工作要特别注意以下几个方面的工作：
(1)完善零部件报价制度，建立机动车零部件价格信息网络。保险公司可以在互
惠互利基础上，将各类车型的配件供应商作为合作伙伴，配件商保证无偿为保险公司提
供真实的零部件价格信息，保证两个以上价格来源渠道，建立保险公司自己的配件价格
信息网络。
(2)加强新型车、特种车零部件报价管理。新车型、稀有车型零部件的价格相对
昂贵，当事故车辆损失在5096左右，需要购买的零部件价格就超过了新车购置价格。在
新车型及特种车定损工作时，要特别注意定损额是否超过新车购置价格，若配件价格达
到新车购置价，则建议将该车核定为全损，然后将事故车辆的完好部件作价变卖以冲减
赔款，减少赔偿额度。
(3)提高报价手段的科技化程度。建立报价信息网络后，报价中心实施网络信息
传输报价，建立机动车零部件价格信息数据库，根据市场变化对数据库的信息进行维护，
并将数据库的价格信息提供给所属支公司；网上报价有利于价格的直接核定，减少理赔
环节，提高小额赔案的赔付速度。
5．4．4加强对伤亡人员赔付的管理，把住费用审核关
机动车保险理赔工作中人身伤亡赔付的占比越来越高，必须加强对伤亡人员医药费
用的审核管控。
(1)重视伤亡人员的理赔审核，对医疗过程实施跟踪管理。为体现对被保险人的
人性化关怀，并能了解真实的治疗情况，防止理赔时发生不必要的误会和纠纷。对于发
生人员伤亡的机动车保险事故，保险公司应由专业的管理人员对伤者从入院治疗到康复
全过程进行跟踪管理。
(2)加强审核医药费票据及相关单证。保险公司聘用专门的医务人员对各种医药
费票据和相关单证进行审核，对那些超出责任范围的不合理赔付予以剔除，还要审核票
据和伤情诊断的真实性。
(3)重视被抚养人身份的调查与审核。加强对这一方面的管理，可以采取向当地
派出所函询、派人调查等方式，实地核实真实情况，保证案件证据的真实可靠性，减少
和避免不合理赔付。
5．4．5建立理赔信息反馈制度，把住承保环节关
机动车保险理赔中不合理赔付有相当一些因素出现于承保环节上。承保时“病从口
入’’，理赔时“病情"就会表现出来。因此，理赔工作中发现的问题要通过信息反馈给
承保部门，对承保环节的工作进行改进。
(1)培养理赔人员的全局意识。要求理赔各环节的工作人员培养全局观念，探索
和总结事故发生的规律和业务质量问题，及时向有关部门和管理者对理赔信息进行有针
对性地反馈，使这一工作制度化，提高承保业务质量。
(2)加强对理赔信息质量与效果的评价与考核。承保环节利用信息反馈和建议改
进和提高业务质量，并对因此取得的成效进行考核，把此项工作列入承保、理赔量化考
核的标准中，打破承保环节与理赔环节各自成体系、互相不沟通的僵局，实现机动车保
险业务各环节之间“无边界"管理。
5．4．6重视理赔人员的选拨与培养，把好理赔人员素质关
(1)选拨综合素质高的员工到理赔岗位。在机动车保险理赔风险防控中，人的因
素是最重要的，选择适合的人才是做好机动车保险理赔工作的前提和保障。各基层公司
应着眼长远，统筹规划理赔人才队伍建设，遵循职业道德、专业知识、服务技能并重的
培养方针，选择综合素质高的人才作为理赔岗位的重点培养对象。
(2)开展经常性的专业培训。机动车保险理赔人员不仅要懂得保险知识，还要熟
知汽车专业技能，了解道路交通、民事赔偿等相关的法律知识。因此要加强对理赔人员
的业务培训，使培训制度化、职业化，不断提高其专业技能，造就职业道德优良、专业
素质较高、服务水平过硬的理赔从业人员队伍。
