ParK's 論文后花園

浙江大学
硕士学位论文
健康经济学与我国医疗保障制度改革
姓名：岑丞
申请学位级别：硕士
专业：西方经济学
指导教师：张旭昆
20021101
摘要
Y skl
我国现行的医疗保障制度是新中国成立以后，随着计划经济体制的建立而逐
步建立起来的。由于这利，计划经济体制下的医疗保障制度缺乏有效的成本控制机
制，随着我国市场化改革的推进，我国的医疗保障费用支出持续高速上升。劳动
者的医疗保瞳逐渐成为企事业单位和政府财政的重要负担。医疗保障制度改革成
为我国深化经济体制改革的。个重要组成部分。
与迫切的改革要求不相符的是，我国经济学界在该领域的研究还很滞后。本
文的目的是简单介绍国外健康经济学的产生和现状，并对我国的医疗保障制度改
革作一个回顾与评论。健康经济学是伴随着人们对福利国家的反思而产生的。二
战后，西方发达国家普遍建立了福利国家制度，包括医疗保障制度。随着医疗保
障制度的推行，各国的医疗保健支出持续高速上涨。在50年代末，人们逐渐认
识到我们在医疗保健领域的投入不能只考虑技术因素，还应考虑经济上的可行
性。从60年代开始，许多经济学家投身于医疗保障领域的研究，产生了～系列
的著作，健康经济学逐步形成。
医疗保健服务与普通的商品或服务的⋯个重要区别在于它往往直接关系到
消费者(病人)的生命安全，因此病人通常更关心医疗保健服务的质量而非数量。
同时，因为医生在知识和信息上的优势，他们比病人更了解病人的病情。这样，
在医疗保健服务市场产生了与普通的商品和服务市场的一个重要区别：医生决定
病人所需要的医疗保健服务的种类和数量。于是，追求自身利益最大化的医生就
有可能提供过量的非必须的医疗保健服务。这是造成各国医疗保障支出急剧上升
的根本原因。
现代国家普遍建立了医疗保险制度，包括商业性的、社区(互助)性的和政
府提供的医疗保险。不论是何种性质的保险，都会降低投保者所面临的医疗保健
服务的价格，全额保险会使得价格为零。于是在医疗保险领域， ‘个可以预见的
结果是病人不会在医疗保健服务的边际成本等于边际收益处停止消费。在全额保
险下，他们直到医疗保健服务的边际收益等于零时才停止消费，这就是医疗保险
领域的道德风险。医疗保险领域还存在另一个重要的问题，富人往往比穷人更重
视医疗保健，也就是说对于富人而言，医疗保健服务的边际收益更大，因此富人
通常消费比穷人更多的医疗保健服务。这在经济上是有效率的，但是它与人们的
公平观念冲突。
为了解决医疗保障支出急剧上升的问题，各国发明了多利t办法，其中以美国
的准市场制和英国的普遍保险制为典型。准市场制是指医生与病人之间直接交
易，病人直接向医生支付医疗保健费用。普遍保险制度的特点在于医疗保健资金
来源主要是政府公共支出，并且公共部门拥有和控制医疗保健服务的生产。目前
在医疗保障领域的一个重要趋势是，这两种制度在趋于融合。美国现在比较盛行
的HMOs(Health Maintenance Organizations)制度在是一种比较典型的预付
制。英国也在做一些市场化改革。
我们认为我国医疗保障领域的根本问题与世界各国是一样的。根据世界上大
多数国家的经验，医疗保障制度改革异常艰巨。主要在于医疗保健市场涉及的利
益集团太多，技术性强等原因，使得价格机制很难充分发挥有效调节资源配置的
功能。因此，我国医疗保障制度改革今后的重点应该集中于对供给方的有效制约
上，即在医疗保健服务的提供过程中，如何实现对医疗机构及医务人员的有效制
约和合理监督，以期提高医疗保健服务市场中资源的使用和分配的效率。
关键词：健康经济学引致需求道德风险公平
ABSTRACT
The medical insufallce system of ollr country is established with也e Planned
Economv．Because this svstem has no cost—contr01 mechanism，medical expendin】re
increased quicklv．The imlovation of medical insurance sygtem is becoming an
important part of our economic innoVation．
The aim of me paper is to introduce the deveIopment of t11e HeaIth Economics
and review and remark the i皿ovation ofthe medical insumnce ofour country brieny
After tIle Second World WaL many west coun砸es became welfhe coun埘es．At t11e
end of 1 950s，people bec锄e to realize t11at what we can put to medical care is not
unlim“ed．From 1960s，many economists devoted to medical insur蛐ce system
researching a11d produced m粕y valuable papers．
The major di彘rence be押een medical c盯e如d general products is that at many
times medical care is felated to consumers’(panents)life safe劬so patients pay more
attention to me quality of the medical care than quanti够At tlle same time，because
doctors know more than patients about their diseases．Thus there is缸impo咖t
difI’erence be锕een medical c缸e market趾d general products market：doctors decide
what kind锄d how much medical care patients should accept．So doctors may provide
excessiVe啪ecessary medical care to patients．This is也e r鼯son why medical
e)【penditure is i11creasing quic“y．
In modem co州es，也ere are many kinds ofmedical ins啪nce．No matter what
kind of medical insl】rance，will make medical c缸e prices 1dweL So patients will not
stop at the point where the marg嘶1 benefit of medical care equals its marginal cost．
With如11 insllr趾ce，they will continue to consume until they reach也e point where
the ma唱inal bene6t equals zero．This is the moml h教卸『d of the medical insumnce．
There is anotller imporcant problem in tllis field．Generally，the rich think health is
more imponant man the pooL Thus也ey consume more medical care th姐也e DooL It
is e历cient in economy，but it connicts to pe叩1e’s belief tllat everyone no maner rich
or poor should share the same“fe safe饥
In order to con打ol the quickly increasing medical expenditure，鳓ny coun砸es
produced a lot of methods．The quasi—actuarial approach of the U．S．蛆d tlle
‘UniVerSal’medical care of t量le U．K．are t、vo typical眦thods．ne quasi．acm耐al
印proach is chmct翻zed by enlployer-b鹊ed or indivi“al purchase of private
medical insu眦ce，andby private ownership of medical factors of production．The
‘UniVersal’medical care is characterized by t弧filllding粕d pubIic ownership and／or
con仃ol of t11e factors of production．An import锄t仃end in this field is that t11ese似o
types are becommg tusmg．
we think that t11e major pmblems of our coun仃y in medical insl】rance are same
to those that other colln砸es haVe met According to other collIl砸es’experience，the
innovation of medical iⅡsurance is Very di岱cult and prices can’t allocate medical
resources e币ciently．So in our i皿ovation of medicalins啪nce system，we should
pay more attention to contr01 proViders and increase the using and aUocating
e币ciency of medical resources．
Key w。。d8： Health Ec。n。mics Induced Demand Moral Hazard Equality
塑堑查堂堡：!兰堡堡苎篁壁竺童兰兰茎垦垦翌堡壁型堕垦兰
O引言
0．1医疗保障支出不断上升——美国与中国
今天，人们越来越重视健康的改善。这种趋势的表现之一反映在医疗保障领
域就是投入和支出的不断加大，而且这是一种世界性的趋势。我们以美国和中国
为代表来观察这一趋势。
表o．1美国医疗保健费用总支出、人均支出(1960—1998年)
年份1960 1970 1980 1990 1992 1994 1996 1998
总支出(10亿26．9 73．2 247．3 699，4 836．5 947．7 1039．4 1149．1
美元)
人均支出(美14l 34l 1052 2689 315l 350l 3772 4094
元)
总支出在
GDP中的5．1 7．1 8．9 12．2 13．4 13．6 13．6 13．5
比重(％)
总支出年—— 10．6 12．9 11．O 9．1 5．5 4．6 5．6
增长率
(％)
GDP年增—— 7．O IO．4 7．5 5．5 5．9 5．4 4．9
长率(％)
注：由于四舍五入，数字和百分比加总不一定正好等于总数。
资料来源：H龃lth Care Fi蛐n曲曙Administration．om弹of the Actuiry：Nauonal Heaith
statis廿cs Group．u．s．A．转引自樊明‘健康经济学'2002，第2页。
从美国的统计数据来看，无论是医疗保健费用总支出还是人均费用都呈现稳
定上升的趋势(见表O．1)。医疗保健总支出1960年为269亿美元，至1998年
已高达11491亿美元。人均医疗保健费用的增长也同样是巨大的，1960年为14l
美元，至1998年为4094美元。医疗保健总支出占GDP的比重从1960年的5．1
％增至90年代的约13．5％。医疗保健总支出的增长率在90年代大体稳定在4．6
～5．6％之间，大体和同期的GDP增长同步。
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
表0．2中国医疗保健费用总支出、人均支出(1985—1998年)
年份1985 1990 1992 1994 1995 1996 1997 1998
总医疗保健费用43．1 184．3 339．1 558 7 752．3 1018．7 1205．7 1370．2
(亿元)
城镇人均医疗保6．24 19 44 41．51 82．89 110．11 143．28 179．68 20516
健费用(元)
农村人均医疗保3．40 14．93 24．04 32．07 42．47 58．26 62．45 68．13
健费用(元)
全国人均医疗保4．07 16．12 28．94 46．61 62．“ 83．23 97．52 109．79
健费用(元)
医疗保健费用在0．48 O．99 I．27 1．19 1．28 1．50 1．62 1．72
GDP中比重(％)
资料来源：www．sta出．com-cn，转引自樊明《健康经济学，2∞2，第7页。
就中国的情形来说，医疗保健支出也正在快速增长(见表1．2)。就总医疗费
用来说，从1985年的43．1亿元涨至1998年的1370．2亿元，扣除价格因素，其
增长幅度也是巨大的。就全国人均医疗保健费用而言，从1985年的4．07元涨到
1998年的109．79元。其中，城镇人均医疗保健费用从1985年的6．24元涨到1998
年的205．16元，而农村人均医疗保健费用则从1985年的3．4元涨至68．13元。
相比之下，城乡差别是相当大的，而且相对差距仍在继续增大。1985年城镇人
均医疗保健费用为农村的1．84(=6．24／3．40)倍，而到1998年则为3．01
(205．16／68．13)倍。这是值得注意的趋势。医疗保健费用GDP中的比重也经历
7巨大增长，从1985年的O．48％涨至1998年的1．72％。当然，这一数据比较起
来美国来，差距仍然是相当大的(樊明。2002)。
0．2本文的内容和体系
随着我I虱经济体制改革的推进，社会保障制度改革逐渐被提到议事日程上来
了a医疗保障制度改革是社会保障制度改革的一个重要组成部分。与紧迫的改革
要求不适应的是目前我国经济学界对该领域的研究还不是很深入。本文的目的是
介绍国外健康经济学的发展，并对我国的医疗保障制度改革作一个回顾与评论。
由于国内经济学界对健康经济学的研究是近几年才开始的。笔者认为在第一章简
单介绍健康经济学的发展历史和健康经济学的一些基本概念是有必要的。第二
苹，主要关注的是医疗保健市场。如同我们平常所感受到的，在医疗保健市场，
往往是医生替病人决定其所需的医疗保健服务的种类和数量。为什么会出现这种
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现象呢?因为在医生与病人之间存在关于病情的信息不对称，医生往往具有知识
和信息上的优势。这样就存在医生为了达到自身利益最大化的目的，向病人提供
过量非必须服务的可能，我们称病人的这种由医生引导而至的需求为引致需求。
这种引致需求是导致医疗保障费用急剧增长的主要原因之一。当然，引致需求并
不一定会产生非效率。比如对于疑难病的治疗，由于医生本身对于病情的掌握也
是不全面的，因此他决定的需求量也有可能是不足的。在本章中，我们所作的一
个新的努力是，构建了医疗保健服务市场的价格——质量均衡模型。我们认为价
格——质量均衡模型比价格——数量均衡模型更贴近医疗保健服务市场的现实。
第三章研究的重点在于医疗保险市场。医疗保险与其他类型的保险的一个重要区
别，是在私营保险公司提供的医疗保险之外，政府往往也提供某些种类的保险。
如同在任何其他类型的保险一样，在医疗保险领域也存在着道德风险问题。这种
道德风险是造成医疗保障支出急剧增长的另一个重要原因。医疗保险领域一个比
