西北大学
硕士学位论文
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
姓名：许文娟
申请学位级别：硕士
专业：政治经济学
指导教师：李华
20080613
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
摘要
医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，它关系到每一个人的切身利
益，关系到改革、发展、稳定的大局，是我国社会保障的一个重要内容。自从改
革开放以来，我国对社会医疗保险体制进行了一系列的改革，传统的公费医疗和
劳保医疗采用国家和单位大包大揽的付费方式，这就造成了医疗需求方的道德风
险和逆向选择，而医疗供方诱导需求现象又使得医疗费用居高不下，医疗保险制
度改革中还有许多的问题亟待解决。
本文从当前国内外社会医疗保险模式研究出发，总结国内外医疗保险制度运
行的成功经验，分析当前陕西省医疗保险制度的现状与存在的主要问题，并运用
信息经济学和博弈论理论来研究陕西省医、保、患三方的博弈行为以及医疗费用
上升的原因，根据当前的国情、省情，指出陕西省对于医疗保险制度的模式选择
和提出完善基本医疗保险制度的对策建议。
本文的主要贡献和创新之处：1、运用博弈论分析医、保、患三方行为并提
出了只有在合作博弈的情况下才能达到一种纳什均衡；2、提出了陕西省在国有
企业改革过程中，下岗职工人数增多，这就需要多层次的医疗保险制度体系，使
那些曾经给社会做出贡献的下岗职工在参加医疗保险时政府分担的多一些，从而
减轻他们的经济负担；3、提出了陕西省完善医疗保险制度的对策建议。这些对
策和建议将对有关部门和单位的工作有一定的指导意义。
关键词：社会医疗保险；模式；博弈；改革；对策建议
陕两省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
Research on Pattern of Social Medical Insurance System
in Shaanxi Province Since China’S RefoHn and
Opening·-up
Abstract
Medical insurance system is an important component of the social security
system for it is vital to the immediate interests of every individual and reform，
development as well as stability．Since the reform and opening up，a series of reforms
to social medical insurance system have been conducted by our government．
Traditional public health services and Labor insurance medical are paid by nation and
units，which caused the adverse selection and moral hazard of medical needs．And the
induced demand for medical supplies makes high medical expense，medical insurance
system reform still has many issues that must be resolved．
The paper studies from the current medical insurance model at home and abroad，
summarizing the successful running experience for the domestic and international
medical insurance system and studying the game on medical care in Shaanxi Province
as well as the reasons for the rise in health care costs．According to the current
condition of the national and shaanxi province，the paper put forward the model
selection on the medical insurance system in shaanxi province and suggestions to
perfect the basic medical insurance system．
The main contribution and creativity for the paper：l、analysizing the game on
medical care in Shaanxi province，the paper puts forward that it is only in the
cooperative game where a Nash equilibrium can be achieved．2、According to the
increased number of laid．off workers resulted from the reforill of state．owned
enterprises in Shaanxi Province，the paper proposes a multi-level system of the
medical insurance system SO that those laid-off workers who have made contributions
to society Call share more health insurance from the government thus reducing their
financial burdens；3、In the end the paper raises some measures to improve the medical
insurance system Shaanxi Province．These measures and suggestions have guiding
significance to relevant departments and units．
Keywords：social health insurance；pattern；game theory；reform；suggestions
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使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确
的说明并表示谢意。
学位敝储躲竹当对龟
矗年6角n日
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
引言
社会保障制度是社会主义市场经济体制的重要支柱，关系到我国改革、发展
和稳定的大局。自1998年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度以来，作
为建立和完善社会保障体系重要内容之一的医疗保险制度改革取得了突破性进
展。
目前，全国医疗保险制度改革的主要配套措施已基本出台，比较完备的政策
体系也已初步形成，各地的基本医疗保险制度运行平稳，改革成效正在逐步显现。
当前的医疗保险制度改革是一项新生事物，在改革的过程中，出现了许多新情况、
新问题，尤其是医疗机构对资源的过渡使用浪费，在第三方付费的情况下，如何
从体制上预防和控制医疗资源的浪费和医疗费用的增长是摆在各地医保中心面
前的重要问题。本文系统地介绍了医疗保险制度的相关内容，选取了国外比较典
型的几个国家的医疗保险制度模式，同时分析总结了国内先行改革的城市的医疗
保险制度。
本文着重结合陕西省医疗保险制度改革实践，研究在医疗保险制度改革过程
中出现的问题，并结合陕西省省情，从实际出发，探讨陕西省医疗保险制度的模
式选择，提出了通过自己研究和分析得出的对策建议，希冀对进一步深化我国的
社会医疗保险制度有所助益。本文的主要贡献和创新之处是运用博弈论和信息经
济学等经济学理论分析了陕西省社会医疗保险制度改革过程的现状，并结合实际
指出了陕西省在医疗保险制度模式上的选择并提出了完善社会医疗保险制度方
面的对策与建议。
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
1绪论
1．1研究背景
当今中国的发展是以和平与发展作为主题，在此大背景下，经济全球化、新
科技革命和结构调整三大趋势并存交织、日益增强，共同构成了当今世界经济发
展的基本格局，对我国现代化建设以及社会保障制度模式改革与发展都产生了深
刻的影响。与此同时，中国经济社会正在经历巨大的变化，中国自近代以来，走
向强盛是几代中国人的期盼和理想。新中国的成立使中国人民站起来，根本改变
了受列强奴役、欺侮的命运。这之后30年，为解决人民温饱问题，中华民族在
曲折中探索前进。改革开放以来，我国在经济发展和生产力发展上释放出巨大能
量，20世纪末期，我国第一次出现了真正走向强盛的趋势。初步建立起社会主
义市场经济体制，市场发挥了配置资源的基础性作用。国有经济布局实行了战略
性调整，有一批大公司跻身世界500强。现代企业制度初步建立，企业经营机制
进一步转换。非公有制经济蓬勃发展，过去10年里，非公有制经济对GDP的贡
献从1％上升到20％左右。宏观调控体系初步形成。全方位、多层次、宽领域的
对外开放格局不断完善。人民生活水平明显提高。人口再生产由“高出生、低死
亡、高增长”转变为“低出生、低死亡、低增长”，平均预期寿命由1990年68．6
岁增长到2000年的71．4岁。居民收入大幅度增加，到2002年底，城乡居民储
蓄存款余额己超过86910．6亿元。人民消费水平和生活质量显著提高，城镇低收
入群体的生活得到基本保障。中国人民实现了由温饱到总体上达到小康的历史跨
越。
纵观中国这二十多年的变化，是由对外封闭向对外全方位开放的转变，是由
政府行政干预经济向主要依靠市场和法规调节经济的转变，是中国由传统的计划
经济向社会主义市场经济的转变，是由粗放型的经济增长方式向集约型经济增长
方式的转变。可见，社会保障制度模式研究在当前和今后相当长的时期内都是十
分重要和必要的。
社会医疗保险是社会保障制度中重要的组成部分。马克思政治经济学中的再
生产理论的核心思想是社会总产品的实现，实质上是社会生产按比例发展问题，
保证三大部类正常循环周转的前提条件就是要保障人类基本生存利益，经济发展
的出发点和终点都是满足人自身的需要，所有的经济活动大多是围绕这一目标开
展的。在马斯洛的需求层次理论中，第一层次需求就是人类生存的基本需求，只
有在保障了人的本身生存前提下，才会有更高层次的需求，比如安全需求、社交
需求、尊重需求和自我实现需求。而在当今社会人类生活存在着许多严峻的风险，
其中，疾病风险危害严重，涉及面广，是直接危及到人类基本生存利益的特殊风
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
险。因此，医疗保险也就成为最为迫切和最为困难的社会保险，各国政府都高
度重视，并成为保护劳动力、促进经济发展和维护社会安定的重要手段之一，是
整个社会保障体系的重要组成部分。
然而，随着社会保障制度的不断完善，人们在健康观念上也在不断的转变。
由于医疗高端技术的不断飞速发展，使得医疗卫生费用在某种程度上急剧的上
升，给各国政府带来了更多急需解决的问题。以美国为例，进入九十年代以来，
美国卫生费用总支出占国内生产总值GDP的比例达到13％以上，同时它的人口
‘老龄化问题也很突出。当然，其他的国家也存在着相同的问题，只是问题的严重
程度有所不同而已。
与发达国家的医疗保险制度相比较，我国医疗保险制度从建国开始到现在
50年的发展历程上看还是相对不是很成熟，虽然历经50多年的公费医疗和劳保
医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，
公费医疗和劳保医疗制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，
国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏
自我保障意识，财政和企业不堪重负，不能适应建立现代企业制度的要求，医患
双方缺乏有效的制约机制，造成医药费用增长过快，浪费严重，1978年全国职
工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增约19％，
而同期财政收入只增长了6．6倍，年递增约11％，职工医疗费用支出超过了同期
财政的增长速度，据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费
用的20％一30％。我国医疗保险体系还不够健全，自身积累了很多问题，已经到
了非进行改革不可的地步。
针对公费、劳保医疗制度存在的问题，上世纪80年代以来，部分企业和单
位开始进行自发控制医疗费用的探索，大部分地区实行了医疗费用适当与个人利
益挂钩的办法，部分地区试行了医疗费用定额管理，全国各地开始进行各种形式
医疗保险改革模式的尝试1994年国务院决定在江苏省镇江市和江西省九江市作
为全国职工医疗保险改革的试点城市。从而将我国的医疗保险制度改革推向新的
高潮。
‘ 陕西在改革开放以来，没有像其他地区一样高速发展，人民生活水平质量不
高，针对陕西的发展水平，陕西省于1996年在铜川、咸阳进行基本医疗保险改
革试点，截止1999年10月1日，除咸阳、铜川两个试点城市外，西安市及其他
地市的医疗保险改革也相继正式启动，2002年底，全省全部市县均启动了基本
医疗保险制度。
1．2研究思路与方法
2
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
1．2．1研究思路
本文从社会医疗保险制度的概述和发展入手，介绍了社会医疗保险的起源和
发展选取了国外比较典型的几个国家的医疗保险制度模式，着重结合陕西省医疗
保险制度改革实践与省情，从经济学的角度对陕西省医疗保险的现状进行了分析
研究，从而探讨陕西省医疗保险制度的模式选择。
1．2．2研究方法‘
本文运用定性与定量相结合，理论结合实际的方法，并穿插了多种简单明晰
的表格与图形探析了陕西省医疗保险制度存在的问题，在对陕西省医疗保险制度
改革现状中存在的问题进行分析时，运用了信息经济学和博弈论的有关理论知
识，理论结合实际的分析陕西省医疗保险中存在的医疗费用过快增长，医疗需求
方的逆向选择以及存在的道德风险。
文章在数据图形处理过程中，在Word里插入了Excel电子表格进行数据分
析与制作图形，简单且又明晰地显示出所要研究的对象，为能够更好解决文章提
出的问题而提供了很好的工具。
1．3论文框架
本论文由如下五章构成，内容分别为：
第一章为绪论部分，介绍研究背景，说明了本论文的研究思路与方法；同时
对我国医疗保险的进展进行了回顾。
第二章是文献综述部分，对国内外医疗保险制度的研究进展与医疗保险的起
源、发展、理论进行了阐明，为论文奠定了理论文献基础。