(3)实施量化考核末位淘汰制度。保险公司要建立一套公平、公正并具可操作性
的量化考核制度，通过量化考核对理赔人员实行末位淘汰，不断提高理赔队伍整体素质。
5．5汽车修理环节方面的欺诈风险防控措施
随着我国经济的快速发展，人们生活水平的提高，机动车辆的保有量迅速增长。激
增的汽车维修市场，行业竞争的激烈和利益的诱惑使不少人打起了汽车维修的主意。实
际调查中发现，很多汽车维修厂利用维修技术堡垒实施欺诈，大多的机动车保险欺诈都
与维修厂密不可分。维修厂和被保险人或者保险公司理赔人员串谋欺诈是保险欺诈中隐
蔽性最强的一部分。
57
以前由投保人(车主)或汽车修店操纵的机动车保险骗局，近年来已逐渐演变成由汽
修店、车主、保险公司内部人员三方内外勾结以骗保。许多车主在车辆发生意外事故或
故意制造出事故送到汽修店后，委托汽修店向保险公司索赔，而汽修店一面向保险公司
报损，索要更换部件和维修的高额费用，另一方面却用较低档的材料为客户修理，从中
谋取暴利。保险公司的“内应”多在汽车出险后起作用，有的保险公司理赔人员，只要
有交警开具的《交通事故认定书》，就轻易赔偿，有的甚至故意定损不当。保险公司定
损员、车主和汽修店之间勾结蒙骗保险公司的情况，控制起来更是困难。
(1)保险公司可以采用先报价后修理方式进行定损和维修。由定损人员对保险事
故的车辆定损后，推荐保户到与保险公司签定合同的修理厂进行修理，这种形式的优点
是：①容易监控汽车修理，提高修理质量，减少了保户和修理厂之间的相互串通，防止
保户多次诈赔案件的发生；同时降低了修理费，达到了控制高赔付率的目的：②为保户
理赔带来了方便，若保户投保了不计免赔等险种，修完车后不用到保险公司申请索赔；
③通过和修理厂之间的合作，提供了配件价格支持，维护当地汽车配件价格。
(2)培养保险公司指定的维修定点处。为防范投保人(车主)和汽修店操纵的机动
车保险骗局，保险公司要甄选诚信修理合作伙伴，特别关注相关汽修店的修理活动，可
适当进行明查暗访。若受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的，保险人有权
重新核定修理费用或拒绝赔偿。目前已有平安等保险公司出台规定，维修厂不能再代理
保险理赔，须由车主自己办理才能实现理赔。
(3)修理厂代理索赔的程度要规范。许多不涉及人员伤亡的案件都是由修理厂来
代理索赔的。由于修理厂经常跟保险公司打交道，熟悉保险公司的操作流程和规范、值
班人员安排，甚至有修理厂专门研究保险公司的漏洞，想尽办法钻空子。而许多车主不
了解保险公司的操作过程，怕麻烦，将索赔全权交给修理厂；修理厂为自身利益，会夸
大损失或吃完保险公司吃车主，从而产生多赔骗赔案件。因此，需要认真研究措施去规
范修理厂代理索赔、代理定损、代理报案等情况，防止车主或保险公司被修理厂利用。
同时，对代理案件要做好记录，由修理厂提供被保险人的委托书，并留下被保险人的电
话号码，以便及时了解真相。
58
文章小结
近年来我国保险市场有了提速的发展趋势，随着我国机动车保有量的迅速增长，占
据财产保险市场超过70％业务的机动车保险因此也得到了长足的发展。保险欺诈是保险
公司面临的一类特殊风险，机动车保险更是保险险种中欺诈程度较为严重的险种，因此
也直接影响到了保险公司的稳健经营和可持续发展。目前由于我国还没有建立完整的保
险数据库，保险理赔及欺诈风险因素数据无法在各公司之间实现共享，各保险公司在处
理索赔事项时，只能由理赔人员凭经验来处理，难免会造成部分索赔案件，特别是小额