较难以解决同时又是经济学中经常遇到的问题是公平与效率问题。按照效率要
求，应该让出得起高价的人享受较多的质量较好的医疗保健服务。同时，由于医
疗保健服务往往直接关系到人们的生命安全，要求不论贫富，公平分配医疗保健
资源的呼声也很强烈。在第四章，我们主要介绍了美国和英国现行的医疗保障制
度。之所以选择这两个国家，是因为美国是目前在医疗保健业领域，坚持自由市
场制度的典型代表，尽管它也在做一些改革；而英国是全民普遍保险制的典型代
表，并且它的成本控制是全世界做的最好的，当然它现在也在做一些市场化改革。
选择这两个各走极端的国家，有利于我们更好地了解世界范围内医疗保障制度改
革的趋势，对我国的改革产生一些借鉴作用。在第五章，我们简单回顾了我国医
疗保障制度的沿革，并对现在的医疗保障制度改革做了一些简单的评论。
塑垩查堂堡主兰堡堡塞堡壁丝塑兰兰垫望堡堑堡壁型!!!!兰
1．健康经济学的发展简史和一些基本概念
由于健康经济学在国内尚属一门新兴的学科，就是在美国它也是一门较为年
青的学科，其快速发展也就是近四十年的事。为了更好的理解这一学科，有必要
先介绍一下其发展简史和体系结构。
1．1健康经济学的发展简史和体系结构
在第二次世界大战后，西方发达国家普遍建立了社会福利制度，包括医疗保
障制度。随着医疗保障制度的推行，各国在医疗保健上的支出持续高速上涨。以
美国为例，1960年其医疗费用总支出为269亿美元，占当年GDP的5．1％，1998
年已增长到1149l亿美元，占当年GDP的12．2％，扣除价格增长因素后，其增
幅仍然相当巨大(樊明，2002)。在50年代末，人们已逐渐认识到，我们能投入
于医疗保健上的资源是有限的。经济学家开始尝试用经济学方法分析医疗保健问
题。1963年，阿罗发表《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文，提出了风
险厌恶、道德风险、不对称信息、慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济
学研究中占据重要地位的一系列问题(√虹row’1963)。阿罗的这篇论文被认为是
健康经济学的奠基之作。
在阿罗之后，经过维克多·福克斯(Ⅵctor R·Fuchs)、马丁·费尔德斯坦
(Martin s·Feldstein)、弗兰克·斯隆(F删ⅡkA·Sloan)、约瑟夫·纽豪斯(Joseph P
·Newhouse)、马克·保利(Markv·Pauly)、米切尔·格罗斯曼(Michel·GTossm姐)、
罗伯特·伊文斯(Robert G·Ev缸s)和卡尔耶(A．J．culyer)等经济学家的努力，
健康经济学逐渐建立了一个完整的体系。一般来说，我们认为健康经济学的研究
由八个部分组成。第一部分是健康经济学的一些基本概念：健康的特征、健康状
况指标(主要包括死亡率、发病率、行动不便程度及某些复合指标)、不同健康
水平的效用、健康的价值、生命的价值等。第二部分是影响健康的因素，主要有：
基因、工作与环境、消费模式、受教育程度、收入、人力与物质财富／资本、家
庭背景等；这里值得一提的是健康经济学家们往往认为，在不考虑基因这一内在
因素的前提下工作与环境及消费模式是影响健康的最重要因素。与之相比，医疗
的作用是非常有限的，甚至在二三百年前，医生的负作用可能是大于正作用的。
维克多。福克斯通过比较美国西部两个l临近的州——内华达州和犹它州的死亡
率，考察了人们的生活方式对人们健康的影响。这两个州的气候、收入水平和人
均所拥有的医疗资源大体相当。犹它州的居民多为摩门教徒。很少抽烟和喝酒甚
至咖啡。而内华达州烟酒的消费要远高于犹它州。同时内华达州各年龄段的死亡
率也远高于犹它州(维克多·福克斯，2000)。另外，健康经济学家们还观察到受
浙江大学硕=匕学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
教育程度往往与寿命成正相关，但是他们目前还不是很清楚两者之问的作用机
制。这两个部分构成了健康经济学的基础研究。第三部分和第四部分分别研究对
保健服务的需求和供给，这是健康经济学研究的最微观部分。有关需求的研究主
要包括影响需求的因素、病人——消费者与代理者(医生或医院)的联系(这部
分内容将在后面有关引致需求的介绍中作比较详细的说明)，对医疗保险的需求
及其对保健服务需求的影响：有关供给的研究主要包括对医疗保健服务生产函
数，成本函数的估计，对要素(人力、设备、药物等)市场的研究、以及要素间
替代性的研究，以及保健组织如英国的NHs(national healtll services)和美国的
HMOs(health maintenance organizations)对供给的影响。第五部分是对第三第四部
分的均衡分析。在这部分中医疗保健业被作为一个产业进行研究，考察不同的产
业结构对行为和绩效影响，同时研究医疗保健的外部性和市场失败及管制问题。
第六部分运用各种指标度量医疗保健资源的配置效率问题。总的来说，第五和第
六部分共同构成了对医疗保健资源配置的效率分析。第七部分是健康经济学中比
较有特色的一个部分。在现实中几乎没有一个国家的医疗保健服务是纯市场交易
的，或多或少存在着政府的管制。即使是原先一直坚持自由市场制FFs
(fee—for-sen，ices)的美国也在上个世纪80年代逐渐向预付制删Os过渡了。因
此有健康经济学家研究医疗保健市场的计划、预算和最优控制问题。最后一部分
也是健康经济学研究的最宏观部分是对整个医疗保健业在系统层次上演进的研
究，也包括地区间与国家间的比较研究(cuIyer，ed．1991)。这八个部分是对健康
经济学研究范围的～个比较狭义的概括。如果我们从一个比较广义的角度来看，
可以把对制药业的研究、健康对劳动市场影响的研究(詹姆斯·莫里斯，1997：
樊明，2002)和有关体育产业的某些研究，特别是体育对人身体、心理健康影响
的研究也纳入到健康经济学的范围之中。
从上面的介绍中可以知道健康经济学实质上是新古典经济学在医疗保健市
场上的应用。因为这个原因，大多数健康经济学家认为健康经济学是一门应用经
济学。
1．2健康经济学的基本概念
1．2．1健康状况的社会化指标
健康是一个很常见但又非常复杂的概念，它涉及生理和心理的许多因素，同
时很多的社会和环境因素也会对人的健康产生影响。有关健康的定义一直是健康
经济学中一个有争议的问题。不过，目前健康经济学家们往往倾向于用指标化的
方法来定义健康。
塑堡查兰堡主堂垒堡兰堡壁丝堕堂兰垫璺垦生堡堕型!i垦兰
健康状况指标是指与健康产出相关的某些指标，它与投入要素无关。由于本
文的重点不在于个人保健，而在于一国的医疗保障制度，因此我们在这里主要介
绍一些社会化的宏观指标。毫无疑问对指标的选择应服从于所要研究的问题，所
以卡尔耶等人认为健康状况的社会化指标应符合下面两条原则：1．有助于勾勒出
某一人群的健康状态和健康水平的演变；2．有助于弄清我们在研究的问题，包括
提出好的政策建议。出于这两个原则，他们认为有以下几种比较好的指标：死亡
率、发病率、行动不便程度和复合指标(culyer，Lavers and、矾lliams，197l，)。
死亡率。由于死亡率的数据容易取得，并且容易在不同的时间地点之间进行
比较，因此长期以来经济学家习惯用死亡率来衡量一个社会的健康水平。大体上
来说，死亡率可以分为两类指标，一类是综合性指标，如预期的寿命长度，某～
年龄点上的死亡率与平均死亡率的比值；另一类是特殊指标，主要有婴儿死亡率
和新生儿。的死亡率。根据经验，新生儿的死亡率主要与其先天因素如出生时的
体重等有关。而出生～个月后的婴儿的死亡率主要与其受到的护理水平有关。因
此，剔除新生儿死亡率后的婴儿死亡率是衡量一个社会医疗卫生水平的重要指
标。尽管这两类死亡率指标在衡量一个社会健康水平时都非常重要，但它们还是
存在一个不容易克服的缺陷，就是它无法直接衡量活人的健康水平。如Acheson
(1968)指出，用死亡率来衡量一个社会的健康水平，可能在不发达国家中比较
适用。。因为在这种社会中，疾病经常意味着死亡。
发病率。对于发病率的简单度量可以用以下两个指标来表示：单位时间内的
疾病发生次数和某一时点上的疾病发生次数。用这两个指标来衡量一个社会的健
康水平的一个优点是它们非常简单，但是一个不足之处是精确性不够。如Fletch凹
和0ldham(1964)指出，在某个时点上的发病率很高的疾病，它在某个时段内
的发病率可能很低也可能很高，而该种疾病的死亡率或复原率也可能很低或很
高。
在上述比较简单的指标之外，还有一些相对比较复杂的指标，如某～年中疾
病发生的概率、从出生到某一特定年龄内不生病的概率、或者是出生后第一次生
病的期望年龄等等。但即使是这些复杂的指标也存在诸多的缺陷。撇开怎样的健
康状况算第一次生病这一技术性的问题不谈。要在全国范围内收集第～次生病这
样一个数据就是非常困难的～件事。当然一种或许可行的方法是针对特定疾病的
抽样调查。但是抽样调查也并不一定能反映真实情况。B删e哺eld(1968)发现，
仅有11％的病人去医院就诊。
除了上述困难之外，构建一个全社会的发病率指标还存在数据的选择和汇总
。我们把刚出生～个月内的婴儿称为新生儿。
：堂签当妻型鐾二_耄堑!皂成立后很长～段时间，我国在经济并不发达的情况下，较好地解
决了国民的初级医疗保障问题，整个社会的健康水平大有提高。
” ⋯。⋯⋯
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的困难。因为在处理这些数据的时候，我们必须考虑年龄、性别、性别等因素的
影响。另外我们还必须考虑如空气污染这利t共同的因素对不同的疾病的影响。
行动不便程度。我们可以收集到的关于行动不便程度的数据大致可以分为两
类：第一类是在某一时点上在有关机构登记的残疾人数量。这个数据的优点在于
它容易收集，不足之处在于它并不能完全反映真实情况。首先，什么样状况的人
有资格登记为残疾人还不能完全确定。其次，即使不考虑前面这个问题，有记录
的残疾人数量仍然不能反映整个社会的行动不便者人数。根据Taylor和Faime
(1968)的一项调查，仅有不足l／3可以登记为残疾人的人去登了记；再次，由
于相关的信息及人们对于什么样的人是残疾人的观念的变化，这一数据也会在不
同的地方、不同的时间发生变化。
第二类数据仅针对投保者而言。有关他们行动不便程度的时问序列数据或是
在不同时点上的截面数据都比较容易获得。但是考虑到在所研究的时期内，会出
现一个人多次住院的现象，因此时间序列数据可能会存在一些重复。另外，由于
行动不便程度还受到个人的工作，精神状态、性格等因素的影响，因此用它来作
为社会健康水平指标也有诸多不足。
复合指标。由于人的健康状况是一个综合的现象，用死亡率、发病率、行动
不便程度等单个指标来衡量便会有种种不足，于是人们就开始采用某些复合指
标。美国健康教育和福利部(u．s．Depamnent of Health’Education and welfare)
1969年开始采用简化过的sander指标。这种指标的基本思想是用出生时的预期
寿命减去预期卧病在床的日子作为健康状况指标。它的一个预先的假设是对于社
会来说一个人卧病在床与他已死去是无差异的。
还有一种方法比sander指标更为普遍地被用于估测健康的生命年数。它用有
关医疗保健资源消耗的数据为基础来估测卧病在床的日子。但这样做的一个比较
糟糕后果是，它使健康的生命年数成为医疗保健投入水平的函数。比如说，减少
医院的病床数，会减少住院人数，从而就又可能低估全社会人群的总住院天数，
从而导致国民健康水平的提高。
与上述指标完全不同的一种指标是Magdeleine等人在1967年所构建的一种
指标。他们收集了4000名男性被调查者的有关疾病和行动不便可能持续时间的
数据。他们把疾病状况分为7个等级。又从三个方面来确定每个人所处的等级。
这三个方面分别是疾病可能的演变方向、对身体机能的损害程度和死亡的可能
性。疾病的可能演变方向包括疾病的期望持续时间以及预测的演变方向(恶化或
复元)。尽管这三个方面之间是相互独立的，但是第一方面和第二方面之间往往
很难作出明确地区分。
Magdeleine等人关于死亡概率的指标可能并不是非常适合用于社会健康水
平指标。因为他们的这个指标多少包含了预期的成分，而且在可预见的时间段内，
塑垩查兰璺主兰堡垒苎壁壁垒堕兰兰塾旦垦堑堡堕型!堑!!兰
不同疾病的死亡率也会发生变动。因此，把死亡率看作由于身体机能逐步受损而
导致的在某时点上发生的现象，就可以获得连续的数据，这样或许可以获得一些
更为令人满意的结果。
1．2．2健康的效用
健康经济学家们往往用有质量的生命年数(qu“ity-adjusted lifc—years，
OAL，Y，s)来表示健康的效用。健康状况的效用和有质量的生命年数的基本思想
非常简单。我们对不同的健康状况赋予不同的值，比如说健康为1．O，死亡为O．O。
不同的效用值反映了不同的健康状况，并且使得生病和死亡可以用一个单一的指
标0ALY，s的变化来表示。比如说，对A来说，增加一年生命会使得其效用从
0．50增加到0．75，而对B来说增加一年生命所增加的效用为O．50，因此那一年
中总的0ALY’s的增加为A的O．25加上B的0．50等于O．75(Ton锄ce，1986)。
在实际建模中，经济学家往往把健康作为效用的一个自变量写入效用函数
(Grossm弛，1972：Acton，1985；Picone，et．a1．1998；Jae班er and Jegers，2000；)。其
晟简单的形式为
U三U(X，H) (1．1)
这里x是所消费的所有其他产品和服务，H是健康状况。许多健康经济学家认
为健康就如同许多其他的耐用消费品，如汽车、房子甚至教育一样。人生来就有
一个给定的健康存量，一个健康的婴儿比一个生来有生理缺陷的儿童有较高的健
康存量。而婴儿起初的健康存量对其一生的健康都有重大的影响。在人生的任何
一个时点上的健康状况的改善对以后的健康都产生影响。健康如同其他的耐用消
费品一样，有一个自然折旧的过程。当然对健康的投资可以减缓这一折旧过程，
也可能是的健康水平上升。他们还认为，健康就如同其他的正常商品一样，边际
效用是递减的(Grossmall．．1972，樊明，2002)。
1．2．3健康的价值和生命的价值
健康的价值。与其他的经济领域一样，健康经济学家往往用能进行正常工
作时的年收入来衡量健康的年价值。但是用这个方法来衡量健康的价值也会遇到
一些问题。主要是它无法衡量许多与健康相关的主观价值。因此有经济学家倾向
于使用个人为减小死亡和生病的概率而愿意支付的货币量来衡量健康的价值。
詹姆斯‘莫里斯和戴蒙德(詹姆斯·莫里斯和戴蒙德，1997)研究了在劳动供给
由健康所决定的模型中的最优社会保险政策。他们分析了一期、两期和连续时问
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
三种情况。结果表明，在每利，可能的情况下，如果社会保险政策为最优，则消费
者在工作与退休之间无差异，但在能力许可时会选择工作。对社会保险体制的贡
献随年龄增大而减少，得到的保险收益随退休年龄提高而增加。应阻止私人储蓄。
樊明运用美国的数据对健康对劳动市场的影响进行了分析。结论是，一个
人健康状况不良对其在劳动市场的表现有负面影响。健康状况对男性的影响大于
对女性的影响。健康状况对黑人的劳动力参与的影响要比对非黑人，尤其是白人
大。健康不良对就业有显著的负面影响。健康不良对工资有显著的负面影响，健
康不良对与男性工人的工资的负面影响大于女性工人。对男性、非黑人和“健康
人群”，健康状况都对其工作时间没有显著影响(樊明，2002)。
生命的价值。福克斯认为对生命价值的度量是未来健康经济学发展的最具
潜力的方向之一(Fuchs，1999)。Johansson(2001)讨论了生命的统计价值。在这
篇论文中，他提出了生命的统计价值的新定义。并认为如果在整个生命周期内消
费都稳定的话，用货币价值表示的预期效用现值是衡量生命统计价值的合适指
标；如果在生命周期内消费会发生变动的话．则它是一个糟糕的指标。
1．3影响健康的因素
影响健康的因素众多，某些因素如遗传性疾和其他某些疾病应归因于基因。
对于这些问题的解决更多地要依靠医疗保健技术的进步，因此本文不考虑这些因
素。当然这并不是说在这些问题上经济学毫无用武之地，比如说如何在不同的遗
传病研究中配置稀缺的医疗保健资源就要用到经济学。除此之外．许多的健康不
良状况与生活方式、受教育程度、收入、财富及受到的医疗护理等因素相关。