第三章主要介绍我国社会医疗保险制度模式，从宏观上分析我国医疗保险所
经历的阶段，建立多层次的医疗保险体系对第四章陕西省医疗保险制度的研究做
出了前期铺垫。
第四章是关于陕西省医疗保险发展与现状的分析，指出了陕西省医疗费用的
过快增长等在医疗改革过程中遇到的问题。
第五章是运用信息经济学与博弈理论对陕西省医疗保险制度的现状进行了
分析，同时也提出医疗保险的提供方诱导需求导致医疗保险费用增长。
第六章是对国外医疗保险制度的文献综述，以期使文献综述针对相关问题，
并使我国社会医疗保险制度模式的建立得到借鉴。
第七章是陕西省的模式选择与对策建议。根据第五章中对陕西省医疗保险制
度现状的经济学分析指出陕西省的模式选择并提出解决陕西省医疗保险制度现
状中存在问题的对策建议。
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
2文献综述
2．1国内外医疗保险制度研究进展与文献综述
2．1．1国外医疗保险制度研究综述
社会保险制度是一个大而宽的领域，国外学术界关于社会保险制度方面的研
究文献十分丰富。
Arrow(1963)指出个体健康状况的道德风险是难以确定的，因为其中会存在
着道德风险的问题，所以，基于保护消费者个体健康状况因偶然因素而遭受损失
的社会医疗保健福利政策无法得到有效地发挥并提出了国家最优社会医疗保健
政策原则。Arrow对美国的医疗保险市场的不完备性与有效性进行了研究并发现
在医疗保险领域存在某种类型的市场失灵。
Pauly M．V．(1968)对医疗保险遭受个体道德风险的程度进行了分析，认为最
优的医疗保健政策应该建立一种由病人和国家共同付费或以及设立保险免赔或
保险起付标准的新机制‘。
Evans R．G．(1974)认为医生与病人之间存在着信息不对称，由于医生与病人
之间存在着知识程度上的差异性，医生的人力资本大，所以，在医疗保险的需求
上带来偏向，认为医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求，政府应该制订强有
力的干预政策和健全的管理体制来约束医生(供给方)的行为，从而保护病人(需
求方)的利益。
Grossman(1972)在其论文On the concept of health capital and the demand for
health和The demand for health：A theoretical and empirical investigation中首次提
出并运用了“健康存量"(Stock of Health)的经济学概念。将健康(Health)看作
一种特殊的耐用消费品，它将随着年龄的增长而贬值(Depreciation)并因疾病而
遭受损失(Loss)。但可以通过医疗保健(Medical Care)等方法而获得恢复。在此
基础上建立了有关健康的效用函数和生产函数2。
Acton J．P．(1975)Nathanson C．A(1977)在Grossman需求模型的基础上进一步
探讨了性别等其它非经济因素在医疗需求上的差异，进一步完善了Grossman的
医疗需求模型。
Newhouse J．P．(1977)通过对不同国家的医疗消费数据研究表明医疗消费对
收入的弹性大于1．O。因此医疗消费品应作为奢侈品看待，这一结论也得到其他
研究的支持。而Parkin D．M．(1987)等人采用相同类型的数据的研究结果却显示
医疗消费对收入的弹性大小并不显著地大于1．0，不应完全被认为是奢侈品。
1郭有德．社会医疗保险的经济运行模式及其模拟分析【D】．复旦大学，2002．
2同1．
4
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
Milne R．与Molana H．(1991)通过对欧共体1980年1985年的数据研究证实医
疗消费对收入的弹性大大高于1．0，而医疗消费品与其它消费品的相对价格变化
影响收入的纯弹性效应应该在1．0左右，相对过高的价格显著上升产生了过高的
弹性效应。因此，不能简单地以医疗消费对收入的弹性大小来决定医疗消费品是
否应该被看作为奢侈品，而应该更多的考虑相对价格过高的因素。
50年代后期Fein(1958)对精神疾病损失所做的分析研究，Fein研究的重要贡
献在于提出了一套基本概念，这些基本概念的提出成为计算疾病经济损失的基
础，在这些基本概念中，疾病的直接成本(Direct cost)矛I间接成本(Indirect cost)
被首次提出并给予了准确的定义，他同时还提出了一套计算这些损失的方法1。
2．1．2国内医疗保险制度研究综述
医疗保险制度要解决的问题况到底就是研究和解决医疗保险模式、规模、结
构和实现形式如何与现代社会相适应的问题。我国国内有许多经济学者关于医疗
制度改革从不同的角度和侧面分析了改革的思路，勾画了改革的体制框架，为我
国推进医疗保险制度改革提供了科学指导。
中国人民大学郑功成教授认为：“医疗保险、医疗机构、药品流通这三项改
革之间必须同步推进，不能单项进行。但是，这三项改革之间相互交叉，互相影
响，在整体推进中如果有一方面没有同步推进，就会成为整个改革进程的“死
角”。其中矛盾最集中的就是医疗服务管理，既有医保矛盾，也有医患矛盾，还
有保患矛盾，更有医药和保药矛盾，而矛盾的原因既有政府不完善的问题，也有
管理服务方面的问题，更有部门既得利益问题。三项改革并举说到底是一种利益
分配格局的调整与重组。以建立分担机制为核心降低总体价格水平减少中间环节
的药品流通费用带来前所未有的巨大冲击”2。
郑功成教授还认为： “中国的社会保险制度应该遵循权利义务相结合的原
则，理性地选择走劳资双方分担责任、政府支持或者扶持的自我发展道路，最终
实现社会保险自成系统、自我平衡的理性目标。要实现这一目标，首先应当让社
会保险与国家财政保持适当距离，这当然不是说国家财政对社会保险制度可以不
承担责任。对社会保险制度而言，政府至少有三种责任：一是政府承担起对机关
事业单位职工的社会保险责任，这是它的雇主责任；二是政府应当对社会保险制
度的治理及运行承担责任，这是它的公共财政责任；三是政府还应当承担起社会
保险制度转型成本及对中老年职工的历史欠账清偿责任"3。
劳动保障部何平表示，基本医疗保险是一个全新的制度，需要建立单位和个
1郭有德．社会医疗保险的经济运行模式及其模拟分析【D】．复旦人学，2002．
2引fl：Ai英：．医疗保险改革主要观点综述【J】．党政十部学刊，2002，(3)．
3引自：南风窗专访郑功成：打造全民社保网，中国社会保障网．
5
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
人共同缴费的筹资机制，从而均分散医疗风险，加强多方约束，包括通过制定药
品目录、医疗服务范围标准、实行医疗机构、药店定点管理措施，强化医疗服务
管理，建立医疗费用支出的约束机制。三项改革并举的关键是同步推进协调发展。
没有医疗卫生体制和药品流通体制改革的配合，没有对医疗服务供给的约束机
制，医疗费用过快增长的势头就难以控制，医疗质量就难以保证，医疗保险制度
改革也很难顺利进行。，
国务院发展研究中心张立群认为，中央经济工作会议强调了提高劳动报酬在
初次分配中的比重，增加低收入者收入；强调了探索建立农村养老保险制度，普
及新型农村合作医疗制度；强调了着力解决城市低收入家庭住房困难。这些都表
明政府在改善民生方面更关注低收入群体和困难家庭。
张再生，陈军对医疗保险制度改革进行了国际比较，认为医疗保障水平应该
和一个国家的国情相适应，政府应该积极承担起医疗保险的相关责任，建立多层
次的医疗保险体系，构建和谐社会。
F开晖对我国社会保障制度存在的问题提出了对策建议，对医疗保障范围狭
窄，社会化程度低的问题提出要扩大医疗保险的覆盖范围，逐步把城镇所有用人
单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、
失业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、乡镇企业及其职工、城镇个体
经济业主及其从业人员都吸收到基本医疗保险里来。
沈甜甜，彭美华对医疗费用的约束机制进行了分析说明，对导致社会医疗保
险费用不合理增长的原因进行阐述，认为社会医疗保险制度的平稳运行和可持续
发展，离不开行之有效的医疗保险费用的约束机制。
毛瑛，范文斌和王枫叶认为我国城镇职工基本医疗保险长期以来受到道德风
险的困扰，道德风险对医疗保险事业的健康发展产生了巨大危害。
陈晓明和荆辉等人对我国社会医疗保险中，按病种确定费用支付标准的方法
进行了探索，并提供了具体的操作方案。
以上研究工作为我国医疗保险经济规律的深入探索和社会医疗保险制度的
改革积累了宝贵的理论基础。
2．2社会医疗保险概述及其发展
2．2．1医疗保险的基本理论
(1)社会医疗保险的概念
医疗保险最早是1883年由德国俾斯麦政府设立的，当时称为疾病保险，指
的是当保险人因患病等失去劳动收入时由保险机构按规定支付一定的医疗费用。
医疗保险又称“健康保险”，这使医疗保险的功能发生了巨大变化。它从一
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
般的疾病治疗、技术服务，发展到提供健康咨询、指导服务等。
所谓医疗保险是为了分担疾病危险带来的经济损失而设立的一项社会保险
制度。它对于因疾病危险造成的经济损失，如医疗费用进行补偿。具体地说，医
疗保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则，由国家、单位(雇主)和个人
集资建立医疗保险基金，当个人因病而接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提
供医疗保险费用补偿的一种社会保障制度。医疗保险对参保人员的经济补偿主要
是将医疗费用直接拨给医疗机构，参保人员患病就医，可以在医疗机构免费就医
或得到部分免费的医疗服务；或者是参保人员在患病就医时，先自行支付医疗费
用，然后由医疗保险经办机构给予全部或部分经济补偿。
从医疗保险所承保的范围大小来看，可分为广义的医疗保险和狭义的医疗保
险。医疗保险的英文是health insurance，直接翻译即为“健康保险”。很显然，
健康保险所包含的内容要比医疗保险广，国外发达国家的社会健康保险不仅包括
补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失(医疗费用)，也包括补偿疾病带来的间
接经济损失(如收入损失)，另外对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，甚至还包
括疾病预防和康复保健等。狭义的医疗保险是对医疗费用进行的补偿。我国以往
和现行的职工医疗保险制度从表面看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也
补偿了由疾病引起的收入损失等费用，所以也属于一种广义社会医疗保险的内
容。
医疗保险的理论基础：对于每一个人来说，其生病和受伤害是不可预测的，
而对于一个群体来说，则又是可以预测的，按照大数法则，这种社会合作才有力
量1。在社会性医疗保险和商业性医疗保险之间还存在一些中间形式的医疗保险，
如美国的健康维护组织、蓝盾、蓝十字健康保险2、社区医疗保险，还有我国的
合作医疗等，它们除不具备强制性等少数特征外，一般都具有社会医疗保险所共
有的许多特征。其中的社区医疗保险和合作医疗可以看成是社会医疗保险的一种
初级形式。
(2)社会医疗保险的特点
医疗保险作为社会保险的一个子险种，具有社会保险制度所具有的共同特
征，即：强制性、社会性、福利性、互济性，它们共同对劳动者的生、老、病及
意外事故承担保障责任。但是，由于疾病风险和医疗服务需求与供给的特殊性，
它与其他社会保险险种相比有着明显的区别，医疗保险在实践中表现出自身固有
1仇雨临，孙树菡．医疗保险【M1．北京：中国人民大学出版社，2001．
2非盈利性健康保险机构——蓝f．，j<-(Blue Cross)和蓝盾(Blue Shield)组织．蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目
的的健康保险机构，它们足区域性组织，总部设在芝加哥．参加保险者／fi分健康程度，均交纳相同的保险费，并
采取回顾性付费，即纯多少，付多少的形式，j￡中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用．虽然
蓝十字和蓝盾组织与商业保险公卅在提供健康保险的操作方法I：基奉一致，但是j￡保费一般比保险公司提
供的保费低，主要原冈在于，一方面它们足非盈利性组织，绝人部分州都给了其税收f：的优惠：另一方面，它们
都与je成员医院或医生达成协议，医院或医生n：为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用．
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
的一些特征。医疗保险有以下特点：
1)广泛性。对于每一个人来说都存在着客观性和必然性，不论是性别、年
龄、贫富、地位，只要遇到疾病，均需由国家或社会提供费用和医疗保障。一个
人一生中都可能遭遇到且难以回避的就是疾病，不像是生育、失业、工伤等风险，
保险对象是劳动者，有些人甚至可以避丌这些风险。医疗保险的保障对象是全体
公民。一个国家的公民的健康状况又关系到这个国家繁荣昌盛的重大问题，只有
发展医疗保健事业，才能改善全体人民物质文化生活，增进人民健康水平。
2)复杂性。除了社会保险制度以外的其他保险制度，大多涉及投保和管理
机构两方，而医疗保险项目的实施还必须有第三方，医疗保险涉及社会保险机构、
被保险人、雇主、医疗机构和政府等多方面的复杂关系，就必须兼顾各方主体的
权益并对各利益主体形成一种制衡机制。医疗保险的复杂性还表现在医疗方与患
病方之问的信息不对称，医疗费用由第三方(社会保险机构)支付，这也增加了
医疗保险的复杂性。医疗保险的复杂性决定了制度实践的难度很大，为了能更好
的使医疗保险基金合理使用，医疗社会保险必须设计相应的制度制衡机制。
3)与其他社会保险的关联性。任何社会保障项目的内容都与医疗保险的内
容相互交织在一起，其他各社会保险项目的运转都离不开医疗保障。在其他社会
保险项目的待遇给付中除了现金付外，被保险人也需要医疗服务，而生育保险必
须以医疗保险为基础。
4)保障内容的特殊性。对于其他社会保险来说，保障的内容是对劳动者的
收入或生活方面提供保障，医疗保险则是以劳动者的身体健康和疾病医疗作为特
定的保障内容，在参保人员患病时提供经济上的帮助。
5)补偿短期性和经常性。由于疾病的发生具有随机和不可预测性，所以医
疗保险提供的补偿也具有不确定性，由于人的一生不可避免的要生病，医疗保险
在具有的短期性的同时又具有经常性，医疗保险会伴随参加保险人员的一生，这
一点就和其他社会保险不同，如：养老保险是在参保人员退休以后才能享受，生
育保险更是一次性的，失业保险只在失业期间才能享受，等等。
6)待遇支付形式的非定额性。医疗保险是一种医疗费用补偿机制，它通过
为参加保险的人员提供相应的医疗服务来达到恢复患者健康的目的，这种费用补
偿待遇与缴费多少无关而与医疗服务费用直接相关，即患者获得的费用补偿不是
取决于其缴过多少医疗保险费，而是取决于实际病情。这与其他社会保险项目实
行定额现金给付，而对其最终用途没有明确限定的做法是明显不同的。
7)发生频率高且费用难以控制。医疗需求的不确定以及需求价格弹性小等