的案件，被当作是正常理赔来处理了，这是导致机动车保险赔付率迅速上升的重要因素
之一。
凭经验来处理的理赔操作，存在太多的操作人员的主观因素，难以保证理赔过程的
公正合理，而我国在这方面的研究尚未深入，借鉴国际先进保险反欺诈的经验，我们认
为反保险欺诈不能仅依靠单个保险公司或是仅仅依靠保险行业自身来进行，需要全社会
共同努力。
首先要完善我国在反保险欺诈方面的法律法规建设，用法制建设来约束社会上存在
的道德风险欺诈，增加对欺诈行为的惩罚力度，也使得理赔人员在处理案件时有可以依
循的规章，避免人情赔付等情况的出现。其次是利用社会舆论，加强公众的反保险欺诈
意识和识别欺诈的能力，鼓励公众积极参与到反欺诈的斗争中。除此之外，最重要的是
要建立一个全国性的反保险欺诈组织，统一收集保险理赔及欺诈风险数据，建立共享数
据库，形成一套电子化的保险欺诈识别体系；同时重视反保险欺诈专业人才的培养，提
高理赔人员的综合素质，全面提升理赔工作的效率及准确性。这样才能真正建立我国机
动车保险的反欺诈体系，有效控制机动车保险的赔付率，改善财产保险公司的经营状况，
促进机动车保险市场的快速健康发展，全面提升财产保险公司的核心竞争力，提高我国
财产保险公司在国际金融市场上的地位和发展潜力。
59
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致谢
终于到了要搁笔的一刻，回想即将走完的硕士研究生活，心中却并未迸发出激动之
情，取而代之的是莫名的平静、坦然和满足。我也曾抱怨研究生活的单调和艰苦，我也
曾仿徨，就像当下生活在喧嚣的社会和纯净的象牙塔之间每一个硕士生一样。
然而我坚定地走到了彼岸，要感谢我尊敬的导师——秦建文教授。能够师从秦建文
教授，这是我的幸运。他在我心中是一位真正的学者，他拥有儒雅的风度、渊博的学识、
丰富的社会经历、勤奋严谨的治学态度、高尚正直的师德、博爱无私的胸怀。他不仅对
我的学习和研究提供了有力的指导和帮助，并教授我不少为人处事的道理，让我学会“要
做事，先做人"的道理；在浮躁和仿徨的时候、在研究遇到坎坷的时候，我总是能够在
他那里重获平静和力量。在此向我的导师秦建文教授表示深深的谢意!
论文从开题、资料收集、修改的过程中，得到了唐文琳教授、林元辉教授、唐会成
教授、王选庆教授的悉心指导和帮助，才使得论文得以顺利完成，在此对他们致以真诚
的谢意。
我要特别感谢我的父母，他们不仅辛勤地养育了我，而且给了我自由成长的空间，
父亲的沉稳、乐观、正直和母亲的坚韧、善良、自信赋予了我人生了宝贵的财富，他们
的关爱和鼓励是我前进的力量源泉。因为有你们在我身边，我是幸运的，我爱你们!
本论文参考、引用了许多国内外相关文献资料，在此向作者一并致谢!感谢一切曾
经关心过我、帮助过我、教导过我的人们1
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攻读学位期间发表论文情况
[1]黎禹．中国责任保险现状解析及发展对策[J]．广东保险，2008，(1)．
[2]黎禹．中国责任保险现状解析及发展对策[J]．广西保险，2008，(2)．
[3]黎禹，余武成．WTO过渡期结束后中国责任保险市场研究[J]．金融经济，2008，(5)．
[4]秦建文，黎禹．新形势下我国再保险市场发展浅析[J]．财经界管理学家，2009，(1)．
[5]广西保监局课题小组．广西区域保险业协调发展研究，待发。