表1．1 1959-1961年，1966-1968年内华达州与犹他州的死亡率的平均差异
资料来源：福克斯《谁将生存》2002，第60页。
塑坚查堂竺圭兰焦堡苎堡壁丝堕兰兰垫里墨堑堡壁型堡!!兰
生活方式。福克斯认为“饮食、吸烟、运动、车辆驾驶和其他生活方式的
具体表现已成为决定健康状况的主要因素”(福克斯，2000)。他考察了美国西部
两个相邻的州，犹他州和内华达州。这两个州在收入水平、教育状况、城市化程
度、气候及人均的医生人数和医院床位等许多方面都非常相似，但死亡率相去甚
远(见表1)。他认为两州居民的不同生活方式是造成这种差距的主要原因。犹
他州的居民基本上是摩门教教徒。虔诚的摩门教教徒从不吸烟喝酒，过着平静安
稳的生活。而内华达州的烟酒消费量都很高，离婚率和迁移率也高得惊人(福克
斯，2000)。
受教育程度。为数众多的研究表明学校教育的时问长短是影响健康水平的
最重要因素之一。问题是我们很难确切地知道学校教育是通过何种途径影响健康
的。并且由于学校教育和未来收入之问存在着密切联系，这就使我们很难估计两
者各自的作用。
收入。婴儿死亡率是衡量一国居民健康水平的重要指标。一般来说，当收入
上升时，婴儿死亡率会下降。但是，近年来这种联系正在减弱，其原因主要有两
个。第一，这种联系在新生期后的死亡中(指发生在满月后周岁内的死亡)比在
满月内的死亡密切得多。但是，发达国家的婴儿死亡率目前集中在产后的第一个
月内。第二，一旦收入上升到足以保障营养、住房、供水和废弃物处最的水平后，
收入的进一步增加对延长寿命的作用就大不如前了。可能导致这种联系减弱的第
三个原因在于医疗护理正在全世界人口中日益普及。但是，普及的程度和效用还
有待探讨。比如说，尽管英格兰和苏格兰的所有居民都享有国民保健待遇，在社
会经济地位不同的阶层中婴儿的死亡率仍然相差悬殊(福克斯，2000)。
财富。在健康经济学中，往往把健康理解为一种耐用消费品。每个人生来就
具有一定的初始健康存量。随着时间的推移，它会发生磨损和贬值，可以通过投
资提高健康存量。但健康存量减少到一定的水平之下时，人就会死亡。由于效用
是健康状况和其他消费的函数，可以想象人们会把其财富分成两部分，一部分投
资于健康，如看病、吃药、购买健身器材等；另一部分用于其他的消费与投资。
当健康的边际效用等于其他消费的边际效用就达到了对健康的最优投资量。从这
个意义上说，人们的健康水平和寿命长短在一定程度上是人们选择的结果。麦克
范登等人对加入了老年医疗保健计划的老年人进行了研究后认为，由于社会经济
地位(包括受教育程度、收入、财富等多项内容)的不同所造成的对同样的急性病
的不同治疗手段，不是造成这一人群死亡率差异的原因；至于它对慢性病是不是
也有同样的作用仍然不是很清楚，还有待研究(McFadden，D．et．a1．2002)。
医疗护理。人们很少怀疑医疗护理对于健康的作用。但实际情况是直到20
世纪，平均每位医生对患者的帮助才超出他们带来的危害(福克斯，2000)。另
外人们往往过于强调医生的“治疗”责任，忽视其“护理”职责。vick和scott
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
(1998)的调查表明在病人看来，最重要的是“能与医生交谈”，而“谁将选择
你的治疗方案”被认为是最不重要的。
除此之外，也有经济学家研究了工作与环境对健康的影响(cropper'1977)，
时间偏好对健康的影响(Fuchs，1982)以及种族的作用，co玎nan和Grossman(1985)
对不同种族的婴儿死亡率的决定因素进行了实证研究，认为影响黑人和白人婴儿
死亡率的因素基本一致。wagstaff(1985)研究了失业与死亡率之间的关系，认
为原先有关失业的社会成本中包含过早夭折者的观点是缺乏说服力的。
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2．医疗保健服务市场
在本章中我们将集中研究医疗保健服务市场。由于医疗保健服务具有与普通
的服务不同的特点，这就使医疗保健资源的配置也具有了独特之处·
2．1医疗保健服务的特点
医疗保健服务与其他的商品和服务在某些性质上是相似的，但是它又有许多
独特的性质，使得对医疗保健资源配置问题的研究具有特别的困难。
2．1．1消费者理性
福利经济学中对于消费者理性有两条重要的假设。第一条假设是个人最了解
自身的效用函数；第二条假设是选择显示偏好。我们将检验这两条假设对于医疗
保健服务的适用性。
在医疗保健服务市场有以下三个比较有特色的问题，他们的存在或许可以推
进对理性的认识：
(a)许多消费者，尽管生病了，但是并不去就医，甚至他们根本就没意识到自
己生病了。
(b)有关精神病人的理性问题。
(c)许多需要急救的病人无法显示其偏好。
1．有许多的调查研究已证明第一种情况确实是存在的，但是这种情况的存在
是否会导致自由市场的最优化无法实现还是有待研究的。首先，这种情况不仅在
医疗保健服务市场中存在，在许多其他的市场中也存在。由于每个人都不可能掌
握人类的全部知识和信息，因此在每个社会中，都有一个知识和信息的晟经济化
问题。所以，病人对自身病情的不完全清楚并不能成为自由的医疗保健市场有无
效率的判断标准。其次，这种在知识和信息上的不完全可能是有效率的。由于获
取知识、收集信息都是需要成本的。如果这种成本超过了知识和信息的不完全带
来的损失，那么这种不完全的知识和信息是相对有效率的。
2．有关精神病人的行为是否理性的问题比较复杂。他们的某些行为在正常人
看来可能是非理性的，但是问题在于我们不知道他们的偏好。如果按偏好行事是
理性的话，那么他们的行为也可能是理性的。
3．由于需要急救的病人往往处于无法选择医疗保健服务的境况下，因此谈论
他们的选择是否理性这一问题本身就有问题。由于病人(特别是急诊病人)的需
塑垩奎兰翌主兰垒笙奎壁塞丝堕堂量塑里墨生堡堕塑壁!!兰
求往往是由医生决定的，因此很多的看似非理性的行为事实上是两个理性人交互
影响的结果。
2．1．2不确定性
病人对于医疗保健服务的四种不确定性也可能会对自由医疗保健服务市场
实现最优化造成障碍。这四种不确定性分别是：
(d)在接受医疗保健服务时，病人通常不能计算出其成本。
(e)病人通常无法知道他们将接受的医疗保健服务的质量。
(f) 公平的保险可能无法达到。
(g)道德风险会导致最优的保险价格体系无法实现。
4．病人通常是先寻求医疗保健服务，然后才知道这些服务的价格。这就是说
在面临这种不确定性的时候，他们可能做出一些错误的决策。这里要提的一个问
题就是前面已经提到过的信息问题，即病人对于不同的选择需要掌握的最优信息
量是多少。在一个零价格体系(如英国的NHs)下，对于任何一位病人来说，
其需要掌握的有关医疗保健服务的成本的直接信息显然为零。因为对他而言，他
选择的医疗保健服务的成本将被分摊到全社会，他自身需要承担的成本几乎为
零，尽管社会成本不为零。这种在全社会范围内的风险分担会减少个人因不确定
性而带来的风险。但是这种风险分担方式可能会有两个不好的后果。首先，由于
不能对风险作出区分，使得保险的社会最优无法达到。其次，零价格就意味着过
度的需求，使得医疗保健服务的边际收益不等于边际成本。但是这两种批评并不
能成为以英国的NHs为代表的普遍保险制无效率的充分条件。因为对风险进行
完全区分，从而达到保险的社会最优是建立在没有交易成本和信息收集成本这一
假设基础上的，是一种理想化的情况。这种最优可以逼近，但是无法达到的。另
外，就实践来看，目前世界上实行的医疗保健制度也鲜有比NHS效率更高的。
5．由于医疗保健服务往往直接涉及病人的生命安全，因此相对于其他的商品
和服务，对其进行质量考核具有特殊的重要性。然而由于知识和信息的缺乏，病
人通常并不知道他们将接收的医疗保健服务的质量。在一个理想的世界中，可以
通过保险来避免(确切地说是分散)这种风险。一种可能的机制是按服务的效果
向医生支付费用，这样医生就有激励尽可能有效地利用其信息优势，并把失败的
风险转移给保险公司。但是在现实中这种机制并没有被设计出来，原因也很简单，
我们很难定义什么是好的服务，什么是不好的服务。一项挽救了病人的生命，但
是造成其终身残疾的手术是好的服务吗?一次减轻了病人病症，但是并没有完全
治愈疾病的医疗服务是好的服务吗?
6．在谈论公平的医疗保险之前，我们首先要明确什么是“公平”。事实上“公
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平，，是经济学中最被回避，最不容易说清楚的概念之一。这个问题我们将在第三
章作比较详细地说明。这里我们只说明一下，即使在社会中没有任何的保险，仍
无法达到医疗保健资源的最优配置。
7．有关医疗保险中的道德风险，我们也将在第三章中作比较详细地说明。这
里我们要说明的是，在讨论医疗保险中的道德风险问题时，首先要明确需求曲线
是向右下方倾斜的还是垂直于横轴的。如果是向右下方倾斜的，那么讨论道德风
险问题是有意义的；如果是垂直于横轴的，那就无所谓道德风险了。
2．1．3外部性
医疗保健服务与普通的商品和服务的最后一个大的区别在于其外部性的某
些特殊性：
(h)传染病患者对自身疾病的治疗会促进其他人(特别是其周围人群)的福利。
(i) 准备足够的医疗保健手段来应付潜在的病人可能会降低医疗保健资源的
配置效率。
(i) 最后一点，也是医疗保健服务的外部性中最重要的一点是，社会中的某些
人(如传染病患者)虽然希望消费更多的医疗保健服务，但是由于各种原
因(主要是因为贫穷)无力消费更多的服务。与此同时，社会中的另外一
些人也认为他们应该消费更多的医疗保健服务。
8．有关传染病治疗的外部性有两重含义，第一重含义是如果传染病患者不去
治疗，如何把其造成的外部不经济内部化；第二重含义是如果传染病患者去治疗，
谁应该为由此带来的公共收益付费。目前，经济学家一般认为应由政府为传染病
的预防和治疗融资，这可以解决搭便车问题，但同时可能会导致医疗保健资源的
过度使用。
9．为了应付潜在的病人，医院一般会备有一定数量的“过量”的医疗保健服
务手段，这显然会增加医院的成本。如果医院的成本直接由病人的费用支付，则
“过量”医疗保健手段带来的成本就直接或间接地转嫁到了这些病人的身上；如
果医院的成本是由财政补偿的，那么这些成本就由所有的纳税人承担了。我们可
以看到这一问题实际上是由于医院面临不确定的外部环境而引起的。但是由于目
前世界上绝大多数国家的医院成本是由财政补偿的或者财政补偿占主导地位，因
此，这一问题就有了外部性的特征。
10．某种程度上的利他行为是健康经济学中一个比较有特色的问题。当然这
种利他可能最终是源于利己，如一位富人可能会出钱帮助他周围无钱治疗传染病
的穷人治病，而他这样做的目的可能仅仅出于防止自己被感染。另外，这种资助
在现代社会中自往往也不是直接转移的，而是通过政府的税收政策实现的。但是
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为了说明问题的方便起见，我们不妨假设利他是存在的，而且资助是直接支付的。
或许我们可以把这种情况表述成，有些人的效用水平是另一些人消费水平的函
数。这种情况可以用图2．1表示
边
际
价
值
与
边
际
成
太
O
图2．1
∥母XA P x?x髟
每单位时问
内的服务量
在图2．1中，榔。和∥。分别是A(穷人)和B(富人)的需求曲线。整
个社会的需求曲线是彬。和∥5的横向相加之和，用Ⅳ。+x。表示出来。由于
在彬。=O．即穷人的医疗保健服务量为零处，肘y。>O，所以X。+x4是一条
折线。为了说明问题的方便，我们假设A和B消费医疗保健服务的边际成本相
等，并且等于社会的边际成本Mc。如果人人都是自利的，在自由市场下，A将
消费m。的医疗保健服务。而B的消费额为m。，他们的总消费量为x。如果B
认为A消费的医疗保健服务不足的话，那么这种市场制度是次优的。假设B愿
意为A购买的服务量由需求曲线彬?表示出来。这就是说x就在一定程度上具
正外部性，因为B认为A消费的每一单位x也(间接的)增进其效用。A所消
费的医疗保健服务的社会边际价值为∥。和J饥?的垂直相加之和，这就是说A
对医疗保健服务的需求是一条折线，转折点在肘聍达到最大处@。这时整个社会
。当然，如果^彳群曲线在埘矿。的右上方，转折点就在—w。达到最大，即j0处。
15
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
的需求曲线可用Ⅳ。++x。来表示，其中x”代表A新的需求曲线，显然x”+z8
也是一条折线。我们可以看到在彬。+M砑与懈的交点上，彬。<脚，这
就是说，对A而言，消费超过m。的医疗保健服务量，其边际收益是负的，必
须有人补偿他因为多消费带来的损失。只要B能从A的这种过量消费中得到的
净收益大于零，B就愿意对A进行补偿。这种补偿会沿着曲线Mc—Mv4进行，
直到B从A的消费中获得的边际效用与边际成本相等时停止，即
Mv：=Mc—Mv“。这两条曲线的交点x：为A的新的医疗保健服务消费的最优
量，这就是在具有某种程度利他情况下，医疗保健资源最优配置的必要条件。
这样，配置问题实际上可以被看成是一个将外部性内部化问题，而市场中的
某些机制可以帮助那些助人为乐的人改进他人的福利。与此相关的一个尚未解决
的问题是，市场能否为这种福利的改进提供足够多的资源，也就是说A的消费
的社会边际价值和社会边际成本之间是否存在缺口。显然在x：点上，没有人愿
意再为A的额外的消费付款，尽管这种消费仍然是有正的外部性的。那么我们
可以说市场失灵了吗?不一定。如果是一个完美的市场当然不会出现这种情况。
相反，在一个理想化的NHs下，A会消费x?，B会消费x?，显然这并不是最
优的情况。问题是，在现实中没有完美的市场，也没有理想的NHs。因此两者
孰优孰劣，要通过实证研究来回答。
2．2医疗保健服务需求的特点
2．2．1弓I致需求
在普通商品服务市场，消费者很清楚自己想要购买的商品或服务，同时商品
和服务的价格是影响其购买量的最重要变量。但是在医疗保健服务市场中，由于
医生在有关疾病的知识、治疗手段的可能效果、以及处理信息的能力通常是优于
病人的，而病人虽然治病健身的目的很明确，但他往往并不清楚通过何种途径来
达到这一目的。实际上，一般是医生选择病人将要接受的治疗的利，类和数量，而
病人被动的接受。如果医生是全心全意为病人服务的，这就不是一个问题。但是
医生也是有自身经济利益的，虽然现在有健康经济学家号召重新认识医生的行为
动机(福克斯，2000)，但是没有人否认经济利益对于医生行为的重要性。如果
医生按照自身利益最大化原则行动并且医疗保健服务是一种正常商品，那么在自
塑坚奎堂堡主兰垡笙苎丝壁垦兰兰皇墨曼墨星堡壁型!!!堕
由市场下，一个可以预见的结果是医生将尽可能多地提供医疗保健服务，有健康
经济学家认为这是造成医疗保健费用支出急剧上升的根本原因(福克斯，2000，
第70页)。这种由于医生的收入最大化目标所导致的病人对于医疗保健服务的需
求，我们称之为引致需求，它可以用图2．2表示出来。
服
务
价
格
PO
P2
P1
QOQl Q2
图2．2引致需求
服务量
在图2．2中，S0和Do分别表示在不存在信息不对称时对医疗保健服务的供给和
需求曲线，由他们决定的医疗保健服务的价格和数量为分别为P0和QO。但是，
事实上医生和病人之间是存在着不对称信息的，因此追求自身利益最大化的医生
会提供过量的服务，这就意味着供给曲线由SO移动到sl，如果这时需求曲线不
变的话，在供给量由QO增加到QI时，价格就由PO下降到PI，虽然这时总的
社会净福利是增加的，但是医生的净收益不一定增加，因此在由医生决定病人的
医疗保健服务的种类和数量的情况下，医生会把病人的需求曲线由DO移动到
D1，这时新的均衡点在E2，它决定的医疗保健服务的价格和数量分别为P2和
Q2。这时与初始状态相比，病人的净收益不一定增加，而医生的净收益显然是
增加了。因此，医生会选择提供Q2的服务量。也就是说，QOQ2的医疗保健服
务量是引致需求。
引致需求模型由Farley(1986)首先提出来的，他认为医生的效用函数为
矽(y，U) (2．1)
这里w代表医生的效用水平，Y代表医生的收入，u是代表性病人的效用水平，
Farley认为这个U代表了医生的职业道德。这个模型的～个缺陷是使用了代表性
病人，这就意味着医生有可能只治疗某些病人，而效用水平反而有所上升。为了
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解决这个问题，一个可能的方法是把所有病人的效用水平都考虑进来。这样函数