特点，直接导致了医疗保险供方诱导需求的现象。医生为了追求医院和自身的经
济效益具有提供不必要医疗服务的可能性，其后果是医疗费用的不合理上涨、难
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
以控制和卫生资源的不合理浪费，从而导致医疗保险费用上升。
(3)医疗保险的供给与需求理论
a．医疗保险的供给理论
1)医疗保险供给
指在特定的时间范围内，在特定的保险价格条件下，保险机构愿意并且能够
提供的保险产品数量。与其他商业行为一样，保险的供给者追求的都是利润最大
化，风险最小化，在这种过程中会出现以下特有的经济行为：
①医疗保险的供给者通过尽量吸收收入高，支付能力强，加大保费收入与医
疗费用补偿间的差别，使其自身获取更大的利润。
②在医疗服务的供给者与需求者之问，医疗服务处于信息优势地位，在这种
情况下，医疗服务的供方和需方成本意识会下降，导致保险机构的成本上升，所
以保险供给者会采取多种费用分担机制和费用支付方式，来提高医疗服务供、需
双方的成本意识，来控制医疗成本的上涨。
③在人们对医疗服务的需求不断增长的同时，医疗服务的技术也在发展，医
疗服务的技术高端发展会对导致高额的医疗费用，因此，保险机构往往对所保内
容加以限制。
2)医疗保险的供给主要由以下因素决定：
①供给价格：保险商品供给量与价格呈正相关关系，价格越高，供给者提供
的供给数量越多；价格越低，越不愿提供供给，则供给量就越少，直到边际效益
等于边际成本，保险机构此时融资水平太低，停止供给。
②融资收益：也就是保险机构运用保险基金所得到的收益。如果把承保业务
和金融业务看成一体，保险机构能取得等于或大于资本的平均利润就可以了，如
果能维持在这种状态下，保险价格下降不一定就会导致保险供给减少。
③承保能力：指保险机构所能提供保险商品的能力。承保能力大小，决定其
所提供保险产品数量的多少。其要素包括：经营成本、保险收入、机构数量及分
布合理度、从业人员数量和质量、行业效率等。
3)医疗保险的供给弹性
·供给弹性反映供给变化对价格变动的敏感程度，价格上升，供给增加，反之，
价格下降，供给减少。医疗保险的供给是具有弹性的，当价格变动会引起供给量
的变动，其敏感程度由价格引起供给量的变动率决定。医疗保险业是低资本、低
技术、劳动密集型的产业，其保险单是保险服务的具体形式，保险作为一种无形
商品，已成为了吸收医疗保险资金的一种手段，保险业可以利用其积累的保险基
金进行融资收益，因此，保险供给弹性属于富有弹性。
b．医疗保险的需求理论
9
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
指在特定的时间内，在一定的价格水平上，消费者愿意并且有能力购买的医
疗保险的数量。在医疗保险的需求市场上，我们首先需要两个假设：一是消费者
作为理性的经纪人是追求效用最大化的：二是消费者拥有的财富带给消费者的效
用服从边际效用递减法则。
在假设一情况下，由于消费者无法预知自己是否会得病或得病之后的花费是
多少，为使效用最大化，消费者要么选择购买医疗保险，不管是否生病，最大的损
失就是支付一笔小额的医疗保险费用；要么选择不购买医疗保险，如果不生病，
没有任何经济损失，如果生病，可能遭受较大的经济损失。这里就存在着医疗需
求方的一个逆向选择问题。
在不购买保险的情况下：假设生病概率为P，不生病概率为(1．P)，消费者
拥有财富为W，对应的效用为U，如果生病，财富降为Wl，此时效用为U1，
消费者的预期效用为：E=PUI+(1．P)U。如图2．1。
图2—1预期效用
如果消费者支付医疗保险费，财富降到W2，对应效用为U2。如果消费者
认为自己生病的概率很小，就不会购买医疗保险，而不受任何经济损失，否则，
就会购买医疗保险，以较小的损失，来避免较大的损失。这就要比较E与U2的
大小来决定是否购买医疗保险。
另外，在假设二的情况下，消费者拥有的财富带给消费者的效用服从边际效
用递减法则，人们不断的拥有财富，财富的增加带给人们的边际效用将会递减，
但总效用仍不断增加，只是增加的速度变慢。
总效
图2—2总效用示意图
10
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
由图2．2可以看出，A、B是总效用曲线的两个点，且总效用在AB之上，
那么这种情况下消费者就会购买医疗保险，说明购买医疗保险以后，可对消费者
产生的总效用是正值，如果在实际中，购买保险机构还需要支付管理费、手续费、
利润等附加费，如果扣除这些费用后，还处于上面这种状态，消费者也是会购买
的。基本医疗保险的附加费用由政府负担，所以消费者是一定愿意购买的。
2．2．2社会医疗保险的起源与发展
(1)社会医疗保险的萌芽
人们的保险思想大约产生于4000年以前，最初的实践仅限于当事人之间互
助互济。著名的古巴比伦王国的汉穆拉比法典中，就有关于商队在运输途中发生
的意外损失由全体商队补偿的规定。在公元前2000年地中海海上贸易中，当商
船遇到风浪时，为使船只免遭沉没，常将货物抛向海中，其损失由全体航海人按
“一人为众，众为一人”的原则共同分担、补偿，这既体现了共同承担风险的思
想意识，也是最初的互助互济的原始保险实现形式1。
从17世纪开始，在西欧首先出现了医疗保险的萌芽，即互助保险社的组织
形式，但是这种保险组织都是不稳定的。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立
了慈善医院，手工业者则自发成立了“行会”组织，会员定期缴纳会费，“行会”
筹资帮助生病的会员渡过难关。由于工业化的发展，大量的农民和手工业者成为
产业雇佣工人。工人在工厂里做工，收入微薄，工伤问题严重，生存环境恶劣。
而此时传统的家庭结构已开始解体，家庭已无力再对劳动者遇到的风险提供保
障。在这种背景之下，工人开始自发组织私人保险和互助制度，以图解决生活中
的困难及意外事故给自身或家庭带来的不幸。所有这些团体组织松散、范围狭窄，
不具有强制性，因而只能是现代社会保险的雏形，但是这种早期自愿性互助团体
对现代社会医疗保险制度的形成产生过重大影响。
(2)医疗保险的产生
到了19世纪末20世纪初，资本主义开始从自由竞争阶段过渡到垄断资本主
义阶段，资本主义的基本矛盾开始同益暴露出来。工人阶级与资产阶级的斗争日
益尖锐化，工人力量发展壮大，开始走上政治舞台，阶级关系开始发生变化，再
加上劳动者的健康和生活保障问题日益得到社会各阶层人士的关注，这样就迫使
资产阶级政府不得不考虑建立一种社会化的保护体系或社会安全网来安抚的民
间保险逐渐转向社会保险。
医疗保险作为政府组织的社会保障体系中的一种保险制度，起源于19世纪
80年代俾斯麦执政时期的德国，1883年颁发《疾病社会保险法》，标志着医疗保
1许正中．社会医疗保险：制度选择与管理模式【M】．社会科学文献出版社，2002．pp6．7．
11
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
险作为一种强制性社会保险制度得以确立。它规定收入低于一定标准的工人，必
须参加疾病基金会，基金会征收雇主和工人应交纳的医疗保险基金并用于工人的
疾病医疗。德国于1883年首创疾病保险，1884年创立工人伤害赔偿保险，1887
年加进了生育保险的内容，1889年设立老人残废保险。在6年内，相继建立了
五种社会保险制度，奠定了德国初期的社会保险体系。
从此，医疗保险思想广泛传播，被许多国家采用。奥地利、挪威、英国和法
国等国家相继以立法形式筹集医疗基金，为劳动者提供疾病医疗保险，医疗保险
在欧洲逐渐以各种形式推广，覆盖人群从低收入工人发展到较高收入的工人。保
险范围也随着医疗技术的发展和医疗服务的科学化而不断扩大。
(3)现代社会医疗保险的发展
第二次世界大战后，以英国为代表的一些国家宣布建立福利国家，以工薪劳
动者为保障对象的疾病医疗保险制度被普遍性的高水平的国民保健制度代替，其
它欧洲国家的医疗保险范围也进一步扩展，医疗保险水平不断提高。在亚洲，1992
年R本在全国建立起欧洲式的强制性医疗保险。20世纪50年代，埃及、利比亚、
土耳其等国也纷纷效仿这一做法。到了20世纪80年代，医疗保险已发展到85
多个国家。
(4)现代社会医疗保险制度的调整与改革
随着社会化大生产的进一步发展，医疗保险方面出现新的形式，有了进一步
的调整和改革，有些国家实行了全民免费医疗，医疗费用由国家承担。英国政府
于1960年通过国家保健法案，实行全民免费医疗，个人只付处方费1。近些年，
又有些国家出现了一种新的医疗保险制度，即医疗银行和医疗储蓄制度。职工从
工资中拿出一定比例的份额，存入医疗银行，患者从银行的储蓄中开支医疗费用，
国家也拨一定经费给医疗银行作为机动经费。澳大利亚从1975年起以国家“医
疗银行”的办法代替原来的自愿保险法，征税额一般为个人收入的2．5％，病人
在公立医院看病可报销费用的85％。由自费医疗到互助合作医疗，直到医疗保险，
进一步形成内容更为广泛的现代医疗保险制度，这是生产社会化的客观要求。
1张旭升，刘桂梅，米双红．社会保险【M】．复旦大学出版社，2007．
12
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
3我国社会医疗保险制度模式
3．1我国社会医疗保险制度体系
中国的社会保障制度由三部分构成：全民保健制度、城市社会医疗保险制度、
农村健康保险制度。其中，全民保健制度是基础，国家通过财政拨款，对全民实
行计划免疫以及对传染病、地方病等进行防治，从而促进国民身体素质不断提高，
它属于社会基础性公共保健服务；城市社会医疗保险制度是指国家对具有城市户
口那部分居民实行的医疗保障制度。根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制
度、劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费
医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度；农村健康保障
制度是指中国没有城市户口、居民在广大农村的居民基于互助共济的原则组织起’
来，共同承担疾病风险的医疗保险制度。它又可分为合作医疗、统筹医疗、健康
保险、计划免疫保偿制及妇幼保健保偿制等多种形式。
中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费医疗和劳保医疗为主体，
以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系1。
中国社会医疗保障体系可以用下图表示。
图3-! 中国社会医疗保障体系
我国现阶段医疗保险体系的主体层次有以下： ‘
(1)职工基本医疗保险
职工基本医疗保险制度重点是在保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。
我国职工医疗保险制度的改革工作已进行了多种形式的改革探索，在基本医疗保
险制度平稳运行的几年来，它的参保对象和覆盖面在逐步扩大。基本医疗保险基
金纳入财政专户管理，专款专用，不得相互挤占。
1许正中．社会医疗保险：制度选择与管理模式【M】．社会科学文献出版社，2002．9．
13
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
(2)企业补充医疗保险
企业补充医疗保险是依据企业的经营效益和行业特点，经国家社会保障行政
管理部门批准设立，其费用由企业和职工按国家有关规定和该补充保险的规定，
由企业和职工缴纳，企业补充医疗保险基金用于解决企业职工医疗保险待遇以外
医疗费用负担的补充性医疗保险。狭义地说，补充医疗保险是对基本医疗保险的
补充，这种补充是指超过基本医疗保险最高支付限额部分的保险以及非基本医疗
保险项目的补充。企业在参加基本医疗保险的前提下，自愿参加企业补充医疗保
险。企业补充医疗保险费在工资额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利
费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。经国家有关管理部门的审
批，经办机构管理费用可按补充医疗保险费和补充医疗保险基金投资利润的一定
比例提取，按规定使用，接受国家有关政策和基金机构的监督。
(3)商业医疗保险
随着基本医疗保险制度改革的深入进行，商业医疗保险作为国家基本医疗保
险的补充，其保障作用日益被人们认可，商业医疗保险由商业保险公司经办，以
营利为目的，企业或职工自愿参加，在构建我国多层次医疗保障体系中，商业医
疗保险可发挥重要作用，从目前我国的现实需要来看，发展商业保险，一是可以
解决基本医疗保险制度尚未覆盖的其他社会成员的基本医疗问题，二是有利于提
高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费。
目前我国商业医疗保险的险种主要有：①一般医疗保险，如儿童住院医疗保
险等。②大病保险。一般是针对肿瘤、心血管疾病按单病种设立的保险。③伤残
保险。主要是针对工伤、意外伤害设置的一种保险。“商业医疗保险不仅可以为
城镇职工提供社会医疗保险封顶线以上的大病、住院等保障，还可为广大的非城
镇职工提供各种层次的医疗保险"。
’
(4)国家公务员医疗补助
国家公务员医疗补助是为了保障国家公务员的医疗待遇水平不下降，在参加
城镇职工基本医疗保险的基础上，超过基本医疗保险以外的医疗费用，国家对公
务员将实行医疗补助。
国家对公务员实行医疗补助的思路是：保证待遇、体现差别、相互衔接、统
一管理。保证待遇，是在公务员参加基本医疗保险后，保证原有的医疗待遇不下
降，在管理上实行的是统一管理，由社会保险经办机构统一经办。
(5)医疗社会救助
社会救助是整个社会保障体系中的最低层次，它的保障对象有：①孤儿或者
孤寡老人；②有劳动能力，但由于某种特殊原因一时生活困难的人；③有收入来
源，但是该收入低于国家规定的最低标准的人。
14
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
社会医疗救助的形式主要有三种：一是提供社会医疗救助金，给救助对象以
经济补偿；二是给医疗机构一定的经济补贴，使后者直接减免救助对象的部分医
疗费；三是由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服
务。社会医疗救助制度在实施救助时，应遵循满足基本医疗需求、限定困难群体、
紧急病症优先和加入社会医疗救助活动者及其家属优先享受等原则。在经济条件
好、财政负担能力强的地区，要逐步建立主要ElI政府财政支持的社会医疗救助制
度。医疗救助制度是非常重要的，这一领域发展相对迟缓，因此，对于这一部分
内容的研究还需要在以后的工作中进一步加强。
3．2我国社会医疗保险制度发展
中国城市社会医疗保险制度的发展大体可以分为两个阶段。第一个阶段是在
20世纪50年代初期建立起来的“公费医疗制度”和“劳保医疗制度”实行阶
段，在这期间，国有机关、事业单位实行公费医疗制度，诊疗、药品、住院费用
全部由国家财政拨款支付上述人员医疗费用全部由企业支付，职工无收入的直系
亲属还可以享受半费医疗。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康，
减轻职工的个人和家庭负担，提高全民族的健康水平，起到了积极作用，促进了
经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中也曾发挥了重要作
用。第二个阶段是1994年以后的制度创新阶段。20世纪80年代以来，中国各
地开始探索医疗费用与个人利益挂钩、医疗费用定额管理和大病医疗费用社会统
筹等改革办法。1993年政府提出了建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗
保险制度，并先后在40多个城市进行了医疗保险制度改革试点。1998年12月
15日国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定
中强调的改革任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，同时也考虑其他医疗保险
模式，如企业补充医疗保险和商业医疗保险，从1999年初开始在全国范围内取
代原有的公费医疗和劳保医疗制度。所有企业、国家行政机关、事业单位和其他
单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例
为工资总额的6％左右，个人缴费比例为本人工资的2％。
从我国公费医疗和劳保医疗可以看出，。大部分医疗费用都由国家和单位承
担，个人不承担或承担较少，实行政府单位大包大揽的第三方付费。作为享受医
疗保险的消费者都希望在预算约束下实现效用的最大化。如果预算是软约束的，
或者说第三方付款的存在使得消费者的预算线可以外移(外移的幅度取决于制度
的规定)，消费者就会选择在新的预算线上实现效用最大化。这等于说，第三方
付款制度会刺激消费者即医疗需求方过度的消费医疗服务量。根据劳动部统计数
据，1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年1995年全国公费、
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
劳保医疗费总额为653．8亿元。把它与1978年总支出27亿元比，17年里增长竟
达24．2倍，年均增长1．4倍。如图3．2。
图3—2消费预算线
消费者为了实现效用最大，预算线从Y1外移至Y2，相应的消费量由Q1
扩大到Q2。此时医疗费用的增长主要由于医疗需求方的道德风险和逆向选择，
因为此时医药价格完全被医院控制。医疗供方只会迎合需求方的需要，例如开好
药，多开药，致使需求方一人公费，全家吃药，甚至无病看病、小病大养。最终
造成我国的医疗费用猛增。
根据劳动部的统计数据：全国公费医疗支出：从1953年到1995年增长了
106倍，同期财政收入仅增长27倍，医疗费用的连年上涨加重了国家的财政负
担。为了控制医疗费用的增长，国家不得不对医疗体制进行改革。20世纪80年
代医院内部改革萌动。80年代，我国开始了经济体制的市场化转型，医院、医
疗体系广泛地参与了其中。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部遵
照党的十四届三中全会的要求，在总结各地改革经验和借鉴国外有益经验的基础
上，并首先选择了江苏省镇江市和江西省九江市作为试点城市，并于1995年1
月起开始实施新的医疗保险改革试点方案。在深入总结全国50余个城市医疗保
险制度改革试点的有益经验的基础上，国务院于1998年颁发了《国务院关于建
立城镇职工基本医疗保险制度》[国发(1998)4号]，该《决定》的颁发标志我
国实行了几十年的公费医疗和劳保医疗制度将被新的职工基本医疗保险制度所
取代。其指导思想是“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。
“基本水平"，决定于我国的基本国情，发展我国的社会医疗保险就必须
从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发来确定我国合理的基本医疗保障水
平。在筹资方面，用人单位缴费水平按照当地工资总额的6％左右确定，个人缴
费从本人工资的2％起步。同时允许筹资标准随经济发展做适当调整。
“广泛覆盖"，是指要打破以前劳保医疗和公费医疗的界限，不管是机关、
企业、事业单位、社会团体、民办企业单位都要参加基本医疗保险，全国实行统
一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、个体户及其从业人员也可以纳入基本医
疗保险体系之中。
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
“双方负担"，过去实行的劳保医疗和公费医疗的筹资渠道都是由国家财政
拨款和企业全部包揽，管理的规章制度不健全，项目包得过多，范围包得过广，
脱离了基本医疗范畴，超越了社会主义初级阶段的国情，缺乏有效的制约机制，
造成严重的浪费，而实行“双方负担”，基本医疗保险费由单位和个人共同负担，
由用人单位和职工个人按工资收入的一定比例共同缴纳，这样，人们彻底从吃
“大锅饭”中摆脱出来，减轻政府的财政负担，增强职工的保险和节约意识，有
利于体现公平和效率的原则。
“统帐结合”，建立统筹基金和个人账户相结合的模式，基本医疗保险基金
由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账
户，用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人
账户，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，不能相互挤占。个
人账户资金用于门诊就医，超额个人自理，统筹基金支付住院或大病医疗费用，
并规定了付款的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准原则上控制在当地
职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的
4倍左右。
我国现行的新的医疗保险制度模式是以社会统筹与个人帐户相结合为特征，
要逐步建立社会医疗保险、企业补充医疗保险、商业保险以及社会救助在内的多
层次的医疗保障体系，保障人群广覆盖、保障水平多层次、保障方式多元化的社
会医疗保障制度。
3．3国内其他省市的医疗保险模式及其现状
我国于1989年《国家体制改革委员会1989年经济体制改革要点》，开始基
本医疗保险的改革试点工作。卫生部和财政部于1989年8月联合颁发了《公费
医疗管理办法》，对公费开支和自费范围分别做了较为详尽的规定，为我国基本
医疗保险改革试点工作奠定了基础，1994年底，国家体制改革委员会、财政部、
劳动部、卫生部四部委联合发布了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经过
十多年的改革试点，其成功的经验是非常值得借鉴的，对陕西省的医疗保险制度
改革具有很大的参考价值。．
从1995年开始，镇江、九江两个中等城市开始了医疗制度的改革，海南省、
深圳市继续推行自己的医疗保险制度改革试验。1996年底，各地上报57个城市
参加医疗保险社会统筹与个人账户相结合的改革试点。截止到1998年1月，先
后有苏州、威海、石家庄等38个城市开始了医疗制度的改革试点(包括先期试
点的镇江、九江等40个城市)。以下是对我国其他省市在医疗制度改革已经运行
过一段时间，政策和管理模式达到相对稳定的几个城市进行的分析。
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
(1)深圳市
深圳市是1992年8月开始启动医改的，深圳市政府同年颁发了《深圳市社
会保险暂行规定》，在我国率先对公费医疗、劳保医疗进行了全面、综合的改革。
深圳市实行的医疗保险制度是“混合型”模式。根据当地的实际情况，对深
圳市的不同群体进行了细分，提供不同的医疗保障制度，对具有深圳常住户口的
职工和退休人员，提供“综合医疗保险”，实行了多元化的保险方式，使得不同
人群的医疗需求得到了满足，大大提高了保险覆盖面和筹资率。
， 深圳市在基金管理模式上实行的是通道式，这种模式对门诊费用和住院医疗
费用不作区分，在个人账户使用完以后，由统筹基金开始支付医疗费用。深圳市
由于缴费金额高，参保人群的平均年龄大大低于其他城市，因而基金的压力不明
显。
在筹资方式上，在职职工的综合医疗保险费，按其月工资总额的9％缴纳，
并且不封顶；离退休人员的医疗保险费按其月离退休金的12％，由财政、单位或
养老保险共济基金缴纳，个人不负担；失业职工的住院医疗保险费由失业保险机
构按市上年度职工月平均工资的2％缴纳，个人不负担；公务员和财政全额预算
单位参保人员的医疗保险由市财政局建立专门的医疗保险基金账户，单独核算，
专项管理。在结算方式上，深圳市采用多种结算方式，强化了费用制约机制，对
个人账户进行了改进，其主要结算办法有服务单元付费制和单病种付费制。
(2)镇江市
镇江市从1995年1月开始实施医疗改革，在医疗保险制度模式上实行的是
“统帐结合型”，这种模式实行的三段通道式管理，即个人账户段——自费段
——社会统筹段结合在一起管理。其主要特点是可以使保险覆盖不同所有制的企
业和行业、事业单位的职工。
资金的筹资方面：用人单位按上年度工资总额提取10％作为当年单位筹资。
职工个人缴费按年工资1％起步，由单位从工资中代扣；。建立社会统筹基金和职
工个人医疗账户，个人医疗账户的本金和利息归职工所有，但只能用于医疗支出。
资金的给付方式是，在遇到费用支出时先从个人医疗帐户中支付，个人账户
用完后，再由个人自付年工资的5％，然后进入社会统筹基金制度段。镇江模式
是把两个账户的资金全部由医保机构掌管，全部使用到医疗方面，从理论上讲是
科学的，控制了医疗费用的过度上涨，有利于职工在年轻健康的时候考虑到年老
有病的时候。其费用结算方式是总额预付制，优点在于控制费用最为可靠，鼓励
医疗机构降低经营成本，有效利用卫生资源，简化结算手续，降低管理成本。缺
点是弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医疗机构缺乏工作积极性。
(3)海南省
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
海南省医改启动时间为1996年1月，其医疗保险制度模式为“双轨并行式”
模式，采取个人账户和统筹基金分开管理的办法。医疗保险费用的筹集由用人单
位和从业人员共同缴纳，单位按本单位从业人员月工资总额的10％缴纳，个人按
月工资的1％缴纳，个体经营者按本人月收入的11％缴纳。个体经济组织中的受
雇人员按收入的11％缴纳，其中，10％由雇主缴纳，1％由雇员本人缴纳。
在基金管理上实行的是板块式管理，即将收取的医保基金根据不同年龄，按
个人年工资额的3％--6％g|J入个人账户，其余的资金进入统筹基金，由医保中心
统一管理和使用。个人账户支付门诊费用和住院费用中应由个人承担的部分，统
筹基金支付住院医疗费用和一些慢性病及大病的出院后康复治疗。海南省医疗保
险制度的结算方式有按服务项目付费，优点在于操作直观，易于理解和掌握，能
够调动医务人员的工作积极性，鼓励提供全面优质服务，容易使参保人满意，缺
点在于刺激提供过量医疗服务，医疗费用难以控制，容易倾向于发展高、精、尖
医学科学技术，忽视常见多发病的防治工作。
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
4改革开放以来陕西省医疗保险制度改革的现状分析
4．1陕西省医疗保险的管理体制
陕西省的医疗保险管理机构是各级劳动和社会保障部门，下设医疗保险处。
建立省医疗改革领导小组，下设医改办，与保障部门的医疗保险处合属办公，负
责医疗保险的政策指定等事宜。保障部门下设医疗保险管理中心，负责管理医疗
保险业务，主要职责是筹集和管理医疗保险基金，提供医疗保险服务，监督医疗
保险机构认定的医疗单位的收费情况，建立医疗保险费用支出和医疗保险服务收
入的良性循环。
对于医疗保险基金的管理机构是由三大机构组成，省劳动和社会保障厅医疗
保险处、省财政厅医疗保险处和省社会保障局医疗保险处。省劳动和社会保障厅
医疗保险处负责全省医疗保险的政策制定，省财政厅医疗保险处主要负责省级基
本医疗保险基金筹集和个人账户基金管理，省社会保障局医疗保险处主要负责省
级基本医疗保险住院统筹基金的管理和支付。其中社会保障局医疗保险处又下设
业务管理科、医院管理科、财务科三个科室。如图4．1。
图4-1 陕西省医疗保险基金管理机构
4．2陕西省医疗保险的发展历程与现状
改革开放以来，．我国对医疗保险制度进行了全面的改革。1994年4月14日，
国家体制改革委员会、财政部、劳动部、卫生部四部委联合发布了《关于职工医
疗保险制度改革试点的意见》，标志着国务院开始对各大城市进行医疗保险制度
的综合改革。在广泛试点工作的基础之上，国务院于1998年12月颁发了《国务
院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[国发(1998)44号]，该《决
定》的颁发，标志着我国医疗保险制度改革进入了一个崭新的阶段，实行了将近
半个世纪的公费医疗和劳保医疗制度，将被新的职工基本医疗制度所取代。
1999年底，在陕西省建立起城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义
20
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
市场经济体制，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。陕西省从基本
省情出发，分步实施，整体推进，把工作重点放在制度创新和机制转换上，于
1996年在铜川、成阳进行基本医疗保险改革试点，1999年4月1日，西安市医
疗保险改革启动，其他地市也相继开始，2000年8月省直机关事业单位启动了
基本医疗保险制度。截止2006年末参加城镇职工基本医疗保险的职工为265．7
万人，占全国职工参保人数的2．29％，退休人员参保人数为111．4万人，占全国
退休人员参保人数的2．68％。
4．2．1关于成阳、铜川基本医疗保险的试点与推广情况
医疗改革领导小组，对未参加保险的单位实行分类排队，逐个排查，并实行
任务、责任到人，到2002年底，全市参加医疗保险共计111348人，参保率达到
61．6％，其中新参保人数19948人，收缴医疗保险基金3100万元，支付2400
万元，累计节余800万元。2005年，医疗保险相较2004年参保人数新增6200
人，2006年，参加医疗保险人数有15．27万人，达到应参保人数17．86万人的86％。
铜川市2006年国民经济和社会发展统计公报指出，全市参加基本养老保险职工
7．3万人，比上年增加0．5万人，增长7．4％；参加基本养老保险的离退休人员2．59
万人，增长7．9％；参加基本医疗保险职工17．05万人，比上年增加1．59万人，
增长10．1％，参加失业保险职工13．78万人1。
铜川市用人单位缴费率确定为职工工资的6％，职工缴费率为本人工资总额
的2％，退休人员个人不缴费。铜川市实行的医疗保险制度实行个人账户和社会
统筹相结合，单位缴纳医疗费用的其中一部分划入个人账户，根据年龄的不同个
人账户的划入比例不同。起付标准为全市年平均工资的9％，统筹基金最高支付
限额为每人每年20000元。
1999年咸阳市开始进行医疗改革试点工作，根据新的医改实施方案，采取
谨慎操作，稳步推进，逐步扩大参保面，实行了有条件的县区市先启动，有条件
的单位先参保；先行政、事业，后企业；先效益好的和比较好的，后效益差的和
困难的，先进带后进，逐步展开，在调查摸底的基础上，确定了100户企事业单
位作为扩面目标，制定参保计划，有重点、有步骤地分批纳人，做到扩面有序，