形式就变成了
彬(y，U⋯··u。)
但这样做会产生另一个问题，每增加一位病人，就要重新写函数
％(，，，u】⋯⋯c，p，u川)
(2．2)
(2_3)
与(2．2)式是完全不同的两个函数。正如Lancaster(1966)指出，如何处理新
产品的加入经济理论中的一个普遍问题。‘利懈决方法是把所有可能品(市场上
所有的病人)都写入医生的效用函数，显然这是不可能的。为了解决这个问题，
Jaegher和Jegers(2000)构建了一个新的函数。在这个函数中，医生效用的决定
因素除了前面提到的两个之外，还包括病人的人数。Jae曲er和Jegers首先给出
了病人的效用函数
u=U(七，占) (2．4)
这里6表示医疗保健服务的消费，k为除了医疗保健服务之外的其他服务。令
病人的收入为y，只消费k和6且没有储蓄，医疗保健服务价格为中，同时把
一般消费品价格标准化为l，这样(2．4)式就可以写成
u=u(y一舻，J) (2．5)
再写出医生的效用函数
矽=矽(y，己，，P) (2．6)
这里P为病人的人数。令所有病人消费的总医疗保健服务量为
Q=驴(2．7)
医生的成本为c(妒)。医生的目标是最大化其效用即
max矽{≯tf汐一c(tjp)，u(y一≯占，万)，尸} (2．8)
P 5
在上式中对6和中求一阶导数，并假设二阶条件存在并且小于零。经过整
(2．9)
这里cj表示医生的边际成本，』白』代表在P固定条件下，6对中的弹性。由于
中≥％，因此o≤生孑量≤l，这就意味着f白j≥1。也就是说，病人对于医疗口o。1I ’’’⋯
保健服务的价格非常敏感，这个观点与人们普遍认为的病人对于医疗保健服务价
格不敏感的观点相左。这是该模型的一个比较特殊的地方。这个模型的一个不足
在于它仍然潜在假设了所有的病人是同质的。另外，由于这个模型是建立在利他
和充分信息基础上的，这在一定程度上削弱了其解释力。chalkley和Malcomson
认为最优支付方式与医生是否纯粹利己或利他有关，如果医生并非完全利他的，
那么某利f程度的成本分担是最优的(chal“ey and Malcomson，1998)。JeloVac
认为在信息不充分(不对称)的情况下，最优支付合同应包括服务提供者的成本
分担(Jelovac，2001)。Yip运用纽约州和华盛顿州的数据验证了引致需求的存
在(Yip，1998)。
引入了引致需求的概念，我们就很容易解释我国的“以药养医”现象了。由
于在我国，医生服务事实上是不被支付报酬，同时医院与药店往往是合而为一的。
因此，医生就有通过多售药或其他一些非必需的医疗手段来获得其服务补偿的激
励。如果医生与病人之间不存在信息不对称问题，那么医生就不可能把那些既吃
不死人，又治不好病的药推销给病人。但是现实中医生和病人之间的信息是不对
称的，由此而导致的医生对病人需求的控制，是“以药养医”现象发生的根本原
因。只不过，在这里引致需求并不是表现为提供过量的服务，而是提供过量的非
必要的药物或其他一些非必需的医疗手段而已。
2．2．2对引致需求的补充说明
前面我们关于引致需求的讨论重点在于，通过说明医疗保健市场上医生与病
人之间的信息不对称，由此导致的医生对病人需求的控制，来说明医疗保健业本
身具有成本扩张的趋势。也许是由于各国普遍为医疗保障支出的高速增长所困
扰，学术界研究主要也集中在引致需求导致的过量消费上。对于引致需求为负值，
或者说需求不足的情况目前研究得还不是很多。
在前一小节中，我们并没有对疾病作出分类。在本小节中我们把疾病分为普
通病和疑难病。对于普通病来说，医生具有完全信息。，医生与病人之间信息不
对称。由此造成前小节所说的引致需求。对于疑难病来说，医生本身也只有不完
全的信息，医生与病人之间的信息也是不对称的，治疗过程在一定程度上是一个
试验的过程。由此而引起的引致需求不一定全是浪费。或许这种引致需求可以被
看作是寻找最佳治疗方案的搜索成本。另一种可能的情况是，由于医生只具有不
完全信息，并且医生与病人之间信息不对称，因此医生建议病人接受的医疗保健
服务量可能会低于病人应接受的最优量。也就是说，这时候引致需求是负值，对
于有效治疗疾病来说，需求量还不够大。
。当然就某些慢性病或常见病而言，病人也具有完全信息，不存存在信息不对称。
19
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医疗保健服务市场监管的困难在于普通病与疑难病之间没有清楚的界限，引
致需求是不必要的，或者是不足的，无法作出明确判断。鉴于本文的目的是介绍
国外健康经济学的现状，因此在下文提到引致需求时，我们仍以普通病为背景。
2．3医疗保健服务供给的特点
2．3．1许可证制度
还有一些因素会限制各种医疗保健服务的供给，从而促使这些服务的价格上
升。我们把这类因素称为进入障碍，这类因素中受到较多关注的是许可证制度。
许可证制度的初始目标是保证高水平的医疗保健服务，但它也可以有效地控制医
生的供给。
现在大量经济学家认为医生在医疗过程中掌握的巨大权力来自于这利，强制
许可证制度。这种强制许可证制度建立在我们前面提到过的一个假设之上：病人
难以判断医疗保健服务质量的好坏，因而需要有人对服务提供者的资格作出指
导。假设情况确实如此，那么由政府来颁布许可证制度就有其存在的合理之处，
但是这种制度也存在着许多的不足。政府颁布的许可证往往包含学历和其他一些
非常刻板的要求。这就有可能使一些非常称职的人无法提供人们需要的服务。工
作经验和在职培训在其他行业中常常能帮助这些人弥补学历的不足，但是在医疗
保健业中却不存在这种机制。
在由政府颁发许可证的严格制度和完全放任自由之间，～个比较合理的折衷
办法是协会许可证制度，它规定人们在符合许可证标准的协会和机构中接受治
疗，同时在用人方面给予这些机构一定的自由度和灵活性。这一体系的优点在于
它能使更多的人获得治疗并降低费用。对某些医疗保健服务需求而言，资格稍逊
于现有医生的医生就足以应付了。协会许可证制度能使病人和医生都受益。它不
仅能大大提高对医疗保健人员的利用效率，而且向他们提供更多的升职机会，必
然使医疗保健业的人力资源配置更趋于合理。(福克斯，2000)。
对于协会许可证制度的一个主要批评在于它可能成为压抑竞争的手段。由于
许可证的颁发使得协会成员与非协会成员区别开来，并使得协会成员在一定程度
上获得了垄断地位。为了追求自身利益的最大化，协会成员往往有激励提高入会
门槛，以减小潜在进入的威胁，从而限制了医生之间的竞争。实际上，行业协会
本身就包含有限制竞争的因素在内。但是我们还是有一些方法减弱这种限制竞争
的因素发挥作用。比如说，定期进行行医资格测试，合格者就颁给新的许可证，
不合格者取消行医资格。这样可以鼓励协会成员努力提高自己的医术，提供优质
塑垩查兰堡圭堂焦丝苎堡壁丝芝兰兰垫旦堡星堡璧型堡!!兰
的服务；也可以为非会员提供更多的入会机会，增强会员与非会员之间的竞争。
另外，也可以在同类医生中组织几个行业协会，加强协会之间的竞争。
2．3．2缺乏价格竞争
在竞争性市场中，卖主首先在价格的基础上展开竞争，直到产生一个有效的、
使社会福利最大化的社会最优生产水平即达到均衡之前，竞争性市场中的价格总
是不断地上升和下降。而在医疗保健市场中，几乎完全缺乏价格竞争。价格在这
里更多地执行了收入分配而非资源配置的角色
强调价格的收入分配职能主要由于病人与医疗保健成本的分离。由于在医疗
保健领域普遍存在着保险(无论是政府还是私人保险公司提供的)。这就使得病
人对所面临的医疗保健服务价格的敏感性下降了，降低了需求的价格弹性，使得
医疗保健服务价格迅速上升。如图2．3所示。
服
务
价
格
P2
Pl
图2．3医生定价垄断模式
在图2．3中，D，是初始的需求曲线，尥。是初始的边际收益曲线。假设医院
保健服务的边际成本MC为一常数，则可知初始的医疗保健服务消费量为Q
价格为只。在存在医疗保险的条件下，需求曲线将从JD，移到D2，相应的边际收
益曲线为A组：，Mc保持不变，则这时的医疗保健服务消费量为Q：，价格为曼。
如果是普通的商品或服务，我们或许可以很轻松地说(只，Q)这样一个
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
消费组合是缺乏效率的，但是在医疗保健这一判断是否成立还有待讨论。因为在
现实中，我们观察到的往往是点(只，Q：)，无法清楚确定点(鼻，Q。)的位
置。即使完全不存在任何形式的保险，由于引致需求的存在，我们仍无法确定点
(只，Q。)的位置。更进一步说，即使没有引致需求的存在，点(鼻，Q)的
位置是确定的，也就是说，每个人按所消费的服务量付费，由此一个可以预见的
后果是富人将获得更多更好的医疗保健服务，穷人获得较少较次的服务。这种由
于经济上的差距导致的生命安全的差距往往同人们的“公平”观念有冲突。
2．3．3政府补贴
我们知道，自由的医疗保健服务市场往往导致某些非必需的医疗保健服务的
生产和消费，从而导致医疗保健支出的迅速增长。世界各国为了解决这一问题，
进行了不少探索。就目前来看，比较有效的是英国的NHs(National Heal也
sen，ices)制度@。这一制度的核心在于成本控制。在每个预算年度，政府拨给各
地的医疗保健事务局一定数量的资金。由医疗保健事务局向当地NHs内的医院
购买医疗保健服务。然后免费提供给当地的居民。当资金消耗完毕时，医疗保健
事务局就停止购买服务，而医院也就停止了服务的供给，这种情况可以用图2．4
表示出来。
P
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＼E 一‘卜
图2．4
。有关NHs的内容将在第四章做比较详细的介绍。
22
Q
塑垩查堂堡主堂垒丝塞丝壁丝堕堂皇垄里墨芝堡堕型壁i!兰
在图2．4中，D表示病人的需求曲线，S表示医院的供给曲线。假设在购买的服
务量为Q。时，医疗保健事务局刚好把当年的资金全部消耗光，因此供给曲线s
在D，处成为一条垂直于横轴的直线。显然最后D和s的交点将会在E。因为如
果交点在E点的左侧，对于医院来说，如果提供更多的服务，其剩余将会增加；
如果交点在E点的上方，对于医疗保健事务局来说，购买同样数量的服务将要
支付更多的资金，事实上它也没有多余的资金。我们可以看到政府补贴制度，并
不能完全消除引致需求，在图2．4中，它发生在原点与点Q，之间。
2．4医疗保健服务的供求均衡
医疗保健服务与普通商品或服务的一个重要区别在于，相对于所消费的数量
而言，消费者(病人)更看重的是医疗保健服务的质量。这一特点决定我们在研
究医疗保健服务市场时，不能只考虑数量而回避对质量的讨论。
在本小节中，我们将试图构建一个价格——质量均衡模型来取代通行的价格
——数量模型。我们认为这样的均筏模型能更好的逼近医疗保健服务市场的现
实。我们假设消费者(病人)消费的医疗保健服务的种类和数量既定，这时，医
疗保健服务的价格是其质量的函数。可以想象在不存在技术进步的条件下，随着
医疗保健服务质量的上升，价格也会随之上升。这就是说，在以医疗保健服务质
量为横轴，以价格为纵轴的座标系内，供给曲线向右上方倾斜。我们假设病人为
了得到更高质量的服务愿意支付更高的价格，因此在同一坐标系内需求曲线也是
向右上方倾斜的。
以下四图分别表示了医疗保健服务市场可能出现的四种情况。在图2．5和图
2．6这两种情况下，需求曲线和供给曲线在第一象限内没有交点，因此医疗保健
服务市场无法建立。与此不同，在图2．7和图2．8中，需求曲线和供给曲线相交
于点E。这就是说，在图2．7和图2．8这两种情况下，均衡是存在的。但是显然
图2．7中的均衡是不稳定的，而图2．8中的均衡是稳定的。也就是说，在供给曲
线的斜率小于需求曲线时，均衡是不稳定的；在供给曲线的斜率大于需求曲线的
斜率时，均衡是稳定的。如果我们假设医院等医疗保健机构是非盈利性的，也就
是说，其所索取的医疗保健服务价格就等于其服务的成本。这时，均衡条件就意
味着，医疗保健服务质量在边际上的改进所导致的成本增加大于消费者愿意为此
支付的价格。
塑坚查兰婴主堂堡垒苎塑壁丝鲨兰兰苎旦垦生堡壁型!!!堕
价
格
O 图2．8 质量
这种均衡是建立在医生与病人之间不存在信息不对称的前提之下的。如果医
生与病人之间存在信息不对称，从而导致前文提到过的引致需求现象，那么医疗
保健服务市场就不一定仍然是均衡的。我们将在下一小节讨论这个问题。
2．5政府补贴下的医疗保健市场
在2．3．3小节中，我们是从社会宏观水平，并且是从价格——数量的角度来
研究政府补贴的。但是鉴于医疗保健服务市场中，质量具有特殊的重要性，因此
在本小节中，我们将从价格——质量的角度来研究政府补贴的作用。
我们在前文中提到过，在医疗保健市场存在引致需求现象。这种引致需求不
仅可以表现为病人得到过量的医疗保健服务，也可以表现为病人得到质量过高的
服务。比如说，感冒患者有可能被要求去做cT检查。在图2．9上，这种现象就
表现为医疗保健服务的质量为OK，高于均衡时的医疗保健服务质量OH。同时
医院索取的价格为P1，大于均衡时的价格Pe。如果医生与病人之间不存在信息
不对称，那么在医疗保健服务质量为OK时，病人愿意为此支付的价格为P3，
小于P1。也就是说，如果医生与病人之间不存在信息不对称，那么医疗保健服
务市场就会自动稳定在E点。但是现实世界是，病人的需求往往是由医生帮他
决定的，病人只能被动地接受质量为OK，价格为Pl的消费组合。相对于均衡
的市场而言，这时医生的净收益增加了，病人的净收益减少了。
塑要查兰堕主堂垡兰壅堡壁丝竖堂皇塑里墨生堡壁型!!!!兰
0
图2．9
R H K 质量
为了使医疗保健服务市场能在均衡点运行，政府就有必要采取某些手段。通
常的做法是对医院进行补贴。但是补贴往往会造成的一个后果是医疗保健服务的
质量下降。在图2．9中，假设政府补贴额刚好使得医院能弥补在E点运行的成本。
但是医院通常不会在E点运行，而会在提供G点所示的医疗保健服务，也就是
说，医疗保健服务的质量会下降。这是因为在补贴制下，由于医院(医生)的收
益既定，同时政府无法非常有效地监督医院(医生)的行为。因此医生就有激励
提供低质量的医疗保健服务，这样做至少可以增加他们的闲暇。
价格
H
”n
弛
浙江大学硕士学位论文地康经济学与我国医疗保蹄制度改革
附录：对2．9式的推导
给出(2．8)式对5和中求导的一阶条件
嚣=k一中“。抛@一c。h，+怖只+K]+P@一c。h，=o
筹=一面。陋@一％h，+w，只+Ⅵ】+M铲=o
(2．10)
(2．11)
这里Q=卵。假设二阶条件也满足，且代表性病人的只的期望也满足，那么这
就是纳什均衡的。把(2．11)式改写成半：占(2．12)
① j￡mI
⋯⋯
这里阱竽一≮等。北．10)式改写成
竺二鱼±：：上
中一c口l占雕I 这里k。l=二掣。(2，12)式除以(2．13)式，则
坚旦：幽：上
巾p。』Is。l
(2．13)
(2．9)
3．医疗保险市场
对于医疗保险的需求，如同对其他类型的保险一样，出于人们分散风险的需
要。但是与普通保险不同的是，在医疗保险市场上，医疗保险的提供者不仅仅有
私营的(包括盈利性的和非盈利性的)保险公司，还有政府。事实上，政府往往
是医疗保险的主要提供者。像英国那样建立了普遍保险制度的国家，其医疗保险
资金几乎完全来源于政府预算。即使像美国这样未实行普遍医疗保险制度的国
家，其医疗保险资金也是大部分来源于政府预算，向病人收取的费用和私营保险
公司的保险费只占医疗保险资金来源的很小一部分。
我们知道与市场相比，由政府提供产品往往是效率比较低的。为什么医疗保
险市场不像其他的保险市场一样，由私营的保险公司来提供医疗保险，而是由政
府来承担这一责任呢?这或许与人们的某些“公平”观念有关。由于医疗保健服
务于普通的商品和服务不同，它往往直接关系到人们的生命安全，如果完全由市
场来提供医疗保险，一个可以预见的后果是富入比穷人获得更多或质量更好的保
险，从而富人的生命安全得到更多的保障。一个年富力强的人往往能比老年人或
有残疾者拥有更多的生命安全。但是一个坚持人人拥有相同的生存权利的文明社
会必然要求社会中的弱势群体(如老人、小孩、残疾人和穷人等)获得某种程度
的医疗保障。出于这个原因，美国在60年代建立了针对老年人和残疾人的老年
医疗保健计划(Medicare)和针对穷人的医疗补助计划(Medicaid)。这两个计划
的实施一方面促进了国民健康水平的提高，但是另一方面也在很大程度上造成了
医疗保健支出的飞速上涨。
3．1几种常见的医疗保险
为了对付不断增长的医疗保健支出，出现了各种各样的医疗保险方式。由于
我将在下一章着重介绍由政府提供的医疗保险，因此在本章中，我们主要介绍私