防止了一轰而上、大起大落的不良情况发生，达到了稳步推进的目的。到1999
年12月底，大部分县区市医改工作已经启动，全市参加医疗保险人数达6．1万
人。2000年末，全市医疗保险参保人数为20．58万人。
4．2．2陕西省医疗保险制度改革的现状
1中国宏观数据挖掘分析系统。http：／／number．enki．net．
21
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
(1)陕西省医疗保险政策
陕西省根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《陕西
省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》确定的基本原则和政策框架，结合
陕西省省情，初步完成了医疗保险政策设计，形成比较完整的医疗保险政策框架。
具体内容有以下几个方面：
①参加保险政策。陕西省根据“广覆盖”原则，在《实施意见》中规定城镇
所有用人单位都要参加医疗保险，使全省范围内的职工均享受医疗保险待遇。
②筹资方面政策。基本医疗保险费用的缴纳是用人单位和职工共同缴纳的，
用人单位缴费率确定为职工工资的6％，职工缴费率为本人工资总额的2％，退
休人员个人不缴费。
③基金支付政策。起付标准与最高支付限额：起付标准为当地职工年平均工
资的10％左右；最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右。共同付费方式
与标准：超过起付标准，符合基本医疗保险三个目录的医疗费用由统筹基金和参
保人员按照规定的比例分担。
(2)陕西省参加医疗保险的参保的基本情况
2002年底，陕西省医疗保险参保人数260万人，占全省应参保人数的
68．33％，已超额完成年初省政府确定的医疗保险扩面任务，并提前超额达到了
国家确定的医疗保险扩面占应参保人员60％的目标。截至2006年底，参加城镇
职工基本医疗保险人数为265．7万人，退休人员参加医疗保险人数为111．4万人。
2007年，陕西省各级政府按照省政府的安排部署，统筹规划，城镇职工医疗保
险制度改革取得了阶段性成效。7月份，国务院在上海召开了全国城镇职工基本
医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议，焉求在年底前基本建立起城镇职工
基本医疗保险制度的任务。2006年陕西省参保职工377．1万人，其中在职职工
265．7万人，退休职工111．4万人，比例如下图4．2：
图4_2 2006年陕西省参保职工结构构成
(3)基金运行情况
医疗保险基金是由社会医疗保险机构按照国家有关规定收缴的用于保障被
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
保险人基本医疗的专项基金，是国家为保障被保险人患病期间的基本医疗需求而
设立的。在基金的筹集方式上，是由国家、用人单位和个人共同负担的，根据“以
支定收，量入为出，略有节余”的原则筹集。其中，以支定收是指以当地人们的
医疗消费水平来确定医疗保险费收取标准，量入为出指在指定医疗保险待遇及偿
付标准时要以能够收到的医疗保险费为依据，略有节余是为了以防不测。这就同
时要求运用科学合理的方法确定缴费比例，从实际出发，结合国情，量力而行。
陕西省实行的是社会统筹和个人账户结合的模式，医疗保险基金的筹集来源
于国家、集体和个人三方，基金筹集后按一定比例分别计入社会统筹账户和个人
账户，个人发生疾病住院或门诊时，费用由个人帐户支付，不足部分视情况由社
会统筹部分给付，从而达到共济互助的目的，适合我省的省情特点。
①筹集渠道。个人缴纳，用人单位缴纳，政府资助。个人和用人单位缴纳的
保险费是医疗保险基金的主要来源。用人单位的缴费率是在职职工工资总额的
6％，个人缴费按本人工资收入的2％缴纳，今后随经济发展适当调整。
②支付方式。后付制；预付制；混合付费制。后付制是在医疗服务发生之后
支付费用，这是一种传统的、应用最广泛的的支付方式，预付制是提前按照合同
向医疗机构支付费用，这种方式对各国控制医疗费用起了重要的作用。弊端是后
付制容易导致费用失控。预付制容易导致医疗服务质量下降。把后付制和预付制
相结合，先预付一部分，剩余部分后付，称之为混合付费制，或叫复合付费制。
具体的支付方式有按项目付费制、按服务单元付费制、按病重付费制和总额预算
制。
在基本医疗保险基金支付时，存在着传统医疗服务中的双方交换关系与现行
医疗保险中的三方交换关系。如图4．3，图4．4可见：
图4-3传统医疗服务中的双方交换关系
图4-4医疗保险中的三方交换关系
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
③缴纳方式。医疗保险的缴费率可以通过以下的公式计算出来：
缴费率(CR)=(支付待遇+管理费+必要的储备金)／被保险人工资总额
在缴纳费用时，个人和用人单位可以按相同的比例缴纳，也可按不同的比例
缴纳。一般而言，用人单位缴纳的保险费往往比个人缴纳的多。一般都规定了医
疗保险缴费工资的上下限，即当工资达到下限水平时，才开始计算应缴纳的保险
费，而超过上限的工资，不再多收取保险费，这样做的原因主要是为了体现公平
性。
据统计，至2006年底，陕西省城镇职工基本医疗保险基金收入302961万元，
基金支出231947万元，累计余额294514万元。
参保职工个人账户基金以个人账户卡为支付方式，主要支付门诊发生的费
用，在定点零售点购药的费用，个人账户实行分档补助、资金上卡、个人支配、
超支不补、节约留用的管理办法，由省财政厅根据人事工资前四项按一定比例定
期由银行打入个人账户卡，具体比例按工龄划分：1—10年6％，11-O年8％，
2100年11％，31-40年15％，41年以上20％，退休人员按本人退休养老金的
20％计入个人账户卡。
职工住院统筹基金设立起付标准和财政最高支付限额，住院起付标准为省直
机关事业单位上年度平均工资的10％。2005年暂定为：三级医院为850元，二
级医院为600元，一级医院为500元，最高限额为省直机关事业单位职工上年平
均工资的4倍，2005年最高支付限额定为40000元。2000年—2005年起付标准
和最高支付限额情况如下表4-1：
表4-1 起付标准表(单位：元)
起付标准
年份最高支付限额
三级医院二级医院一级医院
2000 600 500 伽30000
2001 785 628 471 31400
2002 785 628 471 31400
2003 837 670 502 33480
2004 850 650 500 40000
起付标准以上，最高限额以下部分由个人账户和财政按照“分段计算，累加
支付"的办法分担，具体比例见下表4．2：
24
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
表4-2 分段结算比例表
在职职工个人自付比例退休人员白付比例
医疗费用档次
一级医院二二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院
起付标准-5000元14％ 16％ 18％ 11％ 13％ 15％
5000----10000元12％ 14％ 16％ 9％ ll％ 13％
10000元—_20000元10％ 12％ 14％ 7％ 9％ 11％
20000元—30000元8％ 10％ 12％ 5％ 7％ 9％
超过最高支付限额的医疗费用，按工龄不同由个人和财政共同分担，具体比
例见下表4-3：
表4-3 超限额结算比例表
工龄20年以’卜． 21—．30年31年以上退休人员
财政负担80％ 85％ 90％ 90％
个人负担20％ 15％ 10％ 10％
(注：表格来源于王静虎．陕西省省级基本医疗保险基金管理研究【D】．西安理工人学，2006．)
4．3陕西省医疗改革过程中存在的问题分析
4．3．1国有企业改革对医疗保险的影响
随着陕西省市场经济的进一步深化和国有企业改革的推进，必将有一部分人
员提前退出工作岗位，这部分人员融入基本医疗保险，这些由于国有企业改革而
提前推出工作岗位的人他们曾经对社会做出了巨大的贡献，本应该享受政府对他
们的丰厚报酬时却因为需要缴纳保险金无法融入基本医疗保险，仍然要面临着负
担医疗费用的困难，因此，陕西省急需建立多层次的医疗保险体系来满足下岗人
员参保需求。
国有企业改革对医疗保险产生的影响主要有：
(1)退休人员与在职职工的比例逐步加大。因为退休人员参保时，基本医
疗保险费不仅单位和个人均不缴纳，而且退休人员住院的自付比例为在职职工的
．一半，所以退休人员比例增大，不仅增大了个人账户的划拨比例，而且也加大了
基本医疗保险住院统筹支付的费用。
(2)单位缴费比率偏低，个人账户划拨比例偏高。在职工退休后，缴费比
率降低，而且单位缴纳的基本医疗保险费大部分划入了职工个人账户，只有少部
分留作统筹基金，这样就削弱了统筹基金规模和支付能力。
(3)破产清算费用较少。由于企业己濒临破产，企业实际缴费工资总额很
低，基本是按照上年度职工月平均工资60％核定，因此破产清算到统筹项目的基
本医疗保险费是非常少的，经实际运行测算这部分费用只能使用3．7年(按不变
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
价)，但破产企业退休人员的平均余命都在15年以上，剩余11．3年就要有统筹
基金全部负担，这对基本医疗保险的可持续发展造成了很大的压力1。
4．3．2医疗保险服务供方市场的垄断导致医疗费用增加
在医疗市场上，医疗服务是提供方，对患者的处方和提供给患者的医疗技术
都是由医院决定的，而对于患者来说，和医院是信息不对称的，往往处于医疗信
息的劣势地位。医疗保险服务的供方市场是垄断市场，这样，就会导致供方诱导
需求，这就是医疗服务领域的“萨伊定律”——医疗供方诱导需求。
陕西省的医疗市场也是供方垄断市场，在西方经济学我们知道垄断的利润最
大化模型，完全垄断市场与完全竞争市场下的医疗机构的行为不同，在垄断条件
下，医疗机构可以在低产量的情况下收取高的价格。在医疗机构利润最大化时，
是在边际收益等于边际成本时，即MR--MC时，我们从图4．5中可以看到，此时
医疗机构提供给患者的医疗服务价格为P：，而在完全竞争市场下时，医疗机构的
边际成本MC与其需求曲线D(完全竞争市场边际利涧曲线与需求曲线是重合
的)相交，此时医疗服务机构提供给患者的医疗服务价格为P2’。从图上可见
P：>P：’，这就说明了在垄断市场下，医疗机构在满足自身利润最大化时，在低产
量的情况下收取了高的价格，提高了医疗服务的价格，导致医疗服务价格虚高。
P2
P2’
MR=D
Q'
图4-5市场垄断行为导致医疗费用偏高
4．3．3药品过度消费带来医疗费用增加
长期以来医疗服务市场存在着以药养医的现象，把药品批零差价作为医院业
务收入的主要来源之一，对其采取免征一切工商税的办法，制定了向广大群众提
供医疗服务低于成本的收费政策，就产生了以医创利的局面。而且，在医疗消费
观念上，传统的公费医疗和劳保医疗使得人们拥有了一种“看病必须吃药”的就
医模式，在上述的错误消费观念的指导下，患者就会错误地认为好药就是贵重药、
进口药，甚至有些入将能否用好药、用贵药上升到政治待遇的高度来认识。错误
1武润德，高丽荣．国企改革与医疗保险制度可持续发展的思考【J】．山西广播电视大学学报，2006，(4)．
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
的消费观念和行为势必导致在控制了医疗机构的用药行为之后，还是难于控制药
品的过度消费。
4．3．4现行医保管理制度存在缺陷
陕西省在医保改革中，分担机制在一定程度上发挥了作用，初步遏制了医疗
费用的快速增长，增强了参保职工的付费意识。但是，分担比例还不十分科学，
如果个人账户的比例定的过高，则不发生或少发生医疗费的人员会有个人医疗账
户结余，从而使医疗总经费的一部分资会再个人账户“沉淀"下来，不能发挥统
筹互济的作用。于此同时，仍将有一定数量的人在个人账户支付完后，很快转入
统筹基金支付，这样一来，社会统筹基金更有可能会入不敷出；若提高社会统筹
部分比例，则个人账户的比例和数额都要相应降低，个人账户使用速度快，个人
自付额度增加，不足以激励个人积累，增强自我保险意识，因此，如何测定并调
节两部分基金的比例，是一个比较棘手的难题。
4．3．5社会发展的客观规律带来的风险
改革开放以来，随着经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业
的改善，特别是人口生育水平的迅速下降，人口老龄化进程加快，生活水平的提
高导致费用较高的一些疾病如高血压、心血管疾病的发病率呈逐年上升的趋势，
中国预计2025年65岁以上的老人比例将达到13．5％，老龄化高峰将于2030年
左右到来，并持续20余年，进入老年化社会。在医疗保险方面就体现在医疗保
险制度改革的压力和退休职工占在职职工的比例越来越高，老龄化和高龄化的发
展趋势对我国医疗保障提出了十分严峻的挑战，是一个亟待解决的重大问题。
4．3．6医、保、患三方存在着冲突
供方的利益追求加剧了医、保、患关系的不对称性。在医、保、患三者的关
系中，医疗机构和医生由于专业优势而处于绝对主导地位。受经济利益的驱使，
一些医院将收入层层分解落实到人，且与职工的奖金分配和年终“评优’’挂钩。
有些医务人员逐利施治，随意检查，重复检查，任意放宽出入院标准，开“人情．
方"、大处方，大量使用《目录》外药品等现象十分普遍。这既给医保机构费用
控制带来困难，又使参保病人的个人负担加重。
27
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
5关于陕西省医疗保险现状的经济学分析
5．1运用博弈论分析陕西省医、保、患三方行为
5．1．1医、保、患三方的博弈分析
信息经济学是研究在非对称信息情况下，当事人之间如何制订合同(契约)
及对当事人行为的规范的问题，其中，信息非对称指的是当事人双方都有一些只
有自己知道的私人信息，比如，买卖双方进行交易，卖方知道产品的价格、质量，
但不知道买方愿意支付的价格；而买者正相反。对拥有私人信息的一方，我们认
为他处于信息优势方，另一方则处于信息劣势方。
在不对称信息条件下，签约双方发生前隐藏信息行为而造成的劣质产品或服
务把优质产品或服务逐出市场的情况称为逆向选择，在交易双方签约发生后隐藏
信息行为而造成的效率低下称为道德风险。在现实生活中，这两类信息不对称经
常是混杂在一起的。在前一类情况，问题是如何能让有私人信息的人说实话；后
一类情况，问题是如何使当事人诚实认真有效率的工作。
买者对所购商品的信息的了解总是不如卖商品的人多，因此，处于信息优势
方的卖方总是可以获得商品价值以外的报酬，医患关系就是处于信息劣势方的患
者付费，信息优势方的医生自身的利益最大化就会有对信息劣势方侵权行为的发
生。从信息经济学的角度来看，医患关系、医保关系、患保关系均属于一种委托
——代理关系。
(1)医、保、患三方的经济利益分析
在医、保、患三方的关系上，存在着信息的严重不对称性，医、保、患各自
都有着自己的利益：参保人员(患)的参保动机是为了得到更有保障的医疗服务；
医疗机构(保)是政府新设立的行政部门，既有权制定医保政策，又掌握着巨额
医保资金，需要确定如何以低廉的费用，让医院提供优质的服务；医院(医)和
医生是最直接的医疗服务提供者。
作为患者，缺乏对医疗服务的质量和数量做出正确判断的知识和能力，作为
需求方在接受医疗时，对医疗消费的种类和数量选择的余地很小。患者几乎完全
处于被动方，在医疗服务的提供上几乎没有能力质疑。