营保险公司和有管理的医疗保健组织提供的医疗保险。由于美国的医疗保险方式
比较全面，我们将以美国为背景进行介绍。
3．1．1保险公司提供的医疗保险
对保险公司提供的医疗保险做一个粗线条的划分的话，可以把它分为三类
塑垩查兰堡主兰垫笙苎堡壁丝鲨堂兰垄里垦芝堡堕型!!!!兰
扣除保险(Deductibles)、共付保险(coinsurance)、限额保险(Limits and
Maximums)。
扣除保险就是投保人在就医时先支付一笔固定的费用，保险公司支付其余的
费用。扣除保险可以针对某一次医疗保健服务，也可以是累积性的，比如说，投
保人一年内的医疗费用累积达到100元，保险公司就支付100元以外的医疗费用。
另外扣除保险可以以家庭为单位，也可以以个人为单位，收入高者，往往可扣除
额(即投保人自行负担部分)也比较高。
扣除保险对医疗保健服务需求的影响比较复杂。对于投保人来说，它使得其
所面临的医疗保健服务的价格是非线性的。在达到特定的量之前，医疗保健服务
的价格是由市场决定的，超过了一定的量之后，其价格就迅速下降(往往为零)，
这时扣除保险就不能起到减少人们使用医疗保健服务的作用。因此，扣除保险是
否对医疗保健服务的需求量产生影响，往往取决于医疗保健服务费用是否超过扣
除额。也就是说在医疗保健费用与扣除额有较大差距时，鼓励人们少使用医疗保
健服务。在这个差距很小或者超过可扣除额时，会鼓励人们过度使用这种服务。
从实践来看，扣除保险对于控制医疗保健服务成本上升的作用相当有限。
共付保险是指投保人和保险公司各自支付一定比例的医疗保健费用，这个比
例可以因投保的医疗保健服务项目和家庭收入的不同而改变。共付保险的优点在
于既降低了医疗服务价格，同时仍能促使病人去寻找较便宜的医疗保健服务。我
国目前比较常见的医疗保险方式就是共付保险。相比于原先的公费医疗制度，它
在一定程度上提高了病人自身负担的医疗保健成本。并且我国的共付保险是以价
格折扣的形式出现的，因此病人消费的医疗保健服务量越多，其自身所需承担的
成本也就越多。所以，共付保险可以比较有效地降低医疗保险中的道德风险问题。
共付保险的不足之处在于：它不能有效区分不同种类的疾病和病情的轻重。
由于现实生活中，疾病的类型和病情变化情况并不是规则制定者完全能预见的。
因此，很多情况下支付比例是一刀切的。也就是说，有可能出现感冒患者与癌症
病人支付相同比例医疗保健费用的可能。
限额保险即为病人的医疗保健服务补偿设立一个最高金额限额或最大就诊
量限制，病人支付超出限额的医疗保健费用。美国蓝十字(Blue cross)保险一
直有这样的限额。例如，它规定偿付30天内的住院费用．超出限额部分由病人
自付。出现这种限额保险的～个重要原因是避免病人的道德风险。一般来说，以
住院为例，刚开始几天对于控制病情作用比较大，越往后作用越小，30天以上
几乎就没有什么作用了。在医院里多呆一天或少呆一天更多地取决于病人的意愿
而非病情的需要。但是确实也有可能某些严重的疾病需要长时间的住院治疗。为
了弥补蓝十字保险的不足，及与蓝十字保险竞争，商业性保险公司创立了高额医
疗保险，负责支付住院医疗费用超过一定水平的医疗保健服务。
以上三种保险各有利弊，相互补充。比如扣除保险与限额保险，在扣除保险
中，限额内的费用由投保者自行支付，限额外的费用由保险公司支付。限额保险
恰恰相反，限额内的费用由保险公司支付，限额外的费用由投保者自行支付·因
此有需要的病人可以同时购买这两种保险。尽管他这样做并不能使他面临的医疗
保健服务的价格为零，因为两种保险的限额并不一定相等，但是确实可以降低其
所面临的风险。这种保险组合对于重病病人特别有吸引力。
除了上述三种保险之外还存在着其他一些保险形式，如得病后继续支付工
资，或病后无法完全康复时给予丧失劳动能力的伤残补贴等。另外还有商业性保
险公司向病人提供的服务补贴，而病人在住院期间(规定期限内)的住院费用全
部由该保险公司支付给医院，对病人来说，没有扣除保险，共付保险等规定。
3．1．2有管理的医疗保健组织提供的医疗保险
我们在上节介绍的医疗保险是市场化的医疗保险机制。他们允许投保人购买
市场内的任何一家医院提供的医疗保健服务，并在必要时提供资金支持。但是由
于种种原因，主要是病人的道德风险问题，这种医疗保险方式的管理监督成本很
高。一种替代性的办法就是由有管理的医疗保健组织提供的医疗保险。目前比较
著名的医疗保健组织有健康维护组织(Health Mainte咖ce Org眦izations，HMOs)
和优先提供者组织(Prefe玎ed Provider 0rganizations，PPOs)。这种医疗保健组织
的一个最大的特点就是预付制。他们每年预先与特定的医院签定合同，就医疗保
健服务的使用和成本向医院支付一笔费用，同时并不明确地限定病人可获得的服
务量和医院可获得的收益。由于这笔费用往往是按上年医院接受的病人数计算
的，因此医院为了能为更多的病人提供服务就需要把保险金控制在较低水平上，
因而可以防止医院提供过渡的医疗保健服务。也就是说，可以比较有效的控制第
二章提到的引致需求问题。但是这种预付制的一个明显不足在于可能促使服务提
供者提供过少的服务或者服务质量过低。如何在控制费用的同时，又能保证服务
的数量与质量是这类有管理的医保组织的最重要问题。
3．2影响医疗保险需求的因素
与购买普通的商品和服务不同，购买医疗保险不是为了消费，而是购买一利，
支付手段，以应付将来可能出现的对医疗保健服务的需求。因此，侨格和收入对
医疗保险需求的影响与他们对普通商品和服务的影响也不一样。另外不同的支付
方式对医疗保险的需求也是有影响的。
接下来，我们来研究价格在决定保险需求中的作用。对于某一特定数量的保
险，其保费实际上反映了两利，不同的价格：每单位保险的价格和医疗保健服务的
价格。每单位保险的价格可以用保费与预期收益之比表示。这个比率越高，投保
人的最优保险量就越小。。医疗保健服务价格的变化相对于保险价格的变动更为
复杂，更为重要，这个问题我们将在下一小节中进行讨论。
收入也是影响医疗保险服务需求的一个因素。在给定医疗保健支出分布的条
件下。高收入者由于能承担更多的风险，会倾向于少购买医疗保险。但是也有一
些因素会促使高收入者增加对医疗保险的需求。第一，高收入者在医疗保健服务
上的支出往往比较多，这样他们就有增加保险的需求。另外，保费通常也不会因
为收入高而有所提高，这实际上降低了保费与预期收益之比。第二，由于由雇主
提供的医疗保险不属于应纳税收入，所以高收入者可以从中享受到更多的好处。
第三，低收入者通常可以获得由政府提供的医疗保健补助，如医疗补助计划
(Medicaid)。这样，对他们来说。私营保险公司提供的医疗保险的价值就下降
了。因此，从总体上说，收入对于医疗保险需求的影响是不确定的。
由于真实的医疗保险合同通常很复杂，其有关可扣除额，共付保险率，最大
限额以及排除条款和其他一些特殊条款的规定各不相同。支付方式上的不同规
定，显然会对不同的保险购买者产生不同的影响。
还有其他的一些因素也会影响对医疗保健服务和医疗保险的需求。费尔德斯
坦(1971b)认为医院床位的增多就如同降价～样，会引起医疗保健服务需求量
的增加。某一地区初级医生(genBmlpractitioncrs)的增多。，会减少对医院服务
的需求，但是医疗专家的作用刚好相反。人口密度和其他一些人口统计特征也会
影响需求。那些会增加对医疗保健服务需求的因素，通常也会引起对医疗保险需
求的增长。但是有些因素也会导致对其需求的减弱。这也很容易理解，设想一下，
一位投保者的最优保险量实际上反映了风险分散与消费的医疗保健服务量之间
的均衡关系，而且那些增加医疗保健服务消费量的因素会引起服务边际价值的减
小，从而减小最优保险量。
3．3医疗保险对医疗保健服务需求和供给的影响
在上一章研究医疗保健服务需求的决定时，我们没有涉及医疗保险这一因
素。事实上医疗保险会对医疗保健服务的价格有一些特殊的影响。这个影响机制
可以用图3．I表示出来。
。这里假定替代效应远大于收入效应。
。有关初级医生的内容将在下一章中介纲。
塑'江奎兰堡主兰堡笙苎一堡壁丝兰兰兰墨旦垦芝堡壁型!!!堕
图3．1
Q
第一象限表示，在保险量既定的条件下，医疗保健服务的需求量Q是价格P的
函数。我们假设医院是非盈利性的，则它所索取的价格是成本与它所接受的捐赠
之差。这就是第二象限所表达的内容，这里OM表示医院接受的捐赠。医院运
行的成本决定了医院能雇用的医生等工作人员和它能购置的医疗器具，并进而决
定了医院所能提供的医疗保健服务的质量。我们可以假设随着医院开支的增长，
医疗保健服务的质量会有所提高，但提高的速度是递减的。这种开支与医院认为
的质量(QH)之间的关系体现在第三象限。而第四象限则表示了医疗保健服务
量0与质量(QH)之间的关系。我们假设当医院的运行成本既定时，它提供的
服务数量的增加会导致服务质量的下降，也就是说，Q与QH呈负相关关系。这
种关系可以用曲线QB表示出来。我们也可以认为曲线QB是医院的预算线，医
院根据这一曲线来选择其服务的数量与质量。曲线u代表医院(医院决策者)
的效用函数。由于医院是非盈利性的，它实际上表示的是病人的效用函数。它是
病人所能享受到的医疗保健服务的数量和质量的函数。由于医院运行成本既定，
因此病人所能享受到的服务的数量和质量互为消长，所以曲线u凸向原点。效
用曲线u与预算线0B的切点决定了在一特定时刻，医院提供的并且为病人所
享受的医疗保健服务的数量和质量。
由医院保险导致的对医疗保健服务需求的增加可用图3．2中的曲线D’D’表
示出来，不论医院索取何种价格，只要医疗保险存在，医疗保健服务的净价格就
被降低了，需求相应提高。需求曲线的移动，导致预算线也从原来的0B移到
Q’B’，也就是说医院可以在增加服务数量的同时，提高服务质量。如果对医院来
说，医疗保健服务的数量和质量都是“正常商品”，医疗保险会导致服务的价格
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
和数量的同时增长。这一结论的得出并不是源于通常那种需求量的增加导致价格
上升，进而导致供给量的增加，而因为医疗保险引起了医院服务产品的变化进而
导致了价格上升。费尔德斯坦的研究(1973)证明了这一点。
图3．2
3．4存在的问题
一提到保险市场，人们总会想到道德风险和逆向选择问题。医疗保险作为保
险的一种形式，自然也存在着这两个问题，而且由于医疗保险自身的某些特性，
其道德风险问题比普通的保险市场更为严重。另外医疗保险市场还存在一些自身
特有的问题，如医疗事故保险和交叉保险等。
3．4．1第三方支付和道德风险
为了明白地说明普通的保险与医疗保险的区别，我们举一个简单的例子。如
果一个人为其汽车保了险，而且保险公司也同意全额保险，保费忽略不计。这样，
如果这个人撞坏了车子或其他一些原因弄坏了车子，仍可获得与原车等价的赔
偿，其净收益为零。医疗保险就不同了，由于有第三方支付者，病人与医院都不
承担医疗成本，因此病人和医院都有激励过度使用医疗保健服务，具体分析可见
图3．3。
为了分析的方便，我们假设医疗保健服务的边际成本为一常数，也就是说，
边际成本曲线平行于横轴。对于未投保的病人而言，最优的服务量显然在O，。
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
假设该病人是该社会的代表性病人，那么0，就是社会的最优服务量。
支出
图3．3健康经济学的基本问题
量
在全额保险下，病人接受服务的边际成本始终为零，病人的边际成本曲线与
横轴线重合，而提供这些服务的社会边际成本曲线没有发生移动，仍在原来的位
置。在这种情况下，病人的最优服务消费量是Q2。它是技术上的最优量，但是
显然社会最优量仍是Ql。
Q1和Q2之间的服务对于病人来说，其边际收益大于零，因而对健康是有利
的，并不是“不必要的”，但这些服务在经济上成本大于收益。福克斯(2000)
认为这就是健康经济学的基本问题：投保的病人希望消费Q2的服务，他们的医
生也愿意提供Q2的服务，但是在这一点上边际成本大于边际收益。任何一个保
健计划，无论是私人的还是政府的，都要面对这个问题，人们至今还没有找到一
支
QJ Q2 Q 3 服务量
图3．4健康经济学的第二个基本问题
塑坚茎兰曼主堂竺堕苎堡塞丝塑兰皇塑里垦生堡堕型垦堕兰
健康经济学的第二个基本问题是对第一个基本问题的扩展，如图3．4所示。
对于健康状况相同的人来说，有多种原因可以造成边际收益的差异，而其中最重
要的就是收入差别。高收入者往往比低收入者更重视医疗保健(也就是说，前者
的边际收益高于后者)。在服务量上升到使所有人的边际收益变为零之前，上述
论断总能成立。这一服务量Q2是由技术决定的，而且对于每一个人来说它都相
等。基于以上结论，我们可以发现另一对矛盾：公平分配医疗资源和让每个人享
有选择自由，使其边际成本等于边际收益的两种，要求之间的矛盾。
出于某些伦理上的考虑人们往往会要求不论贵贱贫富，公平地分配医疗保健
资源。为实现这一目的，一个常见的办法是政府提供医疗保险，但这样做的后果
是医疗保险支出的急剧增长和医疗保健资源的无效率使用，目前要求公平分配医
疗保健资源的呼声已有所减弱。另～方面，如果纯粹从效率的角度考虑，一个几
乎不可避免的后果是，高收入者获得较多的，质量较好的医疗保健服务，而低收
入者只能获得较少的质量较低的医疗保健服务。这与人们的某些信念是有冲突
的，而且从长期来看，可能对效率是也不一定是有利的。事实上，目前各国的医
疗保险制度几乎都体现了效率与公平的妥协折衷。
3．4．2其他问题
在医疗保险市场中，除了道德风险问题外，几个比较突出的问题是逆向选择、
医疗事故保险以及交叉补贴问题。
医疗保险中的逆向选择问题在理论上并没有太多的特色。当一个人预期自己
对医疗保健服务的需求比较高时，它就比那些对此需求一般的人更有可能购买医
疗保险。这可以解释许多美国大学生不参加保险的现象，因为他们认为自己需要
医疗保险的风险是很低的。
但是一个麻烦的问题是，几乎没有证据可以证明逆向选择问题存在或者不存
在，也没有证据证明它在医疗保健领域中是一个重要的问题(PauIv’1986)。一
个重要的原因是很难对其作出有效的界定。举例来说，多消费医疗保健服务的人
往往购买比一般人更多的医疗保险，我们很难区分这种行为是风险回避还是道德
风险，抑或出于逆向选择。
医疗保健服务与普通商品劳务～个很大的区别在于它直接关系到消费者的
生命安全和健康，人为的错误会带来灾难性的后果。而且当医疗事故发生时，往
往会跟着一场代价高昂的责任诉讼。显然对于服务提供者来说，购买医疗事故保
险是一个很好的选择。当然这种保险的保费直接变成了医疗收费的一个因素。由
于受到医疗事故诉讼的威胁，对服务提供者来说，推荐尽可能多的服务(如更多
更好的诊断、测试等)也是很正常的，然而这种服务的增加，无疑会增加成本。
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
显然，无论服务提供者选择哪一种风险回避手段，都会增加医疗费用支出，而如
何控制医疗费用的急剧膨胀是各国医疗保障制度改革的最大问题。
我们知道在竞争性市场中，那些不能付钱购买商品或劳务的人被排除在该市
场之外。但是在医疗保健市场这种市场排他原则(即在潜在的消费者之间分配有
限的商品或服务)几乎完全不适用。在任何一个国家，总可以发现这样一个现象，
医疗保健服务提供者经常给某些个人提供免费服务，然后把成本转嫁给那些另外
一些人。这种成本的转嫁就叫交叉补贴。美国的老年医疗保健计划(Medicare)
和医疗补助计划(Medicaid)交叉补贴的典型代表。由于，受补贴者的医疗保健
服务成本为零，其道德风险几乎是不可避免的。在美国这种道德风险的一个直接
表现是这两项计划支出的高速增长(见图4．1)。
4．医疗保障制度的国际比较研究
医疗保障作为一项现代社会保障制度，是以19世纪80年代德国将疾病医疗
保险作为法定保险并在产业工人中加以实施为产生标志的。目前，世界上绝大多
数国家不同程度地建立了医疗社会保险制度，一些国家还同时并存其他形式的医
疗保障制度。在英、美、德、意等多数工业化国家中，医疗保障支出规模仅次于
养老保险支出而居第二位；在日本、加拿大等少数工业化国家，医疗保障支出规
模甚至超过养老金支出而成为整个社会保障制度的第一支出项目(郑功成，
1997)。
与这种医疗保障支出不断增加的情况不相适应的是，当前世界各国均未能建
立起一套完善的医疗保障制度，使得医疗保健资源的配置既有效率，又不失公平。
在一个宽泛的意义上来讲，目前主要发达国家的医疗保障制度可分为三类：
·准市场制度。这类制度的特点是雇主或个人购买医疗保险和医疗保健服
务。美国是其典型代表。
-以所得税为基础盼社会保险制度。这类制度的特点是所得税构成医疗保障
的主要资金来源，同时也可能辅以其他～些税收收入。另外，社会上还存在较多
的(加拿大)或较少的(德国)私人医疗保障机构。
·普遍保险制度。这种制度在主要发达国家中出现较多，其特点是医疗保障
的资金来源主要是政府公共支出，并且公共部门拥有和控制医疗保健服务的生
产。这种制度的主要代表是英国和瑞典。
接下来，我们就以美国、英国和加拿大为代表，分别介绍这是那种医疗保障
制度。
4．1美国的医疗保障制度
美国的医疗保障制度有两个突出的特征：高质量和高成本。说它高质量是因
为其医疗保健服务居世界领先水平；说它高成本，是因为美国在医疗保健服务上
的支出，无论是人均水平还是其占GDP比例都比大多数发达国家高。第三方支付
在美国的医疗保健服务的高成本中起了重要作用，大多数美国家庭通过他们的雇
主获得全面的健康保险计划。这些计划都很普遍，因为它们给雇主和雇员都提供
了税收优惠。
堑翌奎兰堡圭堂垒垒奎壁壅丝羔堂兰塑里堡堡堡壁皇坚!!!兰
4．1．1有管理的医疗保健组织
美国传统的医疗保障制度是按服务量付费制度(Fee—for—SerVices，FFS)。
这是一种准自由市场制度，投保人和保险机构支付的价格反映了提供该种医疗保
健服务的边际成本。有关这利，制度的优缺点在第二章已有论述。
一种可以替代按服务量付费制度的方法是管理医保制度。在管理医保制度
下，向医疗保健服务提供者的付款是按预先安排好的固定费用表来支付的，这些
固定的费用是先由保险公司(也可以是医疗保健组织)与不同的医疗保健服务提
供者商量好。投保人看医生时，通常只需付一个适当的固定费用。实际上，对于
一个家庭来说，在管理医保制度下，其用现款支付的医疗成本几乎只有传统的按
服务量付费制度下的l／4。这一差异主要来源于管理医保组织的谈判能力。因为
它的规模远大于单个家庭，可以与医疗保健提供者更有效地讨价还价。由于管理
医保制度的消费者有成本方面的优势，现在越来越多的美国人通过管理医保制度
而不是通过传统的按服务量付费制度来接受医疗保健服务。美国的管理医保组织
种类繁多，主要有健康维护组织(Health Maintenance Organizations，删0s)、
优先提供者组织(Preferred Providers Organizations，PP0s)、服务点组织
(P0s)和医生网络。它们共同的特点是，不给医生或医院提供使他们提供多余
或非必需医疗保健服务的激励，而传统的按服务量付费制度恰恰是这么做的。
健康维护组织(瑚0s)。通过健康维护组织(酬Os)，病人可以选择一位医生
作为其“看门人”为病人服务。这个“看门人”负责病人的初级医疗护理，在必
要时，把病人转给专家医治。通过这种方法，“看门人”可以阻止非必要的昂贵
的医疗保健服务。
现在有三种不同的健康维护组织(删Os)形式：医患一体化形式、服务网形
式和独立开业形式。在医患一体化形式下，医疗保健服务由那些属于特定机构的
领取薪水的医生来提供。在服务网形式下，健康维护组织并不直接雇用医生在他
们的机构中提供医疗服务。一个特定的机构服务，是按计划的成员由那些与保健
组织签约的医生来提供的。最后，在独立开业模式下，医生们在各自的诊所里为
病人提供服务。不管何种形式，健康维护组织都是按人收取费用，并按预先签订
的合同向医生或医院支付费用。由于是按病人数而不是服务量补偿服务提供者，
因此服务提供者没有激励提供非必需的医疗保健服务。
其他管理医保组织。另外两个非常普遍的管理医保组织形式是优先提供者组
织(PPOs)和服务点组织。优先提供者组织目前为9000多万美国人提供医疗保
险支付。它由那些已经答应在预先安排、打折扣的价格表基础之上推荐的服务网、
优先医生和医院组成。它与健康维护组织的另一个关键区别是，在优先提供者组
织形式下，病人的医疗保健服务缺乏协调，因为它没具有单独、明确界定的“看
塑翌查堂堡圭兰堡堕塞堡壁丝塑堂兰垄塑墨生堡壁型垦!!!芝
门人”。而在服务点组织形式下，病人从提供者那里获得医疗服务不是按照优先
提供者组织建议的价格表来支付而是愿意为医疗服务付出比优先医生的收费更
多的钱。
结论。从降低传统的按服务量付费制度下出现的过度医疗保健服务的角度来
说，管理医保制度有明显的收效，但管理医保制度是否把这种激励削弱过了头
呢?就是说，这种按入收费体系是否会促使医疗保健服务提供者向病人提供过少
的服务，或者(相当重要的是)太低的服务质量?回答是有可能的。管理医保制
度的未来很可能取决于这些组织能否成功地消除不必要的医疗服务，同时又保证
医疗保健服务的适当数量和质量。
4．1．2政府的主要医疗保健计划
同其他西方国家相比，美国政府在直接参与医疗保健部门方面持比较谨慎的
态度。直到1965年，国会才建立了老年医疗保健计划(Medicare)和医疗补助
计划(Medicaid)。老年医疗保健计划为参加社会保障的老年人和残疾人提供医
疗保险，医疗补助计划者为那些依靠社会福利过日子的穷人提供医疗保险。到
2000年，美国96．2％的老年人(65岁以上，包括65岁)，约3173万人，加人
了老年医疗保健计划，约2865万人加入了医疗补助计划(美国国家统计局，
2002)。这两项计划的建立的初期，如1966年，总成本为30亿美元，到1994
年总成本已超过了2890亿美元。。
老年医疗保健计划。老年医疗保健计划为65岁以上(包括65岁)的老年人，
以及某些不足65岁的残疾人和晚期肾病患者提供健康保险，它包括两个部分：A
部分涵盖住院治疗、家庭护理及类似的其他一些护理；B部分是一种补充医疗保
险计划，它涵盖诸如医生的医疗保健服务、家庭医疗保健服务等一系列的服务。
A、B两个部分在资金的筹措上有一定的差异。A部分完全依赖于政府一般性税收，
而B部分由于是一种自愿计划，想要获得该部分医疗保险的人，每月需支付43．80
每元的保险费(1998年)。尽管如此，政府一般性税收仍然是B部分的主要资金
来源，约占75％。
医疗补助计划。为美国最贫穷的人口(一般来说，家庭年收入在25000美元
以下)提供医疗及相关的保健服务。这项计划由州政府管理，联邦政府只进行少
量的指导，其成本由州政府和联邦政府分担。1996年，医疗补助计划实施的总
成本是160亿美元，其中州政府负担了43％。
由于对贫困者的定义以家庭为单位，而医疗补助必须落实到个人，因此医疗
。之所以选择1994年，是因为这一年克林顿政府提出了医疗保健改革计划。虽然这一计划
失败了，但仍可看作是美国试图改变原有医疗保健制度的一次大的努力。
38
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
补助计划对于个人财产和家庭成员的行为有出多规定，如个人财产不得超过
2000美元，申请者配偶的业收入不得超过2000美元，并且禁止某些财产转移行
为，特别是那些没有任何回报的财产转移行为。
问题和可能的出路。老年医疗保健计划和医疗补助计划遇到的一个共同的问
题是成本的高速增长。图4一l显示了从60年代到90年代两计划的成本增长状况。
为了改变这种状况，两项计划分别进行了改革，其核心内容是以预付制逐步取代
按服务量付费制度。预付制的特点是，按一定的人口数，预先支付医院或医生一
定数量的费用。医院或医生提供的服务量的多少不再直接是其收入的决定因素。
这对于削弱非必需的医疗保健服务，遏制成本方面有明显的作用。然而问题的另
一方面是它有可能导致医疗服务的供给不足或者医疗服务质量下降。尽管对以预
付制为特征的管理医保制度能否有效控制医疗成本的上升作出判断还为时过早，
但是初步的经验显示它大有希望。
图4．1部分年度老年医疗保健和医疗补助支出的增长(1966一1994)
资料来源：夏普、雷吉斯特、格里米斯著。郭庆旺、应惟帏译，2000，《社会问
题经济学》(第十三版)，中国人民大学出版社
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4．2英国的医疗保障制度
与美国市场化取向的医疗保障制度不同，英国的医疗保障制度经常被称为
“社会化的医疗”，因为其国民保健制度(National Health serVice，NHs)，小
仅由国家出资，而且也由国家直接经营。在这一制度下，几乎所有的医疗保健人
员都由政府直接雇佣，运作资金也几乎完全(97％)来源于政府一般性税收e
NHS作为一种医疗保障制度有两个突出的特点：1．成本较低。在90年后期，
NHS的支出约占国民收入的6％，在发达国家是比较低的。但其健康各项指标，
如死亡率、婴儿死亡率等，与其他国家相比并不逊色；2．覆盖面广。90年代中
期，NHS覆盖的人口约占英国总人口的90％，私人医疗保健部门虽然比20多年
前的4％有所上升，但仍只占10％左右。
4．2．1NHs的运作
英格兰地区的NHS由当地的卫生事务处(the Secretary state for Health)
负责。苏格兰、威尔士和北爱尔兰的卫生事务处向议会和卫生部(the Department
of Health)负责。卫生部为各地的医疗保健事务局(District Health
Authorities)和家庭医疗保健事务局(faInily health authorities)提供资金。
各医疗保健事务局负责把其所在地区的医院组织起来，并提供社会医疗保健服
务，而各家庭医疗保健事务局则负责医生、药剂师和牙医的上门服务。在1991
年的一项重大改革之后，地区医疗保健事务局的职能发生了变化，从原来的提供
医疗保健服务转变成了购买医疗保健服务。
医疗保健服务的供给。NHS下的医疗保健服务由三部分构成：基本医疗保健、
医院提供的医疗保健服务以及社区医疗保健服务。
构成基本医疗保健服务的基本元素是初级医生(general practitioners，
GP)，这一点很像美国的健康维护组织(删Os)中的“看门人”，即初级医疗保健
医生制度。每个人都在某个初级医生那里登记。初级医生为病人提供咨询、慢性
病的治疗，在必要的情况下，把病人转移到医院，接受专家的治疗。在后一种情
况下，初级医生同时扮演了向导和过滤器的角色。初级医生还在疾病预防和帮助
患者指定医疗保健预算方面发挥作用。另外，尽管他们接受政府资助，但他们是
自我雇佣者，其收入的一部分来源于病人支付的费用。
医院及某些与其相关的社会保健活动，占用了NHs约3／4的资源。90年代
中期英格兰的医院直接雇用的员工超过750000人，包括52000名医生，350000
名护士和92000名专业技术人员，如x光师。
医院雇用的医生所获得的报酬是薪水，而不是按服务量收取的费用。当然，
堑婆查兰堡圭兰垫堡兰堡堕丝塑兰兰墨旦垦生羔塑受盟!i!!兰
他们也可以一边为NHS工作，一边开私人诊所。在1991年的改革之后，大多数
的医院成了托拉斯(Trust)——独立的公共企业。其董事会成员组成须得到地
方事务处(the secretary of state)批准。它们从与地方医疗保健事务局和初
级医生中的资金持有者@签订的合约中获得资金。这样做的目的是希望通过鼓励
医院问的竞争来提高NHs的医疗保健资源配置效率。
社区医疗保健服务也是由类似代理人的机构提供的。它主要有两个功能：1．
提供预防保健服务，包括保健教育、免疫计划等：2．与个人社会服务部门
(Dersonal socia卜services departments)合作，使得医疗保健问题能与其他
社会问题被协同处理。
医疗保健的需求。除了某些医疗保健服务外，NHs内几乎所有的服务都是免
费的。人们可以自由地选择其所在地区内的任何一位初级医生，也可以随意地更
换初级医生。初级医生的咨询服务和上门服务也是免费的。如果初级医生为病人
开了药，那么病人原则上应向药剂师支付一笔费用，但是实际上大部分人仍是免
费的。这是因为儿童、孕妇、老人、某些慢性病患者以及低收入者等免费病人占
了药品主要使用者人数的75％左右。另外，医院提供的所有医疗保健服务也是
免费的。
与此不同的是，人们虽然也可以自由地选择他们的牙医，但是现在牙医的服
务已不再像以前那样受到大量的补助，其费用已接近于其成本。
报酬支付。～般来说，NHs的资金约81％来源于政府的一般性税收，约12．8
％来源于政府提供的保险，只有3％左右来源于病人支付的费用(英国卫生部，
UK， the Department of Health，DoH，1997)。
医院。在1991年改革之前，医院从属于地区医疗保健事务局，并且直接从
地区保健事务局获得资金。1991年的改革，把医院与地区医疗保健事务局中分
离出来，成为独立的机构。目前医院的资金主要来源于与地区医疗保健事务局和
初级医生中的资金持有者签订的合同。一
初级医生。初级医生的报酬构成比较复杂，简单地说，可以分成三类：1．
各种政府津贴，用于补偿其运作成本：2．每登记一个人，他们就收取一笔费用。
如果登记者为老人，则这笔费用就相对高些；3．其他的各种收入。总之，除了一
些例外(主要是牙医的报酬和初级医生的某些预防护理)，NHS都是以薪水的方
式，而非以按服务量付费的方式向其雇员支付报酬。
宏观产出水平。宏观的产出水平主要是由预算决定的。NHS每年的预算由财
政部和卫生部等一些相关部门协商之后，提交政府内阁讨论决定，然后分配到政
。根据1990年的《医疗保健和社区护理法案》(Healnl ServiceandcoⅡnun姆CareAct)，登
记人数超过5000的职业医生可以被选为资金持有者，管理病人的护理预算。这些护理包括
职业医生的服务、医院的某些简单护理，如x光、病症测试和一些简单的手术。
4l
府各相关部门。在英格兰和威尔士地区，地方事务局根据不同地区的人口比例来
分配资金。也就是说，NHs的资源配置方式是“垂直的”。每一位初级医生中的
资金持有者从政府那里获得资金都是有一定限度的。
4．2．2评价：效率与公平
效率．对NHs的效率进行评价是一件困难的事情。不过或许乔治·斯蒂格勒
(1975)的话可以为我们确立一个判断的标准：
如果一项经济政策为许多国家所采用，或者在一个国家中得到长期不懈地贯
彻，那么我们完全有理由相信人们熟知这种政策的效果，并且渴望得到这种效果。
简单来说，NHS会在以下4个方面促进医疗保健资源分配效率的提高：
1．对服务提供者的激励。由于NHS为医院和初级医生提供的资金是预先固定的，
因此他们没有经济激励提供过量的服务。这种过量的不必要的服务是按服务
量付费制下医疗保健支出迅猛增加的最重要原因之一。当然，这也可能导致
医疗保健服务量供给不足或质量下降，因此往往需要对医生的行为进行监管。
2．医患间信任的提高。由于报酬是预定的，因此医生利用医患之间的信息不对
称牟利的激励很小，这就是说病人可以更加信任其医生。当然，一定的监管
对于提高医生的服务质量也是有帮助的。
3．财政融资可以在一定程度上缓解前文提到的医疗保险市场中的道德风险和逆
向选择问题。
4．免费的医疗保健服务会鼓励人们更乐于进行早期并检测，预防疾病，减少损
失。
对NHs效率的批评主要集中在3个方面：
l_NHS是一个垄断者。把NHs作为一个垄断者的批评主要有以下3种观点。第
一种观点认为消费者缺少选择权。这的确是有可能的，但NHs之外存在的私
人医疗保健机构在一定程度上缓解了这个问题。另外病人可以自由地选择其
初级医生。第二种观点认为NHS把过多的资源浪费在管理机构上。但就国际
比较而言，NHs的管理开支是很低的。80年代美国平均的管理开支占医疗保
健按支出的26％，而NHSl997／8年的数据是2．9％。第三种观点认为NHS过
于一体化，不利于竞争。这种批评是有道理的。但1991年改革给了医院和初
级医生中的资金持有者更多的自主权。
2．激励问题。批评者认为NHs不如按服务量付费制更能激励医生努力工作。这
种批评也是有道理的，但是有健康经济学家认为收入最大化并不是医生行为
的唯一动机(福克斯，2000)。进一步说，有经济学家认为在有些领域货币并
非唯一的报酬方式，声誉就如同货币～样，是影响人们行为的重要因素(张
塑坚查堂翌圭兰堡丝苎堡塑堕兰量童旦垦翌堡堕型墨i堡
旭昆，2001)。
3．时间价格。对NHs的另一个比较集中的批评是，它的分配方式并不是免费的，
只不过是以时间价格替代了货币价格。
公平。对于公平向来是众说纷纭，定义含糊。我们把医疗保健领域中的公平
定义为获得医疗保健服务的机会均等。也就是说，只要两个人的健康状况相
同，他们就应当获得相同的医疗保健服务，其他条件(如富裕或贫穷)不应
使得两个人所获得的医疗保健服务有所差异。那么N畸在这方面做的如何
呢?