作为医务人员，在缺乏有效约束机制的情况下，医疗资源的配置呈现无序状
态，医院或医生受到利益驱使，会在为患者的技术服务上做文章，不合理的用药
层出不穷，随意对患者进行检查，滥做检查现象十分普遍，任意放宽出入院标准，
分解住院防不胜防。既给医保机构费用控制带来困难，又因医疗保险费用居高不
下，使参保病人的个人负担加重。
对于医保机构，从医院和医保机构关系上看，二者不是隶属关系，医保机构
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
相当于政府机构，负责管理，筹措资金和拨付资本，是完全没有相关利益的第三
方，医疗保险管理部门对定点医疗机构和参保人员如何进行基金结算，对处理好
医疗机构、参保人员和医保管理部门三者之间的关系，对推动陕西省医疗保险模
式的建立将起着关键作用。
(2)医、患、保行为分析
①逆向选择(adverse selection)
逆向选择是一种在经济运行过程中产生的隐藏信息行为而造成的劣质产品
或服务，把优质产品或服务逐出市场的情况，这是由于一方利用另外一方掌握不
到的信息为自己谋求最大利益，并针对这种情况设计制定的有利于自身利益的模
型。中国有句老话“买的不如卖的精”，这句话就是买者与卖者之间信息不对称
最直白的表述。
而逆向选择在目前的医疗市场上的表现主要是宏观方面的，逆向选择对医疗
市场的影响可以分为两类：一类是逆向选择与信息传递模型1中，医疗局‘处于优
势地位时的逆向选择；一类是逆向选择与信息甄别模型2中，投保方处于优势地
位时的逆向选择。
第一类医疗方作为代理人处于优势地位时，在这种情况下，并不是所肯的医
院都会提供高质量的医疗服务，医疗服务之间存在很大差别，有些质量比较低的
医院会将医疗服务质量特征的真实信息掩盖起来，宣传自己的医疗服务质量一
流，利用病人对医疗知识的不了解及求医心切，又由于患者缺乏医疗服务质量的
真实信息，就会发生不同质量的医疗服务被患者以同样的态度对待，低质量的医
疗服务由于成本优势，可能占据上风，患者于是逆向选择了这些服务质量低的医
院，如此循环反复，就有可能将成本比较高但质量也比较好的医院淘汰出局，留
下的只是质量较次的医疗服务。
为了让患者能够正确的选择高质量适合自己病情的医院，就需要医院向公众
传递出信号，而这种信号的传递是和医院的信誉分不开的，经营状况好、医疗服
务质量高的医院更加愿意将自己的信息向社会公开，以区别与其他医院。患者与
医院凭借着信誉机制发生多次博弈后，那些信誉好的医院为了树立自己的信誉就
会牺牲眼前利益而换取长远的利益。医院通过不断提高医疗质量、服务质量取得
医疗保险部门的定点医院资格、较高的医院等级是医院发展的长期利益，同时也
是向患者传递医疗服务提供者的良好信息，是一种信号传递的表现。
第二类是投保者(患者)作为代理人处于优势地位，在这种情况下，患者(或
1信口．传递模型的内容足：’’代理人”知道自己的类型，委托人不知道(闪而信息是不完全的)，为了显示}7f己的类
型，代理人选择某种信u．，委托人在观测到信号之后与代理人签订合同．
2信号甄别模型的内容足．，，代理人”知道白己的类型，委托人／fi知道(IH而信息是不完全的)，委托人提小多个合
同供代理人选择，代理人根据自己的类型选择一个最适合自己的合}叫，并根据合同选择行动．
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
投保人)在投保前基本知道自己的身体健康状况，而医疗保险提供者只能从医疗
病历中知道医疗保险投保者的身体健康信息。投保人是“内部人”，而提供者是
“外部人”，医疗保险提供者对于投保人的身体健康状况了解程度不可能比得上
投保人。这样，在相关信息占有方面，投保人相对处于优势地位，提供者相对处
于劣势地位。此时，低风险投保人所得效用将低于不参加保险时的效用，于是他
们退出。为获得利润，保险公司将保险费率提高一些，则次低风险投保人也退出。
如此不断，最终高风险投保人将低风险投保人驱逐出保险市场，身体健康状况好
的人不投保，身体健康状况不好的人积极投保，凡是参加保险的人都是危险很大
的人，买方(被保险人)相对于卖方(保险人)关于自己健康风险的信息优势导致了
高风险人群驱逐低风险人群，最终保险人由于赔付率过高也使市场失灵。逆向选
择出现了。
为了提高保险市场效率，吸引低风险投保人进入，保险公司可以采取提供差
别保险合同的方式来解决逆向选择问题，即根据投保人不同的风险程度提供不同
的保险合同。例如，一类合同为高保险费率，并提供全面的保险；另一类合同为
低保险费率，但只提供部分保险。高风险投保人因自身的高风险性，只能选择第
一类合同以规避风险；而低风险投保人则会选择第二类合同。这样，低风险投保
人也进人了保险市场，市场效率得以优化。这种保险公司通过提供差别保险合同，
来对投保人的风险程度进行甄别，以提高市场效率的手段，就是所谓的信号甄别。
②道德风险(moral hazard)
道德风险是隐藏行为的行为而造成的效率低下的情况，是在医疗保险提供者
与患者(或投保人)在医疗保险协议签订后由于信息不对称产生的问题，委托人无
法观察到代理人的某些私人信息，尤其是代理人努力程度的信息，或者说，委托
人要观察的话，需付出高昂的成本，代理人就会利用独占的私人信息，做出损害
委托人的事，忽视自身的身体保健，如小病大养的问题，让医生多开一些不必要
的贵重药品，这样就使被保险方对医疗保险的真实需求难以表现出来，并最终导
致医疗费急剧膨胀。
道德风险发生的一个原因是信息不完全或不对称。现代信息经济学认为，最
好的方法是采用激励机制。·激励机制就是参保人从自身效用最大化出发，自愿或
不得不选择采用规避风险的行动。信息激励机制需要通过一系列合理的制度来实
现。为此，以信息经济学以合作和分担风险概念为中心的信息激励机制理论，使
非对称信息条件下的市场产生次优经济效率，并最终接近对称信息的最优状态。
在信息不对称条件下，为了减少道德风险，必须使厌恶风险的代理人承担部分风
险。增加保险程度会降低激励，而增进激励必然要求增加代理人承担风险，保险
与激励相互依存相互制约。
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
5．1．2陕西省医疗机构和医院的博弈选择
博弈可以分为合作博弈和非合作博弈，它们之间的主要区别在于行为双方相
互作用时，二者是否能达成一个有约束力的协议，如果有，就是合作博弈；反之，
则是非合作博弈。
陕西省医疗保险费用较高，从经济学原理角度分析，在保险机构和医院之间
存在一个博弈的问题。保险机构和医院的博弈关系由图5．1表示：
图5-1保险机构与医院的博弈关系
分析：医院与保险机构的博弈关系可以分为四种关系。当医院和保险机构都
选择的是不合作，则整个医疗市场是在没有任何约束的情况下运行的，医院和保
险机构都会以自己的利润最大化为目标，使各自的利益以最大的程度实现，所以，
医院和保险机构分别得到了1；当保险机构合作，医院不合作时，医院通过多开
医药费，获取了更多的利润，得到10，而保险机构由于支付了过多的费用，利
益受损，得到．5；当医院合作，保险机构不合作时，保险机构没有按约定支付医
院保险金，因此医院提供了服务却没有得到应有的报酬，因此只得到一5，而保险
机构却能得到10；当医院和保险机构都合作时，形成了一个比较好的机制，能
够相互制约，因此双方的利益都比不合作时提高了，都得到了5。
如果保险机构和医院并没有确定长期合作关系时，(不合作，不合作)是唯一
的纳什均衡解。那么依然找不到一个有效的约束机制解决医疗费用剧增的问题。
但是，如果双方都确定了长期合作的关系(比如保险机构选定定点医院或者自设
医院)，那么双方就不会轻而易举地选择不合作。
我们假设博弈期间的贴现率为：M=l／(1+r) r为利率
在合作过程中，一旦有一方选择不合作，那么另一方也立即会选择不合作，
这时双方的利润如下：
u=lO+l木M+I事M木M+⋯⋯=10+1宰M／(1-M)
若双方都选择合作，那么在长期中，双方的利润如下：
u=5+5木M+5宰M宰M+⋯⋯=5／(1-M)
当M大于5／9时，5／(1．M)大于IO+I*M／(1．M)，此时，双方均会选择合作。
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
以上分析可以看到，医疗机构和医院在博弈选择上还是能够拥有一个共同的
目标的，国外一些成功的做法中就有保险机构指定合作医院或者保险机构自设医
院等方案，值得我国以及陕西省借鉴。
5．2陕西省医疗费用控制的经济学分析
5．2．1费用增长约束机制
(1)药品价格虚高
马克思主义政治经济学理论中，商品要经历生产、交换、分配、消费四个过
程，药品从生产到销售过程上需要经历6-9个环节，在经历了这些环节以后，一
般药品从出厂时的价格到最后卖给患者，这之间的价差可以高达10倍以上。药
品流通中的主体是由参与药品流通的机构和消费者组成，一般包括：药厂、批发
商、医院、零售商和消费者。由于实际调研困难，这旱舍去了对药厂、一级批发
商和各种代理商的调查，但不会影响整个结论的严谨性与逻辑性。调查中所涉及
流通主体的关系如图5．2：
图5-2药品流通图
在通常情况下，药品流通环节主要采用的是代理配送模式，大致包括这样一
条环节链：药品生产厂家——药品招标机构——药品批发公司——药品代理商
——医院——患者。在这样的链条下，每个环节都在制定自己的“潜规则”设租，
层层设租必然导致层层寻租，最终都将转嫁给患者。具体的代理配送模式是第一
步：代理商以批发价的价格20％．30％从厂家买断品种；第二步：在一定区域内
找到一家或几家具有合法药品经营资质并且和医院有业务关系的批发企业作为
其配送单位，药品批发企业提取相当于药品中标价的5％．7％作为其提供服务所
收取的费用。第三步：由该代理商自己销售人员即“医药代表”和医院进行洽谈，
达成初步进货意向。该意向的达成需要通过药房主任、药事委员会、临床科室主
32
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
任、院长等几个环节。第四步：在医院达成采购意向后，代理商还需要负责使该
品种通过药品招标进入中标目录，或者向药品招标中心进行备案后，药品方可正
式被医院采购。第五步：由医药代表进行所谓的终端维护，通过做临床医生的工
作将该药品开给病人。通常来讲，给医生的开方费一般为药品最终售价的20％，
隐性交易主体占据了大部分利润，这也是药价虚高的成因所在。
在药品流通环节，由于流通企业市场集中度低，导致其与医疗机构的谈判能
力下降，从而进一步强化了后者的垄断地位。医院既拥有处方权，又拥有药品专
卖权，使患者丧失了一般商品消费者所享有的自由选择权，医院(医生)在药品
销售过程中处于绝对支配地位。医院(医生)在经济利益驱动下，推动药品费用
增长就成了顺理成章的事。
另外由于国家财政拨款不足和地方政府的挪用，以及医疗收费补偿的有限
性，使得医院的补偿就会从药品的价格所产生的利润上下文章，从而产生“以药
养医’’的状况。而医院处于特殊的垄断地位，消费者购买药品数量的影响因素按
重要性依次为医生建议、收入、广告宣传其次才是价格。价格唯一约束是政府的
最高限价。本身消费者的药品需求价格弹性很低，医生几乎可以随意对销售量和
价格做出搭配，所以在某种程度上，医疗供方诱导程度的多少成了决定销售量大
小和利润大小的依据，药品费用过高很大程度是由于医疗供方诱导导致的。
(2)新药的泛滥
药监局于2005年公布的数据：药监局批准了药品注册申请事项11086件。
其中，批准新药1113个、改变剂型的品种1198个、仿制药品8075个。在在同
时期，美国FDA批准的81个新药，相比之下，我国新药的生产与批准远远高出
其他国家。医学专家称，这并非由于我国在新药研发上有什么突飞猛进，只不过
双方对新药的概念有不同定义。在我国，新药是指我国未生产过的药品，对于已
生产的药品改变剂型、改变给药途径、增加新的适应症或制成新的复方制剂，也
按新药管理。比如，原来1盒4元多钱的安茶硷，改名为安茶硷缓释片，1盒药
价提高到20多元；0．4元一支的注射用维C改名为“伟喜"，就卖到23元；每
片仅0．03元的阿斯匹林，改名为“巴米尔"后价格猛增20倍。而某常用抗生素，
由注射剂改为了冻干粉针剂，每支价格从原来的24元上涨为148元。而美国FDA
的新药申请，则不包括更改剂型等所谓“新药”。一方面，国家发改委一次次发
出药品降价令：另一方面，很多药品随便加上几种无关紧要的成分或是变换一下
包装、剂型，摇身一变成了“新药"，价格一路飙升1。
当今的药品市场，存在着国家发改委和药企的博弈，一方面国家发改委强行
降低药价；另一方面，药企纷纷借新药之名谋求自主定价，抬高药品价格。在双
1王凡．我国医疗供方诱导需求理论与实证研究【D】．西安电子科技大学，2006．
33
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
方的博弈结果上，降下来的廉价药逐渐从市场上消失，取而代之的是价格再度飙
升的伪新药。
其实无论是强行降价还是审批新药，政府部门都要耗费巨大的成本。最近一
段时间，中央电视台不断曝光的新药审批过程中的弄虚作假、黑金交易等令公众
义愤填膺，例如： “欣弗事件”，2006年7月，青海、广西、浙江、黑龙江和
山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有
限公司生产的克林霉素磷酸醋葡萄糖注射液后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、
肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
国家食品药品监督管理局责成安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控
制该药品不在临床继续使用。
从另一个角度看，当生产普药利润一降再降，无法维持企业的正常生存；则
“定价高——回扣高——销售多——利润多”成为医药市场生存下去的选择。中
国有4000多家药品生产企业，医药最发达的美国，也仅仅200多家，其中那些
只具备改剂型的能力的制药企业只有想方设法让自己的低端产品通过审批，以
“新药”身份提价上市，把生产的药品卖出去，企业才能在市场上生存下来。当
生存都成问题的时候，要求他们谋发展、研发创新药物肯定是不现实的。这些制
药企业就会审批不通过，企业没有药品可卖，那就只能关门。接着就是这些企业
背后的职工就业、社会安定等一系列问题，而让伪新药顺利通过审批也就是政府
与企业博弈最终无奈的选择，因此寻求良好的新药审批机制对于控制药价就显得
至关重要。
5．2．2医疗保险中供方费用控制
供给诱导需求，是指医疗服务主体(特别是医生)为了自身的利益实现而在
对患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的过度服务的行为，主要表现在过度
检查和过度用药上。医疗保险领域有其特殊之处——医患、医保之间的严重信息
不对称，医疗服务提供者在整个过程中占据主导地位。医疗费用的控制应该是基
于对医疗保险的供方的控制之上。医院“点菜’’患者“埋单”的医疗运行机制，
群众“看病贵"的直接原因就是医院的滥开药、滥检查、药价虚高等不规范的医
疗行为大大加重了患者的看病负担。对医疗制度的供方诱导需求的研究是迫在眉
睫。
患者治病要用什么药、作什么检查，一般只能由医生说了算，而其所发生的
费用，不论效果如何(只要不发生医疗事故)，都只能由患者(及其相关人)承
担，因为是患者“埋单”，许多医院为了自身利益想方设法鼓励医生多“点菜"、
点贵“菜”(但未必是好“菜”)，并从市场上采购回扣率高的贵“菜"有些检
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
查可能不是非做不可，但做了能提供更多的明确信息，这样，明明通过医生的临
床检查就可以明确的诊断，却使用实验室检查，通过一项检查就可以明确诊断的
问题，却采用了多种检查手段，本来药物可以治疗的却用针剂或用静脉输液代替
肌注，对于转诊病人或者复诊的病人重复检查。卫生部规划财务司副司长于德志
曾指出，“近两年医疗费用中增长最快的是检查费用，以每年20％以上的速度递
增，每年有100多亿资金投入用于购买高精尖设备”。在CT使用中，有16．3％
的检查是不必要的。药商为了迎合医院的需要，便利用种种手段“攻关”，向医
院推销质次价高的贵“菜”；药厂也为了迎合医院的需要，生产成份和疗效基本
未变，而只是改了包装和名称，价格又贵得离谱的高价“菜"。由于医院“点菜”
患者“埋单”的医疗运作机制，医药市场就没有正常的市场经济规律可言，再加
之医疗行业所特有的复杂性，无论政府部门如何监管都无法维护医药市场的正常
经济秩序。
医院既是医保基金的守门人，又是药品市场的垄断者，更是医疗制度改革的
直接参与者。医院“点菜”，患者“埋单”的医疗运作机制如果不改变，它将
使药品在市场中失去其应有的价值规律、让医疗机构之间竞争失去应有的公平
性、让一些医院对医疗保险的违规行为视而不见，甚至跟非法牟利者合谋套取医
保基金。最为严重的是导致普通群众，尤其是困难人群看不起病，吃不起药。
造成医疗供方诱导需求的原因有：
(1)公共事业单位改革最不成功的一项就是把医院作为一个自负盈亏的机
构。在全国，每年政府拨款仅占医院总收入的7％瑚％，其余90％以上都是靠
医院自己组织医疗服务得来，政府对医院的投入少，目前，各省的人民医院、各
大学附属医院，从工资结构来看，国家只给40％的工资，60％需要医院自己创收，
而且这只限于工资。医生的整体收入包括工资和奖金，而奖金是通过市场获得的，
在这种情况下，医疗服务收费的多少就直接关系到医院的生死存亡和医院管理者
的“政治前途"，这样的制度安排直接把医生的收入与其医疗服务活动紧密地联
系在一起了，直接刺激医疗供方诱导需求以满足个人效用的最大化行为。
另外，由于医生在从业前就已经受了长期严格的教育和训练，他们的人力资
本投资比较高，这种高的人力资本投资必然要求有高的回报。很多医生对自己的
收入的预期远远高于现在实际所得到的收入，在这种心理诱使下，医生通过诱导
需求增加自己收入的激励水平更加高涨。
(2)医疗服务定价有缺陷。在我国医疗市场中，对于绝大多数的医疗服务
项目的价格实行的是政府指导价格，特需服务和高技术服务可以按成本定价。虽
然从表面上看，我国90％的医疗服务项目的成本高于收费标准，但是，医务人员
由于其人力资本投资比较高，会要求更高的劳务价值，而医疗服务价格难以体现
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
医生的价值，人员的劳务价值偏低，这样，就会导致医生在选择使用医疗服务项
目时，不提供或少提供亏本的项目，而是多提供能够盈利的服务项目和开大处方。
提供的特殊服务价格高于基本服务，那么就多建议患者使用特需服务，例如高技
术服务(如CT扫描)收费标准高于成本，而基本服务(如X线检查)收费标准
低于成本，医院更倾向于用高技术服务代替一般服务，而较少地去考虑使用高技
术服务的必要性。
正是由于供方诱导需求的存在，依靠行政手段控制价格并没有使医疗服务的
价格降低，使得我国一次次的药品降价行动没有从根本上降低医疗费用，而且进
一步扭曲医疗服务价格。解决供给诱导需求的关键在于建立激励相容机制，在市
场经济中，每个理性经济人都会有自利的一面，其个人行为会按自利的规则行为
行动；如果能有一种制度安排，使行为人追求个人利益的行为，J下好与企业实现
集体价值最大化的目标相吻合，贯彻“激励相容"原则，能够有效地解决个人利
益与集体利益之间的矛盾冲突，使行为人的行为方式、结果符合集体价值最大化
的目标，即个人价值与集体价值的两个目标函数实现一致化。事实上，医疗服务
领域所涉及到的主体——患者、医生和政府之间博弈的本质问题也就是激励。其
中，政府制定的满足医患激励相容的医疗服务制度至关重要。
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
6国外医疗保险模式概述与对我国的借鉴
6．1各国社会医疗保险概况
6．1．1德国的医疗保险制度模式
德国分别于1883年、1884年、1889年颁布了《疾病社会保险法》、《意外伤
害保险法》、《伤残老年保险法》，是世界上第一个以立法实施社会保障制度的国
家。它一直以来都是把社会福利作为国家制度的一项基本原则，即国家保护社会
弱者，并不断谋求社会公正。德国的医疗保险采取的是社会医疗保险的模式。
德国的医疗保险包括两个部分：法定的社会医疗保险、自愿医疗保险1。具
体内容是： ．
(1)法定的社会医疗保险是医疗保险体系的主体部分，具有强制性，其保
障的对象是月收入低于法定义务标准的雇员、无固定收入的雇员及配偶子女、退
休人员、失业者、农民和家庭手工业者、义务兵、大学生、就业前的实习生。法
定医疗保险覆盖了德国90％以上的人口，德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费
主要取决于经济收入，参加法定医疗保险的被保险人(包括亲属和未成年人)，
不管其经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗。法定医疗保险提供的医疗服
务包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病期间
的服务和津贴、各种康复性服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用。
(2)自愿医疗保险，又称私人医疗保险，其保障的对象是公共服务行业中
享受政府医疗补贴的就业者(如：公务员、法官、军人等)以及月税前收入高于法
定义务标准的雇员。自愿医疗保险需要交纳昂贵的健康保险费用，相应地享受较
高质量的医疗服务。
在德国8200万人口中，7200万人参加了法定医疗保险，540人参加了自愿
医疗保险，这两种医疗保险覆盖的人口占总人口的94．4％2。
德国的医疗保险制度的特点是：德国的医疗保险制度是以社会集资、互助共
济为主，主要由雇主和雇员缴纳，国家所提供的财政补贴较少，因而可以避免医
疗费用浪费的现象。医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费，政府不拨款。由于
医疗保险实行分散管理，全国没有统一的缴费率，由保险机构根据收支预算自行
确定。费用由雇主和雇员各负担50％，并有上限与下限。德国的医疗保险也存在
着对疾病预防的忽视，医疗保险基金紧缺等问题。针对这些问题，20世纪70年
1医疗保险制度大致分为两种：一种为自愿保险(voluntary insurance)，又称私人保险．保险业务为私人承办，被保
险者自愿臀记，定期交纳保险费作为医疗保险基金，以享受约定范围的免费医疗服务．开业医生从保险公司领
取报酬．另一种为社会医疗保险(sodal insurance)，又称义务保险(compulsory insurance)．"匕一般由政府承办，或
由政府委托某些公司承办．
2仇雨临，孙树菡．医疗保险【M】．北京：中国人民大学出版社，2001．
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
代中期以后，德国医疗保险制度也做了一些重要改革。
6．1．2英国的医疗保险制度模式
英国是国家医疗保险模式的代表，国家医疗保险也称为全民医疗保险，国家
医疗保险的资金来源主要是国家税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的
医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看
病时，基本上不需要支付费用。
英国是世界上第一个宣布建立“福利国家”的国家，也是最早实行全民医疗
保健制度的国家，也是国家医疗保险类型最具有代表性的国家，其他实行国家医
疗保险制度的国家，都是从英国学习来的。英国在1911年首次对医疗保险制度
立法，在1946年通过并颁发了《国家卫生服务法》，实施全民医疗保险制度。
英国的保险制度主要由国民医疗保险服务制度和私人医疗保险制度构成。其
中，国民医疗保险服务是大多数人医疗保健的主要渠道。私人医疗保险是英国政
府为增加医疗供给，满足部分居民医疗需求，由私人医生开业的一项社会保障措
施。私人医疗保险组织的参加者一般都是私营企业部门作为职工的一项福利为其
缴纳伞部或部分保险金而集体投保。根据统计，目前英国约有20％的人参加私人
医疗保险1。
在英国，医疗保健费用的88％来自政府的直接税收，其余则是来自公民所缴
纳的闷民保险费及其他收费项目。凡是居住在英国的人，不需要取得保险资格，
一律可以享受各种医疗保健服务，其目的在于“让每一社会成员以免费或低价享
受医疗卫生"。
英国实行的国家医疗保险模式，有利于把医疗保健制度和初级保健、预防保
健制度很好地集合起来，可以最大限度地保护劳动者的健康，由于资金的筹集能
够得到政府的支持和保障，医疗保障制度是社会财富的二次分配，充分体现了医
疗保障的福利性和公平性，在卫生服务的供需状况方面，政府可以有效控制医疗
保险费用的增长。但是，这种医疗保险模式也存在着一些弊端：医疗费用过高，
经费不足，政府的财政压力大，税负沉重，卫生医疗资源的配置效率低下，很难
．满足国民不断增长的医疗需求。
6．1．3美国的医疗保险制度模式
美国是实施商业医疗保险模式的典型代表，商业医疗保险模式又称为混合商
业医疗保险模式，商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自
由经营的医疗保险模式。
1史潮，争晓莉，盏锐．社会保险学【M】．科学出版社，2007．
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
美国经过多年的发展，已经形成了以个人商业医疗保险为主的多元化医疗保
险体系。美国实行的是自由市场经济，发展水平相当高，卫生资源非常丰富，有
大量的医护人员和医疗设备。医疗费用支出占国民生产总值的12％，其中60％
是由私人提供的，40％是由政府提供的。美国社会医疗保险的筹资渠道是国家强
行征收工资税。美国的医疗保险可分为两大体系，即社会医疗保险和商业医疗保
险。社会医疗保险由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免
费医疗制度，而商业医疗保险则分为非营利性和营利性两种。
其特点是：参保自由，灵活多样，采用不同种类的筹资方式与保险提供方式
满足社会对医疗保险服务多层次的需求，有钱买高档的，没钱买低档的。医疗服
务的供求关系由市场调节，有利于提高自愿配置的效率。当然，美国的商业医疗
保险模式也存在着一些弊端，这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈
利为目的制度使得低收入群体难以支付高昂的医疗保险费用，低收入群体就无法
享受到医疗保险的服务，社会公平性难以实现，另外，在医疗服务方面，会存在
信息不对称问题，供方会拿优良的医学技术为诱导来刺激需求方，这样就会使得
医疗费用快速膨胀，社会医疗总费用难以控制。
6．1．4新加坡的医疗保险制度模式
新加坡实行的储蓄医疗保险制度则是在一个家庭一代人或几代人之间，以足
够长的时间延续来分摊疾病风险。
新加坡政府于1983年发表全民保健计划蓝皮书，从1983年7月起实行“全
民保健储蓄计划"。1984年，新加坡实施强制性医疗社会保险，1990年实施大
病医疗保险，1993年实施医疗社会救助，形成了完整的和行之有效的社会医疗
保险体系。医疗保险制度由医疗储蓄保险、大病保险、穷人医疗保险组成。其中，
医疗储蓄保险起主导作用，大病保险和穷人保险起辅助作用。这种三位一体的保
险制度组成了一个医疗保障的“安全网’’。
新加坡的保健储蓄基金是根据法律规定，强制性地把个人消费基金的一部分
以储蓄金的方式转化为保健基金，是该国公积金制度的一部分，由个人支付，患
者用自己的钱支付自己及其家庭的医疗费用，而不是由第三方付费，是为了协助
公积金会员把一部分收入储蓄起来，以应付本人及其家庭成员支付医疗费用之
用。新加坡的储蓄医疗保险同其他国家的社会医疗保险存在很大差别，它以家庭
作为社会最基本的经济单元，只有当全家无法负担疾病医疗费用时，政府才出面
从税收中给予补贴。该模式的优点在于，促使人们自我依赖，提高人们的责任感
和家庭感，政府不充当支柱角色，但对于较贫困的人群来说，它仍然起到保护伞
作用。
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
6．2各国医疗保险对我国的借鉴
在费用控制问题上，各国采取的措施，其成功经验值得我国借鉴。
(1)针对医院的措施
各国对费用的控制重要的一环就是对医院的监督管理，其中对医疗单位报批
的单据更是严格审核。比如，在同本，医疗机构定期地把医疗结算清单送交给医
疗保险部门，如果发现医院丌大处方等违规行为，立即会取消该医院为被保险人
提供医疗服务的资格。医疗机构的费用结算清单经审查无误后，由医疗保险部门
， 通知设在全国各地的医疗费用支付基金会和国民健康团体联合会办事机构，向医
院、诊所支付医疗费用。
加强医院间的竞争或直接建立定点的医疗保险医院。比如，拉丁美洲各国就
是对医疗保险医院能够直接控制医疗保险费用，这样就能够确保医疗服务质量，
还可在本系统内通过调整医疗资源来满足消费者的不断变化的需求。美国的健康
维持组织，有自己的合同医院和开业医生，可直接为成员提供门诊、住院和预防
服务。
(2)针对患者的措施
增加个人负担比例，包括提高个人缴纳社会医疗保险费的基数和费率，以及
就诊时个人负担医疗费的比例，采用限日超付。这主要是针对住院医疗保险中缩
短患者住院期限的措施，对患者增设处方费每病例处方，患者须向医院支伺处方
费，以此来控制医疗资源的浪费和医疗费用的过度增长。
(3)关于支付方式的借鉴
近些年来，国外兴起了由医疗保险机构与医院签订合同，实行医保一体化，
在双方都能接受的情况下，医疗保险机构和医疗机构结合，这样，医院就能够自
我约束，以控制医疗费用开支的做法。以下我们来具体介绍几种方法：
①按人头支付法：其实是预先支付方式的一种。荷兰、英国等普遍采用这种
方法。其具体做法是医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的
人数和规定的收费标准，预先支付供方一笔固定的服务费用。在此期间，医院和
医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费。从而能使医院产
生内在的成本制约机制，能自觉地采取控制费用的措施。这种方法存在缺陷，可‘
能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或者降低服务质量的发生。
②按平均费用支付法：按平均费用支付也叫按服务单元支付或定额支付。根
据参保人就医时间的长短，可将医疗服务分为门诊服务和住院服务两部分。其费
用总公式为：
总费用=平均服务单元费用木服务单元量
这种方式能够鼓励医院或医生降低每次门诊和每个住院同的成本，但这种方
40
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
法却在客观上刺激了医院和医生增加门诊次数和平均住院日天数，使病人增加不