1．收入。在英国个人享受多少医疗保健服务基本上不受其收入水平的约束(尽
管这不是全部)。没有人因为贫穷而不能享受医疗保健服务，人们也不必担心
因为高昂的医疗费用而陷入经济困境。在美国这个问题比较严重。
2．不同社会阶层的健康状况。这个问题争议比较大。有入认为英国在实施NHs
期间，不同社会阶层之间的健康差异扩大了(Black，1980)。也有人认为造
成这种现象的原因不是NHs，而是在期间社会阶层的构成发生了变化(Le
Grand，1987，11lsley and Le Grand，1987，1989)。另外，wilkinson发
现在发达国家中，并非最富有的社会，而是最公平的社会有着最好的健康状
况，较小的收入差异使得平均寿命延长。
3．NHs的再分配效应。由于NHs几乎完全有政府财政融资，因此它也具有了再
分配效应。一般认为N}js的再分配效应是有利于穷人和妇女等相对弱势的社
会群体。
4．2．3 N}IS的改革
从前面的介绍中，我们可以知道NHs其实相当于一个巨大的国有企业。在国
有企业中出现的问题，同样也在NHS中出现。为什么英国80年代的私有化浪潮
没有对NHs产生重大的影响呢?我们认为原因主要有以下两个：I．如果完全按市
场化方式来配置医疗保健资源，一个必然的结果是富人获得比穷人更多的，质量
更好的医疗保健服务。这与NHs坚持的“公平”观念是相违背的；2．按市场化方
式配置医疗保健资源不能消除医患之间的信息不对称。医生的信息优势是诱发其
提供过多不必要的医疗保健服务的根本原因。这就是说，市场化方式不能保证医
疗保健资源的有效配置。因此1990—1991年间NHs的改革虽然使得其运作模式有
所改变，但是许多重要的方面未作变动：仍然提供全面的医疗保健服务，仍然免
费向全社会开放，仍然由财政融资。1990～1991年间改革的中心环节在于提高医
疗保健服务提供者之间的竞争，具体来说有以下4个方面：
1．在初级医生与病人之间确立新的合同，增加病人对初级医生的选择性，同时激
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
励初级医生提供更多的预防服务和更少的手术治疗。
2．把医疗保健服务的购买者(地区医疗保健事务局和初级医生)与医疗保健服
务的提供者(医院)分离开来。购买者与提供者之间签订合同，来获得这些
服务，而提供者之间通过竞争来获得合同。
3．让规模较大的初级医生成为资金持有者。由于初级医生直接与病人和医院联
系，让他们成为病人医疗保健预算的制定者，有助于向医院施加压力，促使
其提高效率。
4．让那些管理得好的医院成为自我管理的托拉斯，享有比以前更大的自主权。
塑坚奎茎堡主兰堡丝苎丝壅丝堕堂兰垫里垦芝堡壁型壁堕【三
附录1： 政府提供医疗保健服务的条件
这里我们将简单地讨论一下政府提供医疗保健服务的条件。为了不至于显得
过分冗长繁琐，我们的讨论非常简单。这样做的一个好处是使问题明白易懂，但
是一个不好的地方是它离现实可能过于远了。
我们假设所有的医疗保健服务可以被看成是一种复合的产品，其价值在于使
的健康水平上升。社会上存在两种人：富人和穷人。政府提供的医疗保健服务是
免费的。获得单位医疗保健服务的等待时问为t，并且政府可以通过控制器所提
供的医疗保健服务量来控制等待时间。富人在t时间的机会成本是A(t)，穷人在
t时间的机会成本是B(t)，并且A(t)>B(t)。私人医疗保健服务的成本为以不变的
常数c。在私人医疗保健服务部门的等待时间为零。再做了以上这些假设之后，
我们可以分5种情况来讨论问题：
(I)若C>A(t)>B(t)，则富人、穷人都选择享受政府提供的医疗保健服务。
(II)若A(t)>B(t)>c，则富人、穷人都选择私人医疗保健服务。
(ⅡI)若A(t)>C>B(t)，则富人选择私人医疗保健服务，穷人选择政府提供的医疗保
健服务。
(Iv)若A(t)=C>B(t)，则富人对于私人医疗保健服务和政府提供的医疗保健服务无
差异，穷人选择政府提供的医疗保健服务。
(v)若A(t)>B(t)=c，则富人选择私人医疗保健服务，穷人对于私人医疗保健服务
和政府提供的医疗保健服务无差异。
在第一种情况下，尽管富人的时间机会成本较穷人为高，但是由于A(t1<c，
因此他宁愿与穷人一样花t时间等待。这就是说，实际上富人付出了更多的成本，
却获得了与穷人一样的医疗保健服务。另～方面，由于富人穷人共同排队等候，
这无疑会增加穷人的排队时间，对穷人的利益造成损害。‘
．
第二种情况与第一种正好相反，由于t的机会成本太高，富人和穷人都选择
私人医疗保健服务，这时政府提供的医疗保健服务存在与否无关紧要。
第三种和第四、五种情况下，都可以把富人与穷人区分开来，使得富人和穷
人各自可以用较小的代价获得医疗保健服务。但是第四和第五两种情况不能彻底
区分这两类人，特别是第五种其实跟第二种情况区别不大。
在第三种情况下，由于A(t)>c，富人将选择私人医疗保健服务，而穷人由
于B(t)<c将选择政府提供的医疗保健服务。这样富人和穷人被彻底区分开来，
达到了政府提供医疗保健服务的公平的目的，而效率的损失也不是太严重。
当然上面这个非常简单的模型还有很多不足之处，如如何划分富人和穷人，
如何计算时间的机会成本，如何防止私人医疗保健市场的过度供给，如何提高政
府提供医疗保健服务的效率等等。
塑垩奎堂堡主兰竺堡苎丝壁丝塑堂兰塑里墨塑堕型!!!!兰
附录2：克林顿医疗保健改革计划简评
】994年，美国当时的克林顿政府提出的建立普遍保险的医疗保健改革计划最
终遭到了失败。到今天，美国的医疗保障制度仍然是五花八门、错综复杂。
一、克林顿医疗保健改革计划的要点
保险范围。计划要求在全国范围内推行一揽子利益的普遍保险。部分团体(参
加老年医疗保健计划的任何有退伍军人事务部、国防部、印第安人事物局富者的
病人)不在这项计划之中。美国将近60％的医疗费用通过克林顿计划筹集资金。
资金筹集。主要的资金来源是一项专为医疗服务所设的、税率接近10％的
工薪税(亦称“托管保费”)。克林顿计划还建议提高烟草税，并从中筹集部分资
金。另一部分资金来自于一般性税收收入。
补贴。补贴的发放对象为低工资工人、失业者和55．64岁的退休人员。
统一费率。托管保费将根据家庭状况的差别采取四种费率。
管理医保组织。计划内的每一个人都要参加一个地区性(或团体性)的管理
医保组织；这些组织与不同的医疗保健计划订立合约，其成员可以在与这些组织
有契约关系的医疗保健计划中作出选择。
风险调整。医疗保健计划将根据人口统计特征、健康与经济状况、语言与文
化障碍以及地区因素等作出调整，征收人头税。管理医保组织也可以与按服务量
收费的医疗保健计划签订合约。
费用控制。费用控制的主要方法是一只医疗保健计划向管理医保组织提高收
费。
国民健康委员会。国民健康委员会由七名成员组成，由总统任命，并对总统
负责。委员会负责改善由国会制定的补助范围和程度，确定风险调整因子，控制
保费上涨，并承担其他多项任务。
二、对克林顿医疗保健改革计划的批评
克林顿计划的最大缺陷可能是过于繁复。这一计划包含了太多“不确定因
素”，因而极有可能导致浪费、欺骗和滥用。另外，它还可能引发大量涉及管理
医保组织、医疗保健计划和国民健康委员会的诉讼和游说活动。对于这一计划的
批评主要集中在以下几个方面：
一揽子利益·克林顿计划要求国会细致入微地确定一揽子利益的内容，因此
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
各利益集团动用其政治和经济力量的可能性被放到最大。
大多数国家没有在国民健康保险的立法中列出各项细节。其中一个理由就是
合适的一揽子利益应该随着医疗保健技术的进步而改变。而且，每个医生都知道
决定适当疗法的因素是因人而异的：它取决于既往病史、职业、家庭情况及其他
在立法是无法预见的外部因素。
国民健康委员会。克林顿医疗保健改革计划的一个重要内容是成立国民健康
委员会，监管医疗保健和健康保险行业的价格政策。这引起人们对政府过多干预
医疗保健行业的担忧，尤其是引起了医疗保健行业自身的担忧。
管理医保组织。地方性管理医保组织被委以大量复杂的任务。在许多州，这
些组织的预算超过了州政府的预算。而且人们也很难相信这些组织会高效、忠实
地履行其责任，而且管理费用往往高得吓人(福克斯，2000)。
三、小结
虽然美国的医疗保障制度被成本暴增所困扰，但仍然保持着很高的服务质
量。这是克林顿医疗保健改革计划失败的一个重要原因。人们担心改革会使得他
们可获得的医疗保健服务质量下降。另外，计划要求雇主给雇员提供医疗保险也
引发了很多反对意见。如果该计划能被重新设计，在不牺牲医疗保健服务质量的
前提下，依靠管理医保组织之间的竞争控制成本，并且消除对私人雇主的各种不
受欢迎的规章，那么它也许会是一个有效且全面的改革方案。
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5．我国医疗保障制度改革
我国现行的医疗保障制度是新中国成立以后建立并发展起来的，它曾经惠及
亿万国民，现阶段却又成了改革的对象。因此，对我国医疗保障制度的研究，应
当从对传统医疗保障制度的认识与评价开始。
5．1传统医疗保障制度及其评价
传统医疗保障制度的基本内容是，以全面保障国民的医疗保健为目标，分别
在城镇和乡村建立起免费型的公费医疗、劳保医疗制度和低收费型的农村合作医
疗制度。由于计划经济的深刻影响，传统医疗保障制度自上世纪60年代开始，
就失去了统筹功能，逐步演变成一种小型封闭体制。在城镇，公费医疗与劳保医
疗均成了传统的企业或单位保障制的重要内容，即由单位承担经费甚至建立附属
医疗机构、直接组织实旌医疗保障，从而使劳动者的医疗保障构成为企业、事业
单位的一种主要的社会负担，并延续至今；传统的农村合作医疗则以社队为本位
建立，提供的是基本的医疗保障，被认为是“开创了发展中人口大国较好解决
了农村卫生问题’的‘中国模式”(朱晓超，2002)。
5．1-1传统医疗保障的结构
我国传统的医疗保障制度可以划分为四大块：全民保健、公费医疗、劳保医
疗、及合作医疗。下面分别给予说明。
全民保健。它是以国家为直接责任主体，以国家财政拨款为经济后盾，并由
国家医疗卫生机构直接组织实施的一项社会保障制度。其服务重点以预防为主，
主要包括儿童防疫、地方病防治、传染病防治等项目。此外，每年还开展爱国卫
生运动、除“四害”及灭鼠等运动。在全民保健项目的实施过程中，既有免费医
疗服务，也有国家补贴与集体、个人集资等相结合的形式；既有卫生部门专业工
作者参与，又有全国群众参与，从而是一项全民保健运动。
公费医疗。公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国人民政府、
党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》而建立的
一项传统医疗保障制度。其实施范围是各级国家机关、党派、人民团体以及文化、
教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和离、退休人员，以及在乡的二
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等乙级以上的革命残废军人、大专院校在校学生；此外，军队虽然自成体系，但
医疗保障问题也采用的是公费医疗保障制度，不过其经费开支一般未统计在国家
公费医疗经费开支之中，而是纳入国防费用。公费医疗制度的实施，是通过医药
卫生部门向实施范围内的工作人员及其家属提供免费的医疗保健服务，其经费来
源于国家财政拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从单位“公
费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。此后，由于享受公费医疗待遇的人数
不断增加，经费开支不断膨胀，加之管理中存在着一些漏洞，国家卫生行政部门
等先后颁布了一系列的行政性法规，这些法规使公费医疗制度进一步定型化。因
此，公费医疗制度是从上世纪50年代初期在中国建立并经过数十年的修订发展
起来的，它基本上表现为直接免费医疗(个人仅需交挂号费等象征性费用)保障
型，不仅保障着实施范围内工作人员的健康和疾病医疗，而且对其无医疗保障的
父母及宋成年子女实行半费优惠等待遇。
劳保医疗。劳保医疗制度是根据1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险
条例》及此后的相关的法规、政策建立并发展起来的一种医疗保障制度，它以企
业为直接责任主体，面向本企业职工及其家庭成员，由企业直接组织实施，从而
是构成企业保障制的基本内容。在这种制度下，职工无论在职或退休，均能够享
受免费医疗待遇(只象征性收取挂号费等)，并惠及其家属，其性质与公费医疗
相似。两者的不同之处在于：一是公费医疗由政府直接组织实施，而劳保医疗由
企业自行组织实施；二是公费医疗经费直接来源于国家财政拨款，而劳保医疗经
费来源于企业成本列支和利润提成；三是公费医疗的实施范围均为国有单位，其
待遇标准统一，而劳保医疗通常打上所有制的烙印，被分为国营企业、大集体企
业及小集体企业，并表现出待遇递减性；四是公费医疗对象单纯，而劳保医疗却
将保障对象划分为固定工、合同工等，固定工可惠及家属、合同工却只能保障自
己，等等。在传统的医疗保障制度中，劳保医疗因为保障的对象为城镇职工及其
家属、其受益人数大大超过了公费医疗受益人数：同时，由于劳保医疗待遇优厚，
其保障人数虽然不如以往的乡村合作医疗受益对象多，但经费支出额却较合作医
疗大。因此，劳保医疗制度客观上是我国传统医疗保障制度的主体项目。
合作医疗。合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村
居民提供基本医疗保障服务的一种互助互济型医疗保障制度。它是根据1956年
全国人民代表大会第一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中的
有关规定，并在国家卫生行政管理部门的努力推动下建立和发展起来的，它既是
中国传统医疗保障制度中的重要组成部分，也是广大农村主要的社会保障项目。
传统的合作医疗制度以社队集体为责任主体，由社队直接组织实施，包括建立医