必要的多次就诊以及延长住院日的麻烦。
③总额预算制法：医保机构与医疗机构协商确定医疗机构在一定时期内的医
疗服务费用预算总额，医疗机构为各参保人员提供规定的医疗服务，并对自主地
确定预算款的使用。其优点是控制费用最为可靠，简化结算手续，降低管理成本，
缺点是合理确定预算额度比较困难，弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，
医疗机构缺乏工作积极性。法国对医疗费用实行“总量控制，层层承包"的总额
预算制费用支付方法。其内容是：政府财政将公立医院的医疗费用定额为一定金
额，这笔费用通过层层签订合同，层层承包的方式分派给每个医院和医生。
这种方法的优点在于，医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不会随着服
务量的增加而增加，所以能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，维持医
疗保险基金收支平衡，减少费用风险；促使医院在收入总额固定的情况下，降低
医疗服务成本，提高资源利用效率。但是同样的，这种方法也有缺陷，医疗供方
在预付总额既定的“硬约束”下，可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下
降的现象。并且确定年度预算总额是一件困难的事，因为变动因素很多，难以事
先估计准确。所以如果一个国家的医疗制度并不成熟的话，是比较难实施的。尤
其在监督机制不健全的情况下，医疗服务供方可能出于自身经济利益，不合理的
减少医疗服务供给，抑制需方合理的医疗服务需求，还可能影响医疗服务提供者
的积极性，导致服务质量与效率的下降。
④按病种分类支付(DRGs支付体系)法：这种支付方式的全名叫按疾病诊断
分类定额支付。按病种付费制，指将疾病的治疗过程视为一个产出，根据疾病的
分类和分级不同，指定不同的支付标准，按医院收治的病人所患疾病的数量乘以
相应的支付标准进行结算，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程保险机
构一次性向医院支付费用。其优点在于控制医疗费用的效果高于按服务项目付
费；促使医院提供行为的变化，选择成本低效果好的治疗方案，合理提供各类医
疗服务，从而降低医疗服务成本；按病种付费方式下，由于按预先制定的病种费
用标准偿付，因此，如果医院的医疗服务成本低于偿付标准，医院就可获得超额
利润和优先发展之便，反之，则医院收不抵支，负债运行。由此而来，可促使医
院主动降低医疗服务运行成本；有利于缩短住院天数，提高资源利用效率，而且
这种偿付费用的计算方法简单明了，费用结算审核比较简单。目前，世界上有
11个国家采用了这种制度，主要以欧洲国家为主，他们希望借此来激励医疗服务
机构的有效经营。但是由于这种制度要求的技术性比较高，并且由于有些病种的
分级界限是很模糊的，所以实行起来还是有一定的难度的。
⑤按以资源为基础的相对价值标准偿付(RBRVS)：该方法由美国哈佛大学研
41
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
究而确定，按以资源为基础的相对价值标准偿付，即以资源消耗为基础、相对价
值为尺度，来偿付医生劳务费用的方法。其中医疗服务投入的资源要素包括：医
生劳动投入总量，即服务全过程所花费的时间和劳动强度、业务成本、专业培训
的机会成本。
RBRVS=(TW)+(I+RPC)(1+ASD
(式中TW为医生劳务总投入的相对价值；RPC为各专科服务业务成本的相对价值；
AST为以普通外科为标准的专业培训机会成本相对分摊指数)
其优点在于，合理估计和比较各科医生每项服务资源投入的相对价值，并据
此使各项服务得到理想的补偿标准，对医生的服务行为提供一种中性的激励机
制，改变目前各专业服务补偿水平不公平的现象。
但使用此种方法并未考虑医生能力和病情的严重程度，未考虑医疗服务的产
出，即治疗效果。未考虑由于收治患者病情严重程度不同所导致资源消耗的差异。
下表6．1是对不同支付方式的比较：
表6一l 不同的支付方式比较
支付方式费用控制服务质量管理
按人头支付非常好良非常容易管理
按平均费用支付。良差很容易管理
总额预算制非常好良容易管理
按病种分类支付好良难管理
相对价值标准好好容易管理
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
7陕西省医疗保险的模式选择与对策建议
7．1陕西省医疗保险的模式选择
7．1．1医疗保险的模式运行
目前，陕西省的城镇职工医疗保险体系正处于推广实施和逐步完善阶段，其
基本的经济运行模式是以社会统筹基金与个人账户相结合，在整个医疗保险方案
的设计和实施过程强调国家，单位和个人的共同责任，以进一步控制医疗费用，
形成合理的筹资和支付模式，从而建立起适应我罔现阶段经济社会发展的健全的
社会医疗保险体系。现阶段城镇职工基本医疗保险经济运行模式可概括归纳如图
7．】：
图7-1我国现阶段城镇职工基本医疗保险经济运行管理模式
7．1．2陕西省医疗保险模式的选择
从陕西省的实际出发，对医疗保险模式进行选择。由于医疗保险是一项社会
．福利，是一项公益事业，社会性强、受众面广，所需费用大，需要社会各方面的
协作配合，因此，陕西省选择怎样的医疗保险模式，医疗保险基金应该怎样筹集、
对筹集来的医疗保险基金如何使用，如何支付，基金的安全性如何保证、如何高
效发挥基金的作用关系到到陕西省医疗保险改革的进程，这些问题将成为陕西省
医疗保险制度改革的核心。
统帐结合方式，在实行过程中，应该体现出比较好的公平性和互济性，明确
个人和国家的分担责任，使门诊与住院所需的医疗费用均由个人和统筹支付，实
行“板块式”的医疗保险模式。个人支付部分由个人决定使用个人账户基金还是
自付现金，假如个人账户中的费用用完后，需要个人自付费用，个人账户基金可
以用于支付基金医疗个人支付费用，特殊医疗费用(包括目录外检查、治疗、药
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
品、不包括保健品及保健项目)，也可用于购买其他社会及商业医疗保险。
陕西省在统帐结合方式上，采用的是分段计算，累加支付，双方负担的结算
办法，超过最高支付限额后按工龄不同，个人比例不同，可以适当提高起付线、
住院自付比例，较大幅度提高门诊个人自付比例等方法，增强了参保人员的费用
意识；陕西省为减轻个人负担，在全年个人负担达到一定金额后，超出部分全部
予以报销，也就是由统筹基金支付，这样就失去对需方制约，导致个人负担一定
数额后产生原公费医疗的医药浪费弊端。可以在个人负担达到一定数额后降低个
人负担比例，不应该采取年度个人负担超过一定数额部分全部报销。台湾就是个
典型，门诊每年超过多少次要增加个人负担金额，但住院结算时，一些费用支出
较大，一般家庭有支出困难的，可给予部分减免，而不是全部免除。
在结算方式上，陕西省各地区普遍采用定额结算办法，为了不超出定额，出
现医院人为降低均次费用，分解住院来套取医保基金，同时通过使用目录外药品
来弥补损失，不仅使基金超支，还给群众带来了不便和负担，甚至推诿病人。目
前比较流行的是采取综合预算、弹性结算的复合式医疗费用支付办法，并通过后
付制来完善对医疗服务供方的制约。引导医院通过加强内部管理，降低目录外药
品比例，降低医疗成本，提高医疗质量，改善服务念度，争取为更多的参保人员
提供更为满意的服务。
在支付方式上，还没有实行按病种结算的支付方式，只是对一些特殊病种，
医疗机构确诊，核实病种病情后，研究决定增加定额或调整定额标准的结算方式。
对一些特殊的、有基本固定治疗模式的并且所需费用大致可以预算的病种，可以
尝试按病种结算。对于某些病种，治疗技术比较成熟，可选药品品种较多，价格
较低，住院时间较短的，经测算后可以以低于一个定额的标准确定下来，而对于
一些大病、重病，治疗周期长，需要一些特殊药品，总体花费较高的，经测算后
可以以高于一个定额的标准确定下来，按病种结算既可以保证治疗效果，又可以
控制医疗保险基金的过度使用。
根据医疗保险理论基础的医疗保险供方基金支付方式，后付制和预付制两种
方式都有利弊，前者容易导致费用失控，后者易导致医疗服务质量下降，最好是
两者结合。先预付一部分用于医疗机构．日常运行，剩余部分根据医疗机构的服务
质量情况，并参考医疗费用总额情况然后决定如何给付。同时还应结合按服务项
目支付，按人头支付，按平均费用支付，按病种支付及总额预算制等具体支付方
式，合理支出医疗保险基金，控制医疗保险基金的过度支出和不合理使用，提高
基金使用效率。
7．2完善陕西省医疗保险制度改革的对策建议
陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
7．2．1完善陕西省医疗保险制度的思路
医疗保险制度改革的最终目标是建立包括农村人口在内，覆盖全体社会成员
的医疗保险体系。但是现在的制度设计包括的范围太小。在陕西，应在不影响经
济发展的基础上，扩大社会医疗保险覆盖范围，制度的制定应更倾向保障弱势群
体的医疗需求。应使不同的人群能从不同的医疗保障措施中切实得到相应的保
障。此外，应坚持卫生医疗资源分配的公正，以预防为主加大卫生保健的投资，
提倡健康生活方式来降低医疗费用。对现有社会医疗保险制度覆盖的职工，可采
取年龄分级的方法控制老年人口医疗水平的降低。通过实行医疗机构与职工费用
制约机制来控制医疗费用的过度增长。
7．2．2解决陕西省失业人员医疗保险问题的对策
解决失业人员、下岗职工等城镇弱势群体参保关键是如何解决弱势群体交纳
医疗保险费的问题。考虑到弱势群体对社会做出贡献的因素，应采取“少收些，
多给些"的方法筹集医疗保险资金。具体说来， “少收些”就是可以在收取社
会医疗保险费用时，适当降低缴费比例，采用先开办住院保险，不建立个人帐户
的办法。为了与现行的医疗保险制度相互统一，弱势群体缴费工资基数可按统筹
地区上一年度职工月平均工资的一定比例如计算。缴费比例一般按缴费工资的一
定比例如左右缴纳基本医疗保险费。弱势群体除『F常缴纳基本医疗保险费，还应
同其他参保职工一样缴纳重大疾病医疗保险费。要对弱势群体“多给些”，最重
要的途径是加大医疗保险资金的筹集力度。目前最有效的方式就是向先富裕起来
的人群收税。1978年12月13日邓小平同志指出“要允许一部分地区、一部分
企业、一部分工人农民，由于辛勤努力成绩大而收入先多一些，生活先好起来。
一部分人生活先好起来，就必然产生极大的示范力量，影响左邻右舍，带动其他
地区、其他单位的人们向他们学习。这样，就会使整个国民经济不断地波浪式的
向前发展，使全国各族人民都能比较快的富裕起来"1。在未来开征社会保障税
是必由之路，因为开征社会保障税，可以确保社会保障基金收入来源的稳定可靠，
有利于建立规范化的社会保障资金收入、使用、管理和投资制度有利于建立社会
保障预算，确保基金安全可以公平税负，促进劳动力跨地区跨行业的流动。
7．2．3对于药品价格虚高的对策建议
抑制药价虚高的政策的推出和实施无论是在政策设计上还是在实施效果上
均对平抑药品价格起到了不可忽视的作用，药品作为一种对公众利益有着特殊价
值和意义的商品，其价格应在符合市场规律的前提下由政府进行强力的控制，其
1邓小平文选：第二卷【M】．北京：人民}f；版社，1994．p152．
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
中控制的方法有：
对药品流通环节中各个主体的利益分配进行严格的控制。药品流通企业增强
与最大的药品销售商之间的联系，这有助于增加市场份额，扩大企业规模，降低
单位成本，提高整体盈利水平。企业快速实现超常规的资源汇聚、资产增值和资
本扩张，从经济学角度看，药品流通企业间的合作可以稳定交易关系，进而减少
费用，矫正市场缺陷。从营销学角度看，药品流通企业间的合作不仅能够节约费
用，而且可以通过获取合作伙伴的互补性资产，聚合彼此在价值链不同环节中的
核心能力，最大限度地提高市场份额、巩固行业地位，创造更大的顾客价值。
从物流角度看，药品物流配送从生产企业或批发企业到零售企业采用的是一
点到多点或多点到一点的形式，出厂后大多需经过批发企业、零售药房或医院药
房等多个环节才能到达消费者手上，多次商品所有权的转移势必影响药品的流通
速度，同时也增加了药品的流通费用。因此，必须进行物流模式的转变。而在现
代物流配送模式中，物流配送中一11,起着连接上、下游企业的作用，产品从出厂经
过物流配送网络直接到达销售终端，即产品的所有权在物流配送环节不发生转
移。这样，改变了过去流通环节过多的状况，为流通企业降费增效提供了有利的
条件。
7．2．4加强对医疗服务的提供方的监管
在医疗过程当中，患者总是处于被动地位，而医院处于优势地方，患者不清
楚医疗措施是否必要，医疗费用是否合理，只是一味的听从医院或者医生的病方。
这样就会导致医疗基金的不合理使用和过度消费，因此，陕西省必须加强对医疗
服务的管理和监督。陕西省各地普遍实行的定额结算办法，为了不超出定额，出
现医院人为降低均次费用，分解住院来套取医保基金，同时通过使用目录外药品
来弥补损失，不仅使基金超支，还给群众带来了不便和负担，甚至推诿病人，因
而在确定结算方式后，要加强对医院的稽核监督，加大舆论监督的力度，与医院
的品牌挂钩，影响其他非参保人群的就医选择。
7．2．5切实加强基金管理
根据以收定支、收支平衡、略有盈余的原则进行基本医疗保险费的支出，确
保医疗保险基金的有稳定的来源和保证。陕西省从2000年到2005年，按测算比
例可收缴的医疗保险基金和实际统筹基金支出相比，可盈余3167．2万元，若将
财政最高支付限额以上部分交商业保险或补充医疗保险，基本医疗保险的基金支
付完全可以达到收支平衡，略有盈余。
陕西省基本医疗保险对财政最高支付限额以上部分采取的同按工龄不同统
筹和个人按比例支付的办法，上不封顶，这将使统筹基金的支付比例大大提高，
陕两省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
会造成基本医疗统筹基金支付困难。所以这部分费用支出应通过商业医疗保险或
补充医疗保险的途径解决，统筹不再予以支付。国家规定也是这样，否则统筹基
金的在最高限额以下部分会出现支付困难现象。
7．2．6建立完善的多层次的医疗保障体系
完善多层次的医疗保障体系，需要建立与基本医疗制度同步的“大病救助基
金”，用于解决超过封顶线以上的大额医疗费用，大力发展企业补充医疗保险，
积极发展商业医疗保险。疾病的治疗具有很大的复杂性和不确定性，病人的情况
是复杂多变的，有的病只要花很少的费用，基本医疗保险完全可以解决，有些病
需要花很多费用，根本不是基本医疗保险能够完全解决的，另外每个行业、每个
单位、每个人的收入也都有很大的差异，收入两极分化，如果全部用一个政策，
就会有失公平，针对这样的情况，就应该在基本医疗保险的基础上构建多层次的
医疗保障体系，比如超过基本医疗保险的支付范围的费用可以采用补充医疗保险
解决，补充医疗保险还无法支付的可以通过商业医疗保险解决，对确有困难的参
保人员可采用医疗救助给予解决。建立多层次的适合不同医疗费用、不同收入人
群的医疗保障体系。
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
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陕西省改革开放以来社会医疗保险制度模式研究
作者： 许文娟
学位授予单位： 西北大学
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