疗点(医务室)与药房、配备乡村医生、从集体收益中拨款补贴，受益对象为当
地全体社会成员、从而是一项集体保障事业。合作医疗在上个世纪70年代得到
塑垩查兰堡圭堂垒笙苎堡壁丝鲨兰兰塑璺曼芝堡堕型!i!!兰
了全面发展，它以免费或低收费的全方位的医疗服务为特点，吸引了广大农村居
民，到1976年时全国有90％的农村居民参加了合作医疗，从而基本上解决了广
大农村社会成员的基本医疗需求，是一项具有中国特色并创造了世界奇迹的医疗
保障事业。不过，自上世纪80年代以来，合作医疗遭到了重大挫折，绝大部分
合作医疗保障在农村消失，到1995年，全国参加合作医疗的农村居民仅占农村
总人口的9．6％，近些年一直处于这种低潮局面(郑功成，1997，第320一325
顶)。
5．1．2对传统医疗保障的评价
尽管传统医疗保障制度现在以不适应我国社会经济发展的需要，成了改革的
对象，但它在历史上是有功绩的。自新中国成立以来，我国人口死亡率由1949
年的20‰下降到了1995年的6．57‰，下降了13．34个千分点(其中1960年的死
亡率高是因为自然灾害与政策失误所致的唯一例外)，这是世界上的低死亡率指
标；同时，中国人均寿命不断延长，新中国成立前的人均预期寿命为34岁，1957
年提高到57岁，1982年达到近68岁，1996年又提高到70．8岁(郑功成，1997，
第327页)。这一指标不仅大大高于一般发展中国家，而且高于许多较发达的国
家，并日益接近西方发达国家的水平。死亡率大幅度下降和人均寿命大幅度提高，
是我国传统医疗保障制度取得巨大成就的基本标志。
地方病、传染病的有效控制和医疗卫生事业的迅速发展也是我国传统医疗保
障制度所取得的巨大成效。我国政府在1985年宣布，危害全国370多个县的血
吸虫病已有112个县得到完全消灭、162个县基本消灭了血吸虫病；在传染病方
面，天花已被消灭，鼠疫经过综合治理在1955年就得到了有效控制，其他多种
烈性传染病也基本得到了控制。新中国成立以后，随着传统医疗保障制度的建立，
不仅城镇建立了以大、中型综合医院和专门医院为骨干的政府系统医疗网和企、
事业单位所属医疗网，农村乡镇也普遍建立了医院或卫生院，绝大多数村也建立
了医疗网点。另外，我国医疗卫生事业的发展，还表现在卫生机构的增加和医院
床位、卫生机构人员数的大幅度增长，人均拥有的医生数的增长上。
传统医疗保障制度在取得巨大成就的同时，也存在着严重的内在缺陷，尤其
是在社会主义市场经济条件下，传统医疗保障制度更是与整个社会发展与国民对
健康保障不断增长的需求严重地不相适应。具体来说，传统医疗保障制度存在的
问题主要有：
医疗保健费用急剧膨胀。由于城镇公费医疗与劳保医疗基本上是免费型医疗
保障制度，不可避免地存在我们在第三章中提到过的道德风险。因此，其医疗保
障支出不断膨胀也是好不奇怪的。以公费医疗保障制度为例，根据享受公费医疗
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待遇人数、全国实际支出公费医疗经费数和人均医疗费用三项指标，其在1953
年分别为400万人、1．05亿元和26．25元，到1992年分别达到2955万人、65
亿元和220元；以劳保医疗为例，根据医疗费用总额、人均医疗费用额两个指标，
其在1978年分别为27_3亿元和36．1元，1992年分别达到318．2亿元和248元。
1995年，公费医疗费用加上劳保医疗费用合计达653．8亿元，较1992年增长70．6
％(郑功成，1997，第330页)。
自我封闭，助长了企业或单位办“社会”，增强了行业壁垒和职业壁垒，从
而是阻碍统一劳动力市场形成的重要因素。由于传统的医疗保障制度是以企事业
单位为本位建立起来的，从而强化了企事业单位办社会的职能，助长了这些单位
的自我封闭。另外城乡之间、不同的企事业单位之间医疗保障优厚程度各不相同。
这种人为的医疗保障的不平等也是有违我们共同认可的公平观念的。
除了上面所说的两个主要方面外，传统的医疗保障制度还存在城乡差距大、
医药不分、监管机制缺乏等问题。
5．2我国现行的医疗保障制度
由于医疗保障制度对于国民健康和生命安全有重要影响，同时传统的医疗保
障制度存在种种缺陷，因此我国政府在上个世纪80年代开始对传统的医疗保障
制度进行改革，但是由于医疗保障制度本身所具有的公平和效率的冲突以及医改
带来的利益关系的变动，导致这项改革目前尚未成功，处于探索阶段。
1984年，卫生部、财政部联合发布了《进一步加强公费医疗管理的通知》，
提出积极稳妥地改造公费医疗制度的原则，并采取试点改革与面上改进相结台的
方式，开始了公费医疗制度的改造工作；同年，国家劳动人事部保险福利司和中
华总工会社会保障部向全国转发了北京市劳动局、总工会、卫生局《关于扩大职
工劳动保险制度改革的试点的通知》，揭开了劳保医疗制度改革的序幕。对传统
医疗保障制度的改进主要是对公费医疗与劳保医疗制度的改进，目的是控制急剧
膨胀的医疗费用增长，其基本内容包括以下几个方面：
推行受益者个人分担部分医疗费用的办法。如公费医疗方面，一些地方规定
受益者负担～定比例的门诊和住院费用：有的地方甚至将全部医疗经费或门诊医
疗费用包干给个人，规定节余归己、超支不补，但因承包制缺乏互济功能，又造
成了新的社会问题，从而在一些地方实施不久就被废弃了。在劳保医疗方面，这
一时期也普遍推行职工看病需缴纳一定比例的医疗费用的办法。让受益者个人分
担部分医疗费用的做法至今仍为多数企、事业单位所采用。
推行职工医疗费用社会统筹。一是职工大病医疗费用统筹，即通过社会统筹
医疗保险费，对职工一次看病所支付的医疗费用超过规定金额的部分给予报销的
一种医疗保障办法。这种办法是在劳动部门的倡导和组织推进下进行的，其具体
内容是：统筹的范围一般以县或行业(系统)为单位组织统筹，并逐步扩大；统
筹的对象为在职职工和离、退休职工；以病种和费用相结合的方式来确定“大病”；
统筹基金由企业和职工共同负担，并上缴当地统筹机构或上级主管部门，实行专
款专用。由此可见，大病医疗费用统筹，实质上是使劳保医疗由企业保障向医疗
社会保险制转化的一种有益尝试。二是遐休职工医疗费用社会统筹，它是专门面
向退休职工的一种医疗费用统筹办法，其目的也是希望借此发挥医疗费用的互助
共济功能。不过，职工医疗费用社会统筹并非医疗社会保险，且统筹面窄，是城
镇职工传统医疗保障制度的一种过渡性办法。
开展医疗社会保险改革试点。1989年3月。国务院选择辽宁丹东市、吉林
四平市、湖北黄石市和湖南株洲市四个城市为公费医疗社会保险改革试点城市，
稍后在深圳市和海南省开展对包括公费医疗和劳保医疗在内的传统社会保障制
度综合改革试点；1992年国务院成立医疗制度改革领导小组。它标志着我国对
传统的医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。因此，可以肯定，医疗社会保
险将是我国城镇居民未来获得医疗保障的最主要的途径(郑功成，1997，第334
—335页)。然而，由于问题本身的复杂性，上述试点未能创造出值得推广的经
验，也没有建立起城镇新型医疗保障制度的框架与原则。
医疗保障制度的综合改革试点。在上述改革尝试的基础上，从1994年底开
始，国务院选择江西省九江市和江苏省镇江市作为综合改革试点城市，它以1994
年4月14日国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委联合发布的《关于江
苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案批复的通知》为标志，
从1995年开始在镇江、九江两市开始了对公费医疗、劳保医疗制度的根本改革。
与此同时，海南省。深圳市等也在继续着自己的医疗保险制度改革。上述改革试
点的中心内容均是确立社会统筹(或共济帐户)与个人帐户相结合的基本医疗保
障模式。1996年4月，国务院在江苏镇江市召开全国职工医疗保障制度改革扩
大试点工作会议，决定在九江、镇江医疗改革取得经验的条件下在全国范围内扩
大改革试点，1996年底即有各地上报57个城市参加医疗保障社会统筹与个人帐
户相结合的改革试点。
滞后的农村医保改革。在农村，传统的合作医疗保障制度随着农村改革的推
进而在广大农村消失，绝大部分乡村地区的居民基本上是自费看病。不过，全国
大约有10％左右的农村地区仍然实行着合作医疗，这种合作医疗根据农村承包
责任制和乡镇企业发展等所带来的特点，在合作方式、保障内容。经费来源、管
理体制上均与传统的合作医疗有很大差别。
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5．3我国现行医疗保障制度的不足与医改方向
我国的医疗保障制度改革今后面临的问题还很多，总结起来，主要有下述几
个方面几方面的不足，并应成为深化改革的关键(刘国恩等，1999)。
lI从需求方控制到供给方控制的转移。如何有效地制约医疗服务机构在提供服
务过程中地“引致需求”和过度使用不必要的医疗保健技术现象，是在任何
医疗保障模式下确保资源有效利用的关键。到目前为止，我国医疗保障制度
改革仍然注重对需求方的控制约束，忽视有效掷止供给方在医疗保健服务过
程中的主导作用。根据许多国家的经验，预付制体系将在很大程度上使得过
度使用服务的风险转移到供给方，因而是最有效的～种供给方制约机制。为
此，我国医疗保障主管机构如何在社会各方的配合下，制定一套有效合理的
预付制体系，将是未来我国医疗保障制度改革的迫切任务。
2．制定一套经济有效的保险体系。从发达国家到发展中国家，从高度集中的全
民保健体系到市场化极大的多种保险并存模式，医疗保健资源的有限性都必
将不同程度地制约着人们无限地需求欲望。医疗服务的使用必须受到制约，
已是一个不太具有争议的共识，而其如何限制和限制哪些服务项目类别，则
是一个及其复杂的问题。具体而言，我国目前已实行的基本医疗保健服务和
药物报销目录是一个合理的开端，但问题的关键在于，应以什么样的原则进
一步优化医疗保健服务保险报销目录。我国可以借鉴国外有关评估医疗保健
服务效益的方法，把他们系统地应用到实际决策中去。
3．扩大保险人群。目前，我国医疗保障试点模式是在原有的公费、劳保基础上
制定的基本保险方案，其覆盖人群仅限于在职职工，而职工家属、下岗人员
均不在其中。因此，根据现有试点模式，就业仍然是享有基本医疗保险的必
要条件，因此有超过近一半的城市无业、待业人口仍将处于无基本医疗保障
的困境，这对我国进一步的企业改革和社会进步都是一种制约。
由于政府对农村卫生投入的严重不足，使得绝大多数的农民没有医疗保
障可言。据卫生部统计，1998年，全国卫生总费用为3776亿元，其中政府
卫生投入587．2亿元，用于农村的只有92．5亿元，仅占政府投入的15．9％。
而新华社2002年2月25日公布的一份数据表明，目前约占中国总人口15％
的城市人口享用着2／3的卫生保障服务，而约占85％的农村人口却只能享用
不到l／3的医疗卫生保障服务。据世界卫生组织2001年公布的《2000年世界
卫生报告》，中国在卫生费用负担的公平性方面，排在191个成员国中的第
188位；中国卫生系统的总体绩效评估居144位(朱晓超，2002)。
4．建立公平有效的医疗保健服务价格补偿机制。由于长期实行的计划经济体
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制，我国医疗保健服务的价格体系严重失调，没有切实反映和形成补偿医疗
保健服务实际价值的机制。在我国，医务人员服务的市场价格严重偏低，而
医疗保健产品尤其是药品的价格则相对过高。因此，如何逐步改进和建立合
理的医疗服务价格体系，行成公平有效的价格补偿机制和医疗保健服务竞争
市场，是我国医疗保障制度改革顺利推进的必要条件。
5．高新技术的合理配置和使用。医疗保健支出飞涨是近年来世界各国共同面临
的难题，健康经济学家们一直在寻找导致医疗保健支出失控的主要原因。
Newhouse(1992)认为，导致医疗保健支出急剧增长的最大因素是高新技术
的飞速发展和过度应用。我国在高新医疗保健技术的已经和使用上问题非常
严重，尤其在90年代初，各地盲目引进和配置入cT和MIu等高新设备成
风。因此，高新技术的引进和利用必须纳入规范的管理和严格审批程序，甚
至可以通过国家立法予以管理。否则，医疗保健支出的飞速增长将很难得到
控制。
我国的医疗保障制度改革是我国经济全面深化改革的重要内容和条件。根据
世界上大多数国家的发展经验，医疗保障制度改革异常艰巨。其主要原因在于医
疗保健市场涉及的利益集团太多，技术性很强等特点，使得价格机制很难充分发
挥有效调节资源配置的功能，以致市场失灵、供给方主导市场、引致需求等现象
都成为医疗保健服务市场最典型的特征。因此，鉴于其他国家在医疗保障制度改
革中的经验，我国医疗保障制度改革今后的重点应该集中于对供给方的有效制约
上，即在医疗服务的提供过程中，如何实现对医疗机构及医务人员的有效制约和
合理监督，以期提高医疗保健服务市场中资源的使用和分配的效率。
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57
浙江大学硕士学位论文健康经济学与我国医疗保障制度改革
后记
从去年十’月开题到现在正式定稿，本文的写作经历了整整一年的时间。这
一年时问内，我对健康经济学由原先的一无所知到现在的略窥门径，期问多辛苦
和艰涩，但是更多的感觉是要研究的问题太多，所知太少，经常迷失在问题的海
洋里，难以找到前进的方向。
所幸的是，本文从选题到开题、从撰写到修改、直至最后定稿，始终得到我
的导师——张旭昆教授的悉心指导。张教授深厚的学术功底，严谨的治学态度，
开放的思想体系，都使我的经济学研究受益匪浅，让我终身受益。值此论文完成
之际，谨向张教授表示由衷地感谢。高山仰止，景行行止，虽不能至，然心向往
之。
我要感谢浙江大学经济学院的全体老师，他们或者是在学习上帮助过我．或
者是在生活上帮助过我。没有他们的辛勤劳动，我的研究生生涯是不可能如此顺
利地走过来的。
我还要感谢我的同学们，感谢他们陪我度过如此丰富而充实的两年半时间，
对他们的感激和感情是难以用语言来描述的。
由于健康经济学在国内尚属一门新兴学科，笔者对它的研究还很粗浅，因此
文中必定有许多的不足和疏漏之处，望各位老师和同学不吝指正。
岑丞
二00二年十一月
于求是园